老年人肺炎球菌疫苗接种考虑因素

Considerations for pneumococcal vaccination in older adults

背景

根据其就健康政策问题向会员国提供指导的任务，世卫组织发布了一系列定期更新的立场文件，涉及具有全球公共卫生影响的疾病疫苗及其组合。这些通讯主要关注大规模免疫计划中疫苗的使用。它们总结了疾病和疫苗的基本背景信息，并以世卫组织当前关于全球疫苗使用的立场作为结论。这份概念文件关于老年人的肺炎球菌疫苗接种，是对传统立场文件的偏离。这是因为，在为立场文件收集数据的过程中，发现证据基础不足，特别是在低收入和中等收入国家，特别是与疾病负担和血清型分布相关的证据不足。因此，这份概念文件总结了现有证据，突出了信息缺口，并根据现有证据提供了指导。一旦数据缺口得到填补，将进一步提供建议。

本概念文件主要供国家公共卫生官员和免疫计划管理者使用。国际资助机构、疫苗咨询小组、疫苗制造商、医疗界、科学媒体和公众也可能对此感兴趣。

本概念文件取代了2008年关于老年人群中肺炎球菌疫苗使用的立场文件。1 该论文指出，在资源有限且存在多种健康优先事项的情况下，证据并不支持对老年人和高风险人群常规接种23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）。论文还称，由于在常规接种7价肺炎球菌结合疫苗（PCV7）后，成人年龄组通过群体免疫获得显著效果，因此应优先考虑引入并维持高覆盖率的婴儿接种PCV7。

自那时起，更高价的PCV产品已经上市，并且有更多关于使用这些疫苗的间接保护的数据，包括在一些低收入和中等收入国家的情况。此外，有关13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）在成人中的有效性和效果的数据也已公布。世卫组织免疫战略咨询专家组（SAGE）在2020年10月对这些新证据进行了审查，以确定是否需要对先前的建议进行任何修改。会议中呈现的证据可在世卫组织网站上查阅。

引言

疫苗接种是支持健康有效预防策略。全球疫苗行动计划2012-2020年（GVAP）已认识到需要扩大整个生命周期的免疫接种服务，并在其继任者——2030年免疫议程（IA2030）中重新强调这是七大战略优先事项之一。然而，许多低收入和中等偏下收入国家（LMICs）目前没有针对老年人的疫苗接种政策或计划。肺炎球菌病是导致老年人发病和死亡的一个重要原因。许多高收入国家（HICs）推荐对老年人进行肺炎球菌疫苗接种，但即便在有相关政策的情况下，接种率通常仍然较低。使用的疫苗，即肺炎疫苗多糖体13型（PCV13）和肺炎疫苗多糖体23型（PPV23），以及接种年龄各国不尽相同。目前几乎没有LMICs将肺炎球菌疫苗接种作为常规计划的一部分提供给老年人。

本文总结了关于老年人肺炎球菌病负担和流行病学的现有数据，以及获批用于此年龄组的肺炎球菌疫苗的免疫原性、安全性和有效性，并为老年人的肺炎球菌疫苗接种考虑提供了指导。

方法

采用与立场论文类似的方法论，制定了关键的PICO（人群、干预措施、对照组、结果）问题，并在疫苗效力、效果、免疫原性、安全性及保护持续时间的相关文献中进行了系统综述。这些系统综述通过快速文献回顾更新，以包含截至2020年3月发表的其他数据。还收集了关于疾病负担、血清型分布、儿童疫苗接种的间接效应、最佳接种年龄、成本效益及项目考虑的证据。抗菌耐药性被认为超出了本研究的范围。

