CME/CE信息与披露

引言

乙型流感病毒仍然是一项重大的公共卫生挑战，在全球范围内导致大量发病和死亡。据报告，每年季节性流感病例约有10亿例，其中包括300万至500万例重症病例，每年导致29万至65万例呼吸道疾病死亡。在5岁以下因流感相关下呼吸道感染死亡的儿童中，约99%发生在发展中国家。感染后1至4天出现症状，通常持续约一周。[1] 与频繁发生抗原转变的甲型流感不同，乙型流感通过抗原漂移逐渐进化，这使其在一定程度上更具可预测性，但在临床重要性上丝毫不减。[2] 这意味着什么呢？

抗原性转变是流感病毒表面蛋白（血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA））发生的重大变化，由不同病毒株之间的重配引起。只有甲型流感病毒会发生抗原性转变，因为它们有广泛的动物宿主——许多鸟类和哺乳动物都能携带甲型流感病毒。这些动物使得不同毒株能够混合并交换基因片段。[2]

乙型流感病毒没有已知的动物宿主（它们主要感染人类和一些海豹），因此不会发生抗原性转变——它们仅通过逐渐的抗原性漂移（点突变）发生变化。[2]

对于医护人员而言，在当前流感季节为患者提供诊疗服务时，了解乙型流感变异株的现状、疫苗接种策略以及临床管理方法至关重要。本项目基于当前的研究和监测数据，探讨了关于乙型流感管理的最新证据和建议。

当前乙型流感变异株：2024-2025赛季见解

流行谱系与疫苗成分

2024-2025年流感季的乙型流感流行呈现出独特特征。世界卫生组织（WHO）已推荐乙型流感病毒奥地利株1359417/2021（维多利亚系类似病毒）作为当前季节疫苗的特定毒株。[3]这是该时期内预计会引发疾病的主要流行变异株，也是WHO基于全球监测数据进行半年一次评估的结果。[3]

2024-2025年流感季的一项重要进展是，建议从季节性疫苗中移除B/山形系成分。[4]尽管在一些四价疫苗配方中仍包含类似B/普吉岛/3073/2013的病毒，但自新冠肺炎大流行以来，山形系就未在流通中被检测到，当时国际上实施了感染控制措施。根据世界卫生组织的指导，欧洲药品管理局已建议从四价疫苗过渡到三价疫苗，三价疫苗现在不含B/山形系成分。[4,5]

遗传与抗原进化

欧洲疾病预防控制中心2024年的监测报告显示，流行的乙型流感病毒与疫苗成分保持着良好的抗原匹配，不过已观察到一些地区差异。[6]这些发现为当前的疫苗接种建议提供了支持，同时也强调了需要持续监测以发现可能影响疫苗有效性的新出现的变异株。

疫苗接种策略与效力

当前疫苗配方

2024-2025年的三价和四价流感疫苗包含对B/奥地利/1359417/2021（维多利亚系）样病毒的防护。基于全球监测数据和预测模型，这种配方是针对预期流行毒株的最佳匹配。医疗服务提供者应了解，四价疫苗因包含维多利亚系和 Yamagata 系成分而提供更广泛的保护，不过近几个季节 Yamagata 系病毒的流行程度一直很低。[7]

世界卫生组织协调着一个复杂的全球监测网络，该网络全年监测流行的流感病毒，专家们每年会召开两次会议，2月为北半球提供建议，9月为南半球提供建议。[8] 这一流程确保医疗保健专业人员能在流感季节开始前获得更新的疫苗。

疫苗有效性考量因素

现有证据表明，乙型流感疫苗的有效性（VE）每年会因疫苗株与流行病毒之间的抗原匹配程度而有所不同。[9] 美国疾病控制与预防中心（CDC）的历史数据显示，流感疫苗的有效性通常在19%至60%之间，且每年的差异很大。[10] Grijalva等人（2024年）对家庭传播情况进行了评估，发现预防乙型流感的疫苗有效性估计总体为56.4%（95%置信区间：30.1%，72.8%）。[11] 另一项与CDC相关的分析报告称，在2023-2024季节，该疫苗对乙型流感的有效性为68%。[12]

