美国传染病学会 (IDSA) 发布的《念珠菌病管理临床实践指南：2016 年更新版》

摘要

必须认识到，指南并非总能考虑到患者个体差异。指南并非旨在取代医生对特定患者或特殊临床情况的判断。IDSA 认为遵循这些指南是自愿的，最终是否应用指南应由医生根据每位患者的具体情况来决定。

关键词： 念珠菌血症、侵袭性念珠菌病、真菌诊断、唑类、棘白菌素类

执行摘要

背景

由念珠菌属引起的侵袭性感染在很大程度上与医学进步相关，并被广泛认为是医疗环境中发病率和死亡率的主要原因之一。至少有 15 种不同的念珠菌可引起人类疾病，但 3%至 90%的侵袭性疾病是由 5 种最常见的病原体引起的，即白色念珠菌（C. albicans） 、光滑念珠菌（ C. glabrata） 、热带念珠菌 （C. tropicalis） 、近平滑念珠菌 （C. parapsilosis ）和克柔念珠菌 （C. krusei ）。每种念珠菌都具有独特的毒力、抗真菌药物敏感性和流行病学特征，但总体而言，由这些念珠菌引起的严重感染通常被称为侵袭性念珠菌病。黏膜念珠菌感染——尤其是累及口咽、食管和阴道的感染——通常不被认为是典型的侵袭性疾病，但仍包含在这些指南中。自 2009 年上次发布这些指南以来 [1]，出现了有关确诊或疑似侵袭性念珠菌病的诊断、预防和治疗的新数据，导致我们的治疗建议发生了重大变化。

以下概述了 2016 年修订的念珠菌病管理建议。由于该指南与儿科密切相关，已获得美国儿科学会 (AAP) 和儿科传染病学会 (PIDS) 的审核和认可。真菌病研究组 (MSG) 也认可了这些指南。专家组遵循了美国传染病学会 (IDSA) 采纳的指南制定流程，该流程包括一套系统的证据质量分级方法（极低、低、中等和高）和推荐强度分级方法（弱或强）[2]（图 1）。[3] 该指南并非旨在取代临床医生对个体患者的诊疗判断。有关方法、背景和支持每项推荐的证据摘要的详细描述，请参阅指南全文。

建议（节选）

一、非中性粒细胞减少症患者的念珠菌血症治疗方法是什么？

1. 建议使用棘白菌素类药物（卡泊芬净：负荷剂量 70 毫克，然后每日 50 毫克；米卡芬净：每日 100 毫克；阿尼芬净：负荷剂量 200 毫克，然后每日 100 毫克）作为初始治疗 （强烈推荐；高质量证据） 。
2. 对于部分患者，包括病情不危重且不太可能感染氟康唑耐药念珠菌的患者，静脉注射或口服氟康唑，负荷剂量为 800 毫克（12 毫克/公斤），然后每日 400 毫克（6 毫克/公斤），可作为棘白菌素的替代疗法作为初始治疗 （强烈推荐；高质量证据） 。
3. 建议对所有血流感染和其他临床相关的念珠菌分离株进行唑类药物敏感性检测。对于既往接受过棘白菌素类药物治疗的患者以及感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，应考虑进行棘白菌素类药物敏感性检测 （强烈推荐；证据质量低） 。
4. 对于临床病情稳定、分离出的真菌对氟康唑敏感（例如， 白色念珠菌 ）且在开始抗真菌治疗后重复血培养结果为阴性的患者，建议从棘白菌素类药物过渡到氟康唑（通常在 5-7 天内） （强烈推荐；中等质量证据） 。
5. 对于由光滑念珠菌引起的感染，只有在分离出对氟康唑敏感或对伏立康唑敏感的菌株的患者中，才应考虑过渡到每日服用更高剂量的氟康唑 800 毫克（12 毫克/公斤）或每日两次服用伏立康唑 200-300 毫克（3-4 毫克/公斤） （强烈推荐；低质量证据） 。
6. 如果对其他抗真菌药物不耐受、供应有限或产生耐药性，则脂质体两性霉素 B (AmB) (3-5 mg/kg/天) 是一种合理的替代方案 （强烈推荐；高质量证据） 。
7. 对于分离株对氟康唑敏感、临床病情稳定且抗真菌治疗期间重复培养结果为阴性的患者，建议在 5-7 天后从两性霉素 B 过渡到氟康唑 （强烈推荐；高质量证据） 。
8. 对于疑似唑类和棘白菌素类耐药念珠菌感染的患者，建议使用脂质体两性霉素 B（每日 3-5 毫克/公斤） （强烈推荐；证据质量低） 。
9. 伏立康唑 400 毫克（6 毫克/公斤）每日两次，共两次，之后 200 毫克（3 毫克/公斤）每日两次，对念珠菌血症有效，但作为初始治疗，其疗效与氟康唑相比并无明显优势（强烈推荐；中等质量证据）。对于部分由克柔念珠菌引起的念珠菌血症病例，推荐使用伏立康唑作为降阶口服治疗方案 （强烈推荐；低质量证据） 。
10. 所有非中性粒细胞减少症念珠菌血症患者均应在确诊后第一周内进行散瞳眼科检查，最好由眼科医生进行 （强烈推荐；证据质量低） 。
11. 应每天或隔天进行随访血培养，以确定念珠菌血症清除的时间点 （强烈推荐；低质量证据） 。
12. 对于无明显转移并发症的念珠菌血症，建议的治疗持续时间为：在血液中念珠菌属被清除且念珠菌血症引起的症状消退后 2 周 （强烈推荐；中等质量证据） 。

二、对于非中性粒细胞减少的念珠菌血症患者，是否应该拔除中心静脉导管？

13. 在念珠菌血症病程中，如果怀疑感染源是中心静脉导管 (CVC) 且可以安全拔除导管，则应尽早拔除 CVC；该决定应根据每位患者的具体情况而定 （强烈推荐；中等质量的证据） 。

三、中性粒细胞减少症患者念珠菌血症的治疗方法是什么？

14. 建议使用棘白菌素类药物（卡泊芬净：负荷剂量 70 mg，然后每日 50 mg；米卡芬净：每日 100 mg；阿尼芬净：负荷剂量 200 mg，然后每日 100 mg）作为初始治疗 （强烈推荐；中等质量证据） 。
15. 脂质体两性霉素 B，每日 3-5 毫克/公斤，是一种有效的替代方案，但由于其潜在的毒性，吸引力较小 （强烈推荐；中等质量的证据） 。
16. 对于病情不危重且以前未接触过唑类药物的患者，氟康唑的替代疗法是：负荷剂量 800 毫克（12 毫克/公斤），然后每日 400 毫克（6 毫克/公斤） （弱推荐；低质量证据） 。
17. 对于临床稳定的、患有持续性中性粒细胞减少症且分离株对氟康唑敏感并已记录血液清除的患者，可使用氟康唑每日 400 毫克（6 毫克/公斤）进行降阶治疗 （弱推荐；低质量证据） 。
18. 伏立康唑可用于需要额外覆盖霉菌感染的情况，剂量为 400 毫克（6 毫克/公斤），每日两次，共两次；之后剂量为 200-300 毫克（3-4 毫克/公斤），每日两次 （弱推荐；低质量证据） 。对于临床病情稳定的中性粒细胞减少症患者，如果已证实血流感染清除且分离株对伏立康唑敏感，则伏立康唑也可作为降阶治疗方案 （弱推荐；低质量证据） 。
19. 对于由克柔念珠菌引起的感染，建议使用棘白菌素类药物、脂质体两性霉素 B 或伏立康唑 （强烈推荐；证据质量低） 。
20. 对于无转移并发症的念珠菌血症，建议的最低治疗持续时间为在血液中念珠菌清除后 2 周，前提是中性粒细胞减少症和念珠菌血症引起的症状已消退 （强烈推荐；低质量证据） 。
21. 中性粒细胞减少症恢复后，脉络膜和玻璃体感染的眼科表现并不明显；因此，应在中性粒细胞减少症恢复后的第一周内进行散瞳眼底检查 （强烈推荐；证据质量低） 。
22. 中性粒细胞减少症患者中，念珠菌病的来源多为中心静脉导管以外的其他途径（例如，胃肠道）。应根据个体情况考虑拔除导管 （强烈推荐；证据质量低） 。
23. 对于持续性念珠菌血症伴预期长期中性粒细胞减少症的病例，可考虑使用粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 动员的粒细胞进行输血 （弱推荐；低质量证据） 。

IV. 慢性播散性（肝脾）念珠菌病的治疗方法是什么？

24. 建议初始治疗采用脂质体两性霉素 B，每日 3-5 mg/kg，或棘白菌素类药物（米卡芬净：每日 100 mg；卡泊芬净：负荷剂量 70 mg，然后每日 50 mg；或阿尼芬净：负荷剂量 200 mg，然后每日 100 mg），持续数周，然后口服氟康唑，每日 400 mg（6 mg/kg），适用于不太可能分离出氟康唑耐药菌株的患者 （强烈推荐；证据质量低） 。
25. 治疗应持续至复查影像显示病灶消退，这通常需要数月时间。过早停止抗真菌治疗可能导致复发 （强烈推荐；证据质量低） 。
26. 如果需要化疗或造血干细胞移植，不应因慢性播散性念珠菌病的存在而延迟，并且应在整个高危期继续进行抗真菌治疗以防止复发 （强烈推荐；低质量证据） 。
27. 对于持续发热的患者，可以考虑短期（1-2 周）使用非甾体类抗炎药或皮质类固醇进行治疗 （弱推荐；低质量证据） 。

V. 对于重症监护病房中非中性粒细胞减少症患者疑似侵袭性念珠菌病，经验性治疗的作用是什么？

28. 对于存在侵袭性念珠菌病风险因素且无其他已知发热原因的危重患者，应考虑经验性抗真菌治疗，治疗方案应基于风险因素的临床评估、侵袭性念珠菌病的替代指标和/或非无菌部位的培养结果 （强烈推荐；中等质量证据） 。对于存在上述风险因素且出现感染性休克临床表现的患者，应尽快开始经验性抗真菌治疗 （强烈推荐；中等质量证据） 。
29. 对于重症监护病房 (ICU) 中非中性粒细胞减少症患者疑似念珠菌病的首选经验性治疗是棘白菌素类药物（卡泊芬净：负荷剂量 70 mg，然后每日 50 mg；米卡芬净：每日 100 mg；阿尼芬净：负荷剂量 200 mg，然后每日 100 mg） （强烈推荐；中等质量证据） 。
30. 对于近期未接触过唑类药物且未感染唑类耐药念珠菌的患者，氟康唑负荷剂量为 800 毫克（12 毫克/公斤），每日剂量为 400 毫克（6 毫克/公斤），是一种可接受的替代方案 （强烈推荐；中等质量证据） 。
31. 如果对其他抗真菌药物不耐受，则可使用脂质体两性霉素 B，每日 3-5 毫克/公斤 （强烈推荐；证据质量低） 。
32. 对于疑似侵袭性念珠菌病且病情好转的患者，建议的经验性治疗持续时间为 2 周，与已确诊念珠菌血症的治疗相同 （弱推荐；低质量证据） 。
33. 对于在 4-5 天的经验性抗真菌治疗后没有临床反应，并且在开始经验性治疗后没有侵袭性念珠菌病的后续证据，或者具有高阴性预测值的非培养诊断检测结果为阴性的患者，应考虑停止抗真菌治疗 （强烈推荐；低质量证据） 。

VI. 在重症监护病房中是否应使用预防性药物来预防侵袭性念珠菌病？

34. 对于成人 ICU 中侵袭性念珠菌病发生率较高（3%E5%）的高危患者，可使用氟康唑，负荷剂量为 800 毫克（12 毫克/公斤），然后每日 400 毫克（6 毫克/公斤） （弱推荐；中等质量证据） 。
35. 另一种方法是给予棘白菌素类药物（卡泊芬净：负荷剂量 70 毫克，然后每日 50 毫克；阿尼芬净：负荷剂量 200 毫克，然后每日 100 毫克；或米卡芬净：每日 100 毫克） （弱推荐；低质量证据） 。
36. 可以考虑每天用氯己定给 ICU 患者洗澡，这已被证明可以降低包括念珠菌血症在内的血液感染的发生率 （弱推荐；中等质量证据） 。

七、新生儿念珠菌病（包括中枢神经系统感染）的治疗方法是什么？

侵袭性念珠菌病和念珠菌血症的治疗方法是什么？

37. 对于患有播散性念珠菌病的新生儿，建议每日使用 1 mg/kg 的两性霉素 B 脱氧胆酸盐 （强烈推荐；中等质量证据） 。
38. 对于未接受过氟康唑预防治疗的患者，每日静脉注射或口服 12 mg/kg 氟康唑是一种合理的替代方案 （强烈推荐；中等质量证据） 。
39. 脂质体两性霉素 B，每日 3-5 毫克/公斤，是一种替代方案，但应谨慎使用，尤其是在泌尿系统受累的情况下 （弱推荐；低质量证据） 。
40. 棘白菌素类药物应谨慎使用，通常仅限于挽救治疗，或在耐药性或毒性导致无法使用两性霉素 B 脱氧胆酸盐或氟康唑的情况下使用 （弱推荐；低质量证据） 。
41. 对于血液和/或尿液中念珠菌培养呈阳性的新生儿，建议进行腰椎穿刺和散瞳视网膜检查 （强烈推荐；证据质量低） 。
42. 如果血液培养持续对念珠菌属呈阳性，则应进行泌尿生殖道、肝脏和脾脏的计算机断层扫描或超声成像 （强烈推荐；低质量证据） 。
43. 强烈建议移除 CVC （强烈推荐；中等质量证据） 。
44. 对于无明显转移并发症的念珠菌血症，建议的治疗持续时间为：在血液中念珠菌属清除且念珠菌血症症状消退后 2 周 （强烈推荐；低质量证据） 。

新生儿中枢神经系统感染的治疗方法是什么？

45. 对于初始治疗，建议静脉注射两性霉素 B 脱氧胆酸盐，剂量为 1 mg/kg/天 （强烈推荐；证据质量低） 。
46. 另一种治疗方案是脂质体两性霉素 B，每日 5 毫克/公斤 （强烈推荐；证据质量低） 。
47. 对于初始两性霉素 B 治疗未产生临床反应的患者，可考虑加用氟胞嘧啶（25 mg/kg，每日 4 次）作为挽救治疗，但不良反应常见 （弱推荐；低质量证据） 。
48. 对于对初始治疗有反应的患者，建议在逐步降低治疗方案时，对氟康唑敏感的分离株使用氟康唑，每日剂量为 12 mg/kg （强烈推荐；证据质量低） 。
49. 治疗应持续到所有体征、症状以及脑脊液 (CSF) 和放射学异常（如有）均消失为止 （强烈推荐；低质量证据） 。
50. 感染的中枢神经系统 (CNS) 装置，包括脑室引流管和分流管，应尽可能移除 （强烈推荐；证据质量低） 。

新生儿重症监护病房的预防建议是什么？

51. 在侵袭性念珠菌病发病率较高（3%至 10%）的新生儿病房中，建议对出生体重在 1000 克以内的新生儿进行静脉或口服氟康唑预防，剂量为 3-6 毫克/公斤，每周两次，持续 6 周 （强烈推荐；高质量证据） 。
52. 对于出生体重低于 1500 克的新生儿，在无法使用氟康唑的情况下，口服制霉菌素（每次 100,000 单位，每日 3 次，持续 6 周）可作为氟康唑的替代方案 （弱推荐；中等质量证据） 。
53. 口服牛乳铁蛋白（100 毫克/天）可能对体重 1500 克以下的新生儿有效，但目前在美国医院尚不可用 （弱推荐；中等质量证据） 。

VIII. 腹腔内念珠菌病的治疗方法是什么？

54. 对于有腹腔内感染临床证据且有念珠菌病显著危险因素的患者，应考虑进行经验性抗真菌治疗，包括近期腹部手术、吻合口漏或坏死性胰腺炎 （强烈推荐；中等质量证据） 。
55. 治疗腹腔内念珠菌病应包括控制感染源，进行适当的引流和/或清创 （强烈推荐；中等质量证据） 。
56. 抗真菌治疗的选择与治疗念珠菌血症或 ICU 非中性粒细胞减少症患者的经验性治疗相同（参见 I 和 V 部分） （强烈推荐；中等质量证据） 。
57. 治疗持续时间应根据病原体控制的充分性和临床反应来确定 （强烈推荐；低质量证据） 。

IX. 从呼吸道分离出念珠菌是否需要抗真菌治疗？

58. 呼吸道分泌物中念珠菌的生长通常表明已定植，很少需要抗真菌治疗 （强烈推荐；中等质量的证据） 。

X. 念珠菌血管内感染（包括心内膜炎和植入式心脏装置感染）的治疗方法是什么？

念珠菌性心内膜炎的治疗方法是什么 ？

59. 对于天然瓣膜心内膜炎，建议初始治疗采用脂质体两性霉素 B，每日 3-5 mg/kg，可联合或不联合氟胞嘧啶，每日 25 mg/kg，4 次；或采用高剂量棘白菌素类药物（卡泊芬净每日 150 mg，米卡芬净每日 150 mg，或阿尼芬净每日 200 mg） （强烈推荐；证据质量低） 。
60. 对于患有易感念珠菌分离株、临床病情稳定且血液中念珠菌已清除的患者，建议采用氟康唑 400-800 毫克（6-12 毫克/公斤）/天的阶梯式治疗 （强烈推荐；低质量证据） 。
61. 对于对这些药物敏感但对氟康唑不敏感的分离株，可采用口服伏立康唑 200-300 毫克（3-4 毫克/公斤）每日两次，或泊沙康唑片 300 毫克每日一次作为降阶治疗 （弱推荐；证据质量非常低） 。
62. 建议进行瓣膜置换术；术后治疗应至少持续 6 周，对于有瓣周脓肿和其他并发症的患者，治疗时间应更长 （强烈推荐；证据质量低） 。
63. 对于无法进行瓣膜置换的患者，如果分离株对氟康唑敏感，建议长期使用氟康唑进行抑制治疗，每日剂量为 400-800 毫克（6-12 毫克/公斤） （强烈推荐；证据质量低） 。
64. 对于人工瓣膜心内膜炎，建议采用与天然瓣膜心内膜炎相同的抗真菌治疗方案（强烈推荐；证据质量低）。建议长期使用氟康唑进行抑制性抗真菌治疗，每日 400-800 毫克（6-12 毫克/公斤），以预防复发 （强烈推荐；证据质量低） 。

植入式心脏装置念珠菌感染的治疗方法是什么 ？

65. 对于起搏器和植入式心脏除颤器感染，应移除整个装置 （强烈推荐；中等质量证据） 。
66. 抗真菌治疗与推荐用于治疗原生瓣膜心内膜炎的治疗相同 （强烈推荐；证据质量低） 。
67. 对于仅限于发生器囊袋的感染，建议在移除装置后进行 4 周的抗真菌治疗 （强烈推荐；低质量证据） 。
68. 对于涉及导线的感染，建议在取出导线后至少进行 6 周的抗真菌治疗 （强烈推荐；证据质量低） 。
69. 对于无法移除的心室辅助装置，抗真菌治疗方案与天然瓣膜心内膜炎的推荐方案相同 （强烈推荐；证据质量低） 。如果分离出的菌株对氟康唑敏感，建议在装置留置期间进行长期抑制治疗 （强烈推荐；证据质量低） 。

