III. 防止传染性病原体传播的预防措施

概述

另见医疗保健环境中麻疹的临时感染预防和控制建议。

防止传染源传播的 HICPAC/CDC 预防措施分为两层，即标准预防措施和基于传播的预防措施。标准预防措施旨在适用于所有医疗保健环境中所有患者的护理，无论是否存在疑似或确诊的传染源。实施标准预防措施是预防患者和医护人员之间与医疗保健相关的传染源传播的主要策略。基于传播的预防措施适用于已知或疑似感染或定植于传染源（包括某些流行病学上重要的病原体）的患者，这些病原体需要额外的控制措施来有效防止传播。由于在进入医疗机构时通常不知道感染源，因此根据当时的临床综合征和可能的病原体，经验性地使用基于传播的预防措施，然后在确定病原体或排除可传播的感染性病因时进行修改。这种综合征方法的示例见 表 2。HICPAC/CDC 指南还包括为同种异体 HSCT 患者创建保护环境的建议。

本指南的第 II 部分讨论了标准和基于传播的预防措施的具体要素。在第 III 部分中，讨论了应用标准预防措施、基于传输的预防措施和保护环境的情况。有关这些预防措施的关键要素的摘要，请参见表 4 和表 5。

III.A. 标准注意事项

标准预防措施结合了通用预防措施 （UP） 的主要功能^{780, 896}和体内物质隔离 （BSI）⁶⁴⁰并且基于以下原则：除汗液、不完整的皮肤和粘膜外，所有血液、体液、分泌物、排泄物都可能含有可传播的传染源。标准预防措施包括一组感染预防措施，适用于在任何提供医疗保健的环境中的所有患者，无论疑似或确诊感染状态如何（表 4）。这些包括：手部卫生;根据预期的暴露情况，使用手套、长袍、口罩、护目镜或面罩;以及安全的注射做法。此外，患者环境中可能已被传染性体液污染的设备或物品必须以防止传染性病原体传播的方式处理（例如，直接接触时戴手套、携带严重脏污的设备、在用于其他患者之前对可重复使用的设备进行适当清洁和消毒或消毒）。

在患者护理期间标准预防措施的应用取决于 HCW 与患者互动的性质以及预期的血液、体液或病原体暴露程度。对于某些交互（例如，进行静脉穿刺），可能只需要手套;在其他互动期间（例如插管），需要使用手套、防护服和面罩或面罩和护目镜。关于推荐做法的原则和理由的教育和培训是标准预防措施的关键要素，因为它们有助于做出适当的决策，并在 HCW 面临新情况时促进依从性。^{655, 681-686}使用标准预防措施重要性的一个例子是插管，尤其是在紧急情况下，当可能没有怀疑传染性病原体，但后来被发现（例如 SARS-CoV、脑膜炎奈瑟菌）时。标准预防措施的应用如下所述，并总结在表 4 中。图中介绍了有关穿脱手套、防护服和其他 PPE 的指南。

标准预防措施还旨在通过确保医护人员不会将传染源通过手上或通过患者护理期间使用的设备携带给患者，从而保护患者。

III.A.1.标准预防措施的新元素。

在疫情暴发调查过程中发现的感染控制问题通常表明需要新的建议或加强现有的感染控制建议来保护患者。由于此类建议被视为护理标准，可能未包含在其他指南中，因此在此处将其添加到标准预防措施中。已添加的三个此类实践领域是：呼吸卫生/咳嗽礼仪、安全注射实践以及使用口罩通过腰椎穿刺程序（例如脊髓造影、脊髓或硬膜外麻醉）插入导管或将材料注射到脊髓或硬膜外腔。虽然标准预防措施的大多数要素是从为保护医护人员而开发的通用预防措施演变而来的，但标准预防措施的这些新要素侧重于保护患者。