由此我们可以得出结论，当匹配良好时，乙型流感疫苗在预防实验室确诊的流感疾病方面可达到50%至60%的有效率。然而，在某些人群中，包括老年人和免疫功能低下者，其有效性可能较低。[10]

医疗专业人员应强调，即使在抗原匹配不理想的年份，接种疫苗仍是预防乙型流感的主要策略。[7] 接种疫苗的益处不仅限于直接保护，还包括减轻疾病严重程度、降低住院风险以及助力群体免疫。接种时机也很重要，在病毒传播高峰期前接种疫苗能获得最佳保护效果。[7]

特殊人群考量

特定人群需要量身定制的乙型流感预防接种方案。孕妇在孕期的任何阶段都应接种灭活流感疫苗，因为接种可通过被动抗体转移为母亲和婴儿提供保护。[7]医护人员和其他必要人员应每年接种疫苗，以防止职业传播，并在流感高发季节维持医疗系统的应对能力。[14]

6个月至8岁的儿童如果之前未接受过足够的疫苗接种，可能需要接种2剂流感疫苗，具体建议会根据接种史和年龄有所不同。减毒活流感疫苗可能适合2至49岁的健康人群，但在许多临床情况下，灭活疫苗仍是首选。[7]

乙型流感感染的临床管理

诊断与临床识别

乙型流感感染的临床表现与甲型流感相似，包括急性起病的发热、咳嗽、头痛、肌痛和 malaise。[1] 然而，在症状严重程度和持续时间上可能存在细微差异，一些研究表明，乙型流感可能在特定人群中引发更明显的胃肠道症状。[14] 医护人员在流感高发期（尤其是从深秋到早春）应保持高度的临床怀疑。[14]

快速诊断检测有助于区分乙型流感与其他呼吸道病原体，不过其敏感性会因检测类型和样本采集时间而有所不同。分子诊断方法（包括逆转录聚合酶链反应）与快速抗原检测相比，具有更高的敏感性和特异性，并且在临床相关时能够区分甲型流感和乙型流感，以及特定的谱系。[16,17]

支持性护理原则

对于无并发症的乙型流感感染，其管理主要包括以缓解症状和预防并发症为重点的支持性护理措施。应建议患者充分休息、补充水分，并根据情况使用对乙酰氨基酚或布洛芬来退烧。[10]医疗专业人员应告知患者预期的病程以及需要再次就医评估的警示体征。[10]

对症治疗应针对特定症状，但要避免可能有害的干预措施。由于存在患瑞氏综合征的风险，儿童和青少年应避免使用阿司匹林；止咳药的使用应谨慎，因为咳嗽是呼吸道分泌物的重要清除机制。[10]此外，遵守感染控制预防措施以防止个体间的传播也很重要。

抗病毒治疗：适应症与实施

抗病毒治疗的资格标准

决定对乙型流感感染启动抗病毒治疗时，需要仔细考虑患者的具体因素和临床表现。当前指南建议，对于疑似或确诊流感的住院患者，无论病程长短或疫苗接种状况如何，均应进行抗病毒治疗。门诊抗病毒治疗推荐用于流感并发症高风险人群，包括65岁及以上的成年人、孕妇，以及患有哮喘、心脏病或免疫功能低下等慢性疾病的人群。[15,16]

为达到最佳疗效，治疗理想情况下应在症状出现后48小时内开始，不过在病程后期开始抗病毒治疗可能仍有获益，特别是对于住院患者或那些有高并发症风险的患者。医护人员不应等待流感的实验室确诊结果再开始治疗。[15,16]

可用的抗病毒药物

美国食品药品监督管理局（FDA）批准了4种具有抗乙型流感病毒活性的抗病毒药物：奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦和巴洛沙韦酯。奥司他韦仍是最常用的口服药物选择，在各年龄组和不同临床情况下均具有明确的安全性。成人标准剂量为每日两次，每次75毫克，连续服用5天，肾功能不全患者需要调整剂量。[15,16]