念珠菌化脓性血栓性静脉炎的治疗方法是什么 ？

70. 如果可行，建议拔除导管并切开引流或切除静脉 （强烈推荐；证据质量低） 。
71. 建议在念珠菌血症（如有）清除后至少 2 周内使用脂质体两性霉素 B，每日 3-5 mg/kg，或氟康唑，每日 400-800 mg（6-12 mg/kg），或棘白菌素类药物（卡泊芬净 150 mg 每日，米卡芬净 150 mg 每日，或阿尼芬净 200 mg 每日） （强烈推荐；证据质量低） 。
72. 对于最初对两性霉素 B 或棘白菌素有反应、临床稳定且分离出对氟康唑敏感的菌株的患者，应考虑将治疗方案改为氟康唑，每日 400-800 毫克（6-12 毫克/公斤） （强烈推荐；低质量证据） 。
73. 如果临床和培养数据支持，血栓消退可作为停止抗真菌治疗的证据 （强烈推荐；低质量证据） 。

十一、 念珠菌骨关节感染的治疗方法是什么？

念珠菌性骨髓炎的治疗方法是什么 ？

74. 建议使用氟康唑 400 毫克（6 毫克/公斤）/天，持续 6-12 个月；或者使用棘白菌素类药物（卡泊芬净 50-70 毫克/天、米卡芬净 100 毫克/天或阿尼芬净 100 毫克/天）至少 2 周，然后使用氟康唑 400 毫克（6 毫克/公斤）/天，持续 6-12 个月 （强烈推荐；证据质量低） 。
75. 脂质体两性霉素 B，每日 3-5 毫克/公斤，至少 2 周，然后氟康唑，每日 400 毫克（6 毫克/公斤），6-12 个月，是一种不太有吸引力的替代方案 （弱推荐；低质量证据） 。
76. 建议在特定情况下进行手术清创 （强烈推荐；证据质量低） 。

念珠菌性关节炎的治疗方法是什么 ？

77. 建议使用氟康唑 400 毫克（6 毫克/公斤）/天，持续 6 周；或者使用棘白菌素类药物（卡泊芬净 50-70 毫克/天，米卡芬净 100 毫克/天，或阿尼芬净 100 毫克/天）治疗 2 周，然后使用氟康唑 400 毫克（6 毫克/公斤）/天，至少治疗 4 周 （强烈推荐；证据质量低） 。
78. 脂质体两性霉素 B，每日 3-5 毫克/公斤，持续 2 周，随后氟康唑，每日 400 毫克（6 毫克/公斤），至少持续 4 周，是一种不太有吸引力的替代方案 （弱推荐；低质量证据） 。
79. 对于所有化脓性关节炎病例，均应进行手术引流 （强烈推荐；中等质量证据） 。
80. 对于涉及假体的化脓性关节炎，建议移除假体 （强烈推荐；中等质量证据） 。
81. 如果无法移除假体装置，建议对分离株敏感的菌株进行长期抑制治疗，每日服用 400 毫克氟康唑（6 毫克/公斤） （强烈推荐；证据质量低） 。

十二、 念珠菌性眼内炎的治疗方法是什么？

念珠菌性眼内炎的一般治疗方法是什么 ？

82. 所有念珠菌血症患者均应在治疗后第一周内进行散瞳视网膜检查，最好由眼科医生进行，对于非中性粒细胞减少症患者，以明确是否存在眼内炎 （强烈推荐；证据质量低） 。对于中性粒细胞减少症患者，建议推迟检查直至中性粒细胞恢复正常 （强烈推荐；证据质量低） 。
83. 眼部感染的程度（脉络膜视网膜炎，伴或不伴黄斑受累，伴或不伴玻璃体炎）应由眼科医生确定 （强烈推荐；证据质量低） 。
84. 关于抗真菌治疗和手术干预的决定应由眼科医生和传染病医生共同做出 （强烈推荐；证据质量低） 。

如何治疗无玻璃体炎的念珠菌性脉络膜视网膜炎？

85. 对于对氟康唑/伏立康唑敏感的分离株，建议使用氟康唑，负荷剂量为 800 mg（12 mg/kg），然后每日 400-800 mg（6-12 mg/kg）；或者使用伏立康唑，负荷剂量为 400 mg（6 mg/kg），每日两次静脉注射，共 2 次，然后每日两次静脉或口服 300 mg（4 mg/kg） （强烈推荐；证据质量低） 。
86. 对于氟康唑/伏立康唑耐药分离株，建议静脉注射脂质体两性霉素 B，剂量为 3-5 mg/kg，每日一次，可联合或不联合口服氟胞嘧啶，剂量为 25 mg/kg，每日 4 次 （强烈推荐；证据质量低） 。
87. 对于黄斑受累的情况，建议使用上述抗真菌药物，并进行玻璃体内注射两性霉素 B 脱氧胆酸盐（5-10 µg/0.1 mL 无菌水）或伏立康唑（100 µg/0.1 mL 无菌水或生理盐水），以确保迅速达到高水平的抗真菌活性 （强烈推荐；证据质量低） 。
88. 治疗持续时间至少应为 4-6 周，最终持续时间取决于反复眼科检查确定的病变消退情况 （强烈推荐；低质量证据） 。

念珠菌性脉络膜视网膜炎伴玻璃体炎的治疗方法是什么 ？

89. 对于无玻璃体炎的脉络膜视网膜炎，建议采用上述抗真菌治疗，并加用玻璃体内注射两性霉素 B 脱氧胆酸盐（5-10 µg/0.1 mL 无菌水）或伏立康唑（100 µg/0.1 mL 无菌水或生理盐水 ）（强烈推荐；证据质量低） 。
90. 应考虑进行玻璃体切除术以减少微生物的负担，并清除全身抗真菌药物无法触及的真菌脓肿 （强烈推荐；低质量证据） 。
91. 治疗持续时间至少应为 4-6 周，最终持续时间取决于反复眼科检查确定的病变消退情况 （强烈推荐；低质量证据） 。

十三、中枢神经系统念珠菌病的治疗方法是什么？

92. 对于初始治疗，建议使用脂质体两性霉素 B，每日 5 毫克/公斤，可联合或不联合口服氟胞嘧啶，每日 25 毫克/公斤，分 4 次服用（强烈推荐；证据质量低）。
93. 对于患者对初始治疗有反应后的降阶治疗，建议每日服用氟康唑 400-800 毫克（6-12 毫克/公斤） （强烈推荐；低质量证据） 。
94. 治疗应持续到所有体征和症状以及脑脊液和放射学异常均消失为止 （强烈推荐；低质量证据） 。
95. 感染的中枢神经系统装置，包括脑室引流管、分流器、刺激器、假体重建装置和输送化疗药物的生物聚合物晶片，应尽可能移除 （强烈推荐；证据质量低） 。
96. 对于无法移除心室装置的患者，可以通过该装置将两性霉素 B 脱氧胆酸盐以 0.01 毫克至 0.5 毫克的剂量溶于 2 毫升 5%葡萄糖溶液中注入心室 （弱推荐；低质量证据） 。

十四、如何治疗由念珠菌引起的尿路感染？

无症状念珠菌尿症的治疗方法是什么？

97. 建议尽可能消除诱发因素，例如留置导尿管 （强烈推荐；证据质量低） 。
98. 除非患者属于高危人群，否则不建议使用抗真菌药物治疗；高危患者包括中性粒细胞减少症患者、极低出生体重婴儿（低于 1500 克）以及将接受泌尿外科手术的患者 （强烈推荐；证据质量低） 。
99. 中性粒细胞减少症患者和极低出生体重婴儿应按照念珠菌血症的建议进行治疗（见第三部分和第七部分） （强烈推荐；低质量证据） 。
100. 接受泌尿外科手术的患者应在手术前后数日内口服氟康唑 400 mg（6 mg/kg）或两性霉素 B 脱氧胆酸盐 0.3–0.6 mg/kg （强烈推荐；低质量证据） 。

治疗有症状的念珠菌性膀胱炎的方法是什么？

101. 对于对氟康唑敏感的微生物，建议口服氟康唑，每日 200 毫克（3 毫克/公斤），持续 2 周 （强烈推荐；中等质量证据） 。
102. 对于氟康唑耐药的光滑念珠菌，建议每日使用两性霉素 B 脱氧胆酸盐，0.3-0.6 mg/kg，持续 1-7 天；或口服氟胞嘧啶，25 mg/kg，每日 4 次，持续 7-10 天 （强烈推荐；证据质量低） 。
103. 对于克柔念珠菌 ，建议每日使用两性霉素 B 脱氧胆酸盐，剂量为 0.3-0.6 mg/kg，疗程为 1-7 天 （强烈推荐；证据质量低） 。
104. 如果可行，强烈建议移除留置导尿管 （强烈推荐；证据质量低） 。
105. 对于由氟康唑耐药菌种（如光滑念珠菌和克柔念珠菌 ）引起的膀胱炎，每天用 50 mg/L 无菌水进行两性霉素 B 脱氧胆酸盐膀胱灌注，持续 5 天，可能有效 （弱推荐；低质量证据） 。

症状性上行性念珠菌性肾盂肾炎的治疗方法是什么 ？

106. 对于对氟康唑敏感的微生物，建议口服氟康唑，每日 200-400 毫克（3-6 毫克/公斤），持续 2 周 （强烈推荐；证据质量低） 。
107. 对于氟康唑耐药的光滑念珠菌，建议使用两性霉素 B 脱氧胆酸盐，0.3-0.6 mg/kg/天，持续 1-7 天，可联合或不联合口服氟胞嘧啶，25 mg/kg/天，4 次 （强烈推荐；证据质量低） 。
108. 对于氟康唑耐药的光滑念珠菌 ，可以考虑使用口服氟胞嘧啶进行单药治疗，剂量为 25 mg/kg，每日 4 次，持续 2 周 （弱推荐；低质量证据） 。
109. 对于克柔念珠菌 ，建议每日使用两性霉素 B 脱氧胆酸盐，剂量为 0.3-0.6 mg/kg，疗程为 1-7 天 （强烈推荐；证据质量低） 。
110. 强烈建议消除泌尿道梗阻 （强烈推荐；证据质量低） 。
111. 对于体内有肾造瘘管或支架的患者，如果可行，应考虑移除或更换 （弱推荐；低质量证据） 。

如何治疗伴有真菌球的念珠菌尿路感染？

112. 强烈建议对成人进行手术干预 （强烈推荐；证据质量低） 。
113. 建议对膀胱炎或肾盂肾炎进行如上所述的抗真菌治疗 （强烈推荐；证据质量低） 。
114. 如果存在肾造瘘管，建议用 25-50 毫克两性霉素 B 脱氧胆酸盐溶于 200-500 毫升无菌水中进行灌注 （强烈推荐；证据质量低） 。

十五、外阴阴道念珠菌病的治疗方法是什么？

115. 对于单纯性念珠菌性外阴阴道炎的治疗，建议使用局部抗真菌药物，没有哪一种药物优于其他药物 （强烈推荐；高质量证据） 。
116. 或者，对于单纯性念珠菌性外阴阴道炎的治疗，建议单次口服 150 毫克氟康唑 （强烈推荐；高质量证据） 。
117. 对于严重的急性念珠菌性外阴阴道炎，建议每 72 小时服用 150 毫克氟康唑，共服用 2 或 3 次 （强烈推荐；高质量证据） 。
118. 对于口服唑类药物无效的光滑念珠菌外阴阴道炎，可采用局部阴道内硼酸治疗，每日一次，每次 600 毫克，持续 14 天 （强烈推荐；证据质量低） 。
119. 治疗光滑念珠菌感染的另一种替代药物是制霉菌素阴道栓剂，每天 100,000 单位，持续 14 天 （强烈推荐；证据质量低） 。
120. 对于光滑念珠菌感染，第三种选择是单独使用 17% 氟胞嘧啶乳膏，或与 3% 两性霉素 B 乳膏联合使用，每日一次，持续 14 天 （弱推荐；低质量证据） 。
121. 对于复发性外阴阴道念珠菌病，建议使用局部药物或口服氟康唑进行 10-14 天的诱导治疗，然后每周服用 150 毫克氟康唑，持续 6 个月 （强烈推荐；高质量证据） 。

十六、口咽念珠菌病的治疗方法是什么？

122. 对于轻度疾病，建议使用克霉唑锭剂，每次 10 毫克，每日 5 次；或者使用咪康唑粘膜粘附口腔片，每次 50 毫克，每日一次，涂抹于犬齿窝的粘膜表面，持续 7-14 天 （强烈推荐；高质量证据） 。
123. 对于轻度疾病，替代疗法包括：制霉菌素混悬液（100000 U/mL）4-6 mL，每日 4 次；或制霉菌素锭剂 1-2 粒（每粒 200000 U），每日 4 次，疗程 7-14 天 （强烈推荐；中等质量证据） 。
124. 对于中度至重度疾病，建议口服氟康唑，每日 100-200 毫克，疗程 7-14 天 （强烈推荐；高质量证据） 。
125. 对于氟康唑难治性疾病，建议使用伊曲康唑溶液，每日一次，每次 200 毫克；或泊沙康唑混悬液，每日两次，每次 400 毫克，持续 3 天，然后每日一次，每次 400 毫克，最多持续 28 天 （强烈推荐；中等质量证据） 。
126. 对于氟康唑难治性疾病，可考虑使用伏立康唑，每次 200 毫克，每日两次；或两性霉素 B 脱氧胆酸盐口服混悬液，每次 100 毫克/毫升，每日 4 次 （强烈推荐；中等质量证据） 。
127. 对于难治性疾病，静脉注射棘白菌素类药物（卡泊芬净：负荷剂量 70 mg，然后每日 50 mg；米卡芬净：每日 100 mg；或阿尼芬净：负荷剂量 200 mg，然后每日 100 mg）或静脉注射两性霉素 B 脱氧胆酸盐，每日 0.3 mg/kg，是其他替代疗法 （弱推荐；中等质量证据） 。
128. 通常无需长期抑制治疗。如果患者反复感染，需要治疗，建议使用氟康唑，每次 100 毫克，每周 3 次 （强烈推荐；高质量证据） 。
129. 对于 HIV 感染者，强烈建议进行抗逆转录病毒治疗，以降低复发感染的发生率 （强烈推荐；高质量证据） 。
130. 对于义齿相关的念珠菌病，建议除了抗真菌治疗外，还应进行义齿消毒 （强烈推荐；中等质量证据） 。

十七、食管念珠菌病的治疗方法是什么？

131. 必须进行全身抗真菌治疗。在进行内镜检查前，应先进行抗真菌治疗的诊断性试验 （强烈推荐；高质量证据） 。
132. 建议每日口服氟康唑 200-400 毫克（3-6 毫克/公斤），疗程 14-21 天 （强烈推荐；高质量证据） 。
133. 对于不能耐受口服治疗的患者，建议静脉注射氟康唑，每日 400 毫克（6 毫克/公斤），或棘白菌素类药物（米卡芬净，每日 150 毫克；卡泊芬净，负荷剂量 70 毫克，然后每日 50 毫克；或阿尼芬净，每日 200 毫克） （强烈推荐；高质量证据） 。
134. 对于不能耐受口服治疗的患者，不太理想的替代方案是每日服用 0.3–0.7 mg/kg 的两性霉素 B 脱氧胆酸盐 （强烈推荐；中等质量的证据） 。
135. 一旦患者能够耐受口服摄入，可考虑将氟康唑治疗降级为每日口服 200-400 毫克（3-6 毫克/公斤） （强烈推荐；中等质量证据） 。
136. 对于氟康唑难治性疾病，建议使用伊曲康唑溶液，每日 200 毫克，或伏立康唑，每日两次，每次 200 毫克（3 毫克/公斤），可静脉注射或口服，疗程为 14-21 天 （强烈推荐；高质量证据） 。
137. 对于氟康唑难治性疾病，可选择棘白菌素类药物（米卡芬净：每日 150 毫克；卡泊芬净：负荷剂量 70 毫克，然后每日 50 毫克；或阿尼芬净：每日 200 毫克）治疗 14-21 天，或两性霉素 B 脱氧胆酸盐，每日 0.3-0.7 毫克/公斤，治疗 21 天 （强烈推荐；高质量证据） 。
138. 对于氟康唑难治性疾病，可考虑使用泊沙康唑混悬液，每次 400 毫克，每日两次；或缓释片，每次 300 毫克，每日一次 （弱推荐；低质量证据） 。
139. 对于复发性食管炎患者，建议采用氟康唑进行慢性抑制治疗，每次 100-200 毫克，每周 3 次 （强烈推荐；高质量证据） 。
140. 对于 HIV 感染者，强烈建议进行抗逆转录病毒治疗，以降低复发感染的发生率 （强烈推荐；高质量证据） 。

介绍

在第一部分，专家组总结了与主题相关的背景信息。在第二部分，专家组提出了有关念珠菌病管理的问题，评估了适用的临床试验和观察性数据，并使用推荐意见分级评估、制定和评价（GRADE）框架[2]提出建议。以下 17 个问题得到了解答：

1. 非中性粒细胞减少症患者的念珠菌血症该如何治疗？
2. 对于非中性粒细胞减少症的念珠菌血症患者，是否应该拔除中心静脉导管？
3. 中性粒细胞减少症患者发生念珠菌血症的治疗方法是什么？
4. 慢性播散性（肝脾）念珠菌病的治疗方法是什么？
5. 在重症监护病房中，对于非中性粒细胞减少症患者疑似侵袭性念珠菌病，经验性治疗的作用是什么？
6. 在重症监护病房中是否应使用预防性药物来预防侵袭性念珠菌病？
7. 新生儿念珠菌病（包括中枢神经系统感染）的治疗方法是什么？
8. 腹腔内念珠菌病该如何治疗？
9. 从呼吸道分离出念珠菌是否需要抗真菌治疗？
10. 念珠菌血管内感染（包括心内膜炎和植入式心脏装置感染）的治疗方法是什么？
11. 念珠菌性骨关节感染的治疗方法是什么？
12. 念珠菌性眼内炎的治疗方法是什么？
13. 中枢神经系统念珠菌病的治疗方法是什么？
14. 治疗念珠菌引起的尿路感染的方法是什么？
15. 外阴阴道念珠菌病该如何治疗？
16. 口咽念珠菌病该如何治疗？
17. 食管念珠菌病该如何治疗？

念珠菌感染是人类发病和死亡的主要原因之一，可导致多种临床疾病，从浅表和黏膜感染到与念珠菌血症和器官转移相关的侵袭性疾病。念珠菌血症是美国医院中最常见的医疗相关血流感染之一，通常位列医疗相关血流感染的第三或第四位。近期一项多中心现况调查发现， 念珠菌是分离率最高的医疗相关血流病原体[4]。在念珠菌血症和其他侵袭性念珠菌病患者中，非白色念珠菌约占所有相关分离株的 50%，这一趋势在世界许多地区已持续十余年[5-12]。

在念珠菌病的众多临床表现中，念珠菌血症和侵袭性念珠菌病在临床试验中受到了最多的关注。念珠菌血症的死亡率高达 47% [5-13]，在脓毒性休克患者中死亡率更高 [14]。多位作者已证实，死亡率与治疗时机和/或感染源控制密切相关 [14-19]。也就是说，早期进行适当的抗真菌治疗，并移除受污染的中心静脉导管 (CVC) 或引流感染物，通常与更好的总体预后相关 [14-19]。CVC 通常与念珠菌血症相关，但导管并非总是感染源，尤其是在中性粒细胞减少症患者中，胃肠道是常见的感染源。大多数专家认为，对 CVC 进行周全的个体化管理对于感染的总体控制至关重要 [19]。

持续依赖血液培养（其作为疾病标志物的敏感性众所周知地低）仍然是早期干预该疾病的一大障碍。开发可靠的非培养检测方法至关重要，这能为大量传统血液培养不敏感或结果不及时的患者提供更早期的干预和更有针对性的抗真菌治疗机会[20]。