III.A.1.a.呼吸卫生/咳嗽礼仪。

在 2003 年 SARS 大范围爆发期间，患者及其家属在急诊科传播 SARS-CoV，这凸显了在医疗机构内（例如，急诊科、门诊和医生办公室的接待和分诊区）需要保持警惕并迅速实施感染控制措施。^{21, 254, 897}提出的策略被称为呼吸卫生/咳嗽礼仪^{9, 828}并打算作为标准预防措施的新组成部分纳入感染控制实践。该策略针对患有未确诊的传染性呼吸道感染的患者及其随行的家庭成员和朋友，适用于进入医疗机构时出现咳嗽、充血、流涕或呼吸道分泌物分泌增加等疾病体征的任何人。^{40, 41, 43}咳嗽礼仪一词源自针对结核分枝杆菌的推荐源控制措施。^{12, 126}

呼吸卫生/咳嗽礼仪的要素包括

1. 对医疗机构工作人员、患者和访客进行教育;
2. 以适合服务人群的语言张贴标志，并说明患者和随行的家属或朋友;
3. 感染源控制措施（例如，咳嗽时用纸巾遮住口/鼻，及时处理用过的纸巾，在耐受且适当的情况下为咳嗽的人佩戴外科口罩）;
4. 接触呼吸道分泌物后的手部卫生;和
5. 在可能的情况下，在公共等候区与呼吸道感染者保持空间隔离，最好保持 >3 英尺的距离。

打喷嚏和咳嗽时遮住口鼻，并为咳嗽的患者戴上口罩是行之有效的感染源控制方法，可以防止感染者将呼吸道分泌物散布到空气中。^{107, 145, 898, 899}在某些情况下，佩戴口罩可能很困难（例如，儿科，在这种情况下，必要强调咳嗽礼仪。⁹⁰⁰身体距离 <3 英尺与通过飞沫途径传播感染的风险增加有关（例如，脑膜炎奈瑟菌 ¹⁰³和 A 组链球菌¹¹⁴因此，支持将感染者与其他未感染者保持距离的做法。良好的卫生习惯，尤其是手部卫生，在防止病毒传播和减少室内外呼吸道感染发生率方面的有效性^901-903几篇综述总结了医疗保健环境。^{559, 717, 904}

这些措施应能有效降低大呼吸道飞沫（例如流感病毒、²³腺病毒¹¹¹ B. pergusis 百日咳 ⁸²⁷和肺炎支原体。¹¹²虽然许多呼吸道感染会出现发热，但百日咳和轻度上呼吸道感染患者通常不发热。因此，没有发热并不总是排除呼吸道感染。患有哮喘、过敏性鼻炎或慢性阻塞性肺病的患者也可能咳嗽和打喷嚏。虽然这些患者通常不具有传染性，但咳嗽礼仪措施是谨慎的。

建议医护人员在检查和照顾有呼吸道感染体征和症状的患者时遵守飞沫预防措施（即佩戴口罩）和手部卫生。建议患有呼吸道感染的医护人员避免直接接触患者，尤其是与高危患者接触。如果无法做到这一点，那么在提供患者护理时应佩戴口罩。

III.A.1.b.安全的注射做法。

对美国门诊护理机构患者中的四次 HBV 和 HCV 大规模爆发的调查确定了定义和加强安全注射实践的必要性。⁴⁵³这四次暴发发生在一家私人医疗诊所、一家疼痛诊所、一家内窥镜诊所和一家血液学/肿瘤诊所。导致这些疫情爆发的感染控制实践中的主要违规行为是

1. 将用过的针头重新插入多剂量样品瓶或溶液容器（例如生理盐水袋）中，以及
2. 使用单个针头/注射器为多名患者静脉注射药物。

在其中一次疫情暴发中，在拆除用过的针头/注射器的同一工作空间准备药物也可能是一个促成因素。这些和其他病毒性肝炎的爆发本可以通过遵守无菌技术的基本原则来预防肠外药物的制备和管理。^{453, 454}这些措施包括每次注射使用无菌、一次性、一次性针头和注射器，以及防止注射设备和药物受到污染。只要有可能，使用单剂量小瓶而不是多剂量小瓶，尤其是当药物将给多名患者给药时。