老年人肺炎球菌疾病的疾病负担与流行病学

老年人肺炎球菌疾病的负担

肺炎球菌疾病呈双峰分布，5岁以下儿童和≥50岁成人中疾病负担较高，而在两者之间的年龄组中发病率和死亡人数较低。根据健康指标与评估研究所（IHME）全球疾病负担（GBD）研究，2017年因肺炎球菌引起的下呼吸道感染（LRI）和脑膜炎的死亡人数已有估算数据。这些估算数据来源于一种模型，该模型采用贝叶斯层次集成建模平台（死因集成模型），利用生命登记、口头尸检数据和监测数据预测LRI和脑膜炎导致的死亡，并将LRI和脑膜炎发作的人群归因分数应用于估算归因于肺炎球菌的LRI和脑膜炎死亡人数。该模型估算，2017年全球50-69岁成人因LRI死亡405,835例（不确定范围（UR）366,806至422,639例），≥70岁成人因LRI死亡1,129,372例（UR 1,078,472至1,180,398例）；44%的LRI死亡发生在低收入和中等收入国家（LMICs）。在LRI死亡中，50-69岁成人估计有203,104例（UR 79,949至349,924例），≥70岁成人估计有456,096例（UR 166,041至866,727例）归因于肺炎链球菌；≥70岁成人中49%的肺炎链球菌LRI死亡发生在LMICs。此外，在同一年，50至69岁成年人因肺炎球菌脑膜炎死亡的人数估计为5395人（4551至7399人），而70岁及以上成年人的死亡人数为4206人（不确定范围3568至5768人）；在老年成年人中，78%的肺炎球菌脑膜炎死亡发生在低收入国家。6 下呼吸道感染（LRI）及肺炎球菌引起的下呼吸道感染死亡率在低收入国家最高，其次是较低收入国家，高收入国家的死亡率最低（表1）。2017年，撒哈拉以南非洲地区的下呼吸道感染及肺炎球菌引起的下呼吸道感染死亡率估计最高。

表1 2017年老年成年人下呼吸道感染及肺炎球菌引起的下呼吸道感染死亡率估计（每10万年龄段内的人数）

来源：全球疾病负担协作网络。2017年全球疾病负担研究（GBD 2017）结果。西雅图：健康指标与评估研究所；2018年（http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool）。

另一项疾病负担分析使用了过去10年的研究，采用微生物学血清型特异性尿抗原检测（SSUAD）试验和痰液聚合酶链反应（PCR）试验）来估计≥50岁成人因肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎（CAP）的比例，以及由当前获批疫苗包含的血清型引起的比例。此次分析中发现的由肺炎链球菌（Pn CAP）引起的CAP比例在PCV13引入前的研究中范围为12%至38%，而在PCV13引入后的时期（引入后一年以上）范围为11%至32%。欧洲的研究中患病率高于北美；所有研究均在高收入国家进行。唯一一项来自低收入国家（马拉维）的研究估计，在儿童PCV项目启动后3-5年，成人CAP中由肺炎链球菌引起的比例为21.6%，该研究使用了尿液BINAX抗原检测试验。该试验可检测所有肺炎链球菌血清型，但对疫苗血清型的敏感性低于SSUAD。然而，研究人群中有78%的人感染了HIV，因此，这些数据可能不适用于HIV患病率较低的人群。

尽管因肺炎球菌导致的成人下呼吸道感染（LRI）死亡和社区获得性肺炎（CAP）的比例存在差异，但无论是全球疾病负担研究所（IHME）的估计还是CAP数据显示，在所有收入水平下，50岁及以上成人的肺炎球菌病负担都相当重。这一负担在低收入和中等偏低收入国家最高。

儿童接种肺炎球菌结合疫苗后老年人疾病负担与流行病学变化

来自“肺炎球菌血清型替代与分布估算”（PSER-ENADE）项目的初步分析评估了在儿童免疫接种计划引入肺炎球菌结合疫苗（PCV）后，老年人肺炎球菌病发病率和血清型分布的变化。PSERENADE项目旨在评估儿童使用PCV10和PCV13对侵袭性肺炎球菌病（IPD）发病率（包括血清型替代）及成人≥50岁IPD发病率的血清型分布的影响。

婴儿免疫计划对≥65岁成人IPD的间接影响

分析2018年1月前已在62个国家运营一年或以上的77个监测点的数据，这些国家使用PCV10或PCV13进行儿童免疫接种计划，以估算≥65岁成人的IPD发病率和导致成人≥50岁IPD的血清型分布。所代表的国家涵盖所有地理区域和收入水平，尽管在高收入国家（HICs）的监测点占多数。目前，只有初步结果可用，且不包括所有合格监测点的数据。数据清洗、分析决策和模型完善仍在进行中。最终结果将在2021年中提供。