念珠菌的种类分布对所有类型的念珠菌病都是一项重大挑战，致病性念珠菌的流行率存在显著的地域差异、中心间差异，甚至单元间差异[8-12]。事实上，念珠菌病并非单一疾病，而是多种疾病的集合，每种念珠菌在组织嗜性、侵袭性疾病倾向、毒力和抗真菌药物敏感性方面都具有其独特的特征。在等待培养和药敏试验结果期间，掌握当地的流行病学情况和抗真菌药物耐药率对于做出明智的治疗决策至关重要。

尽管针对念珠菌血症和其他侵袭性念珠菌病治疗的随机对照试验总体上具有较高的可靠性[21-34]，但没有一项试验能够明确证明某种治疗药物优于其他药物。对这些临床数据的仔细分析有时会得出相互矛盾的结论。例如，对于念珠菌血症患者，两性霉素 B (AmB) 联合氟康唑的疗效至少与单独使用高剂量（每日 800 毫克）氟康唑相当[22]，但这种联合用药在目前的临床实践中应用有限，尤其是在棘白菌素类药物安全有效的情况下。同样，伏立康唑治疗念珠菌血症的疗效与 AmB 和氟康唑序贯用药方案相当，但很少有人会在这种情况下选择伏立康唑，因为与其他疗法相比，伏立康唑的优势不大，而且可能具有更大的毒性[23]。

棘白菌素类药物已成为治疗大多数念珠菌血症和侵袭性念珠菌病的首选药物，但由这些微生物引起的中枢神经系统（CNS）、眼部和泌尿道感染除外。这种偏好基于其良好的安全性、便利性、早期杀菌活性、基于个体研究数据和念珠菌血症研究综合分析得出的疗效改善趋势[19, 25]，以及唑类耐药念珠菌的出现。近期多重耐药念珠菌的出现进一步加剧了未来抗真菌治疗选择的复杂性[10, 12, 35–38]，因为目前尚无可靠的前瞻性数据指导治疗。

针对念珠菌血症、 念珠菌性食管炎、口咽念珠菌病以及特殊人群（例如重症监护室 (ICU) 患者、新生儿和部分移植受者）的预防研究，已有大量来自大型随机临床试验的临床数据，这些研究为这些脆弱人群的最佳治疗方案提供了重要见解。然而，对于骨髓炎、眼内炎和感染性心内膜炎等不太常见的疾病表现，目前的治疗建议主要基于对其他类型疾病患者的随机研究、小型回顾性研究以及个案报道的推断。因此，亟需持续评估这些数据，以便及时为这些不太常见的念珠菌病患者的治疗提供建议。

方法

面板组成

美国传染病学会 (IDSA) 最新版念珠菌病患者管理指南于 2009 年发布 [1]。为进行此次更新，IDSA 标准与实践指南委员会 (SPGC) 召集了一个由 12 位念珠菌病患者管理专家组成的多学科小组。该小组由 12 位 IDSA 成员组成，其中包括 11 位成人传染病医师和 1 位儿科传染病医师。所有小组成员均因其在临床和/或实验室真菌学（尤其是念珠菌病）方面的专业知识而被选中。

文献综述与分析

专家组成员被分配负责审阅至少一个主题的最新文献，评估证据，确定推荐强度，并撰写证据支持这些推荐。为了识别与念珠菌指南 PICO（人群/患者、干预/指标、比较/对照、结局）问题相关的研究，我们检索了 PubMed 数据库（包括 Medline，时间跨度为 1946 年至今）。检索策略由匹兹堡大学健康科学图书馆系统的两位独立的健康科学图书馆员制定和构建。对于每个 PICO 问题，图书馆员使用 PubMed 的命令语言和相应的检索字段制定了检索策略。每个 PICO 问题的主要检索概念均使用了医学主题词（MeSH）和关键词。所有语言和所有出版年份的文章均被纳入检索范围。初步检索工作于 2013 年 8 月至 11 月期间完成，并征求了指南委员会主席和各小组负责人的意见。检索工作于 2013 年 11 月下旬至 2014 年 1 月期间最终确定并提交。文献检索完成后，作者继续审阅文献，并根据需要添加相关文章。

流程概述

专家组在两年内举行了两次面对面会议和一系列电话会议。专家组审查并讨论了所有建议、其力度以及证据质量。分歧经讨论和解决，所有最终建议均代表了全体专家的共识。在最终版指南中，专家组全体成员共同审查了所有章节。

证据审查：GRADE 方法

GRADE 是一种系统性的指南制定方法，其详细描述见其他文献[2, 39]。美国传染病学会 (IDSA) 于 2008 年采用了 GRADE 方法。在 GRADE 系统中，指南专家组会根据每项建议所依据的证据质量和推荐强度分别进行评级（图 1）。随机对照试验的数据初始质量为“高”，观察性研究的数据初始质量为“低”。然而，专家组可能会判断数据的特定特征需要降低或提高证据质量评级，GRADE 也提供了如何权衡这些因素的指导[39]。推荐强度主要反映了专家组对遵循该建议的益处可能大于潜在危害的信心。虽然证据质量是选择推荐强度的重要因素，但它并非决定性因素。

准则和利益冲突

专家组遵守了 IDSA 关于利益冲突的政策，该政策要求披露任何可能被视为构成实际、潜在或明显利益冲突的财务或其他利益。专家组成员已收到 IDSA 的利益冲突披露声明，并被要求识别与开发可能受该指南颁布影响的产品的公司之间的关联。专家组要求提供有关就业、咨询、持股、酬金、研究经费、专家证词以及公司咨询委员会成员资格等方面的信息。专家组根据具体情况逐案决定是否应因利益冲突而限制个人的角色。潜在的利益冲突列于致谢部分。

基于证据的共识形成

专家组征求了三位外部同行评审专家的意见。该指南经 MSG、美国儿科学会（AAP）和儿科传染病学会（PIDS）审阅并认可。指南在发布前经 IDSA SPGC 和 IDSA 理事会审阅并批准。

修订日期

每年，专家组主席都会被要求根据对现有文献的审查，就指南更新的必要性提出意见。IDSA SPGC 将考虑这些意见，并确定更新的必要性和时间。如有必要，将召集全体专家组成员或部分成员讨论可能的修改方案。

背景

抗真菌药物

念珠菌病治疗的药理学考虑

已证实对侵袭性念珠菌病有效的全身性抗真菌药物主要分为四大类：多烯类（两性霉素 B [AmB] 脱氧胆酸盐、脂质体两性霉素 B、两性霉素 B 脂质复合物 [ABLC] 和两性霉素 B 胶体分散体 [ABCD，美国未上市]）、三唑类（氟康唑、伊曲康唑、伏立康​​唑和泊沙康唑）、棘白菌素类（卡泊芬净、阿尼芬净和米卡芬净）以及氟胞嘧啶。目前尚无近期完成的、比较伊沙康唑与棘白菌素类药物治疗侵袭性念珠菌病疗效的临床试验数据。临床医生应熟悉相关药物的药代动力学特性，并掌握优化疗效的策略。

两性霉素 B

目前使用两性霉素 B（AmB）的经验主要集中在脱氧胆酸盐制剂上。目前已开发出三种脂质体 AmB 制剂并获准用于人体：ABLC、ABCD 和脂质体 AmB。这些制剂与脱氧胆酸盐 AmB 具有相同的抗菌谱，但每日给药方案和毒性特征各不相同。这三种脂质体 AmB 制剂的药理学特性和治疗相关不良事件发生率均不相同，因此不应在未仔细考虑的情况下互换使用。本文档中，凡提及 AmB 而未具体说明剂量或其他剂型，均指任何 AmB 制剂的一般用法。对于大多数侵袭性念珠菌病，AmB 脱氧胆酸盐的典型静脉注射剂量为每日 0.5-0.7 mg/kg，但对于由敏感性较低的念珠菌（如光滑念珠菌和克柔念珠菌 ）引起的侵袭性念珠菌感染，应考虑每日高达 1 mg/kg 的剂量。用于治疗侵袭性念珠菌病时，脂质体两性霉素 B 的典型剂量为每日 3-5 mg/kg。肾毒性是两性霉素 B 脱氧胆酸盐治疗中最常见的严重不良反应，可导致高达 50%的患者出现急性肾损伤，并且大多数患者会出现电解质丢失性肾小管酸中毒[40, 41]。脂质体两性霉素 B 制剂比两性霉素 B 脱氧胆酸盐更昂贵，但所有脂质体两性霉素 B 制剂的肾毒性都显著降低[42, 43]。大多数观察者认为，除 ABCD 制剂外，脂质体两性霉素 B 制剂的输注相关反应少于两性霉素 B 脱氧胆酸盐。脂质体两性霉素 B 制剂的药代动力学及其毒性差异的影响尚未在临床试验中进行正式研究。 我们目前尚未发现任何念珠菌病中脂质体两性霉素 B 制剂在临床疗效方面优于脱氧胆酸两性霉素 B 制剂。此外，除泌尿道感染外，我们尚未发现任何因脂质体两性霉素 B 制剂肾脏排泄减少而禁用脂质体两性霉素 B 制剂的情况。动物模型研究表明，脂质体两性霉素 B 在中枢神经系统具有药代动力学和治疗优势[44]。数据显示，脱氧胆酸两性霉素 B 引起的肾毒性与死亡率增加 6.6 倍相关，这促使许多临床医生在确诊或疑似念珠菌病患者中使用脂质体两性霉素 B 制剂，尤其是在重症监护室等高危环境中[45]。

三唑类

氟康唑、伊曲康唑、伏立康​​唑、泊沙康唑以及一种新型广谱三唑类抗真菌药伊沙康唑对大多数念珠菌属真菌均表现出相似的活性[46-51]。每种唑类药物对光滑念珠菌和克柔念珠菌的活性均低于对其他念珠菌属真菌的活性。所有唑类抗真菌药均在一定程度上抑制细胞色素 P450 酶[52]。因此，临床医生在添加或停用唑类药物时必须仔细考虑其对患者用药方案的影响。在大型临床试验中，氟康唑在治疗念珠菌血症方面显示出与两性霉素 B 脱氧胆酸盐相当的疗效[21, 22]，并且也被认为是治疗口咽、食管和阴道念珠菌病以及尿路感染的标准疗法[53, 54]。氟康唑易于吸收，口服生物利用度可达静脉给药浓度的约 90%[55]。食物摄入、胃 pH 值或疾病状态均不影响其吸收。在三唑类药物中，氟康唑对脑脊液和玻璃体的渗透性最高，其浓度可达血清浓度的 3%至 70%[56-59]。因此，它常用于治疗中枢神经系统和眼内念珠菌感染。氟康唑在尿液中的浓度是血清浓度的 10-20 倍，因此是治疗症状性膀胱炎的首选药物[59]。对于侵袭性念珠菌病患者，氟康唑的初始负荷剂量应为 800 mg（12 mg/kg），之后每日平均剂量为 400 mg（6 mg/kg）。对于易感 C 的治疗，通常建议使用较高剂量（每日 800 毫克，12 毫克/公斤）。 氟康唑可能对光滑念珠菌感染有效，但尚未在临床试验中得到验证。氟康唑几乎完全经肾脏清除；因此，肌酐清除率低于 3%至 50 mL/分钟的患者需要减少剂量。

伊曲康唑仅有口服制剂。其在侵袭性念珠菌病方面的研究尚不充分，通常用于治疗黏膜念珠菌病患者，尤其是氟康唑治疗失败的患者[60]。患者的胃肠道吸收情况存在个体差异，口服溶液的吸收率高于胶囊剂。组胺受体拮抗剂和质子泵抑制剂会降低胶囊剂的吸收，而酸性饮料则会促进吸收[61]。与食物同服可提高胶囊剂的吸收率，但空腹服用口服溶液的吸收效果更佳[62]。成人口服制剂的推荐剂量为每次200毫克，每日3次，连续服用3天，之后改为每次200毫克，每日1次或2次。

伏立康唑已被证实对黏膜念珠菌病和侵袭性念珠菌病均有效[23, 63]。其临床应用主要用于克柔念珠菌和对氟康唑耐药、对伏立康唑敏感的光滑念珠菌感染患者的降阶口服治疗。脑脊液和玻璃体中的伏立康唑浓度约为血清浓度的 3%至 50%，病例系列研究表明，伏立康唑对这些感染部位有效[64-66]。伏立康唑不会以活性形式在尿液中蓄积，因此不应用于治疗泌尿系统念珠菌病。伏立康唑的口服生物利用度极佳，不受胃 pH 值的影响，但与食物同服会降低其生物利用度[67, 68]。对于成人，治疗念珠菌病的推荐口服剂量方案包括：首剂 400 毫克（6 毫克/公斤），每日两次，共 2 次；之后 200-300 毫克（3-4 毫克/公斤），每日两次。

静脉注射伏立康唑与环糊精分子形成复合物；在每 12 小时给予 6 mg/kg 的负荷剂量后，建议维持剂量为每 12 小时 3-4 mg/kg。由于环糊精可能蓄积，并可能导致肾功能严重受损患者出现肾毒性，因此目前不建议肌酐清除率<50 mL/分钟的患者使用静脉注射伏立康唑。然而，对肾功能低于该临界值的不同程度患者使用静脉注射伏立康唑的回顾性研究并未发现毒性反应，从而减轻了部分担忧[69, 70]。口服伏立康唑无需因肾功能不全而调整剂量，但它是唯一一种需要对轻度至中度肝功能损害患者减少剂量的三唑类药物[71]。

编码伏立康唑主要代谢酶的基因存在常见多态性，导致血清药物浓度存在较大差异[72]。伏立康唑与其他药物相互作用常见，在开始和停止使用该药物治疗时应考虑这些因素[52]。伏立康唑尚未在氟康唑耐药念珠菌属中进行系统研究，除克柔念珠菌外，目前不建议使用。每种三唑类药物都可能引起一些不常见的副作用。然而，一些副作用是伏立康唑特有的，或更常见于伏立康唑浓度较高时，包括肝损伤、视觉副作用、光敏性、骨膜炎和中枢神经系统副作用[73-75]。

泊沙康唑不适用于念珠菌病的原发治疗。其体外抗念珠菌活性与伏立康唑相似，但临床数据不足以支持其用于治疗除口咽念珠菌病以外的其他念珠菌病的循证推荐[76]。泊沙康唑目前有缓释片、口服混悬液和静脉注射液三种剂型。片剂的给药方案为：每日两次，每次 300 mg，共两次；之后每日一次，每次 300 mg，可产生可预测的血药浓度和良好的药物暴露量，且只需每日一次给药[77, 78]。口服混悬液的生物利用度难以预测[79-81]。静脉注射泊沙康唑的给药方案为：每日两次，每次 300 mg，共两次；之后每日一次，每次 300 mg。

伊沙康唑是一种近期获批的广谱三唑类抗真菌药物，对念珠菌属具有优异的体外活性。近期完成的一项大型国际双盲试验比较了伊沙康唑与棘白菌素类药物治疗侵袭性念珠菌病的疗效，初步分析表明，伊沙康唑未达到非劣效性标准（个人交流，安斯泰来美国公司）。

棘白菌素

卡泊芬净、阿尼芬净和米卡芬净仅有注射剂型[82-84]。棘白菌素类药物对大多数念珠菌属（包括光滑念珠菌和克柔念珠菌 ）的最低抑菌浓度（MIC）较低[48-50]。然而，近期病例系列研究描述了与耐药光滑念珠菌菌株相关的治疗失败[85, 86]。近平滑念珠菌对棘白菌素类药物的 MIC 值高于大多数其他念珠菌属，这引发了人们对近平滑念珠菌可能对棘白菌素类药物反应较差的担忧。

这些药物均已用于治疗食管念珠菌病[24, 87, 88]和侵袭性念珠菌病[25-34]，并且均已证实有效。近期对几乎全部为非中性粒细胞减少症患者的随机侵袭性念珠菌病治疗试验的汇总分析表明，初始棘白菌素治疗与生存获益相关[19]。

所有棘白菌素类药物的不良反应均极少。它们在成人体内的药理特性也非常相似，均每日静脉注射一次[82-84]。除眼、中枢神经系统和尿液外，棘白菌素类药物在所有感染部位均可达到治疗浓度[59]。其主要清除途径为非酶促降解。肾功能不全或透析患者无需调整棘白菌素类药物的剂量。卡泊芬净和米卡芬净的肝脏代谢均极少，且均不是细胞色素 P450 的主要底物。卡泊芬净是唯一一种建议中重度肝功能障碍患者减少剂量的棘白菌素类药物。侵袭性念珠菌病的常用静脉给药方案如下：卡泊芬净：负荷剂量 70 mg，然后每日 50 mg；阿尼芬净：负荷剂量 200 mg，然后每日 100 mg；米卡芬净：每日 100 毫克（无需负荷剂量）。

氟胞嘧啶

氟胞嘧啶对大多数念珠菌属真菌具有广谱抗真菌活性，但对克柔念珠菌无效。该化合物在美国仅有口服制剂。氟胞嘧啶半衰期短（2.4-4.8 小时），肾功能正常的患者通常每日服用 4 次，每次 25 mg/kg。口服氟胞嘧啶吸收率极佳（80%-90%），大部分药物以原形（具有微生物活性）经尿液排出[89, 90]；肾功能不全患者需调整剂量[91, 92]。该化合物能很好地渗透到中枢神经系统和眼睛。浓度依赖性毒性可导致骨髓抑制和肝炎。

由于单药治疗时耐药性发生率较高，氟胞嘧啶通常与其他抗真菌药物联合使用[93]。在念珠菌感染的治疗中，氟胞嘧啶最常见的用途是与两性霉素 B 联合用于治疗难治性感染，例如念珠菌性心内膜炎、脑膜炎或眼内炎。有时，它也用于治疗由对氟康唑耐药的光滑念珠菌引起的有症状的泌尿道念珠菌病 [94]。

儿科用药剂量

成人和儿童患者的抗真菌药物药代动力学存在显著差异，且儿童患者的给药数据有限。抗真菌药物在儿童和婴儿中的药理学特性已得到详细综述[95]。新生儿两性霉素 B 脱氧胆酸盐的最佳剂量尚未明确；通常采用 1 mg/kg 的剂量[96-98]。成人和儿童每日 2-5 mg/kg 两性霉素 B 脂质体（ABLC）的安全性、有效性、曲线下面积和最大浓度相似[99]。新生儿和儿童脂质体两性霉素 B 的药代动力学研究表明，体重会影响药物的分布容积和清除率[100]。

氟胞嘧啶清除率与肾小球滤过率成正比，极低出生体重儿由于肾功能发育不成熟，可能导致血浆药物浓度升高[101]。因此，对于这类患者，不建议在未密切监测血药浓度的情况下使用氟胞嘧啶。

氟康唑的药代动力学随年龄而异，且在儿童体内清除迅速。因此，新生儿和儿童每日需要服用 12 mg/kg 的氟康唑[102-105]。伏立康唑在儿童体内的药代动力学也存在显著差异[106-108]。为了使儿童的血浆暴露量达到与成人每 12 小时服用 4 mg/kg 相当的水平，建议儿童静脉注射伏立康唑，初始负荷剂量为 9 mg/kg，每日两次，随后每日两次，每次 8 mg/kg。推荐的口服剂量为 9 mg/kg，每日两次（最大剂量 350 mg）[95, 107]。目前尚无 2 岁以下儿童伏立康唑给药的数据，也缺乏针对儿童的静脉制剂、口服混悬液或泊沙康唑缓释片的药代动力学儿科研究。

