如何识别和管理麻疹

克里斯·伯德，1,2 弗朗西斯·达顿1,3

您需要了解的信息

● 麻疹是一种高度传染性的病毒，主要通过咳嗽、打喷嚏时产生的气溶胶和接触被污染表面来传播

●仔细关注症状及其出现时间有助于将麻疹与其他常见的急性呼吸道感染区分开来

​●卫生保健工作者在教育家庭了解已证明的MMR疫苗的安全性方面发挥了重要作用。除了采取有效的公共卫生应对措施外，接种疫苗也是阻止麻疹爆发的关键

麻疹由人副流感病毒引起，属于副粘病毒科（包括腮腺炎、副流感病毒和尼帕病毒）¹。 通过气溶胶和呼吸道飞沫传播，或通过接触被感染飞沫（生物媒介）污染的表面传播。感染通常导致终身免疫²。

麻疹具有高度传染性，基本再生数（Ro）估计为12-18（基本再生数，指一个病例将感染其他12-18人），大约是新冠病毒或流感的10倍。感染可能对易感患者（包括免疫功能低下者或孕妇）产生严重后果它还会导致短暂的免疫抑制，这种抑制可能在几个月到几年的时间内持续存在，尤其是在其他方面健康的个体中。这种免疫抑制是麻疹致死的主要原因，特别是在营养不良率高的地区（如人道主义紧急情况下）。在大多数国家，包括英国，麻疹是一种法定传染病。

流行病学

据估计，从2000年到2020年，麻疹疫苗接种在全球范围内预防了5700万人死亡，但在新冠疫情期间，由于未接种麻疹疫苗和监测减少，导致2022年全球麻疹病例增加了18%，与2021年相比，与麻疹相关的死亡人数上升了43%。大约120万名欧洲儿童在大流行期间错过了麻疹疫苗，加上新冠疫情公共卫生措施的结束，导致2023年欧洲的麻疹病例增加了30倍（与2022年的941例相比，共有30000例）。冲突、快速城市化和疫苗接种恐惧是全球性问题，英国也不例外，于2018年失去了其消除麻疹的地位。这一情况是由疫苗犹豫不决以及较少公开的获取问题所驱动的；这两个问题不成比例地影响了边缘化社区。2024年1月，英国健康与安全署（UKHSA）宣布西米德兰郡爆发麻疹疫情为全国性事件，该地区有麻疹疫苗接种率低的区域。

麻疹的症状有哪些？

根据英国健康与安全管理局（UKHSA）的指导，从接触到麻疹症状发作的潜伏期通常在10到14天之间，但可能从七天到二十一天不等。症状通常以发热和“三个C”（咳嗽、鼻炎和结膜炎）开始。几天后，典型的斑丘疹通常从面部和颈部开始出现，然后扩散到躯干和其他部位。感染儿童通常也易怒，食欲不振和嗜睡。在免疫功能低下的患者中，临床表现可能会有所不同。

患者在皮疹出现前四天及皮疹出现后四天通常都具有传染性（见图1-3）。科洛基斑是口腔内颊黏膜上一处红色基底上的白色或灰色斑点。这些在50-70%的患者中出现（见图4），并且非常具有麻疹特征。由于它们在皮疹出现前1-2天出现，因此可以帮助更早做出临床诊断。

图1| 麻疹的临床过程（改编自世界卫生组织《麻疹和风疹病毒感染的实验室诊断手册》第13版）

图2| 麻疹及相关检测的免疫反应（根据英国健康与安全署国家麻疹指南改编）12

图3| 麻疹的典型斑丘疹（“麻疹样”）皮疹。在肤色较深的人身上，红色不太明显（图片来源：DFTBSKINDEEP）

图 4|颊黏膜内的科利克斑（图片由P. MARAZZI/SPL提供）

除了检查患者上述的迹象和症状外，还应该询问以下问题：

●麻疹疫苗接种情况（尽管每100名接种疫苗的人中有1-3人会出现突破性感染，但疫苗接种在预防麻疹感染方面非常有效）¹⁵

●最近是否有可能接触到麻疹病毒（学校、托儿所或医院就诊¹⁶；前往麻疹流行的地区旅行；或者参加大型国际集会¹⁷）

●询问易感接触者（如免疫力低下者、孕妇或12个月以下的婴儿），因为他们出现并发症的风险更高。

鉴别诊断包括：

●肠道病毒或腺病毒感染——咳嗽和流鼻涕是常见症状

●蔷薇疹（HHV6感染）——幼儿常见的病毒感染，皮疹通常在发热消退时出现

●B19细小病毒——具有特征性的“掴颊”样皮疹的病毒感染

●链球菌感染——引起扁桃体炎和猩红热的细菌原因

●流感——高热引起的病毒感染

●川崎病——儿童中病因不明的血管炎，尤其是如果发热持续时间较长（超过5天）。

然而，这些症状往往难以区分，尤其是在皮疹出现之前。

需要进行哪些检查以诊断麻疹？

诊断主要依靠临床，基于接触史（感染风险）和临床表现。在可用的情况下，微创口腔液体检测套件能够检测IgM、IgG和麻疹RNA，使公共卫生团队能够排除或确认病例，确定病例是原发还是突破性感染，并确定已确认病例的基因型，测试灵敏度取决于样本在病程中的采集时间（见图2）¹²。血清IgM血液检测可能会产生假阴性结果，因为IgM水平仅在皮疹出现后大约三天上升（见图2）¹⁸。我们目前缺乏一种易于获取的快速现场检测方法，这将是控制疫情的重大推动力¹⁹。