分析中包括了来自77个现场中的28个现场的≥65岁成人的数据。这些现场主要集中在高收入国家（HICs），除了一个位于南非的现场，该国被归类为中上等收入国家（UM由于这一年龄组个体数量较少，因此未包括来自5个低收入国家（LMICs）的数据。在分析数据的现场中，观察到对于任何在5岁以下儿童中已被证明有效的血清型，即在使用PCV10的现场（PCV10现场）的PCV7中的血清型（STs）以及1、5和7F，还有在PCV10和PCV13使用现场都有的6A血清型，以及在PCV13使用现场有19A血清型（尽管不包括ST 3），在≥65岁成人中的非疫苗型（NVT）侵袭性肺炎球菌病（IPD）发病率出现显著的间接效应。在大多数PCV10和PCV13现场，≥65岁成人的NVT IPD发病率有所增加，但增幅各异。在大多数现场，近年来NVT IPD的发病率呈上升趋势。在PCV10和PCV13现场，引入相应疫苗后的第7和第8年，NVT IPD的发病率要么没有变化，要么增加了最多2.5倍。在15个现场中的11个现场观察到总体IPD发病率的净下降，在4个现场中没有观察到与基线的净差异。目前没有证据表明IPD发病率净增加，但如果NVT IPD的发病率继续上升，这一情况可能会改变。目前数据不足以比较按接种计划划分的间接效应。

本次分析中来自低收入国家（LMICs）的≥65岁成人的数据有限。从基本原理出发，人们会预期在低收入和中等收入国家（LMICs）中更高的疫苗接种强度会导致儿童免疫接种的间接效应不那么显著，尤其是在疫苗接种率较低的地区。来自6个位于LMIC环境中的地点的数据表明，50岁及以上成人的趋势与分析中主要来自高收入国家（HICs）环境的65岁及以上成人所观察到的趋势一致。在一个中低收入国家（UMIC），50岁及以上的成人中，非疫苗预防侵袭性疾病（NVT IPD）的增加幅度大于18至49岁的人群。其他地点的变化幅度不一，一些地点显示18至49岁人群的NVT IPD有所下降。因此，在将数据从广泛的成人年龄范围（≥18岁）外推到50岁及以上成人时需要谨慎。

PCV10/13使用后≥50岁成人的IPD血清型分布

在儿童接种了超过7年的PCV10/13且在过去三年中每年覆盖率超过70%（此处定义为成熟的儿童PCV计划）的环境中，约15%的老年人侵袭性疾病是由PCV10接种点的PCV10 STs和PCV13接种点的PCV13 STs（不包括ST3，因为PCV13似乎对ST3的影响不大）引起的，另外14%是由两者中的ST3引起的。

由PPV23中的STs以及尚未获得许可的PCV24中的STs引起的侵袭性疾病占≥50岁成人剩余侵袭性疾病病例的70%以上，而尚未获得许可的PCV20中的STs则占60%以上。因此，正在开发中的有效高价PCV将为≥50岁成人提供针对大多数当前STs的直接保护。

现有数据表明，在低收入国家（LMICs）和发达国家（HICs）的土著人群中，使用PCV10/13超过7年的主要血清型与在HICs一般人群观察到的血清型相似，尽管在LMICs中观察到肺炎疫苗结合蛋白23（PPV23）血清型的比例似乎低于HICs中的地点。然而，来自LMICs的数据有限；至少应在一部分代表性的LMICs中加强进行高质量监测的能力，以生成更多优质数据。

近期可能会有新的更高价数的肺炎疫苗可用，当这些疫苗的直接和间接临床效果数据可用时，将进一步讨论其在儿童和成人中使用的相对优点。

用于老年人的疫苗

目前有两种疫苗可用于预防成人肺炎球菌疾病，分别是肺炎疫苗结合蛋白23（PPV23）和肺炎疫苗13（PCV13）。另外两种具有15种（默克公司）和20种（辉瑞公司）血清型的肺炎疫苗处于临床开发后期阶段。两种24价肺炎疫苗产品（PCV24）处于临床前或早期临床研究阶段。这些疫苗的血清型组成见表2。