卡泊芬净和米卡芬净均已获得美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准用于儿童。卡泊芬净的剂量基于体表面积而非体重。儿童的给药方案为：首剂 70 mg/m²，随后每日 50 mg/m²。初步研究表明，新生儿卡泊芬净的最佳剂量为 25 mg/m²/天。目前推荐米卡芬净用于侵袭性念珠菌病的剂量为 2 mg/kg/天，体重 <40 kg 的儿童可选择增加至 4 mg/kg/天。新生儿米卡芬净的最佳剂量尚不明确，但可能为 10 mg/kg/天或更高 [109]。阿尼芬净用于新生儿和儿童的剂量应为 1.5 mg/kg/天 [110–112]。

怀孕期间的注意事项

两性霉素 B 是治疗妊娠期侵袭性念珠菌病的首选药物[113]。氟康唑、伊曲康唑、泊沙康唑和伊沙康唑应避免用于孕妇，尤其是在妊娠早期，因为这些药物可能导致胎儿畸形。伏立康唑在妊娠期禁用，因为动物实验观察到其会导致胎儿畸形。棘白菌素类药物的数据较少，因此妊娠期应谨慎使用。氟胞嘧啶在妊娠期禁用，因为动物实验观察到其会导致胎儿畸形。

治疗药物监测

伊曲康唑、伏立康​​唑、泊沙康唑和氟胞嘧啶的治疗药物监测（TDM）已被证明有助于优化治疗各种侵袭性真菌感染（包括黏膜和侵袭性念珠菌病）患者的疗效并降低其毒性[114]。TDM 的基础是患者间药物浓度差异很大，且药物浓度与疗效和/或毒性之间存在密切关系。

对于伊曲康唑，采用高效液相色谱法 (HPLC) 测定时，会同时报告伊曲康唑及其具有生物活性的代谢物羟基伊曲康唑的浓度，评估药物浓度时应考虑二者之和。治疗成功与浓度≥1 mg/L 相关，而毒性与浓度>5 mg/L 相关。生物测定法测得的浓度比 HPLC 法测得的浓度高 3 至 7 倍。由于成人体内伏立康唑的药代动力学呈非线性，且代谢存在遗传差异，因此患者体内和患者间的血清伏立康唑浓度均存在差异 [115–118]。对于接受伏立康唑治疗的患者，应考虑进行治疗药物监测 (TDM)，因为在高血清浓度下观察到药物毒性，而在低浓度下观察到临床疗效降低 [117, 118]。伏立康唑的治疗谷浓度范围为 1–5.5 mg/L。目前尚缺乏数据支持优化泊沙康唑疗效的特定浓度。氟胞嘧啶监测主要用于预防浓度相关的毒性。建议峰值浓度<100 mg/L，以避免可预见的肝脏和骨髓损害[119]。

抗真菌药物敏感性试验

为开发标准化、可重复且相关的真菌药敏试验方法，人们付出了诸多努力，最终促成了临床和实验室标准协会 (CLSI) M27-A3 和欧洲抗菌药物敏感性测试委员会 (EUCAST) 针对酵母菌药敏试验方法的制定 [120]。药敏试验的判读断点需考虑最小抑菌浓度 (MIC)、药代动力学/药效学数据以及动物模型数据，并针对每种真菌分别报告。目前已针对五种最常见的念珠菌属真菌中的大多数药物（但并非全部）建立了断点 [47, 50, 121, 122]（表 1）。

在许多情况下，临床断点值已较以往有所降低。例如，先前念珠菌对氟康唑的敏感性临床断点值为≤8 mg/L。根据新的解释， 白色念珠菌的敏感性值已降至≤2 mg/L。对于光滑念珠菌 ，目前尚未确定其对氟康唑、伊曲康唑、泊沙康唑或伏立康唑的敏感性断点值（表 1）。

当没有确定临床断点时，可以使用基于菌种内最小抑菌浓度（MIC）分布的流行病学临界值（ECV）。ECV 定义为排除非野生型菌株（尤其是可能含有耐药突变株的菌株）的 MIC 值 [50, 123]。ECV 方法的应用对于检测机构内念珠菌 ​​属耐药性的出现尤为有用。

如果已知感染分离株的菌种，通常可以预测念珠菌对现有抗真菌药物的敏感性。目前， 白色念珠菌的抗真菌耐药性并不常见。然而，个别分离株的耐药性可能并不一定遵循这一普遍规律[124]。近期监测研究表明，光滑念珠菌分离株对三唑类药物的耐药性已显著增加，以至于在缺乏药敏试验的情况下，难以依赖这些药物进行治疗[12, 125, 126]。类似的趋势也开始出现在较小比例的光滑念珠菌分离株对棘白菌素类药物的耐药性中[35, 85, 125]。对于其他念珠菌菌种，药敏试验的价值尚不明确，尽管已有报道称，在广泛使用抗真菌药物的三级医疗机构中， 热带念珠菌和近平滑念珠菌出现了耐药性[127, 128]。由于这些趋势，药​​敏试验越来越多地用于指导念珠菌血症和侵袭性念珠菌病的治疗。

念珠菌病的诊断

长期以来，在无菌条件下采集的血液或其他样本的培养一直被认为是侵袭性念珠菌病诊断的金标准。非培养诊断检测，例如抗原、抗体或β-D-葡聚糖检测以及聚合酶链式反应 (PCR)，目前正作为培养的辅助手段应用于临床实践。如果使用和解读得当，这些检测可以识别出更多侵袭性念珠菌病患者，并更好地指导抗真菌治疗。然而，为了充分发挥培养和非培养检测相结合的优势，临床医生必须仔细考虑侵袭性念珠菌病的类型，了解每种检测方法的优势和局限性，并结合临床实际情况解读检测结果。

培养法在侵袭性念珠菌病诊断中的应用

侵袭性念珠菌病包括三种类型：无深部念珠菌病的念珠菌血症、伴有深部念珠菌病的念珠菌血症以及无念珠菌血症的深部念珠菌病[20]。这些类型的分布在不同医疗中心可能有所不同；总体而言，数据显示各组病例数量大致相等[129]。

血液培养诊断侵袭性念珠菌病的总体敏感性约为 50% [20]。血液培养的检测限为≤1 CFU/mL [130, 131]。其检测限与 PCR 的检测限相当或更低 [132–135]。因此，绝大多数活动性念珠菌血流感染的血液培养结果应为阳性。但在极低水平念珠菌血症、间歇性念珠菌血症、血流清除后持续存在的深部念珠菌病，或因无念珠菌血症而直接接种念珠菌引起的深部念珠菌病的情况下，血液培养结果可能为阴性。血液培养的局限性在于周转时间长（阳性结果的中位时间为 2-3 天，范围为 1 至≥7 天），且可能在疾病后期才出现阳性结果 [130, 136]。从深部念珠菌病感染部位回收的组织或液体培养物也表现出较差的敏感性（通常为 3% 至 50%）和较慢的周转时间，并且需要侵入性采样程序，而这些程序可能很危险，或者由于潜在的疾病而禁忌[137]。

抗原和抗体检测

念珠菌抗原和抗念珠菌抗体的检测在欧洲比在美国更受欢迎。通常，抗原检测受限于其从血液中快速清除[138]。人们对免疫抑制宿主中抗体检测的可靠性表示担忧，但检测方法在患有中性粒细胞减少症和细胞介导免疫缺陷（包括造血细胞和实体器官移植受者）的患者中表现良好[138, 139]。针对特定抗原的血清免疫球蛋白 G (IgG) 反应通常优于免疫球蛋白 M (IgM) 反应，这表明许多患者会产生遗忘性免疫应答或存在持续的亚临床组织侵袭[139]。研究最深入的检测方法是甘露聚糖/抗甘露聚糖抗体联合检测，目前已获准在欧洲使用，但尚未获准在美国使用（Platelia Candida Ag and Ab；Bio-Rad）。一项包含 14 项研究的荟萃分析显示，甘露聚糖和抗甘露聚糖 IgG 单独检测侵袭性念珠菌病的敏感性/特异性分别为 58%/93%和 59%/83%[140]。联合检测的敏感性和特异性分别为 83%和 86%，对白色念珠菌 、 光滑念珠菌和热带念珠菌感染的诊断效果最佳。在一项念珠菌血症研究中，73%的患者在血培养前至少有一项检测结果呈阳性[141]。在一项肝脾念珠菌病研究中，86%的患者在影像学改变出现前至少有一项检测结果呈阳性[142]。该检测方法在美国应用并不广泛，其在侵袭性念珠菌病诊断和治疗中的作用尚不明确。

β-D-葡聚糖检测

β-D-葡聚糖是念珠菌属、 曲霉属、 卡氏肺孢子虫以及其他几种真菌的细胞壁成分。血清β-D-葡聚糖检测（Fungitell；Associates of Cape Cod，East Falmouth，Massachusetts）已获得 FDA 批准，可作为培养的辅助手段用于诊断侵袭性真菌感染。真阳性结果并非侵袭性念珠菌病的特异性指标，而是提示可能存在侵袭性真菌感染。因此，对于同时存在侵袭性霉菌感染风险的患者群体，例如造血干细胞移植受者，β-D-葡聚糖检测在理论上优于其他更窄范围的念珠菌病检测方法。β-D-葡聚糖检测可在血培养阳性前数天至数周识别出侵袭性念珠菌病病例，并缩短抗真菌治疗的启动时间[143]。预防性或经验性抗真菌治疗可能会影响检测性能。一方面，抗真菌药物可能会降低诊断敏感性[144-146]，但β-D-葡聚糖水平的降低也可能与抗真菌治疗的疗效相关[147]。

在β-D-葡聚糖研究的荟萃分析中，其诊断侵袭性念珠菌病的汇总敏感性和特异性分别为 75%–80%和 80%[144–146]。诸多问题使得这些数据的解读变得复杂，包括阳性结果的最佳临界值尚不明确、确诊所需的阳性检测次数以及高危患者的最佳检测时间和频率等。各研究在处理这些问题的方式上存在显著的异质性，此外，研究对象和对照人群、目标真菌病原体的范围和类型、侵袭性念珠菌病的疾病类型、 念珠菌属的分布、既往抗真菌药物的使用情况、所采用的特定β-D-葡聚糖检测方法以及研究设计和统计解释的其他方面也存在差异。

β-D-葡聚糖检测的主要问题在于其特异性差和假阳性率高，这在最需要非培养诊断的患者群体中尤为突出。例如，健康对照组中假阳性结果很少见，但在重症监护室（ICU）患者中则更为常见[148]。导致假阳性的原因包括其他全身性感染，例如革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌血症；某些抗生素，例如静脉注射阿莫西林-克拉维酸钾（美国尚未上市）；血液透析；真菌定植；接受白蛋白或免疫球蛋白治疗；使用含有葡聚糖的手术纱布或其他材料；以及黏膜炎或其他胃肠道黏膜损伤[149-154]。 β-D-葡聚糖的特异性可通过要求连续阳性结果而非单次阳性结果来提高，但如果上述因素在受试人群中普遍存在，假阳性仍然是一个显著的局限性。例如，在最近一项针对肺移植受者的研究中，常规监测性β-D-葡聚糖检测的每位患者的敏感性/特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为 64%/9%和 14%/50%[155]。此外，90%的患者至少有一次β-D-葡聚糖检测结果呈阳性。因此，如果针对那些临床病程或危险因素特别提示侵袭性念珠菌病或其他真菌感染的患者亚组进行检测，该检测将最为有效。

除血清样本外，β-D-葡聚糖检测在侵袭性念珠菌病诊断中的作用尚未明确。脑脊液β-D-葡聚糖检测的研究报告显示，其对非念珠菌性中枢神经系统真菌感染的诊断敏感性和特异性分别为 100%和 95%–98% [156, 157]。在兔血源性白色念珠菌脑膜脑炎模型中，β-D-葡聚糖检测具有较高的敏感性和特异性 [158]。有限的数据表明，支气管肺泡灌洗液中β-D-葡聚糖检测对真菌性肺炎的阳性预测值较低 [159]。也有关于从其他侵袭性念珠菌感染部位采集的样本进行检测的病例报告 [160]。

关于β-D-葡聚糖检测在儿童中的应用价值，目前数据有限[161]。儿童β-D-葡聚糖检测的最佳阳性阈值尚不明确。在对未感染且免疫功能正常的个体进行的研究中，儿童的平均β-D-葡聚糖水平略高于成人[162]。目前，不建议将β-D-葡聚糖检测用于指导儿科临床决策。

聚合酶链式反应

念珠菌 PCR 检测与β-D-葡聚糖检测具有许多相似的潜在优势和不足。与培养相比，对各种血液成分进行 PCR 检测已被证明可以缩短侵袭性念珠菌病的诊断时间和抗真菌治疗的启动时间[134, 135]。在最近的一项荟萃​​分析中，PCR 检测对疑似侵袭性念珠菌病的汇总敏感性和特异性分别为 95%和 92%[134]。在可能侵袭性念珠菌病中，PCR 和血液培养的敏感性分别为 85%和 38%。抗真菌药物对诊断敏感性的影响尚不明确。关于念珠菌定植患者的数据出乎意料地有限，但存在特异性降低的趋势。

PCR 研究的主要局限性在于缺乏标准化的方法和多中心验证。一项评估一种独立式仪器（T2 Biosystems，马萨诸塞州列克星敦）性能的多中心美国研究已完成[163]，该仪器分别通过 PCR 和 T2 磁共振扩增和检测念珠菌 DNA。该检测方法已获得 FDA 批准，但其在念珠菌血症早期诊断和治疗中的作用尚不明确，需要更多数据支持。与β-D-葡聚糖或抗原-抗体检测相比，PCR 具有一些潜在优势，包括能够进行菌种鉴定、检测耐药分子标记以及进行多重检测。在欧洲，一种可检测 19 种细菌和 6 种真菌（ 白色念珠菌 、 光滑念珠菌 、 近平滑念珠菌 、 热带念珠菌、克柔念珠菌和烟曲霉 ）的全血多重实时 PCR 检测方法（SeptiFast，罗氏公司）已在多项脓毒症和中性粒细胞减少性发热研究中进行了评估。在一项针对念珠菌血症患者的研究中，该检测的敏感性为 94%；唯一出现阴性结果的病例是法玛塔念珠菌血症[164]。PCR 在血液以外样本检测中的作用尚未确定。

血培养阴性侵袭性念珠菌病的非培养诊断检测

绝大多数研究都探讨了念珠菌血症的非培养诊断方法。关于深部念珠菌病的有限数据表明，这些检测方法可能识别出目前血培养漏诊的病例。在一项前瞻性纳入患者的单中心研究中，Fungitell β-D-葡聚糖检测和实时定量 PCR 检测（ViraCor-IBT，美国密苏里州李氏峰市）对侵袭性念珠菌病的敏感性/特异性分别为 56%/73%和 80%/70%[132]。更重要的是，在深部念珠菌病（主要为腹腔内念珠菌病）患者中，同期采集的血培养、β-D-葡聚糖检测和 PCR 样本的敏感性分别为 21%、67%和 88%。血培养阳性或β-D-葡聚糖检测阳性联合诊断侵袭性念珠菌病的敏感性为 79%；血培养阳性或 PCR 检测阳性的敏感性为 98%。另一项研究对两家医院外科重症监护室（ICU）中前瞻性纳入的、腹腔内念珠菌病高危患者进行了血清β-D-葡聚糖检测、 念珠菌评分（基于临床参数和念珠菌定植负荷的侵袭性念珠菌病预测评分）和念珠菌定植指数（基于定植负荷的预测评分）的评估[143]。连续两次β-D-葡聚糖检测阳性的敏感性/特异性为 65%/78%。相比之下，血培养的敏感性仅为 7%。除了能发现血培养漏诊的病例外，β-D-葡聚糖检测结果呈阳性的时间分别比腹腔内培养阳性和开始抗真菌治疗的时间提前了平均 5 天和 6 天。 念珠菌评分和定植指数的敏感性与β-D-葡聚糖相当，但特异性较差（≤43%）。

这些研究中特异性的解读较为复杂，因为阴性对照组也存在侵袭性念珠菌病的风险。因此，尚不清楚对照组的阳性检测结果是假阳性（如研究中所定义）还是由于腹腔内培养和血液培养的敏感性不足而漏诊的真阳性。事实上，这正是评估侵袭性念珠菌病新诊断方法的核心挑战：当金标准不足时，如何准确衡量检测性能？

完整建议

一、非中性粒细胞减少症患者的念珠菌血症治疗方法是什么？

建议

1. 建议使用棘白菌素类药物（卡泊芬净：负荷剂量 70 毫克，然后每日 50 毫克；米卡芬净：每日 100 毫克；阿尼芬净：负荷剂量 200 毫克，然后每日 100 毫克）作为初始治疗 （强烈推荐；高质量证据） 。
2. 对于部分患者，包括病情不危重且不太可能感染氟康唑耐药念珠菌的患者，静脉注射或口服氟康唑，负荷剂量为 800 毫克（12 毫克/公斤），然后每日 400 毫克（6 毫克/公斤），可作为棘白菌素的替代疗法作为初始治疗 （强烈推荐；高质量证据） 。
3. 建议对所有血流感染和其他临床相关的念珠菌分离株进行唑类药物敏感性检测。对于既往接受过棘白菌素类药物治疗的患者以及感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，应考虑进行棘白菌素类药物敏感性检测 （强烈推荐；证据质量低） 。
4. 对于临床病情稳定、分离出的真菌对氟康唑敏感（例如， 白色念珠菌 ）且在开始抗真菌治疗后重复血培养结果为阴性的患者，建议从棘白菌素类药物过渡到氟康唑（通常在 5-7 天内） （强烈推荐；中等质量证据） 。
5. 对于由光滑念珠菌引起的感染，只有在分离出对氟康唑敏感或对伏立康唑敏感的菌株的患者中，才应考虑过渡到每日服用更高剂量的氟康唑 800 毫克（12 毫克/公斤）或每日两次服用伏立康唑 200-300 毫克（3-4 毫克/公斤） （强烈推荐；低质量证据） 。
6. 如果对其他抗真菌药物不耐受、供应有限或产生耐药性，则脂质体两性霉素 B (AmB) (3-5 mg/kg/天) 是一种合理的替代方案 （强烈推荐；高质量证据） 。
7. 对于分离株对氟康唑敏感、临床病情稳定且抗真菌治疗期间重复培养结果为阴性的患者，建议在 5-7 天后从两性霉素 B 过渡到氟康唑 （强烈推荐；高质量证据） 。
8. 对于疑似唑类和棘白菌素类耐药念珠菌感染的患者，建议使用脂质体两性霉素 B（每日 3-5 毫克/公斤） （强烈推荐；证据质量低） 。
9. 伏立康唑 400 毫克（6 毫克/公斤）每日两次，共两次，之后 200 毫克（3 毫克/公斤）每日两次，对念珠菌血症有效，但作为初始治疗，其疗效与氟康唑相比并无明显优势（强烈推荐；中等质量证据）。对于部分由克柔念珠菌引起的念珠菌血症病例，推荐使用伏立康唑作为降阶口服治疗方案 （强烈推荐；低质量证据） 。
10. 所有非中性粒细胞减少症念珠菌血症患者均应在确诊后第一周内进行散瞳眼科检查，最好由眼科医生进行 （强烈推荐；证据质量低） 。
11. 应每天或隔天进行随访血培养，以确定念珠菌血症清除的时间点 （强烈推荐；低质量证据） 。
12. 对于无明显转移并发症的念珠菌血症，建议的治疗持续时间为：在血液中念珠菌属被清除且念珠菌血症引起的症状消退后 2 周 （强烈推荐；中等质量证据） 。

