社会应如何应对疫苗排斥的风险

当人们冒险不仅将自己也将他人置于危险之中时，社会会做什么？醉酒司机。剧院里的吸烟者。知道自己感染了性病，但无论如何都要进行无保护的性行为的人。有时我们尝试教育运动，这有一些效果，但当这些不能完全消除威胁时，我们通过法律或建立法规或创造经济激励，从本质上说，以更大的共同利益的名义，够了。随着疫苗接种率的下降，是时候采取这些措施了。

这种看似直截了当的建议基于三点。首先，疫苗接种率下降加速了疫苗可预防疾病的传播和死亡，而且不仅仅是在那些拒绝接种疫苗的人群中。那些年龄太小而不能接种疫苗的人，那些免疫功能低下的人，以及许多疫苗具有不同程度效力的人，也处于危险之中。其次，拒绝接种疫苗会给社会造成数十亿美元的损失，既包括直接的医疗保健成本，也包括间接的生产力损失和遏制疾病爆发的公共卫生支出。最后，由于风险认知心理学固有的主观性，对疫苗的恐惧相对来说不受疫苗安全性证据信息的影响。接下来的只是支持每个观点的一些细节，以及更广泛的情况，即现在是社会采取行动的时候了。

在世界上大多数疫苗接种已经成熟的地方，接种率仍然很高。但在许多社区，疫苗接种率，特别是儿童的疫苗接种率，已经下降到维持群体免疫所必需的阈值以下。在越来越多的地方，如果出现这些传染病的个别病例，没有足够的接种疫苗的人来遏制麻疹或百日咳或其他疾病的传播。

这导致了持续的疾病传播、疾病和死亡。百日咳在2012年导致9000多名加州人患病，并导致10名婴儿死亡，这是60年来最严重的一次爆发。此前几年，加州一些社区的DTaP疫苗接种率下降。¹同样的事情，百日咳疫苗接种率下降，患有或死于该疾病的人数急剧增加，正在许多州和社区发生。

有证据表明，疫苗接种率下降与疾病爆发直接相关。密歇根2008年的一项研究²发现在有“豁免聚集区”的地区，更多的父母选择不让他们的孩子接种疫苗，比疫苗接种率与州平均水平相当的地区爆发百日咳的可能性高三倍。

麻疹是另一种疫苗可预防的疾病，随着接种率的下降，它正在重新出现。疾病控制中心报告说³在美国，2011年有220例麻疹病例和17次爆发(在有限的地点和时间内有三例或更多病例),相比之下，前十年的中位数为60例病例和4次爆发。

幸运的是，尽管相对风险的增加令人担忧，但因麻疹和百日咳爆发而患病或死亡的绝对人数仍然很少，尽管对那些因百日咳失去婴儿的人来说，悲剧是巨大的。但是，可预防疾病的传播对社会的威胁不仅仅是受害者的数量。疾病的爆发花费了大量的金钱。2008年圣地亚哥麻疹爆发由一名未接种疫苗的男孩在访问瑞士期间感染引发，导致893人感染，其中只有75%的人故意拒绝接种疫苗。48名太小而无法接种疫苗的儿童不得不被隔离。控制疫情需要隔离数十人，社区为此花费了近90万美元。⁴那年在亚利桑那州的图森市发生了一起类似的病例，14人感染了麻疹，其中包括7名儿童。这场疫情让两家医院损失了近80万美元，州和地方卫生部门还花费了数万美元来追踪病例、隔离和治疗患病病例，并通知数千名可能接触过病毒的人。⁵

圣地亚哥和图森的疫情表明，拒绝接种疫苗会极大地损害儿童接种疫苗的社会经济效益。从国家层面来看，这种好处是巨大的。2001年的分析⁶美国通过标准儿童疫苗接种节省的成本发现，在扣除交付疫苗的成本和疫苗引起的罕见副作用的医疗保健成本后，社会节省了近100亿美元的直接医疗成本，以及470亿美元的间接成本，如工人生产力损失和疾病造成的永久残疾。(该研究甚至没有包括疾病爆发时政府公共卫生系统的成本。)不幸的是，很明显，大多数拒绝为自己或孩子接种疫苗的人对疫苗安全性的证据(除了罕见的副作用)和道德案例免疫，即他们的行为虽然对他们个人来说可能是正确的，但却自私地给整个社会带来了健康风险。尽管开展了教育运动，但利用哲学或宗教豁免来避免让孩子接种疫苗的父母数量很少，但正在增加。⁷越来越多的儿科医生和家庭护理医生正在考虑是否要让家庭放弃他们的做法，此前他们多次努力教育他们疫苗知识，部分是为了保护他们护理的其他患病儿童免受未接种疫苗儿童的潜在疾病传播。⁸