麻疹有哪些并发症？

麻疹的并发症主要发生在婴儿（<1岁）和成人身上，最常见的包括：

● 早期中耳炎（7-9%）；肺炎（1-6%）；腹泻（8%）；发热惊厥（0.5%）¹⁵。

● 晚期麻疹脑炎在大约每1000-2000次感染中出现一次（症状出现在皮疹出现后大约1-2周），而晚期出现的（多年后）和致命的亚急性硬化性全脑炎（SSPE）在每25000个病例中出现一次（最初作为婴儿感染的儿童的SSPE发病率要高出16倍）¹⁵。

免疫功能低下的患者会出现更严重的麻疹病。妊娠期感染可能导致早产，而垂直传播对早产新生儿来说风险尤其高¹²。

2019年美国病例上升期间的数据表明，有10%的患者住院治疗，最常见的并发症是肺炎。 2018年耶路撒冷爆发的一项研究发现，成人中肝炎发病率较高，儿童中呼吸系统问题和喂养不良的发病率也较高。在这次耶路撒冷爆发的2000多例确诊病例中，有161名患者住院治疗，其中53.4%的患者年龄小于5岁。病例死亡率从富裕国家环境中的0.1%到资源有限环境中的15%不等，后者通常存在潜在的营养不良问题¹⁸。

麻疹是如何管理的？

一旦怀疑麻疹，应开始治疗和隔离，无需等待实验室确认。建议患者在皮疹出现后隔离四天，此后他们将不再具有传染性。在英国，未接种疫苗的家庭成员必须隔离21天以确保他们没有感染。易感患者——孕妇、免疫功能低下者或婴儿——应与公共卫生团队讨论，以评估是否需要进行接触后预防（见框2）。麻疹是英国的一种法定传染病，疑似案例必须尽快报告给当地卫生保护团队以便进行接触者追踪（见框2）——不要等待实验室确认。

框2：如果已识别出易感接触者应该怎么办

●通知当地公共卫生团队，在英国该团队将进行风险评估，以建议使用接触后预防（PEP）

●可给予人类正常免疫球蛋白（HNIG）或免疫球蛋白（肌内或静脉注射）作为PEP（参见国家指南）

●麻疹、腮腺炎和风疹疫苗可作为暴露后预防（PEP），适用于未怀孕、免疫功能低下或幼儿。

●建议在接触后72小时内接种免疫球蛋白和麻疹、腮腺炎和风疹疫苗，以获得最大效益。

●治疗主要是支持性的，包括良好的补水、止痛以及早期识别和治疗任何细菌性并发症。

对于以下情况的患者，可考虑在家中保守管理：

• 意识清醒
• 能耐受口服液体
• 无脱水迹象
• 无需吸氧
• 仅出现轻微并发症（如中耳炎、腹泻、无需吸氧或喂养支持的肺炎）。

● 入院治疗 – 根据人道主义机构无国界医生组织（MSF）的指导，考虑在资源有限的环境中收治以下情况的患者：

• 脱水
• 意识水平改变
• 癫痫发作
• 重度肺炎
• 喉气管支气管炎
• 角膜病变
• 营养不良
• 无法耐受喂养和/或呕吐。

● 易感患者 – 与当地公共卫生团队讨论怀孕、免疫功能低下或婴儿患者的情况（见框2）。

是否应给予维生素A？

麻疹感染耗尽维生素A储备，导致眼病（干眼症），临床上可通过角膜浑浊或在结膜上找到的淡白色泡沫状斑点（称为Bitot斑）来诊断，位于3点和9点位置。世界卫生组织此前建议对资源有限环境中的麻疹患者补充维生素A，现在则主张在所有国家进行补充²⁴。英国健康与安全署目前不提倡此做法，因为一项科克伦（Cochrane）综述发现，没有足够证据证明维生素A补充剂能预防由麻疹引起的失明。我们建议遵循您所在国家的指南。

如何在医疗机构中减少麻疹的传播？

医疗机构是麻疹爆发时潜在的传染场所，因此必须尽一切努力隔离可能感染的患者。在英国，国家卫生服务体系（NHS）关于感染预防和控制的指南12建议，出现皮疹和发热（或在麻疹爆发时的发热）症状的患者应接受筛查和分诊，以识别疑似麻疹病例：