扎那米韦通过口服吸入给药，可能适用于无法耐受口服药物的患者，但对于患有潜在呼吸系统疾病、可能因支气管痉挛而加重病情的患者应避免使用。帕拉米韦为住院患者或无法接受口服药物的患者提供了静脉注射（IV）选项，在大多数临床情况下单次给药即可。[15,16]

巴洛沙韦玛波西酯是一种较新的治疗选择，其作用机制不同，针对的是病毒帽依赖型核酸内切酶而非神经氨酸酶。[15] 这种药物只需单次口服给药，在依从性和便利性方面可能具有优势，不过成本因素可能会限制其在某些医疗环境中的使用。[15,16]

抗病毒耐药性考量

当前的监测数据表明，乙型流感病毒株对已获批的神经氨酸酶抑制剂仍保持敏感性，在大多数地理区域，耐药率仍处于较低水平。然而，医疗专业人员应意识到，治疗期间可能会出现耐药性，特别是在免疫功能低下的患者中，这些患者可能会出现病毒排毒时间延长的情况。[18,19]

在抗病毒治疗期间监测治疗失败或临床恶化情况十分重要，因为这可能提示出现了耐药性、继发性细菌感染，或是存在影响治疗反应的潜在宿主因素。对于疑似耐药的病例，可考虑使用其他抗病毒药物或联合疗法，但在可能的情况下，此类决策应咨询传染病专科医生。[19]

抗病毒药物的预防性使用

对于与确诊或疑似乙型流感病例有密切接触的高危人群，使用抗病毒药物进行暴露后预防可能是合适的。在暴露后48小时内启动预防措施效果最佳，且需持续至潜在暴露期结束后再额外持续7天。医疗机构在机构内暴发疫情时，可考虑为患者和工作人员采取预防措施，尤其是在长期护理机构等高危场所。[18, 19]

使用预防性抗病毒药物的决定应权衡个人风险因素、流感暴露的可能性以及潜在的不良反应。预防措施不能替代疫苗接种，应被视为特定高风险暴露情况下的临时措施。[18,19]

结论

2024-2025季，乙型流感病毒继续带来重大临床挑战，流行的维多利亚系变异株需要持续监测和循证管理方法。医护人员必须掌握最新的疫苗建议、临床管理原则和抗病毒治疗指征，以优化患者结局并降低流感相关的发病率和死亡率。

对医疗团队的启示

  • 优先对高危患者和住院患者进行抗病毒治疗
    • 对于所有住院患者以及有高并发症风险的门诊患者（例如，≥65岁、孕妇、患有慢性病和免疫功能低下者），无论病程长短，都应立即启动抗病毒治疗。
  • 时机很重要——重症病例切勿延误
    • 抗病毒治疗在症状出现后的48小时内效果最佳，但对于住院患者或重症患者，即使在发病后期开始治疗，仍能带来显著益处。在治疗合适的临床病例时，无需等待实验室确认结果。
  • 根据患者因素选择合适的抗病毒药物
    • 目前有4种经美国食品药品监督管理局（FDA）批准的药物可供选择：奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦和巴洛沙韦。[20]
    • 奥司他韦是使用最广泛的口服药物，在各年龄段人群中均有良好的安全记录。
    • 由于存在支气管痉挛风险，哮喘或慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者应避免使用扎那米韦。
    • 帕拉米韦静脉注射剂对于无法口服药物的住院患者具有重要价值。
    • 巴洛沙韦提供单剂量疗法和一种新颖的作用机制，但成本和可及性可能是其限制因素。

总之，流感是一种传染性极强的呼吸道疾病，可能导致严重并发症，在易感人群中尤其如此，因此及时的预防、诊断和治疗至关重要。医疗团队所有成员（包括医生、护士、高级执业人员、药剂师和支持人员）之间的合作，对于减少传播、改善患者预后和推动疫苗接种工作而言，都极为关键。