与不安全注射做法相关的疫情暴发表明，一些医护人员不知道、不理解或不遵守感染控制和无菌技术的基本原则。一项针对通过注射提供药物的美国医护人员的调查发现，1% 到 3% 的患者在多个患者身上重复使用相同的针头和/或注射器。⁹⁰⁵在最近的疫情中发现的缺陷包括缺乏对人员的监督以及未能跟进门诊环境中感染控制实践的报告违规行为。因此，为了确保所有医护人员都理解并遵守推荐的做法，需要在培训计划中加强感染控制和无菌技术的原则，并将其纳入监测依从性的机构政策中。⁴⁵⁴

III.A.1.c.特殊腰椎穿刺手术的感染控制做法。

2004 年，CDC 调查了 8 例脊髓造影后脑膜炎病例，这些病例要么报告给 CDC，要么通过美国传染病学会新发感染网络的调查确定。所有 8 例患者的血液和/或脑脊液均显示与口咽菌群一致的链球菌属，并且 CSF 指数和临床状态发生变化，提示细菌性脑膜炎。这些作中使用的设备和产品（例如造影剂）被排除为可能的污染源。7 例病例的程序细节确定使用了抗菌皮肤制剂和无菌手套。然而，没有一位临床医生戴口罩，这引起了人们的猜测，即 oralpharyngeal 菌群的飞沫传播是这些感染的最可能解释。脊髓造影和其他脊柱手术（例如腰椎穿刺、脊髓和硬膜外麻醉、鞘内化疗）后的细菌性脑膜炎以前已有报道。^906-915因此，在脊柱手术（例如脊髓造影、腰椎穿刺、脊髓麻醉）中是否应佩戴口罩以防止口腔菌群飞沫传播的问题一直存在争议。^{916, 917}口罩可有效限制口咽液滴的扩散⁹¹⁸并推荐用于放置中心静脉导管。⁹¹⁹2005 年 10 月，医疗保健感染控制实践咨询委员会 （HICPAC） 审查了证据并得出结论，有足够的经验保证为将导管或注射材料放入脊髓或硬膜外腔的个人提供口罩的额外保护。

III.B. 基于传输的预防措施

基于传播的预防措施分为三类：接触预防措施、飞沫预防措施和空气传播预防措施。当传输途径未单独使用标准预防措施完全中断时，使用基于传输的预防措施。对于某些具有多种传播途径的疾病（例如 SARS），可以使用多个基于传播的预防措施类别。当单独使用或组合使用时，它们总是与标准预防措施一起使用。请参阅附录 A，了解针对特定感染的推荐预防措施。当需要基于传播的预防措施时，必须努力抵消可能对患者产生的不利影响（即焦虑、抑郁和其他情绪障碍，^920-922对耻辱感的感知，⁹²³减少与临床工作人员的接触，^924-926以及可预防不良事件的增加⁵⁶⁵以提高患者的接受度和 HCW 的依从性。

III.B.1.接触预防措施。

接触预防措施旨在防止传染源的传播，包括流行病学上重要的微生物，这些病原体通过直接或间接接触患者或患者环境传播，如 I.B.3.a 所述。附录 A 中指出了接触预防措施的具体病原体和情况。2006 年 HICPAC/CDC MDRO 指南描述了接触预防措施对感染或定植 MDRO 患者的应用。⁹²⁷当伤口过度引流、大便失禁或体内其他分泌物表明广泛环境污染和传播风险的可能性增加时，接触预防措施也适用。对于需要接触预防措施的患者，单人病房是首选。当没有单人病房时，建议咨询感染控制人员，以评估与其他患者安置方案相关的各种风险（例如，分组、将患者留在现有室友身边）。在多病房中，建议床之间保持 ≥3 英尺的空间间隔，以减少感染/定植患者与其他患者之间无意中共享物品的机会。在接触预防措施中照顾患者的医护人员在可能涉及与患者接触或患者环境中可能受污染区域的所有互动中都穿着长袍和手套。进入病房时穿戴 PPE 并在离开病房前丢弃，以遏制病原体，尤其是那些与通过环境污染传播有关的病原体（例如 VRE、艰难梭菌、诺如病毒和其他肠道病原体;RSV）。^{54, 72, 73, 78, 274, 275, 740}