深入探究风险认知心理学的研究是有价值的⁹告诉了我们这个现象，因为它证明了对风险的感知不可避免地是事实的主观组合，更重要的是，这些事实是如何感觉这限制了任何关于疫苗风险事实的教育努力的有效性。风险认知研究已经确定了几个与对疫苗的恐惧直接相关的情绪特征；

• 对儿童的风险是目前对疫苗恐惧的核心，它比对成人的同样风险引起了更多的关注。

• 人们凭直觉权衡风险和收益，疫苗的收益下降正是因为它们太有效了。随着疫苗可预防的疾病变得不常见，疫苗带来的风险(真实的或声称的)在情感上变得更加引人注目。(如果不常见的疾病变得更加广泛，这种情况当然会发生巨大变化，但这将是扭转人们对疫苗接种看法的破坏性方式。)

• 强加的风险比我们自愿承担的风险更令人担忧。许多反对疫苗的人经常说他们反对，部分是因为疫苗接种感觉是强加的，尽管人们有许多选择退出。你可以从反疫苗领袖Barbara Loe Fisher的评论中听到这一点，“我们正在进行的战斗将决定健康和自由(我的重点)在美国会是什么样子。”¹⁰

• 人为风险比自然风险更让我们担忧。许多疫苗的反对者，特别是在环境保护主义强烈的更富裕、教育程度更高的自由社区，表示他们愿意接受疾病的自然风险，以避免药物的人为风险。一位家长在最近的一部纪录片中说:“作为家长，我宁愿看到我的孩子患自然疾病，并染上人类已经存在至少20万年的疾病。”¹¹

• 我们越觉得自己对某个特定的风险，或者说对自己的生活控制得越少，我们就越可能感到担忧。对控制的渴望有助于解释那些有永久残疾孩子的无能为力的父母的激情，他们可以理解地渴望得到任何解释，为什么他们的孩子患有自闭症，可能有希望治疗甚至治愈的信息，这意味着可以做些什么。

• 由我们不信任的人或机构产生的风险会引发更多的担忧。对疫苗制造商等营利性组织和政府的信任度本来就很低，一些人认为政府在减轻公众对疫苗接种的担忧方面存在私利。此外，我们自然不信任那些暗示我们的恐惧是“非理性”或错误的人，或者那些恐惧与事实不符的人只是无知。在许多疫苗倡导者的信息中，这常常是含蓄的，也常常是明确的

疫苗界的许多人声称对疫苗的恐惧是由新闻媒体引起的。这当然有一定的道理。现代人对疫苗的关注与安德鲁·韦克菲尔德博士在1999年的一篇论文有关柳叶刀¹²(虽然已被收回，但在一位撰写过韦克菲尔德论文历史的记者的网站上可以找到¹³).但该论文事实上没有发现MMR疫苗和自闭症之间的联系，正如人们普遍认为的那样，指出“我们没有证明麻疹、腮腺炎和风疹疫苗与所描述的综合征之间的联系。”事实上，正是媒体对维克菲尔德随后向记者提出的一些主张的广泛报道引发了这种恐惧，引发了媒体多年来不断放大和重复的争议。(《哥伦比亚新闻评论》发表了一篇评论，批评媒体对韦克菲尔德的说法的报道在加剧对疫苗的恐惧方面所起的作用。)¹⁴

但是这种报道并没有引起对疫苗的恐惧。它只是传播和放大了一种固有的恐惧，这种恐惧是历史性的，植根于上述心理特征。新闻媒体真正做的不是制造恐惧，而是通过强调使风险更加惊人的情感特征来放大恐惧；就疫苗而言，对儿童的危险，明显大于利益的风险，对制药公司和政府的不信任。这使得风险更加令人担忧，任何关于它的报道都更有可能吸引人们的注意力，这是那些希望自己的报道出现在头版的记者，以及那些希望卖出明天头版的编辑和所有者的目标。

因此，对疫苗的恐惧导致了疫苗可预防疾病的传播，并增加了比那些拒绝为自己或孩子接种疫苗的人更多的人患病和死亡的风险。它给社会造成了数千万美元的损失。它不受教育的影响。因此，为了公共健康，社会采取行动是正当的。那么问题就变成了，怎么做。以下是几个可能的解决方案，每个都有利弊和细节，需要仔细思考和公开的民主辩论。