证据概要

二、对于非中性粒细胞减少的念珠菌血症患者，是否应该拔除中心静脉导管？

推荐

13. 在念珠菌血症病程中，如果怀疑感染源是中心静脉导管 (CVC) 且可以安全拔除导管，则应尽早拔除 CVC；该决定应根据每位患者的具体情况而定 （强烈推荐；中等质量的证据） 。

证据概要

中心静脉导管和其他血管内装置是导致非中性粒细胞减少症患者发生和持续性念珠菌血症的重要危险因素[5, 7–9, 184]。在进行诊断性血培养时，至少70%的非中性粒细胞减少症念珠菌血症患者体内存在中心静脉导管[5, 7–9, 170, 184–187]。基于观察、临床经验以及对生物膜在血流感染发生中作用的理解，人们已经推断念珠菌血症与中心静脉导管之间存在关联[188, 189]。非中性粒细胞减少症患者的念珠菌血症通常是由受污染的中心静脉导管引起的，这一点毋庸置疑，但如何最好地区分导管相关性念珠菌血症与其他来源（例如胃肠道）相关的念珠菌血症仍然存在争议。

目前尚无前瞻性临床研究旨在将中心静脉导管（CVC）管理作为与预后相关的主要指标进行评估。此外，多项回顾性分析对念珠菌血症患者拔除 CVC 的必要性和时机得出了截然不同的结论[19, 190–193]。因此，争议仍在继续，一些研究团队主张对每位患者采取严格的个体化治疗方案[190]，而另一些研究团队则主张对所有非中性粒细胞减少的念珠菌血症患者，在安全可行的情况下拔除 CVC[19]。虽然尚无前瞻性研究证实早期拔除 CVC 能够提高念珠菌血症患者的生存率，但大多数研究表明，早期拔除 CVC 可以缩短念珠菌血症的持续时间，和/或改善预后[14, 21–23, 27, 28, 168, 192–200]。近期一项对 7 项念珠菌血症试验的综合分析发现，在念珠菌血症治疗期间接受中心静脉导管（CVC）拔除的患者生存率更高[19]。这种生存获益适用于所有疾病严重程度的患者，疾病严重程度由 APACHE II 评分确定。

专家组成员强烈认为，对于非中性粒细胞减少症患者，如果确诊念珠菌血症且拔除中心静脉导管（CVC）安全可行，则应拔除 CVC。虽然对于每位念珠菌血症患者，是否拔除 CVC 应根据其个体情况进行管理是理所当然的，但总体而言，大量数据支持对非中性粒细胞减少症患者尽早拔除 CVC 的做法，因为导管很可能是其感染源。

在粒细胞减少症患者中，尸检研究已证实胃肠道是播散性念珠菌病的来源，但在个体患者中，很难确定胃肠道与中心静脉导管（CVC）作为念珠菌血症主要来源的相对贡献[195, 201]。由近平滑念珠菌（C. parapsilosis）引起的念珠菌血症是一个例外，它与 CVC 密切相关[188, 189, 200, 202]。一项近期回顾性分析（主要纳入非粒细胞减少症患者）强调了早期拔除 CVC 对临床结局的影响，尤其是在近平滑念珠菌血流感染患者中[176]。

三、中性粒细胞减少症患者念珠菌血症的治疗方法是什么？

建议

14. 建议使用棘白菌素类药物（卡泊芬净：负荷剂量 70 mg，然后每日 50 mg；米卡芬净：每日 100 mg；阿尼芬净：负荷剂量 200 mg，然后每日 100 mg）作为初始治疗 （强烈推荐；中等质量证据） 。
15. 脂质体两性霉素 B，每日 3-5 毫克/公斤，是一种有效的替代方案，但由于其潜在的毒性，吸引力较小 （强烈推荐；中等质量的证据） 。
16. 对于病情不危重且以前未接触过唑类药物的患者，氟康唑的替代疗法是：负荷剂量 800 毫克（12 毫克/公斤），然后每日 400 毫克（6 毫克/公斤） （弱推荐；低质量证据） 。
17. 对于临床稳定的、患有持续性中性粒细胞减少症且分离株对氟康唑敏感并已记录血液清除的患者，可使用氟康唑每日 400 毫克（6 毫克/公斤）进行降阶治疗 （弱推荐；低质量证据） 。
18. 伏立康唑可用于需要额外覆盖霉菌感染的情况，剂量为 400 毫克（6 毫克/公斤），每日两次，共两次；之后剂量为 200-300 毫克（3-4 毫克/公斤），每日两次 （弱推荐；低质量证据） 。对于临床病情稳定的中性粒细胞减少症患者，如果已证实血流感染清除且分离株对伏立康唑敏感，则伏立康唑也可作为降阶治疗方案 （弱推荐；低质量证据） 。
19. 对于由克柔念珠菌引起的感染，建议使用棘白菌素类药物、脂质体两性霉素 B 或伏立康唑 （强烈推荐；证据质量低） 。
20. 对于无转移并发症的念珠菌血症，建议的最低治疗持续时间为在血液中念珠菌清除后 2 周，前提是中性粒细胞减少症和念珠菌血症引起的症状已消退 （强烈推荐；低质量证据） 。
21. 中性粒细胞减少症恢复后，脉络膜和玻璃体感染的眼科表现并不明显；因此，应在中性粒细胞减少症恢复后的第一周内进行散瞳眼底检查 （强烈推荐；证据质量低） 。
22. 中性粒细胞减少症患者中，念珠菌病的来源多为中心静脉导管以外的其他途径（例如，胃肠道）。应根据个体情况考虑拔除导管 （强烈推荐；证据质量低） 。
23. 对于持续性念珠菌血症伴预期长期中性粒细胞减少症的病例，可考虑使用粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 动员的粒细胞进行输血 （弱推荐；低质量证据） 。

证据概要

中性粒细胞减少症患者发生的念珠菌血症是一种危及生命的感染，可导致急性播散性念珠菌病、类似脓毒症的综合征、多器官功能衰竭甚至死亡。对于持续性中性粒细胞减少症患者，例如血液系统恶性肿瘤诱导治疗后出现的中性粒细胞减少症，预后尤其差[190, 203, 204]。热带念珠菌（ C. tropicalis ）引起的念珠菌血症在中性粒细胞减少症患者中预后尤其差。慢性播散性念珠菌病（肝脾念珠菌病）可作为中性粒细胞减少症患者念珠菌血症的并发症出现，尤其是在未接受抗真菌预防的胃肠道黏膜炎患者中。目前尚无针对中性粒细胞减少症患者念珠菌血症治疗的充分的随机对照试验。这些数据主要来源于单臂研究、随机对照研究的小子集（这些研究大多纳入了非中性粒细胞减少症患者）以及随机试验的汇总结果[205, 206]。

历史上，中性粒细胞减少症患者的念珠菌血症通常使用两性霉素 B 制剂治疗。伏立康唑和棘白菌素类药物的出现导致这些药物的使用量增加，但缺乏令人信服的临床数据。氟康唑被广泛用于预防中性粒细胞减少症患者发生侵袭性念珠菌病，但由于缺乏有意义的前瞻性数据，导致该药物在这些患者中的治疗作用有所降低，仅在临床病情稳定的患者中用于维持治疗或确定病原体种类和药敏试验结果后作为降阶梯治疗[207]。

念珠菌血症治疗研究中纳入的中性粒细胞减少症患者数量较少。在这些试验中，接受卡泊芬净治疗的患者中，50% 的患者治疗成功，而接受两性霉素 B 脱氧胆酸盐治疗的患者中，这一比例为 40% [25]；接受米卡芬净治疗的患者中，68% 的患者治疗成功，而接受脂质体两性霉素 B 治疗的患者中，这一比例为 61% [26]；接受米卡芬净治疗的患者中，69% 的患者治疗成功，而接受卡泊芬净治疗的患者中，这一比例为 64% [28]。阿尼芬净与氟康唑的随机对照试验纳入的念珠菌血症合并中性粒细胞减少症患者数量过少，无法得出有意义的疗效数据 [27]。在两项回顾性研究中，接受两性霉素 B 脱氧胆酸盐治疗的中性粒细胞减少症患者的初始治疗成功率为 64%，接受氟康唑治疗的患者为 64%，接受卡泊芬净治疗的患者为 68% [29, 208]。

从对伴有中性粒细胞减少症且基线存在念珠菌血症的发热患者进行经验性抗真菌治疗的研究数据中，可以获得更多见解。在这些研究中，接受两性霉素 B 脱氧胆酸盐治疗的患者中，基线念珠菌血症清除率为 73%，而接受脂质体两性霉素 B 治疗的患者中，清除率为 82%[209]；接受卡泊芬净治疗的患者中，基线念珠菌血症清除率为 67%，而接受脂质体两性霉素 B 治疗的患者中，清除率为 50%[210]。一项大型随机试验的数据也表明，对于伴有中性粒细胞减少症且疑似侵袭性念珠菌病，并希望获得额外抗真菌治疗的发热患者，伏立康唑是一个合理的选择[211]。

一项系统评价分析了纳入中性粒细胞减少症患者的治疗试验和经验性治疗试验中产生的现有数据[205]。该评价纳入了 17 项随机试验，共纳入 342 例确诊为侵袭性念珠菌病的中性粒细胞减少症患者。结果汇总分析显示，非多烯类药物优于含两性霉素 B 的对照药物。另一项汇总分析总结了两项随机试验中，在恶性肿瘤相关性中性粒细胞减少症背景下，使用米卡芬净或对照药物（脂质体两性霉素 B 或卡泊芬净）治疗念珠菌血症的结果，结果显示成功率在 53%至 85%之间，但各治疗组之间无显著差异[206]。

基于这些有限的数据，中性粒细胞减少症患者念珠菌血症的抗真菌治疗成功率似乎与大型随机对照试验中非中性粒细胞减少症患者的成功率没有显著差异。然而，由于纳入的患者存在显著的选择性偏倚，结论可能受到限制。尽管这些数据并未表明氟康唑和伏立康唑的疗效较差，但许多专家更倾向于使用脂质体两性霉素 B 或棘白菌素类药物作为一线抗真菌药物。与非中性粒细胞减少症患者类似，中性粒细胞减少症患者念珠菌血症的推荐疗程为：在相关体征和症状消退且血液中念珠菌清除后继续治疗 14 天，前提是中性粒细胞减少症已恢复。如果中性粒细胞减少症持续时间较长，则应持续使用抗真菌药物直至移植成功。该建议基于前瞻性随机试验的有限数据，并且与较少的并发症和复发相关[209, 210]。

对于伴有念珠菌血症的中性粒细胞减少症患者，血管内导管的管理比非中性粒细胞减少症患者更为复杂。在这些患者中，区分肠道相关性念珠菌血症和血管导管相关性念珠菌血症可能较为困难[201]。目前尚缺乏充分的导管拔除数据，且拔除导管往往会造成严重的静脉通路问题。一项纳入842例患者的两项3期治疗试验的分析显示，在调整了其他预后指标的多变量分析中，拔除导管并未带来显著的临床获益[190]。专家组建议，应根据个体情况考虑是否拔除导管，并权衡拔除的可行性和风险。

影响中性粒细胞减少症患者念珠菌血症预后的一个极其重要的因素是治疗期间中性粒细胞的恢复情况。多项针对癌症合并念珠菌血症患者的队列研究以及随机试验的汇总分析表明，持续性中性粒细胞减少症与更高的治疗失败风险相关[190, 203, 204, 212]。这促使人们改进从供体（包括社区志愿者）中采集粒细胞的策略，例如使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）动员，该方法已被证明安全可行[213]。对 I/II 期粒细胞输注研究、回顾性观察和小规模队列研究中部分人群的分析表明，G-CSF 动员的粒细胞输注可能对持续性念珠菌血症和长期中性粒细胞减少症患者有益[213-215]。在一项随机对照试验中，粒细胞输注的毒性反应较少，但感染亚组患者数量较少，因此疗效结论有限[216]。专家组建议在特定情况下，当该技术可行时，可考虑使用粒细胞输注。

IV. 慢性播散性（肝脾）念珠菌病的治疗方法是什么？

建议

24. 建议初始治疗采用脂质体两性霉素 B，每日 3-5 mg/kg，或棘白菌素类药物（米卡芬净：每日 100 mg；卡泊芬净：负荷剂量 70 mg，然后每日 50 mg；或阿尼芬净：负荷剂量 200 mg，然后每日 100 mg），持续数周，然后口服氟康唑，每日 400 mg（6 mg/kg），适用于不太可能分离出氟康唑耐药菌株的患者 （强烈推荐；证据质量低） 。
25. 治疗应持续至复查影像显示病灶消退，这通常需要数月时间。过早停止抗真菌治疗可能导致复发 （强烈推荐；证据质量低） 。
26. 如果需要化疗或造血干细胞移植，不应因慢性播散性念珠菌病的存在而延迟，并且应在整个高危期继续进行抗真菌治疗以防止复发 （强烈推荐；低质量证据） 。
27. 对于持续发热的患者，可以考虑短期（1-2 周）使用非甾体类抗炎药或皮质类固醇进行治疗 （弱推荐；低质量证据） 。

证据概要

慢性播散性念珠菌病是一种罕见综合征，几乎仅见于患有血液系统恶性肿瘤且刚刚从中性粒细胞减少症中恢复的患者[217-219]。 白色念珠菌是最常见的致病菌种，但热带念珠菌 、光滑念珠菌 、 克柔念珠菌和其他念珠菌属也可能与该病相关。中性粒细胞恢复后，患者会出现发热、右上腹不适、恶心和肝酶升高，这些症状可持续数月，除非开始治疗。增强 CT、MRI、PET-CT 以及有时超声检查均已被证实对诊断和随访有效[217, 218, 220, 221]。病变活检可能显示出芽酵母和菌丝，但活检标本中可能看不到微生物，而且微生物通常不会在培养中生长，因此有人认为慢性播散性念珠菌病代表了一种免疫重建综合征[219]。

慢性播散性念珠菌病的治疗方法主要基于个案报道和开放标签研究。早期使用两性霉素 B（AmB）的经验并不理想；高达三分之一的患者在 3 个月内死于活动性感染，总体死亡率高达 74%[222]。随着新型抗真菌药物的使用，总体死亡率已降至 21%，且与白血病复发密切相关[223]。脂质体 AmB 制剂已被证明更有效，这可能与其更高的组织浓度有关[217, 218, 224, 225]。氟康唑单药治疗或在 AmB 诱导治疗后使用均已被证实有效[226, 227]。越来越多的患者接受氟康唑预防性治疗，因此感染耐氟康唑菌株的风险也随之增加。对于这类人群，更合适的治疗方案是广谱唑类药物或棘白菌素类药物。仅有少数报告提及使用伏立康唑或泊沙康唑治疗该疾病的经验，但棘白菌素类药物越来越多地用于治疗这种感染[219, 223, 228–231]。

为预防复发，应持续进行抗真菌治疗直至所有病灶在影像学上完全消退。MRI 或 PET-CT 似乎是最敏感的随访方式，但费用昂贵 [220, 221]；标准增强 CT 费用较低，足以满足随访需求。当临床情况允许时，应考虑进行额外的化疗和造血干细胞移植，不应因念珠菌病而延误治疗。然而，在免疫抑制期间必须继续进行抗真菌治疗，以预防感染复发 [219, 223, 228–231]。

有证据表明，这种综合征可能是一种免疫重建形式，皮质类固醇或抗炎药可能对部分患者有效。一些研究者报道，皮质类固醇联合抗真菌药物治疗可迅速缓解发热并改善肝酶指标[219, 223, 232, 233]。皮质类固醇的常用剂量为每日口服泼尼松 0.5-1 mg/kg。类固醇治疗的持续时间虽然差异很大，但大多数情况下为数周，并采用逐渐减量的方式[232, 233]。然而，皮质类固醇在该疾病中的作用机制仍不明确。

V. 对于重症监护病房中非中性粒细胞减少症患者疑似侵袭性念珠菌病，经验性治疗的作用是什么？

建议

28. 对于存在侵袭性念珠菌病风险因素且无其他已知发热原因的危重患者，应考虑经验性抗真菌治疗，治疗方案应基于风险因素的临床评估、侵袭性念珠菌病的替代指标和/或非无菌部位的培养结果 （强烈推荐；中等质量证据） 。对于存在上述风险因素且出现感染性休克临床表现的患者，应尽快开始经验性抗真菌治疗 （强烈推荐；中等质量证据） 。
29. 对于重症监护病房 (ICU) 中非中性粒细胞减少症患者疑似念珠菌病的首选经验性治疗是棘白菌素类药物（卡泊芬净：负荷剂量 70 mg，然后每日 50 mg；米卡芬净：每日 100 mg；阿尼芬净：负荷剂量 200 mg，然后每日 100 mg） （强烈推荐；中等质量证据） 。
30. 对于近期未接触过唑类药物且未感染唑类耐药念珠菌的患者，氟康唑负荷剂量为 800 毫克（12 毫克/公斤），每日剂量为 400 毫克（6 毫克/公斤），是一种可接受的替代方案 （强烈推荐；中等质量证据） 。
31. 如果对其他抗真菌药物不耐受，则可使用脂质体两性霉素 B，每日 3-5 毫克/公斤 （强烈推荐；证据质量低） 。
32. 对于疑似侵袭性念珠菌病且病情好转的患者，建议的经验性治疗持续时间为 2 周，与已确诊念珠菌血症的治疗相同 （弱推荐；低质量证据） 。
33. 对于在 4-5 天的经验性抗真菌治疗后没有临床反应，并且在开始经验性治疗后没有侵袭性念珠菌病的后续证据，或者具有高阴性预测值的非培养诊断检测结果为阴性的患者，应考虑停止抗真菌治疗 （强烈推荐；低质量证据） 。

证据概要

念珠菌属是重症监护室（ICU）非中性粒细胞减少症患者侵袭性感染日益增多的原因；所有念珠菌血症病例中，有一半到三分之二发生在 ICU[5, 14, 167, 170, 234]。 念珠菌血流感染与 ICU 和住院时间延长相关[129, 235]。大多数估计表明，在 ICU 环境中，侵袭性念珠菌病的归因死亡率为 30%–40%[167, 170]。对于因念珠菌属引起的脓毒性休克，如果在 24 小时内未进行充分的感染源控制或开始抗真菌治疗，死亡率接近 100%[14]。及时启动适当的抗真菌治疗可使死亡率降低高达 50%[14, 17, 18, 236]。由于血培养的敏感性相对较低、血培养需要时间才能产生菌落生长、侵袭性腹部念珠菌病可能出现血培养阴性结果，以及缺乏特异性临床体征和症状，及时有效的抗真菌治疗常常被延误。启动经验性抗真菌治疗的策略包括评估风险因素和使用替代指标。

如何优化利用风险因素和定植状态来构建临床评分系统，以及如何解读非培养诊断试验以识别侵袭性念珠菌病患者并尽早启动经验性抗真菌治疗，一直是众多研究的主题。回顾性研究和单中心研究的结果因患者人群的特殊性而存在矛盾。该领域设计良好的前瞻性临床试验难以开展，许多问题仍未得到解答。

侵袭性念珠菌病的危险因素包括念珠菌定植、疾病严重程度、接触广谱抗生素、近期重大手术（尤其是腹部手术）、坏死性胰腺炎、透析、肠外营养、皮质类固醇以及中心静脉导管的使用[237, 238]。仅基于念珠菌定植的经验性治疗似乎并不充分[16, 239]。前瞻性研究采用评分或指数评估念珠菌定植程度，但并未显示能改变治疗方案，而且这些研究耗时耗力且成本高昂[234]。