● 在初级保健中，通过电话进行分诊

● 医院或自助中心的前门（在西米德兰郡最近的爆发期间，一名护士被派往急诊科入口处，以评估儿童的MMR疫苗接种状况及麻疹的迹象和症状）。

及时隔离疑似或确诊病例。如果需要转诊至医院，尽可能提前告知工作人员患者的麻疹状况。建议临床工作人员使用适当的个人防护装备（PPE），依据当地国家指南（如英格兰国家感染预防和控制手册推荐的基于传播的预防措施²⁵）。在我们医院，这意味着要正确佩戴符合要求的FFP3口罩、手套、围裙和护目镜。所有面向患者的员工必须展示麻疹免疫力，有两次麻疹腮腺炎风疹（MMR）疫苗接种的证明或麻疹免疫球蛋白G（IgG）检测呈阳性的记录。根据国家指南管理接触确诊或可能病例的易感员工¹²。

可以采取什么措施来阻止或预防爆发？

疫苗接种是阻止麻疹爆发的关键，同时公共卫生部门对疑似病例（隔离和确诊）迅速作出反应，并进行有效的接触者追踪以防止传播，因此快速通报病例（基于临床怀疑，不必等待实验室确认）至关重要。15 为了实现群体免疫，95%的人口需要接种麻疹疫苗，特别是对于婴儿的保护，他们必须等到12个月大才能接种第一剂麻疹腮腺炎风疹疫苗，以确保产生足够的免疫反应¹⁵。见方框3了解疫苗接种时间表，见方框4了解疫苗接种的安全性信息。

方框3：麻疹疫苗接种时间表

●国际上的时间表各不相同，但麻疹疫苗接种——麻疹腮腺炎风疹（MR）、麻疹腮腺炎风疹（MMR）或麻疹腮腺炎风疹水痘（MMRV）——在全球范围内进行接种。

●英国疫苗接种时间表：第一剂麻疹腮腺炎风疹疫苗在1岁时接种（此时母体抗体可能会减弱免疫反应）；第二剂在3岁4个月时接种；但随时可以进行补种，两剂之间相隔四周。

●无发烧或全身症状的轻微疾病并不是延迟接种MMR疫苗的原因。如果未接种疫苗的患者患有麻疹（如婴儿），那么应在MMR康复后立即接种MMR疫苗（以及任何其他杰出的疫苗接种），因为这将确保预防腮腺炎和风疹。

●MMR禁忌症——怀孕、严重的免疫功能低下以及对MMR疫苗、新霉素或明胶过敏。

框4：疫苗接种安全性的证据

倾听家庭的意见，并让他们掌握信息（例如，家庭可以选择不含猪肉明胶的MMR疫苗）。

麻疹有用资源——查看您国家关于麻疹诊断、病例报告和患者管理以及可能易感接触者管理的指导。

对于患者：

● 健康在一起——英国国家卫生服务体系提供的优秀安全网建议，家庭可以选择翻译成多种不同语言，并可通过初级保健系统如AccuRx发送短信：https://www.whato-18.nhs.uk/parentscarers/worried-your-child-un-well/measles-new

●牛津大学的疫苗知识项目是家庭和临床医生了解疫苗接种的优秀资源，包括显示MMR与自闭症之间没有联系的证据：https://vaccineknowl-edge.ox.ac.uk/measles

对于临床医生：

● 英国健康与安全署（公共卫生）2024年7月的国家麻疹指南，提供了关于MMR疫苗接种和接触后预防措施的详细信息：https://assets.publishing.服务.gov.uk/媒体/6616573be49ee0998d3ea7oa/国家麻疹指南2024年4月版.pdf

无国界医生组织在资源有限环境中的麻疹临床指南：https://medicalguidelines.msf.org/en/viewport/CG/english/measles 16689967.html

此文章的创作过程

CB和FD根据在资源有限环境中的先前经验；他们参与帮助管理英国西米德兰兹2024年的麻疹爆发；以及在PubMed上搜索相关国际和国家指南、同行评审且最新的麻疹证据，并手工查阅这些文献中引用的参考文献。

患者如何参与此文章的创作

患者没有正式参与，但CB和FD已经从患者及其家人那里了解到关于麻疹管理的许多方面，包括低麻疹、腮腺炎和风疹疫苗（MMR）接种率的问题，以及围绕麻疹和疫苗接种的清晰信息传递的重要性。这些经验来自于作者所在的急诊科、在学校和社区儿童诊所（Sparkbrook儿童区）的社区外展工作，以及FD的初级卫生诊所。

利益冲突：英国医学杂志已判定作者没有与商业公司存在任何可能妨碍其客观性的经济联系。作者声明以下其他利益：无

贡献者：CB和FD创建了这篇文章，并担任保证人。两位作者均撰写并审阅了文章及图表，CB撰写了方框内容，由FD审阅。我们感谢伯明翰Sparkbrook的患者和社区提供关于英国西米德兰麻疹爆发相关问题的见解。

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