• 也许父母应该更难选择他们的孩子不接种疫苗，几个州已经采取或正在考虑这一步骤。接种疫苗对学校的孩子来说是强制性的，但是父母可以通过声称宗教或哲学上的反对来轻易地绕过这些要求。在大多数情况下，这只是简单地签署一份表格。一些州正在考虑加州已经做的事情，要求要求这些豁免的父母提供文件证明他们已经与医疗提供商就疫苗进行了交谈，这让事情变得更加困难。其他步骤可能包括要求父母提供支持其宗教或哲学主张的文件。在宗教豁免的情况下，父母可能需要提供一封他们的信仰社区领袖的信，解释该信仰的信仰与疫苗接种之间的冲突。对于哲学豁免，父母可能需要提供一份完整的解释信，证明他们选择的哲学依据。(有些人主张废除哲学上的异议。风险认知心理学的文献表明这将是一个错误，因为否认人们对风险的选择通常会使人们对风险的恐惧更大。完全消除哲学基础就像是点燃了反疫苗的激情，并在公共卫生界助长了更大的不信任。)有证据表明，让选择退出变得更难一点可能会有影响。美国的一项研究发现，在更难选择退出的地方，选择退出的人更少。¹⁵

• 经济激励可以发挥作用。也许应该对未接种疫苗的人征收更高的医疗/保险费用，或者对那些做接种疫苗，为接种疫苗带来的社会节约买单。“这一概念已经被用来鼓励其他行为，例如，对不吸烟或锻炼的人给予健康保险折扣，对有良好安全记录的司机给予汽车保险折扣。

• 未接种疫苗的人可以参加的社区/社会活动可能会受到限制。例如，社区可能会考虑限制未接种疫苗的学生参加多日实地考察，因为在这种考察中，同学们住得很近，增加了传播传染病的可能性。这可以通过一些简单的事情来实现，如要求父母在旅行前对其未接种疫苗的孩子进行医学检查，以证明他们没有疫苗可预防的传染病。经常与同学一起旅行的孩子的父母，例如课外俱乐部或小组的运动队成员，可能需要更频繁地验证他们未接种疫苗的孩子没有疫苗可预防的传染病，

• 强制性疫苗接种政策可能会扩大到成年人，特别是那些在某些领域工作的人，当然包括与患者直接接触的卫生保健工作者。(值得注意的是，这还不是默认情况，但它正开始变得越来越普遍，例如在医院直接接触患者的员工必须接种季节性流感疫苗)其他可能需要接种疫苗的工作人员可能包括经常与公众密切接触的运输工人、准备或提供食物的员工以及教师。这些要求与这些工人为了获得和保住工作已经面临的其他健康要求是一致的。

这些想法都不繁琐。它们并没有完全排除父母拒绝为孩子接种疫苗的选择。对某些工人的疫苗接种要求建立在既定的实践基础上。这可以灵活地建立，承认每种疫苗可预防的传染病的独特性质和临床特征。这些想法完全符合政府和雇主已经采取的保护工人和公众健康与安全的规范。事实上，这些建议远比许多更严格的法律和就业制裁更灵活，这些制裁已经禁止人们采取其他不仅危及自己而且危及周围人的危险行为(驾驶或操作危险设备时使用手机，在公共场所吸烟，一些员工可能因此被解雇)。

这也不是呼吁更大或更具干预性的政府。这是呼吁政府不要做超出其初衷的事情:当我们作为个人无法保护自己时，发挥其保护我们免受他人行为伤害的作用，就像公共卫生部门(以及警察部门、法律体系和商业法规)已经在许多方面做的那样。

当然，所有这些想法都必须得到比这里更详细的考虑。它们不是作为一个具体的行动计划提出的，而是提供建议和引发讨论以支持更大的情况。对疫苗的恐惧已经变得根深蒂固，这是由于风险认知心理学固有的主观性质。事实证明，这种恐惧对教育和支持计划具有抵抗性，它现在正在导致疫苗可预防疾病的死灰复燃，疾病和死亡的传播，以及巨大的经济成本。现在是社会采取具体行动减少越来越多的人对我们所有人构成的威胁的时候了，这些人对疫苗的选择将我们其他人置于危险之中。

大卫·罗佩克是哈佛大学扩展学院环境管理项目的讲师，风险认知和风险管理的顾问，也是《风险到底有多大？为什么我们的恐惧并不总是与事实相符。”

这一看似直率的提议的理由基于三点。疫苗接种率的下降加速了疾病和死亡的传播，而且不仅仅是在没有接种疫苗的人群中。这给社会造成了数十亿美元的损失，既有直接的医疗保健成本，也有间接的生产力损失和遏制疾病爆发的公共卫生支出。最后，面对疫苗安全性的压倒性证据，对疫苗的恐惧是不受关于这些证据的教育影响的。为了更大的共同利益，呼吁社会采取行动减少这一威胁是完全正当的。