多项研究致力于构建预测模型以识别高危患者。这些研究的特点是特异性高但敏感性低，因此会漏诊许多念珠菌病患者[240-242]。部分术后患者，特别是那些有复发性胃肠道穿孔、吻合口漏或急性坏死性胰腺炎的患者，可能具有独特的念珠菌病高危风险[238, 240, 243, 244]。目前尚未确定个体患者最重要的风险因素组合。

在重症监护室（ICU）环境中评估的替代标志物包括β-D-葡聚糖、甘露聚糖-抗甘露聚糖抗体和 PCR 检测。β-D-葡聚糖似乎比念珠菌定植评分或指数更敏感，但其阳性预测值较低[245-248]。如背景部分所述，假阳性结果是一个问题。最佳检测时间和样本数量尚不清楚。在最近一项针对高危 ICU 患者的预防性试验中，每周两次的β-D-葡聚糖检测识别出 87%的念珠菌感染确诊患者[249]。基于β-D-葡聚糖检测的预防性治疗的小型研究表明，该检测的高阴性预测值可能有助于排除 ICU 环境中的侵袭性念珠菌感染[151, 248, 250-252]。

甘露聚糖-抗甘露聚糖联合检测的敏感性和特异性存在差异[142, 253]。实时 PCR 在念珠菌血症的诊断中似乎与β-D-葡聚糖具有相似的敏感性，但在其他类型侵袭性念珠菌病的诊断中可能更为敏感[132]。利用磁性生物传感器技术快速检测全血样本中念珠菌属的检测方法（T2 Biosystems）也展现出良好的应用前景[163]。然而，由于缺乏 ICU 高危人群的可靠数据，这些检测方法的临床应用建议难以制定。

评估经验性治疗策略疗效的临床研究有限。回顾性研究表明，对高危患者进行经验性抗真菌治疗可能提高生存率[254]。在重症监护室（ICU）开展经验性抗真菌治疗的前瞻性临床试验难度较大，且结果不一。一些较早的研究，包括针对特定患者群体（例如既往接受过胃肠道手术或肠穿孔的患者）的研究，显示出潜在的益处[255, 256]。在一项针对有侵袭性念珠菌病风险且伴有不明原因发热的 ICU 患者的随机临床试验中，与安慰剂相比，经验性使用氟康唑（每日 800 mg，持续 14 天）并未带来更好的预后[257]。最近一项针对有感染迹象、念珠菌定植和侵袭性念珠菌病临床危险因素的 ICU 患者，比较卡泊芬净与安慰剂的研究，由于患者招募不足而提前终止，证实了开展此类试验的困难[249]。

广泛使用抗真菌药物必须权衡其成本、毒性风险和耐药性的出现。目前尚无任何临床试验的样本量足以评估唑类或棘白菌素类耐药性的出现风险。对于存在侵袭性念珠菌病风险因素且无其他已知发热原因的危重患者，应考虑经验性抗真菌治疗。对于血流动力学不稳定的患者、既往接受过唑类药物治疗的患者以及定植唑类耐药念珠菌的患者，应优先选择棘白菌素类药物。对于血流动力学稳定且定植唑类敏感念珠菌或既往未接受过唑类药物治疗的患者，可考虑使用氟康唑。目前尚无数据指导对治疗有临床反应的患者经验性抗真菌治疗的合适疗程，但其疗程应与已确诊念珠菌血症的治疗疗程相同。相反，如果培养和替代标志物均为阴性，且在几天内没有临床反应，则可以停止治疗。

VI. 在重症监护病房中是否应使用预防性药物来预防侵袭性念珠菌病？

建议

34. 对于成人 ICU 中侵袭性念珠菌病发生率较高（3%E5%）的高危患者，可使用氟康唑，负荷剂量为 800 毫克（12 毫克/公斤），然后每日 400 毫克（6 毫克/公斤） （弱推荐；中等质量证据） 。
35. 另一种方法是给予棘白菌素类药物（卡泊芬净：负荷剂量 70 毫克，然后每日 50 毫克；阿尼芬净：负荷剂量 200 毫克，然后每日 100 毫克；或米卡芬净：每日 100 毫克） （弱推荐；低质量证据） 。
36. 可以考虑每天用氯己定给 ICU 患者洗澡，这已被证明可以降低包括念珠菌血症在内的血液感染的发生率 （弱推荐；中等质量证据） 。

证据概要

念珠菌血症的及时治疗似乎对患者的预后有显著影响[14, 17, 18]。然而，对于 ICU 患者中这种常见的血流感染病因，培养技术的敏感性不足和检测延迟以及快速诊断检测的局限性仍然存在[258, 259]。针对高危患者制定安全有效的念珠菌血症预防策略可能大有裨益[260]。目前的预防方法有两种：一种是广泛预防，即对 ICU 内的所有患者进行治疗[261, 262]；另一种是选择性预防，即仅针对特定的高危患者群体进行预防[249, 263, 264]。

对于侵袭性念珠菌病发生率极高的重症监护室（ICU），其发病率超过预期的 3%~5%，对于部分高危患者，可能需要进行抗真菌预防[260]。两项随机、安慰剂对照试验表明，在 ICU 广泛使用氟康唑预防可降低单个病房或单个医院的侵袭性念珠菌病发生率；其中一项研究针对外科 ICU 的所有患者[262]，另一项研究则针对所有接受机械通气的患者[261]。这两项研究均将念珠菌尿路感染、侵袭性念珠菌病和念珠菌血症作为终点事件。

一项纳入少量患者的双盲安慰剂对照试验显示，氟康唑预防可降低外科重症监护室高危患者的念珠菌腹腔内感染率[263]。一项针对少量类似高危外科患者的非对照、开放标签试验也显示卡泊芬净预防有效[264]。近期一项针对符合侵袭性念珠菌病高危特定标准的重症监护室患者的卡泊芬净预防多中心、安慰剂对照、双盲临床试验显示，侵袭性念珠菌病发生率有降低的趋势，但受限于样本量[249]。

多项荟萃分析评估了 ICU 患者使用氟康唑预防感染的问题[265-268]。不出所料，各研究之间存在方法学差异，且研究人群也存在差异。所有 4 项荟萃分析均显示，氟康唑预防感染与侵袭性念珠菌病的减少相关，但仅有 2 项显示其可降低念珠菌血症的发生率[267, 268]。值得注意的是，仅有一项分析显示其可降低侵袭性念珠菌病的死亡率[268]。所有荟萃分析均未评估抗真菌药物的不良反应、氟康唑耐药性的出现或念珠菌属的重大生态变化等问题，而这些问题在 ICU 环境中至关重要。 Cochrane 分析证实了将预防工作重点放在高危患者身上的重要性，指出在 ICU 环境中预防一例侵袭性念珠菌病所需的治疗人数，在高危患者中为 9 人，在低危患者中为 188 人 [269]。

关于儿科重症监护室 (PICU) 患者念珠菌血症的危险因素，目前数据有限。一项在大型三级儿科中心开展的基于人群的病例对照研究发现，PICU 入院患者的念珠菌血症发生率为每 1000 例入院患者 3.5 例 [270]。中心静脉导管 (CVC) 的存在、恶性肿瘤的诊断以及接受万古霉素或抗厌氧菌抗菌药物治疗超过 3 天均与念珠菌血症的发生独立相关。具有上述危险因素 ≥3 项（不同组合）的儿童，其发生念珠菌血症的预测概率在 10% 至 46% 之间。

越来越多的数据表明，在重症监护室（ICU）中使用消毒剂进行皮肤去菌可以降低血流感染（包括念珠菌感染）的发生率[271-274]。多项多中心随机临床试验表明，每日使用氯己定对 ICU 患者进行沐浴可以降低导管相关和非导管相关医院获得性血流感染的发生率[271-273]。这些研究主要旨在评估其对多重耐药菌感染的影响，而关于念珠菌感染的数据较少。然而，至少有一项试验发现导管相关念珠菌血流感染显著减少[272]。一项关于每日氯己定沐浴效果的荟萃分析纳入了 10 项在 ICU 环境中进行的研究，其中只有一项是随机对照试验。结论是，氯己定沐浴可以降低血流感染（包括导管相关细菌感染）的发生率[274]。虽然尚未证实氯己定可以预防念珠菌血症，但在 ICU 患者中使用氯己定风险很小，而且这种做法可能被证明是有益的。

七、新生儿念珠菌病（包括中枢神经系统感染）的治疗方法是什么？

侵袭性念珠菌病和念珠菌血症的治疗方法是什么？

建议

37. 对于患有播散性念珠菌病的新生儿，建议每日使用 1 mg/kg 的两性霉素 B 脱氧胆酸盐 （强烈推荐；中等质量证据） 。
38. 对于未接受过氟康唑预防治疗的患者，每日静脉注射或口服 12 mg/kg 氟康唑是一种合理的替代方案 （强烈推荐；中等质量证据） 。
39. 脂质体两性霉素 B，每日 3-5 毫克/公斤，是一种替代方案，但应谨慎使用，尤其是在泌尿系统受累的情况下 （弱推荐；低质量证据） 。
40. 棘白菌素类药物应谨慎使用，通常仅限于挽救治疗，或在耐药性或毒性导致无法使用两性霉素 B 脱氧胆酸盐或氟康唑的情况下使用 （弱推荐；低质量证据） 。
41. 对于血液和/或尿液中念珠菌培养呈阳性的新生儿，建议进行腰椎穿刺和散瞳视网膜检查 （强烈推荐；证据质量低） 。
42. 如果血液培养持续对念珠菌属呈阳性，则应进行泌尿生殖道、肝脏和脾脏的计算机断层扫描或超声成像 （强烈推荐；低质量证据） 。
43. 强烈建议移除 CVC （强烈推荐；中等质量证据） 。
44. 对于无明显转移并发症的念珠菌血症，建议的治疗持续时间为：在血液中念珠菌属清除且念珠菌血症症状消退后 2 周 （强烈推荐；低质量证据） 。

证据概要

新生儿中枢神经系统感染的治疗方法是什么？

建议

45. 对于初始治疗，建议静脉注射两性霉素 B 脱氧胆酸盐，剂量为 1 mg/kg/天 （强烈推荐；证据质量低） 。
46. 另一种治疗方案是脂质体两性霉素 B，每日 5 毫克/公斤 （强烈推荐；证据质量低） 。
47. 对于初始两性霉素 B 治疗未产生临床反应的患者，可考虑加用氟胞嘧啶（25 mg/kg，每日 4 次）作为挽救治疗，但不良反应常见 （弱推荐；低质量证据） 。
48. 对于对初始治疗有反应的患者，建议在逐步降低治疗方案时，对氟康唑敏感的分离株使用氟康唑，每日剂量为 12 mg/kg （强烈推荐；证据质量低） 。
49. 治疗应持续到所有体征、症状以及脑脊液 (CSF) 和放射学异常（如有）均消失为止 （强烈推荐；低质量证据） 。
50. 感染的中枢神经系统 (CNS) 装置，包括脑室引流管和分流管，应尽可能移除 （强烈推荐；证据质量低） 。

证据概要

目前关于新生儿中枢神经系统念珠菌感染的治疗指导数据有限。所有两性霉素 B 制剂，包括脂质体制剂，均可穿透中枢神经系统，并在中枢神经系统中具有杀菌活性[44]。在念珠菌性脑膜脑炎兔模型中，与其它制剂相比，两性霉素 B 脱氧胆酸盐和脂质体两性霉素 B 的抗真菌疗效更佳[44]。临床医生必须权衡利弊：一方面，脂质体两性霉素 B 脑脊液穿透性好，但尿液浓度低；另一方面，两性霉素 B 脱氧胆酸盐脑脊液浓度稍差，但尿液浓度较高。

对于患有中枢神经系统念珠菌病的新生儿，加用氟胞嘧啶的益处尚不明确。在一项评估新生儿中枢神经系统念珠菌病治疗效果的最大规模前瞻性研究中，接受氟胞嘧啶联合两性霉素 B 脱氧胆酸盐治疗的患儿脑脊液清除的中位时间（17.5 天；6 名婴儿）长于仅接受两性霉素 B 脱氧胆酸盐治疗的患儿（6 天；18 名婴儿）[279]。此外，氟胞嘧啶耐受性差，其胃肠道副作用可能会影响新生儿的经口喂养。通常，氟胞嘧啶仅用于对单独使用两性霉素 B 治疗无效的新生儿。

支持在新生儿中使用棘白菌素的数据正在不断涌现；然而，一些关键问题仍需进一步阐明。新生儿棘白菌素的最佳剂量仍不确定[109, 284, 293–297]。此外，棘白菌素能否渗透到脑脊液中也存在疑问。棘白菌素似乎可以渗透到脑组织，但不能渗透到脑脊液中，并且在动物模型中，当使用高于人类推荐剂量的剂量时，脑内药物浓度已达到有效水平[298, 299]。有限的临床数据表明，棘白菌素可能对治疗新生儿中枢神经系统感染有效，但目前尚不足以推荐其使用[293]。

新生儿重症监护病房的预防建议是什么？

建议

51. 在侵袭性念珠菌病发病率较高（3%至 10%）的新生儿病房中，建议对出生体重在 1000 克以内的新生儿进行静脉或口服氟康唑预防，剂量为 3-6 毫克/公斤，每周两次，持续 6 周 （强烈推荐；高质量证据） 。
52. 对于出生体重低于 1500 克的新生儿，在无法使用氟康唑的情况下，口服制霉菌素（每次 100,000 单位，每日 3 次，持续 6 周）可作为氟康唑的替代方案 （弱推荐；中等质量证据） 。
53. 口服牛乳铁蛋白（100 毫克/天）可能对体重 1500 克以下的新生儿有效，但目前在美国医院尚不可用 （弱推荐；中等质量证据） 。

证据概要

大量研究探讨了氟康唑预防新生儿侵袭性念珠菌病的疗效，结果一致表明其有效，并可能降低死亡率[300-310]。在念珠菌感染率极高的新生儿病房中，体重低于 1000 克的早产儿每周两次服用 3 毫克/公斤或 6 毫克/公斤的氟康唑，可显著降低侵袭性念珠菌病的发生率[300, 302]。2007 年 Cochrane 系统评价对氟康唑预防的临床试验进行了分析，证实了其疗效，典型相对风险为 0.23，需治疗人数为 9。需治疗人数会因特定 ICU 中侵袭性念珠菌病的发生率而显著变化。大多数研究证实了氟康唑预防的安全性，且未出现耐药性。

肠内或口服制霉菌素已被证实能有效降低早产儿侵袭性念珠菌病的发生率[303, 311–313]。一项研究还发现，制霉菌素预防与全因死亡率的降低相关[313]。然而，目前关于体重<750克（高危人群）婴儿使用制霉菌素进行预防的数据仍然匮乏，而且当婴儿出现肠梗阻、胃肠道疾病、喂养不耐受或血流动力学不稳定时，可能无法使用制霉菌素。这些临床情况在低胎龄早产儿中非常常见，限制了制霉菌素预防作为一种预防策略的广泛应用。

乳铁蛋白是一种哺乳动物乳糖蛋白，参与先天免疫。在一项针对体重<1500克婴儿的随机试验中，乳铁蛋白组的晚发性败血症发生率显著低于安慰剂组[314]。该临床试验的二次分析显示，与安慰剂相比，乳铁蛋白还能降低侵袭性真菌感染的发生率[314]。需要进一步证实口服牛乳铁蛋白预防侵袭性念珠菌病的有效性和安全性，尤其是在体重<750克的婴儿中，因为该试验中此类新生儿数量较少。

VIII. 腹腔内念珠菌病的治疗方法是什么？

建议

54. 对于有腹腔内感染临床证据且有念珠菌病显著危险因素的患者，应考虑进行经验性抗真菌治疗，包括近期腹部手术、吻合口漏或坏死性胰腺炎 （强烈推荐；中等质量证据） 。
55. 治疗腹腔内念珠菌病应包括控制感染源，进行适当的引流和/或清创 （强烈推荐；中等质量证据） 。
56. 抗真菌治疗的选择与治疗念珠菌血症或 ICU 非中性粒细胞减少症患者的经验性治疗相同（参见 I 和 V 部分） （强烈推荐；中等质量证据） 。
57. 治疗持续时间应根据病原体控制的充分性和临床反应来确定 （强烈推荐；低质量证据） 。

证据概要

近期接受过腹部手术或发生过腹腔内事件的患者，其腹腔内念珠菌病是指一组异质性感染，包括腹膜炎、腹腔脓肿以及胃肠道穿孔或吻合口漏部位的化脓性或坏死性感染。根据多国共识小组的定义，高达40%的继发性或三级腹膜炎患者可能发展为腹腔内念珠菌病，且死亡率较高[243, 244, 315, 316]。部分术后患者，特别是那些复发性胃十二指肠穿孔、吻合口漏或急性坏死性胰腺炎患者，发生侵袭性念珠菌病的风险尤其高[243, 244, 263, 316–320]。在其他情况下，例如阑尾穿孔，侵袭性念珠菌病似乎是一种罕见的并发症[316, 319]。感染通常是多种微生物混合感染，在所有病例中高达 20% 可发现酵母菌，在近期发生胃十二指肠穿孔的患者中高达 40% 可发现酵母菌[319, 320]。

由于缺乏特异性的临床体征和症状，诊断较为困难。血培养结果通常为阴性[321]。必须对从腹腔标本中分离出的酵母菌实验室报告进行评估，以区分污染、定植和侵袭性感染。对浅表伤口和留置超过24小时的腹腔内导管进行拭子取样无法提供有效信息，因此不应进行此类检查。相反，对于有感染临床证据的患者，如果从通常无菌的腹腔内标本（手术室标本和/或24小时内放置的引流管）中分离出酵母菌，则应考虑腹腔念珠菌病的可能性。

在此背景下，替代标志物和念珠菌风险评分的作用尚未确定。关于β-D-葡聚糖在疑似腹腔内念珠菌病术后患者中的应用价值，目前数据有限。一项研究表明，β-D-葡聚糖在区分定植和腹腔内侵袭性念珠菌病方面，阳性预测值为 72%，阴性预测值为 80%，其表现优于念珠菌定植评分或指数[143]。

对于疑似腹腔内侵袭性念珠菌病患者，抗真菌治疗的临床证据有限。大多数研究规模较小、缺乏对照、为单中心研究，或仅针对特定人群。对于从通常无菌的腹腔培养或 24 小时内放置的引流管中分离出念珠菌 ，且有临床感染证据的患者，应按腹腔内念珠菌病进行治疗。对于曾发生胃十二指肠穿孔、吻合口漏、坏死性胰腺炎或其他腹腔内事件，但未分离出念珠菌 ，且尽管接受了细菌感染治疗但病情仍较差的患者，经验性抗真菌治疗可能获益。多项针对高危外科 ICU 患者抗真菌预防的荟萃分析得出了相互矛盾的结果[265-268]。

彻底引流和/或清创是腹腔念珠菌病治疗的重要组成部分[14]。抗真菌药物的选择应根据分离出的念珠菌种类以及当地流行病学情况（包括抗真菌药物敏感性模式）而定。抗真菌治疗的疗程应根据临床反应和感染源控制的充分性而定。

IX. 从呼吸道分离出念珠菌是否需要抗真菌治疗？

推荐

58. 呼吸道分泌物中念珠菌的生长通常表明已定植，很少需要抗真菌治疗 （强烈推荐；中等质量的证据） 。

证据概要

在重症监护室（ICU）接受气管插管或长期气管切开的患者中，呼吸道分离出念珠菌属较为常见。这几乎总是反映气道定植而非感染。 念珠菌肺炎和肺脓肿非常罕见[322, 323]。仅在极少数情况下，吸入口咽分泌物后才会出现原发性念珠菌肺炎或脓肿[324, 325]。 念珠菌肺炎通常仅限于严重免疫功能低下的患者，这些患者在血液播散至肺部后发生感染。胸部 CT 扫描通常显示多发性肺结节。对于严重免疫抑制的患者，如果从呼吸道样本中分离出念珠菌属，则应寻找侵袭性念珠菌病的证据。