免疫原性

通过一项结构化的文献综述评估了50岁及以上成人对PCV13和PPV23的免疫反应。大多数研究是在高收入国家进行的（共40项研究）；有4项研究是在3个中等偏低收入国家/低收入国家（印度、墨西哥和南非）进行的。由于未接种疫苗的老年人可能具有高水平的结合抗体但低水平的调理抗体（OPA），因此分析了总抗体和OPA的数据。对多个年龄组的数据进行研究被归类为一级，而仅对一个年龄组有数据的研究则被归类为二级。由于对于老年人没有明确的免疫保护指标，结论基于对IgG抗体几何平均浓度、OPA几何平均滴度和几何平均倍数反应趋势的回顾。

两种疫苗在≥50岁的成人中都被发现具有免疫原性。随着接种年龄的增加，抗体反应呈现下降趋势，尤其是在70岁及以上的人群中。然而，研究之间的异质性超过了年龄组之间的差异，估计的精确度有限，各年龄组和研究之间的置信区间较宽。观察到的下降的临床意义尚不清楚。接种疫苗时按年龄分类的功能抗体（OPA）和IgG的持久性与PCV13和PPV23相似。

表2 许可和未许可的成人用肺炎球菌疫苗

为了确定对序贯接种肺炎球菌结合疫苗（PCV）和肺炎链球菌疫苗（PPV23）的免疫反应，分析了在综述中包含的免疫原性研究提取的证据，以及随后发表的包含有关序贯方案数据的额外免疫原性研究。仅基于免疫原性数据，与单独接种PCV13相比，序贯给予PPV23后续剂量在常见于两种疫苗的血清型上似乎没有免疫学优势。与单独接种PPV23相比，序贯方案并未导致较低的免疫反应，并且对于某些血清型，其反应更为优越，这与PCV对后续接种常见血清型的启动效应一致。由于缺乏对保护性免疫相关性的了解，基于这些数据难以得出关于序贯方案在效果或效力方面额外益处的结论。在没有令人信服的证据的情况下，使用序贯方案主要将由所采用的PCV和PPV产品的血清型覆盖范围驱动。数据不足以确定序贯方案中剂量之间的最佳间隔时间，尽管在迄今为止的研究中（间隔从2个月到3-4年不等），较长的间隔时间与一些血清型更好的反应相关联。抗体反应差异的临床意义尚不清楚。

PCV13和PPV23的效果与有效性

最近的一项系统综述提供了更新的信息，关于老年成人接种肺炎球菌疫苗在预防侵袭性肺炎球菌病（IPD）、侵袭性肺炎球菌病引起的菌血症、肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎以及疫苗型肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎方面的疫苗有效性和效果。9,10 综述中包含的所有研究均来自高收入国家。接种后观察期在纳入汇总分析的研究中存在差异。对于肺炎疫苗23价（PPV23）的研究，观察期从接种后1年到9年不等，大多数研究的观察期为2至5年。对于肺炎疫苗13价（PCV13），在成人社区获得性肺炎免疫试验（CAPiTA）中，接种后观察期的中位数接近4年，而在两项观察性研究中为1至5年，第三项研究的时间则不一。

侵袭性肺炎球菌病

系统综述的证据支持肺炎疫苗23价和肺炎疫苗13价对≥50岁成人侵袭性肺炎球菌病的有效性和效果。尽管没有两种疫苗的直接比较，但不同研究中肺炎疫苗13价和肺炎疫苗23价的疫苗效果估计相似。肺炎疫苗23价的疫苗效果估计范围从病例对照研究的43%（95%置信区间（CL）21,60）到随机对照试验（RCT）的76%（95% CL-18,95）。肺炎疫苗13价的疫苗效果估计对所有侵袭性肺炎球菌病的有效率为52%（95%CL 22,77），对疫苗型侵袭性肺炎球菌病的有效率为75%（95% CL 41,91）（一项RCT数据）。在儿童接种肺炎疫苗后，老年成人的监测研究观察到的非疫苗型链球菌增加可能会影响肺炎疫苗13价和肺炎疫苗23价在成人中的整体影响。由于肺炎球菌结合疫苗（PCV13）的效力型血清型（STs）减少，而非PCV13和非肺炎链球菌疫苗23型（PPV23）的STs增加。在已建立肺炎球菌免疫接种计划的人群中，PPV23的效果将取决于PPV23对未包含在PCV13中的独特PPV23 STs的效力；目前关于这种情况下的影响的数据有限。