III.B.2.飞沫预防措施。

飞沫预防措施旨在防止病原体通过呼吸道或粘膜与呼吸道分泌物的密切接触传播，如 I.B.3.b 中所述。由于这些病原体在医疗机构中不会长距离传染，因此不需要特殊的空气处理和通风来防止飞沫传播。附录 A 中发现了需要采取飞沫预防措施的传染源，包括百日咳杆菌、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、脑膜炎奈瑟菌和 A 组链球菌（用于抗菌治疗的前 24 小时）。对于需要飞沫预防措施的患者，首选单人病房。当没有单人病房时，建议咨询感染控制人员，以评估与其他患者安置方案相关的各种风险（例如，分组、将患者留在现有室友身边）。≥3 英尺的空间分隔并在病床之间拉上窗帘，对于多床病房中通过飞沫途径传播感染的患者尤为重要。医护人员在与感染患者密切接触时佩戴口罩（无需佩戴呼吸器）;口罩通常在进入房间时戴上。必须被运送到房间外的采用飞沫预防措施的患者，如果可以忍受，应佩戴口罩，并遵守呼吸卫生/咳嗽礼仪。

III.B.3.空中预防措施。

空气传播预防措施可防止 I.B.3.c 和附录 A 中所述的悬浮在空气中时仍具有传染性的传染性病原体（例如，风疹病毒 [麻疹]、水痘病毒 [水痘]、结核分枝杆菌，可能还有 SARS-CoV）。需要空气传播预防措施的患者首选安置在空气传播感染隔离室 （AIIR）。AIIR 是一种单人病房，配备了特殊的空气处理和通风能力，符合美国建筑师协会/设施指南协会 （AIA/FGI） 的 AIIR 标准（即，相对于周围区域的监测负压，新建和翻新每小时 12 次空气交换，现有设施每小时 6 次空气交换， 空气直接排放到外部或通过 HEPA 过滤再循环，然后再返回）。^{12, 13}一些州要求在照顾结核分枝杆菌患者的医院、急诊科和疗养院提供此类房间。任何拥有 AIIR 的设施都需要制定呼吸防护计划，包括有关使用呼吸器、适合性检验和用户密封检查的教育。在因工程资源有限而无法实施空气传播预防措施的环境中（例如医生办公室），为患者佩戴口罩，将患者放在关门的私人房间（例如办公室检查室），并在医护人员没有呼吸器的情况下提供 N95 或更高级别的呼吸器或口罩，这将降低空气传播的可能性，直到患者被转移到有 AIIR 的设施或返回家中环境，认为在医学上是适当的。根据疾病特定建议（呼吸防护 II.E.4、表 2 和附录 A），照顾空气传播预防措施患者的医护人员佩戴口罩或呼吸器，并在进入房间前佩戴口罩或呼吸器。只要有可能，无免疫力的 HCW 不应照顾患有疫苗可预防的空气传播疾病（例如麻疹、水痘和天花）的患者。

III.C. 基于传播的预防措施的综合征和经验应用

许多感染的诊断需要实验室确认。由于实验室测试，尤其是那些依赖于培养技术的实验室测试，通常需要两天或更长时间才能完成，因此必须实施基于传播的预防措施，同时根据临床表现和可能的病原体等待测试结果。在患者出现传染性感染的症状或体征，或到达医疗机构接受护理时，使用适当的基于传播的预防措施，可以减少传播机会。虽然无法前瞻性地识别所有需要基于传播的预防措施的患者，但某些临床综合征和病症具有足够高的风险，可以在等待确认测试时凭经验使用（表2）。鼓励感染控制专业人员根据当地情况修改或调整此表。

III.D. 停止基于传播的预防措施

基于传播的预防措施在有限的时间内仍然有效（即，当传染源的传播风险持续存在时或疾病期间（附录 A）。对于大多数传染病，该持续时间反映了与感染过程及其治疗的自然史相关的感染源的已知持续和脱落模式。对于某些疾病（例如咽部或皮肤白喉、RSV），基于传播的预防措施仍然有效，直到培养或抗原检测检测结果证明病原体已根除，并且对于 RSV，症状性疾病得到解决。对于其他疾病（例如结核分枝杆菌），州法律法规以及医疗机构政策可能规定了预防措施的持续时间¹²).在免疫功能低下患者中，病毒脱落可以持续较长时间（数周至数月），并且在此期间可能会传播给他人;因此，接触和/或飞沫预防措施的持续时间可能会延长数周。^{500, 928-933}