尽管从支气管肺泡灌洗液 (BAL) 标本中分离出念珠菌有助于诊断念珠菌肺炎，但确诊仍需组织病理学证据证实存在侵袭性疾病。多项前瞻性和回顾性尸检研究一致表明，从呼吸道分泌物（包括 BAL 液）中培养出念珠菌的预测价值很低 [326–328]。在一项前瞻性研究中，77 例在 ICU 死亡且具有肺炎临床和影像学证据以及 BAL 或痰液念珠菌培养阳性的患者，尸检均未发现念珠菌肺炎的证据 [328]。由于念珠菌肺炎较为罕见，而呼吸道分泌物中念珠菌的检出率极高，且该检出缺乏特异性 [329–331]，因此不应仅凭呼吸道培养结果决定是否开始抗真菌治疗。

近期观察表明， 念珠菌属在气道的定植与细菌定植和肺炎的发生有关[332-336]。这些研究还发现， 念珠菌气道定植与更差的临床结局和更高的死亡率相关。然而，目前尚不清楚念珠菌气道定植与不良预后之间是否存在因果关系，或者仅仅是疾病严重程度的一个标志。

X. 念珠菌血管内感染（包括心内膜炎和植入式心脏装置感染）的治疗方法是什么？

念珠菌性心内膜炎的治疗方法是什么 ？

建议

59. 对于天然瓣膜心内膜炎，建议初始治疗采用脂质体两性霉素 B，每日 3-5 mg/kg，可联合或不联合氟胞嘧啶，每日 25 mg/kg，4 次；或采用高剂量棘白菌素类药物（卡泊芬净每日 150 mg，米卡芬净每日 150 mg，或阿尼芬净每日 200 mg） （强烈推荐；证据质量低） 。
60. 对于患有易感念珠菌分离株、临床病情稳定且血液中念珠菌已清除的患者，建议采用氟康唑 400-800 毫克（6-12 毫克/公斤）/天的阶梯式治疗 （强烈推荐；低质量证据） 。
61. 对于对这些药物敏感但对氟康唑不敏感的分离株，可采用口服伏立康唑 200-300 毫克（3-4 毫克/公斤）每日两次，或泊沙康唑片 300 毫克每日一次作为降阶治疗 （弱推荐；证据质量非常低） 。
62. 建议进行瓣膜置换术；术后治疗应至少持续 6 周，对于有瓣周脓肿和其他并发症的患者，治疗时间应更长 （强烈推荐；证据质量低） 。
63. 对于无法进行瓣膜置换的患者，如果分离株对氟康唑敏感，建议长期使用氟康唑进行抑制治疗，每日剂量为 400-800 毫克（6-12 毫克/公斤） （强烈推荐；证据质量低） 。
64. 对于人工瓣膜心内膜炎，建议采用与天然瓣膜心内膜炎相同的抗真菌治疗方案（强烈推荐；证据质量低）。建议长期使用氟康唑进行抑制性抗真菌治疗，每日 400-800 毫克（6-12 毫克/公斤），以预防复发 （强烈推荐；证据质量低） 。

证据概要

随着念珠菌感染的总体增加， 念珠菌性心内膜炎的发病率也随之上升[337]。当血培养持续阳性、念珠菌血症患者经适当治疗后仍持续发热，或在念珠菌血症背景下出现新的心脏杂音、心力衰竭或栓塞现象时，应怀疑念珠菌性心内膜炎[338]。大多数病例发生于心脏瓣膜手术后，但其他危险因素包括注射吸毒、癌症化疗、中心静脉导管长期留置以及既往细菌性心内膜炎病史。除常发生大血管栓塞外，念珠菌性心内膜炎的体征、症状和并发症通常与细菌性心内膜炎相似。念珠菌性心内膜炎的病例中， 白色念珠菌和非白色念珠菌的比例大致相当[339]。

念珠菌性心内膜炎的药物治疗有时可治愈[340-348]，但根据病例报告、病例系列、队列研究、荟萃分析和临床经验，成人天然瓣膜和人工瓣膜心内膜炎的最佳治疗方案是瓣膜置换联合长期抗真菌治疗[339, 349]。瓣膜修复和瓣膜切除术是瓣膜置换的替代方案。文献报道的大多数病例均采用两性霉素 B 脱氧胆酸盐治疗，可联合或不联合氟胞嘧啶[339, 342, 349-355]。氟康唑单药治疗的复发率和死亡率过高[354]。然而，氟康唑可用于降阶梯治疗。

与棘白菌素类药物相比，两性霉素 B 脱氧胆酸盐和唑类药物对体外念珠菌生物膜的活性较低，且难以渗透至赘生物中。棘白菌素类药物和两性霉素 B 脂质体对念珠菌生物膜表现出更强的活性[356]。一项前瞻性、开放标签临床试验、队列研究和多例病例报告显示，棘白菌素类药物在治疗心内膜炎中发挥作用[228, 346, 348, 357–365]。治疗心内膜炎可能需要更高剂量的棘白菌素类药物[228, 365]。卡泊芬净曾被用作单药治疗，也曾在个案报告中与两性霉素 B、唑类药物或氟胞嘧啶联合使用，但其他棘白菌素类药物的数据有限[346, 360, 361, 363, 365, 366]。

对于不适合心脏手术的患者，在完成初始治疗后，终身使用氟康唑进行抑制治疗已取得成功；该疗法也被提倡用于预防念珠菌人工瓣膜心内膜炎的晚期复发[360, 367, 368]。由于念珠菌心内膜炎在数月至数年后容易复发，因此治疗后应持续随访数年[350, 351]。

植入式心脏装置念珠菌感染的治疗方法是什么 ？

建议

65. 对于起搏器和植入式心脏除颤器感染，应移除整个装置 （强烈推荐；中等质量证据） 。
66. 抗真菌治疗与推荐用于治疗原生瓣膜心内膜炎的治疗相同 （强烈推荐；证据质量低） 。
67. 对于仅限于发生器囊袋的感染，建议在移除装置后进行 4 周的抗真菌治疗 （强烈推荐；低质量证据） 。
68. 对于涉及导线的感染，建议在取出导线后至少进行 6 周的抗真菌治疗 （强烈推荐；证据质量低） 。
69. 对于无法移除的心室辅助装置，抗真菌治疗方案与天然瓣膜心内膜炎的推荐方案相同 （强烈推荐；证据质量低） 。如果分离出的菌株对氟康唑敏感，建议在装置留置期间进行长期抑制治疗 （强烈推荐；证据质量低） 。

证据概要

关于心脏起搏器和心脏除颤器念珠菌感染的病例报告和一项回顾性研究较少[369-374]。应移除整个装置，并根据感染是否累及导线以及发生器囊袋的情况，给予4-6周的抗真菌治疗[369, 371-374]。单纯药物治疗无效[370]。

关于心室辅助装置念珠菌感染的个案报道和少数病例系列研究已有报道[375-378]。专家组认为，在完成初始抗真菌治疗疗程后，有必要进行唑类药物抑制治疗。许多此类装置无法移除，因此需要终身进行抑制治疗。对于所有接受辅助装置治疗的患者，是否需要进行抗真菌预防以预防感染仍存在争议[378]。

念珠菌化脓性血栓性静脉炎的治疗方法是什么 ？

建议

70. 如果可行，建议拔除导管并切开引流或切除静脉 （强烈推荐；证据质量低） 。
71. 建议在念珠菌血症（如有）清除后至少 2 周内使用脂质体两性霉素 B，每日 3-5 mg/kg，或氟康唑，每日 400-800 mg（6-12 mg/kg），或棘白菌素类药物（卡泊芬净 150 mg 每日，米卡芬净 150 mg 每日，或阿尼芬净 200 mg 每日） （强烈推荐；证据质量低） 。
72. 对于最初对两性霉素 B 或棘白菌素有反应、临床稳定且分离出对氟康唑敏感的菌株的患者，应考虑将治疗方案改为氟康唑，每日 400-800 毫克（6-12 毫克/公斤） （强烈推荐；低质量证据） 。
73. 如果临床和培养数据支持，血栓消退可作为停止抗真菌治疗的证据 （强烈推荐；低质量证据） 。

证据概要

大多数治疗化脓性血栓性静脉炎的经验都集中在使用两性霉素 B 脱氧胆酸盐上。氟康唑和卡泊芬净在某些病例中也取得了成功[379-381]，但其他用于念珠菌血症一线治疗的药物，包括棘白菌素类和伏立康唑，也应该有效[382]。应使用高于常规剂量的棘白菌素类药物，类似于治疗心内膜炎的剂量。

手术切除静脉在治疗外周静脉念​​珠菌血栓性静脉炎中发挥着重要作用。当中心静脉受累时，手术通常不可行。在某些情况下，全身抗凝或溶栓治疗可作为辅助治疗，但目前尚无足够数据支持其应用。溶栓治疗联合抗真菌治疗已成功用于治疗一名持续性念珠菌血症患者中心静脉导管（CVC）上附着的感染性血栓[381]。

十一、 念珠菌骨关节感染的治疗方法是什么？

念珠菌性骨髓炎的治疗方法是什么 ？

建议

74. 建议使用氟康唑 400 毫克（6 毫克/公斤）/天，持续 6-12 个月；或者使用棘白菌素类药物（卡泊芬净 50-70 毫克/天、米卡芬净 100 毫克/天或阿尼芬净 100 毫克/天）至少 2 周，然后使用氟康唑 400 毫克（6 毫克/公斤）/天，持续 6-12 个月 （强烈推荐；证据质量低） 。
75. 脂质体两性霉素 B，每日 3-5 毫克/公斤，至少 2 周，然后氟康唑，每日 400 毫克（6 毫克/公斤），6-12 个月，是一种不太有吸引力的替代方案 （弱推荐；低质量证据） 。
76. 建议在特定情况下进行手术清创 （强烈推荐；证据质量低） 。

证据概要

大多数骨髓炎患者的病程呈亚急性至慢性[383, 384]。最常见的感染途径是血源性播散，但也存在直接接种和邻近部位感染扩散的情况。累及两块或多块骨骼较为常见，因此，一旦发现单个感染灶，就应寻找其他受累部位。中轴骨，尤其是脊柱，是成人最常见的受累部位；儿童则更常累及长骨[228, 384–388]。临床表现和影像学检查结果均不具有念珠菌感染的特异性。 白色念珠菌仍然是主要的致病菌。然而，对大量病例进行的 2 项回顾性研究发现，非白色念珠菌是念珠菌骨髓炎日益常见的病因，并且与细菌（尤其是金黄色葡萄球菌 ）的混合感染也并不少见，这凸显了活检和培养的必要性 [384, 389]。

治疗建议主要基于病例报告和病例系列。历史上，两性霉素 B 脱氧胆酸盐是最常用的药物[388]。近期文献倾向于使用氟康唑或棘白菌素类药物而非两性霉素 B[228, 384–386]。氟康唑已成功用于对症菌株患者的初始治疗，但也有治疗失败的报道[390–393]。有病例报告显示，伊曲康唑、伏立康​​唑、泊沙康唑和卡泊芬净可成功治疗骨髓炎[228, 229, 394–396]。

当使用抗真菌药物至少 6 个月时，治愈率似乎显著提高 [384, 385]。有研究表明，在复杂病例中，向骨水泥中添加两性霉素 B 脱氧胆酸盐或氟康唑作为辅助治疗可能有效，且似乎安全，但这种做法存在争议 [397, 398]。

手术清创通常与抗真菌治疗联合进行。一些报告指出手术治疗对念珠菌性椎体骨髓炎很重要[387]，但也有报告未发现这种作用[388]。对于出现神经功能缺损、脊柱不稳、大脓肿或治疗期间症状持续或加重的患者，应考虑手术治疗[384]。

根据少量病例，对于接受过胸骨切开术的患者， 念珠菌性纵隔炎和胸骨骨髓炎可通过手术清创后使用两性霉素 B 或氟康唑进行有效治疗[391, 399]。不建议使用两性霉素 B 冲洗纵隔腔，因为它可能引起刺激。应采用与治疗其他部位骨髓炎类似的、持续数月的抗真菌治疗。

念珠菌性关节炎的治疗方法是什么 ？

建议

77. 建议使用氟康唑 400 毫克（6 毫克/公斤）/天，持续 6 周；或者使用棘白菌素类药物（卡泊芬净 50-70 毫克/天，米卡芬净 100 毫克/天，或阿尼芬净 100 毫克/天）治疗 2 周，然后使用氟康唑 400 毫克（6 毫克/公斤）/天，至少治疗 4 周 （强烈推荐；证据质量低） 。
78. 脂质体两性霉素 B，每日 3-5 毫克/公斤，持续 2 周，随后氟康唑，每日 400 毫克（6 毫克/公斤），至少持续 4 周，是一种不太有吸引力的替代方案 （弱推荐；低质量证据） 。
79. 对于所有化脓性关节炎病例，均应进行手术引流 （强烈推荐；中等质量证据） 。
80. 对于涉及假体的化脓性关节炎，建议移除假体 （强烈推荐；中等质量证据） 。
81. 如果无法移除假体装置，建议对分离株敏感的菌株进行长期抑制治疗，每日服用 400 毫克氟康唑（6 毫克/公斤） （强烈推荐；证据质量低） 。

证据概要

充分引流对于念珠菌性关节炎的成功治疗至关重要。特别是髋关节念珠菌性关节炎，需要进行开放性手术引流。病例报告显示，两性霉素 B、氟康唑和卡泊芬净联合充分引流可治愈该病[400-402]。单独使用两性霉素 B 或氟康唑即可产生大量的滑液，因此无需进行关节内注射抗真菌药物。

念珠菌性假体关节感染通常需要行切除关节成形术，尽管也有少数仅靠药物治疗成功的案例[403, 404]。基于有限的数据，建议分两期进行假体取出和再植入，两期手术间隔 3-6 个月，并在切除关节成形术后至少 12 周、假体植入术后至少 6 周进行长期抗真菌治疗[405-407]。载有抗真菌药物的骨水泥间隔器的疗效尚存争议[408]。如果无法取出假体，则需要长期使用抗真菌药物（通常为氟康唑）进行抑制治疗。

十二、 念珠菌性眼内炎的治疗方法是什么？

念珠菌性眼内炎的一般治疗方法是什么 ？

建议

82. 所有念珠菌血症患者均应在治疗后第一周内进行散瞳视网膜检查，最好由眼科医生进行，对于非中性粒细胞减少症患者，以明确是否存在眼内炎 （强烈推荐；证据质量低） 。对于中性粒细胞减少症患者，建议推迟检查直至中性粒细胞恢复正常 （强烈推荐；证据质量低） 。
83. 眼部感染的程度（脉络膜视网膜炎，伴或不伴黄斑受累，伴或不伴玻璃体炎）应由眼科医生确定 （强烈推荐；证据质量低） 。
84. 关于抗真菌治疗和手术干预的决定应由眼科医生和传染病医生共同做出 （强烈推荐；证据质量低） 。

证据概要

眼内炎是指眼内感染，通常累及后房，有时也累及前房。 念珠菌性眼内炎可以是外源性的，最初累及前房，多发生于外伤或手术后。更常见的是， 念珠菌引起内源性感染，即病原体通过血行播散到达眼后房。内源性感染可表现为孤立性脉络膜视网膜炎，或脉络膜视网膜炎并扩散至玻璃体，导致玻璃体炎[409-412]。 白色念珠菌是引起内源性眼内炎最常见的菌种，但所有引起念珠菌血症的念珠菌均有报道可导致此并发症[411-414]。视力预后取决于就诊时的视力丧失程度和黄斑受累情况[415]。

治疗眼部念珠菌感染的关键在于遵循几个基本原则。首先应确定感染是否累及眼球前段和/或后段，以及黄斑或玻璃体是否受累[70, 416–418]。在感染区域达到合适的抗真菌药物的足够浓度是治疗成功的关键[419, 420]。累及脉络膜视网膜层的感染更容易治疗，因为后房的这一区域血管丰富；许多全身性抗真菌药物在脉络膜和视网膜内都能达到足够的浓度[420–422]。感染菌种的抗真菌药物敏感性也很重要。对氟康唑或伏立康唑敏感的菌种更容易治疗，因为这些药物在眼球后段（包括玻璃体）能达到足够的浓度[419, 420, 422]。除了眼部感染外，治疗还必须针对念珠菌血症和其他器官受累（如果存在）进行全身治疗。

黄斑附近或侵入玻璃体的威胁视力的病变通常需要玻璃体内注射抗真菌药物，通常为两性霉素 B 脱氧胆酸盐或伏立康唑，可根据需要联合玻璃体切除术，并辅以全身抗真菌药物治疗[412, 419, 422–425]。眼科医生在监测内源性念珠菌性眼内炎的病程中发挥着关键作用，决定何时以及是否进行玻璃体内注射和玻璃体切除术。

念珠菌血症患者的诊疗方法随着时间推移而不断演变，目前的标准做法包括咨询眼科医生进行散瞳视网膜检查。建议进行眼科检查的依据并非随机对照试验证实其益处，而是临床判断，即漏诊或未适当治疗念珠菌性眼内炎可能对患者造成严重后果。关于对所有念珠菌血症患者进行眼科检查是否具有成本效益的问题，已有学者提出[183, 426]。专家组成员认为，漏诊念珠菌性眼内炎的风险大于进行眼科检查的成本。我们担心，在出现眼部症状后才进行检查的患者，视力丧失的风险更大[415]，并且注意到，其他中心报告的眼内炎发病率高于那些质疑常规眼科检查使用的人所引用的中心的报告[417, 418, 421]。

如何治疗无玻璃体炎的念珠菌性脉络膜视网膜炎？

建议

85. 对于对氟康唑/伏立康唑敏感的分离株，建议使用氟康唑，负荷剂量为 800 mg（12 mg/kg），然后每日 400-800 mg（6-12 mg/kg）；或者使用伏立康唑，负荷剂量为 400 mg（6 mg/kg），每日两次静脉注射，共 2 次，然后每日两次静脉或口服 300 mg（4 mg/kg） （强烈推荐；证据质量低） 。
86. 对于氟康唑/伏立康唑耐药分离株，建议静脉注射脂质体两性霉素 B，剂量为 3-5 mg/kg，每日一次，可联合或不联合口服氟胞嘧啶，剂量为 25 mg/kg，每日 4 次 （强烈推荐；证据质量低） 。
87. 对于黄斑受累的情况，建议使用上述抗真菌药物，并进行玻璃体内注射两性霉素 B 脱氧胆酸盐（5-10 µg/0.1 mL 无菌水）或伏立康唑（100 µg/0.1 mL 无菌水或生理盐水），以确保迅速达到高水平的抗真菌活性 （强烈推荐；证据质量低） 。
88. 治疗持续时间至少应为 4-6 周，最终持续时间取决于反复眼科检查确定的病变消退情况 （强烈推荐；低质量证据） 。

证据概要

目前，治疗念珠菌性眼内炎临床经验最丰富的药物是静脉注射两性霉素 B 脱氧胆酸盐，这仅仅是因为该药上市时间最长。然而，这种药物在后房内无法达到足够的浓度[419, 420, 427, 428]。在动物炎症眼实验中，脂质体两性霉素 B 在眼内达到的浓度高于两性霉素 B 脱氧胆酸盐或两性霉素 B 脂质复合物[427]。少数患者使用脂质体两性霉素 B 制剂治疗成功，但尚未有关于其在人体玻璃体中浓度的报道[429]。