肺炎

现有证据显示，PCV13和PPV23对侵袭性肺炎球菌疾病（Pn CAP）都具有有效性和效力。一项随机对照试验（RCT）显示，PCV13对Pn CAP的疫苗效力（为31%（95%置信区间[CI] 10, 47），对侵袭性肺炎球菌脑膜炎（VT Pn CAP）的VE为46%（95% CI 22, 63）。两项RCT的汇总分析估计，PPV23对Pn CAP的VE为64%（95% CI 35, 80），来自一项单独的队列研究为51%（95% CI 16, 71）。有明确证据证明PCV13对非菌血症肺炎有效。有证据表明，当给75岁以下人群接种时，PPV23对非菌血症肺炎也有效，最长可达接种疫苗后的5年。

死亡率

没有足够证据得出关于PCV13或PPV23对老年人死亡率影响的结论。

年龄的影响

一项RCT显示，PCV13对74岁以内的成人侵袭性肺炎球菌脑膜炎（VT-Pn CAP）有效；在此年龄以上接种疫苗的人群中，效力估计的置信区间较宽，无法得出结论。来自间接队列研究的数据显示，对于65-74岁、75-84岁及≥85岁年龄组，PPV23对侵袭性疾病（IPD）的疫苗效力相似（点估计范围从25%到33%）。韩国的一项病例对照研究显示，74岁以后PPV23对IPD的疫苗效力下降，但估计值不精确。关于肺炎链球菌疫苗（PPV23）对肺炎球菌结合疫苗（Pn CAP）侵袭性疾病（IPD）和侵袭性肺炎球菌疾病（VT Pn CAP）的疫苗效力（VE）的数据仅来自病例对照研究，并且按年龄分层时数据不精确，使得与年龄相关的趋势难以解读。

保护持续时间

通过一项系统评价评估了保护持续时间，该评价使用了在其他两项最近的系统评价中找到的出版物9、13以及随后发表的额外文章2。

来自CAPiTA试验11的数据显示，以及在试验14、15中的两项事后分析显示，肺炎链球菌结合疫苗（PCV13）在接种疫苗后长达5年内能提供对IPD和侵袭性肺炎球菌疾病（VT Pn CAP）的保护。关于肺炎链球菌疫苗（PPV23）接种的保护持续时间只有观察性数据可用。在一项研究中观察到有效性下降的趋势是在接种后2年开始，而在其他研究中则是在接种后5年。

最佳接种年龄

使用英格兰和威尔士的数据进行建模表明，在55岁时接种疫苗对老年人在避免总病例方面具有最佳影响。在模型包含的大多数情景中，80岁及以上人群的接种可以使得每1000名接种者避免最多的病例。然而，最佳年龄可能会根据各国的人口年龄结构和疾病负担变化而有所不同。

成本效益

最近一项针对低收入和中等收入国家（LMICs）50岁及以上成人肺炎链球菌疫苗策略的经济评价系统评价评估了来自17项研究的数据，包括6篇全文文章和11篇会议摘要。大多数研究表明，在该国进行的疫苗研究显示两种疫苗要么节省成本，要么具有。然而，除3项外，所有研究都至少包括一名制药公司的员工作为共同作者，该公司生产PCV13或PPV23。值得注意的是，相对于彼此，PCV13或PPV23的增量成本效益强烈偏向于赞助研究的制造商生产的疫苗。鉴于许多重要细节仅以摘要形式提供、研究局限性以及潜在的偏见，很难得出关于低收入和中等收入国家老年人接种肺炎球菌疫苗的成本效益的结论。

一项系统性的成本效益分析综述调查了1980年至2016年间同行评审文献，对美国成年人群的经济价值估计进行了研究。综述得出的发现包括成人肺炎球菌疫苗接种（PCV或PPV）的价值估计，这些估计被认为是具有成本效益的，其范围从节省成本到不具有成本效益。然而，这些估计主要基于在婴儿免疫间接效应完全实现之前的数据。

美国免疫实践咨询委员会（ACIP）最近建议，免疫能力正常的≥65岁成年人只接种PPV23，而不是同时接种PPV23和PCV13，尽管根据共同临床决策，推荐先接种PCV13再接种PPV23。18、19 三种经济模型评估了在现有儿童接种肺炎球菌结合疫苗（PCV13）的间接效应背景下，常规给所有≥65岁免疫健全成人接种PCV13的成本效益，这些模型为决策提供了依据。在这三种模型中，每质量调整寿命年（QALY）节省的成本基准估计范围从186,000美元到765,000美元（按2017年的美元计算），这意味着它不具有成本效益。20 相比之下，根据澳大利亚药品福利咨询委员会的经济评估，2019年起，所有65岁以上的成年人在澳大利亚都可以获得PCV13资助。21 这导致自2020年7月起，国家免疫计划下为土著50岁以上成人免费提供PCV13，为非土著70岁以上成人提供。22