定植或感染 MDRO 的患者的接触预防措施持续时间仍未确定。MRSA 是唯一具有有效去定植方案的 MDRO。⁸⁶⁷然而，在全身或局部治疗后鼻培养阴性的 MRSA 携带者可能会在治疗后的几周内恢复排出 MRSA。^{934, 935}尽管 VRE 的早期指南建议在每周获得 3 次粪便培养结果为阴性后停止接触预防措施，⁷⁴⁰随后的经验表明，这种筛查可能无法检测到可以持续 >1 年的定植。^{27, 936-938}同样，现有数据表明，VRE、MRSA、⁹³⁹以及可能的 MDR-GNB 可持续数月，尤其是在存在严重基础疾病、侵入性装置和抗菌药物反复疗程的情况下。

谨慎的做法是假设 MDRO 携带者永久定植并相应地管理它们。或者，在对患者进行再培养以证明携带许可之前，可以使用不住院、抗菌治疗和侵入性装置的间隔（例如，6 或 12 个月）。最佳策略的确定等待其他研究的结果。请参阅 2006 年 HICPAC/CDC MDRO 指南⁹²⁷讨论停止接触的可能标准对于定植或感染 MDRO 的患者。

III.E. 基于传播的预防措施在门诊和家庭护理环境中的应用

尽管基于传播的预防措施通常适用于所有医疗保健环境，但也存在例外情况。例如，在家庭护理中，AIIR 不可用。此外，已经接触过水痘和肺结核等疾病的家庭成员不会使用口罩或呼吸防护装置，但探访的医护人员需要使用这种防护装置。同样，当持续传播时，对定植或感染 MDRO 的患者的管理可能需要在急症护理医院和一些 LTCF 采取接触预防措施，但门诊护理和家庭护理中的传播风险尚未确定。在这些情况下，持续使用标准预防措施可能就足够了，但需要更多信息。

III.F. 保护环境

保护性环境专为同种异体 HSCT 患者设计，以最大限度地减少空气中的真菌孢子计数并降低侵袭性环境真菌感染的风险（规格见表 5）。^{11, 13-15}与建筑相关的曲霉菌爆发研究已证明需要这种控制。^{11, 14, 15, 157, 158}根据美国建筑学会的定义¹³并在 2003 年环境感染控制指南中进行了详细介绍，^{11, 861}HSCT 患者的空气质量通过环境控制的组合得到改善，包括

1. 进入空气的 HEPA 过滤;
2. 定向室内气流;
3. 相对于走廊的室内正气压;
4. 密封良好的房间（包括密封的墙壁、地板、天花板、窗户、电源插座），以防止空气从外部流动;
5. 通风，每小时提供 ≥12 次换气;
6. 尽量减少灰尘的策略（例如，可擦洗的表面而不是室内装潢⁹⁴⁰和地毯，⁹⁴¹以及定期清洁缝隙和喷头）;和
7. 禁止在 HSCT 患者的房间里放置干花、鲜花和盆栽。

后者基于分子分型研究，该研究在血液系统恶性肿瘤患者和患者附近的盆栽植物中发现了难以区分的土曲霉菌株。^942-944可以达到所需的空气质量，而不会产生层流的不便或费用。^{15, 157}为了防止在医疗机构内部和周围可能正在进行的建筑、装修或其他产生灰尘的活动期间吸入真菌孢子，建议严重免疫功能低下的患者在离开防护环境时佩戴高效呼吸保护装置（例如 N95 呼吸器）^{11, 14, 945}).尚未评估 HSCT 患者在没有施工的情况下在保护环境之外使用口罩或呼吸器来预防环境真菌感染的情况。保护环境不包括使用超出标准和基于传播的预防措施的屏障预防措施。没有已发表的报告支持将实体器官移植或其他免疫功能低下的患者置于保护性环境中的好处。