16 邵颖，斯托克 C. 中低收入国家50岁以上成人接种肺炎球菌疫苗的成本效益：系统评价。专家评论疫苗。2021:1-11。

17 莱德纳 A 等人。成人疫苗接种的成本效益：系统评价。疫苗。2019;37(2):226-234。

18 当患者和疫苗提供者共同参与临床决策，以确定PCV13是否适合特定≥65岁的个体时，考虑因素可能包括该个体暴露于PCV13血清型的风险以及因潜在医疗状况导致感染肺炎球菌的风险（更多细节见引文）。

19 马塔诺克 A 等人。

安全

PCV13安全性的回顾基于最近一项系统性综述的数据23以及2018年1月至2019年8月期间发表的另外9篇出版物。对于PPV23，回顾了系统性综述13中确定的出版物以及截至2019年的另外4篇出版物。该综述表明，PCV13和PPV23在老年成人中都是安全和耐受性良好的。上市后监测也没有显示任何意外的安全信号。

实施问题

虽然越来越多的国家制定了用季节性流感疫苗为成人接种的政策，但在世界卫生组织非洲和东南亚区域的低收入国家中，这样做的政策很少。几乎没有低收入国家制定了为老年人接种肺炎球菌疫苗的政策。因此，许多国家尚未建立为老年人接种疫苗的平台。然而，在一些低收入国家已经实现了老年成人季节性流感疫苗接种的高覆盖率，证明了其可行性。未来可以借鉴为低收入国家的老年人提供COVID-19疫苗接种所建立的平台。

数据表明，肺炎球菌疫苗供应可能会满足对老年人进行疫苗接种的预计需求。然而，对特定产品的国家偏好可能会导致肺炎球菌结合疫苗（PCV）产品供应短缺，因为更高价数的疫苗变得可用，而肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）的供应情况不稳定。要实现安全供应，需要向制造商发出一个明确的信号，说明这些疫苗将来在成人中的使用方式。

老年人肺炎球菌疫苗接种指南

现有的微生物学、流行病学和模型数据表明，≥50岁成人因肺炎链球菌引起的疾病负担相当重。儿童接种肺炎球菌疫苗的间接效应数据显示，此类计划降低了儿童使用的PCV产品中包含的肺炎链球菌血清型引起的成人侵袭性肺炎球菌病的发病率。最近的系统性综述表明，PPV23和PCV13都能为这些疫苗所包含的血清型提供保护。许多国家目前没有为老年人提供常规疫苗接种，而在那些提供接种的国家中，覆盖率仍然不理想。对于低收入和中等收入国家来说，关于疾病负担、疫苗效力、有效性和成本效益的数据不足，无法为老年人肺炎球菌疫苗接种的政策建议提供依据。

基于这些考虑，世卫组织建议，优先将肺炎球菌结合疫苗纳入国家儿童免疫计划，并采取措施维持儿童的高接种率，而不是着手开展老年人的肺炎球菌疫苗接种计划。

在已建立成熟的儿童肺炎球菌免疫接种计划的国家，决定是否在成年人中开展此类计划，使用PPV23还是PCV13，应考虑当地的疾病负担和经济效益。世卫组织发布的一份名为“为将疫苗纳入国家免疫计划添加疫苗的原则和考虑因素”的指南文件中概述了在决定引入疫苗时应当考虑的广泛问题，这些原则同样适用于成人肺炎球菌疫苗接种。此外，以下问题也值得关注：

1. 该国老年人口的结构和人口统计数据，以指导选择目标年龄进行疫苗接种；

加强对导致老年人残留疾病的血清型进行监测，以及PPV23、PCV13和其他正在开发的PCV产品的血清型构成；并考虑操作因素，包括成本和经济效益，以确保在目标人群中始终能够实现最佳覆盖率。

注意事项 肺炎球菌疫苗接种 在老年人中

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