氟胞嘧啶与两性霉素 B 联用时具有辅助协同作用；由于会产生耐药性，且有动物模型报道其疗效降低[428]，因此不应单独使用。氟胞嘧啶在眼内各腔室（包括玻璃体）中可达到良好的浓度[412, 430]。毒性反应常见，因此必须每周监测氟胞嘧啶的血清浓度，以预防剂量相关的毒性。

氟康唑常用于治疗念珠菌性眼内炎。在实验动物中，该药物在整个眼内（包括玻璃体）均能达到良好的浓度[428]。在人体中，玻璃体中的浓度约为血清浓度的 70%[57]。动物实验感染的临床和微生物学反应率存在一些争议，大多数报告显示氟康唑有效，但也有一些报告指出两性霉素 B 的疗效优于氟康唑[428, 431, 432]。早期的人体报告也指出氟康唑有效，但部分患者接受了玻璃体内注射抗真菌药物以及全身性氟康唑治疗[433, 434]。尽管目前尚无大型系列研究明确氟康唑治疗的疗效，但该药物仍被常规用于治疗念珠菌性眼内炎[410, 411, 415, 421]。

伏立康唑在眼内炎的治疗中发挥着越来越重要的作用[419]。在人眼中，伏立康唑在玻璃体内的浓度约为血清浓度的 40%；该药相对安全，并且与氟康唑一样，可以口服或静脉注射给药[435-438]。伏立康唑对光滑念珠菌的活性高于氟康唑，但耐药性正在增加，这可能导致部分患者无法使用伏立康唑；它对克柔念珠菌具有一致的活性。伏立康唑治疗念珠菌性眼内炎的疗效已得到证实，但尚未与氟康唑进行比较[429, 436, 438]。伏立康唑的血清浓度和（推测的）眼内浓度波动较大，应常规监测血清谷浓度，以使其达到 2 µg/mL 至 5 µg/mL 之间，从而提高疗效并避免毒性[118]。

关于泊沙康唑用于治疗念珠菌性眼内炎的数据很少。该药眼内渗透性差，仅在极少数患者中使用过，且未获准用于治疗念珠菌血症[419]。

棘白菌素类药物是治疗念珠菌血症的一线药物。现有数据尚不足以确定其能否有效治疗未累及玻璃体的脉络膜视网膜炎。所有棘白菌素类药物在眼内各腔室的渗透性均较差，尤其在玻璃体中的渗透性更差[412, 419, 420]。在动物实验模型和一项米卡芬净的人体研究中，即使达到了所需的浓度，所需的剂量也高于目前已获批准的剂量[112, 439–443]。仅有少数棘白菌素类药物单药治疗的病例报告发表，且结果相互矛盾[444, 445]。鉴于目前已有其他药物能够在玻璃体中达到足够的浓度，因此没有理由推荐使用棘白菌素类药物治疗念珠菌性眼内炎。

由于黄斑受累会威胁视力，且后房内抗真菌药物浓度无法立即达到治疗水平，许多眼科医生会进行玻璃体内注射两性霉素 B 脱氧胆酸盐或伏立康唑，以快速在后房内达到较高的抗真菌活性。两性霉素 B 是玻璃体内注射最常用的药物[422, 423]。通常情况下，5-10 µg 的剂量溶于 0.1 mL 无菌水中是安全的[419]。在兔模型中，研究人员比较了玻璃体内注射脂质体两性霉素 B 和两性霉素 B 脱氧胆酸盐的效果；所有制剂在高剂量下均显示出毒性，但在 10 µg 剂量下，脂质体两性霉素 B 的毒性最小[446]，这与先前一项使用非商业脂质体制剂的研究结果相符[447]。

伏立康唑越来越多地用于玻璃体内注射治疗念珠菌和霉菌性眼内炎[438, 448]。动物实验表明，伏立康唑在浓度为 3%~250 µg/mL 时对眼睛是安全的[449]。常用的人体剂量为 100 µg，溶于 0.1 mL 无菌水或生理盐水中（最终浓度为 25 µg/mL）[419, 438]。在玻璃体切除术后，两性霉素 B 和伏立康唑的半衰期均缩短，可能需要重复注射[450, 451]。

念珠菌性脉络膜视网膜炎伴玻璃体炎的治疗方法是什么 ？

建议

89. 对于无玻璃体炎的脉络膜视网膜炎，建议采用上述抗真菌治疗，并加用玻璃体内注射两性霉素 B 脱氧胆酸盐（5-10 µg/0.1 mL 无菌水）或伏立康唑（100 µg/0.1 mL 无菌水或生理盐水 ）（强烈推荐；证据质量低） 。
90. 应考虑进行玻璃体切除术以减少微生物的负担，并清除全身抗真菌药物无法触及的真菌脓肿 （强烈推荐；低质量证据） 。
91. 治疗持续时间至少应为 4-6 周，最终持续时间取决于反复眼科检查确定的病变消退情况 （强烈推荐；低质量证据） 。

证据概要

念珠菌性眼内炎累及玻璃体后，其视力预后比未累及玻璃体的脉络膜视网膜炎更差[415]。这可能与许多抗真菌药物在玻璃体内难以达到足够浓度有关。预后不良也可能是由于后房内真菌负荷增加，或存在因玻璃体混浊而无法观察到的脓肿。此外，对于未确诊真菌血症且致病菌不明的眼内炎病例，玻璃体切除术可提供比针吸活检更优质的培养材料，并允许使用合适的抗真菌药物[422, 424]。

当确诊玻璃体炎时，其治疗方法与未累及玻璃体的脉络膜视网膜炎的推荐治疗方法类似，但需额外建议：(1) 向玻璃体内注射两性霉素 B 脱氧胆酸盐或伏立康唑，以使后房药物浓度达到较高水平；(2) 考虑行玻璃体切除术。一些小型研究系列报告显示，早期行玻璃体切除术的患者取得了成功[415, 423, 424, 452]。玻璃体切除术通常伴有玻璃体内注射抗真菌药物，如上所述，玻璃体切除术会缩短注射抗真菌药物的半衰期[450, 451]。早期行玻璃体切除术可降低视网膜脱离的风险，视网膜脱离是伴有玻璃体受累的眼内炎的一种严重晚期并发症[412, 415]。为了取得最佳治疗效果， 念珠菌性眼内炎伴玻璃体炎的治疗必须依靠眼科医生和传染病专家的密切合作。

十三、中枢神经系统念珠菌病的治疗方法是什么？

建议

92. 对于初始治疗，建议使用脂质体两性霉素 B，每日 5 毫克/公斤，可联合或不联合口服氟胞嘧啶，每日 25 毫克/公斤，分 4 次服用（强烈推荐；证据质量低）。
93. 对于患者对初始治疗有反应后的降阶治疗，建议每日服用氟康唑 400-800 毫克（6-12 毫克/公斤） （强烈推荐；低质量证据） 。
94. 治疗应持续到所有体征和症状以及脑脊液和放射学异常均消失为止 （强烈推荐；低质量证据） 。
95. 感染的中枢神经系统装置，包括脑室引流管、分流器、刺激器、假体重建装置和输送化疗药物的生物聚合物晶片，应尽可能移除 （强烈推荐；证据质量低） 。
96. 对于无法移除心室装置的患者，可以通过该装置将两性霉素 B 脱氧胆酸盐以 0.01 毫克至 0.5 毫克的剂量溶于 2 毫升 5%葡萄糖溶液中注入心室 （弱推荐；低质量证据） 。

证据概要

中枢神经系统念珠菌感染可表现为播散性念珠菌病，也可作为神经外科手术的并发症出现，尤其是在植入颅内装置时，或罕见地表现为孤立性慢性感染[453-462]。脑膜炎是最常见的表现，但也有报道称脑实质内存在多个小脓肿、大型孤立性脑脓肿和硬膜外脓肿[462]。低出生体重的新生儿发生中枢神经系统感染的风险较高，这是念珠菌血症的并发症；新生儿中枢神经系统念珠菌病将在新生儿念珠菌感染章节中讨论。大多数感染是由白色念珠菌引起的， 光滑念珠菌和其他菌种引起感染的报道较少[453-457, 459, 461, 462]。治疗方案取决于感染菌种的抗真菌药物敏感性以及抗真菌药物在脑脊液和脑组织中达到适当浓度的能力。

目前尚无随机对照试验评估针对这些罕见感染的最佳治疗方案。仅有个案报道和小样本病例系列研究。大多数经验积累于使用两性霉素 B 脱氧胆酸盐（可联合或不联合氟胞嘧啶）的治疗中[453–455, 457, 459, 460, 462]。在念珠菌性脑膜脑炎兔模型中，脂质体两性霉素 B（AmBisome）在脑内的浓度高于两性霉素 B 脂质体复合物（ABLC）或两性霉素 B 脱氧胆酸盐[44]。

由于体外研究表明两性霉素 B（AmB）与氟胞嘧啶联合用药具有协同作用，且氟胞嘧啶在脑脊液中可达到极佳的浓度，因此推荐使用 AmB 与氟胞嘧啶联合用药。然而，必须密切监测氟胞嘧啶对骨髓和肝脏的毒性作用，最好频繁监测血清氟胞嘧啶水平。目前尚未研究 AmB 单药或联合氟胞嘧啶的最佳疗程。建议在过渡到口服唑类药物治疗前，先进行数周的联合治疗。

氟康唑在脑脊液和脑组织中可达到极佳的浓度，已被证明可作为降阶治疗方案[453, 454, 459]。氟康唑也曾被用作单药治疗；但疗效有好有坏，因此不推荐作为一线治疗方案[453, 454, 463–465]。有报道称，氟康唑联合氟胞嘧啶可治愈少数念珠菌性脑膜炎患者[459]，这可能是一种降阶治疗方案。目前尚无关于使用伏立康唑或泊沙康唑治疗中枢神经系统念珠菌病的报道。伏立康唑在脑脊液中可达到极佳的浓度，对于罕见的非伏立康唑耐药的光滑念珠菌或初始使用两性霉素 B（无论是否联合氟胞嘧啶）治疗后仍存在的克柔念珠菌性脑膜炎，应考虑使用伏立康唑 。泊沙康唑在脑脊液中无法达到足够的浓度，因此不推荐使用该药。

棘白菌素类药物很少用于治疗中枢神经系统念珠菌病。虽然有病例报告显示其疗效显著[466]，但也有报道称，接受棘白菌素类药物治疗念珠菌血症的患者出现中枢神经系统突破性感染[467]。动物实验数据显示，阿尼芬净和米卡芬净可以成功治疗白色念珠菌脑膜炎，但人体所需剂量远高于目前推荐用于治疗念珠菌血症的剂量[296, 299]。目前，棘白菌素类药物不推荐用于治疗中枢神经系统念珠菌病。

应移除受感染的中枢神经系统装置以根除念珠菌 。大多数经验都集中在已感染念珠菌的脑室外引流管和脑室腹腔分流管上[460, 463]。近年来，受感染的装置包括深部脑刺激器和植入脑肿瘤部位用于局部化疗的 Gliadel 生物聚合物晶片。尽管移除这些装置较为困难，但经验表明，为了治愈感染，必须将其移除[456, 468, 469]。

对于中枢神经系统念珠菌感染，通常无需进行脑室内注射抗真菌药物。但对于因颅内压显著升高而拔除脑室分流管或脑室外引流管风险过高的患者，或对全身抗真菌治疗无效的患者，脑室内注射两性霉素 B 脱氧胆酸盐已被证实有效[453, 454, 460, 463, 469]。脑室内注射两性霉素 B 脱氧胆酸盐的剂量尚未标准化，推荐剂量为每日 0.01 mg 至 1 mg，溶于 2 mL 5%葡萄糖溶液中[455, 463, 466, 469]。毒性反应（主要表现为头痛、恶心和呕吐）是经此途径给药的限制因素[454, 463]。

十四、如何治疗由念珠菌引起的尿路感染？

无症状念珠菌尿症的治疗方法是什么？

建议

97. 建议尽可能消除诱发因素，例如留置导尿管 （强烈推荐；证据质量低） 。
98. 除非患者属于高危人群，否则不建议使用抗真菌药物治疗；高危患者包括中性粒细胞减少症患者、极低出生体重婴儿（低于 1500 克）以及将接受泌尿外科手术的患者 （强烈推荐；证据质量低） 。
99. 中性粒细胞减少症患者和极低出生体重婴儿应按照念珠菌血症的建议进行治疗（见第三部分和第七部分） （强烈推荐；低质量证据） 。
100. 接受泌尿外科手术的患者应在手术前后数日内口服氟康唑 400 mg（6 mg/kg）或两性霉素 B 脱氧胆酸盐 0.3–0.6 mg/kg （强烈推荐；低质量证据） 。

证据概要

念珠菌尿的出现通常是医生考虑患者是否患有念珠菌尿路感染的触发因素。老年人、女性、糖尿病患者、留置导尿管患者、正在服用抗生​​素的患者以及既往接受过手术的患者是念珠菌尿的高危人群[470-475]。对于无症状患者，念珠菌尿几乎总是代表念珠菌定植，消除潜在的危险因素（例如留置导尿管）通常足以根除念珠菌尿[471]。

多项研究指出，念珠菌尿通常不会导致念珠菌血症[471, 472, 476–480]。其中一些研究表明，念珠菌尿是死亡率升高的标志，但死亡与念珠菌感染无关，治疗念珠菌感染也不会改变死亡率[476, 480, 481]。一项针对肾移植受者的前瞻性研究发现，虽然念珠菌尿患者的死亡率较高，但治疗并未改善预后，这再次表明念珠菌尿是基础疾病严重程度的标志[482]。

对于一些无症状患者，若出现念珠菌尿，则需采取积极的治疗措施。例如，极低出生体重的新生儿易患侵袭性念珠菌病，该病常累及泌尿系统[281, 483]。许多治疗中性粒细胞减少症患者的医生会对发热伴念珠菌尿的患者进行治疗，因为念珠菌尿可能提示侵袭性念珠菌病。然而，一家癌症医院近期对少量患者（其中25%为中性粒细胞减少症患者）进行的研究发现，这些患者并未发生念珠菌血症或其他念珠菌尿并发症[484]。多项报告显示，患者接受泌尿系统器械操作后念珠菌血症的发生率较高[485, 486]，因此建议在术前术后使用抗真菌药物进行治疗。

治疗有症状的念珠菌性膀胱炎的方法是什么？

建议

101. 对于对氟康唑敏感的微生物，建议口服氟康唑，每日 200 毫克（3 毫克/公斤），持续 2 周 （强烈推荐；中等质量证据） 。
102. 对于氟康唑耐药的光滑念珠菌，建议每日使用两性霉素 B 脱氧胆酸盐，0.3-0.6 mg/kg，持续 1-7 天；或口服氟胞嘧啶，25 mg/kg，每日 4 次，持续 7-10 天 （强烈推荐；证据质量低） 。
103. 对于克柔念珠菌 ，建议每日使用两性霉素 B 脱氧胆酸盐，剂量为 0.3-0.6 mg/kg，疗程为 1-7 天 （强烈推荐；证据质量低） 。
104. 如果可行，强烈建议移除留置导尿管 （强烈推荐；证据质量低） 。
105. 对于由氟康唑耐药菌种（如光滑念珠菌和克柔念珠菌 ）引起的膀胱炎，每天用 50 mg/L 无菌水进行两性霉素 B 脱氧胆酸盐膀胱灌注，持续 5 天，可能有效 （弱推荐；低质量证据） 。

症状性上行性念珠菌性肾盂肾炎的治疗方法是什么 ？

建议

106. 对于对氟康唑敏感的微生物，建议口服氟康唑，每日 200-400 毫克（3-6 毫克/公斤），持续 2 周 （强烈推荐；证据质量低） 。
107. 对于氟康唑耐药的光滑念珠菌，建议使用两性霉素 B 脱氧胆酸盐，0.3-0.6 mg/kg/天，持续 1-7 天，可联合或不联合口服氟胞嘧啶，25 mg/kg/天，4 次 （强烈推荐；证据质量低） 。
108. 对于氟康唑耐药的光滑念珠菌 ，可以考虑使用口服氟胞嘧啶进行单药治疗，剂量为 25 mg/kg，每日 4 次，持续 2 周 （弱推荐；低质量证据） 。
109. 对于克柔念珠菌 ，建议每日使用两性霉素 B 脱氧胆酸盐，剂量为 0.3-0.6 mg/kg，疗程为 1-7 天 （强烈推荐；证据质量低） 。
110. 强烈建议消除泌尿道梗阻 （强烈推荐；证据质量低） 。
111. 对于体内有肾造瘘管或支架的患者，如果可行，应考虑移除或更换 （弱推荐；低质量证据） 。

证据概要

念珠菌尿路感染可通过两种不同的途径发生[487]。大多数有症状的尿路感染是由下尿路感染向上蔓延引起的，其发病机制与细菌性尿路感染类似。上行感染的患者可能出现膀胱炎或肾盂肾炎的症状。另一种感染途径是由于念珠菌血症患者通过血源性播散至肾脏所致。这些患者通常没有尿路症状或体征，并接受念珠菌血症的治疗。

尿液诊断检测通常难以区分定植和感染，也难以精确定位泌尿道内的受累部位[488, 489]。例如，留置导尿管患者的脓尿无法区分念珠菌感染和定植。同样，尿液菌落计数，尤其是在留置导尿管的情况下，也不能用于诊断感染[488, 489]。超声或 CT 扫描等泌尿道影像学检查有助于明确结构异常、肾积水、脓肿、气肿性肾盂肾炎和真菌球的形成[490-492]。膀胱或肾脏内菌丝和酵母菌（真菌球）的聚集会导致梗阻，使单纯使用抗真菌药物治疗感染无效[94]。 念珠菌属很少引起前列腺、附睾或睾丸的局部感染[491, 493–495]。

治疗念珠菌尿路感染的关键在于遵循几个基本原则。抗真菌药物在尿液中达到足够浓度的能力与感染菌种的抗真菌药物敏感性同等重要[94]。 白色念珠菌是真菌性尿路感染最常见的病原体，由于其对氟康唑敏感，且氟康唑在尿液中能达到较高浓度，因此治疗起来相对容易。相比之下，由对氟康唑耐药的光滑念珠菌和克柔念珠菌引起的尿路感染则极难治疗。

氟康唑是治疗念珠菌尿路感染的首选药物。在唯一一项针对念珠菌尿症患者开展的随机、双盲、安慰剂对照试验中，氟康唑被证实能有效根除念珠菌尿[496]。值得注意的是，该试验中的患者无症状或仅有轻微的膀胱炎症状。氟康唑为口服制剂，以活性形式经尿液排出，且尿液中药物浓度很容易超过大多数念珠菌分离株的最低抑菌浓度（MIC）[94]。

氟胞嘧啶对多种念珠菌属真菌均有良好的活性，但对克柔念珠菌无效，且主要以活性药物的形式经尿液排出[94]。氟胞嘧啶作为单一药物治疗时，其毒性和耐药性的产生限制了其应用。

两性霉素 B 脱氧胆酸盐对大多数念珠菌属有效（尽管某些克柔念珠菌分离株具有耐药性），其尿液浓度可超过大多数分离株的最低抑菌浓度（MIC），即使是低剂量也已被证明可有效治疗念珠菌尿路感染[497]。其主要缺点是需要静脉给药和毒性。两性霉素 B 脂质体制剂似乎无法达到治疗尿路感染所需的尿液浓度，因此不应使用[498]。

所有其他抗真菌药物，包括其他唑类药物和棘白菌素类药物，其活性药物经尿液排泄量极低，通常对治疗念珠菌尿路感染无效[94]。然而，也有一些病例报告显示，棘白菌素类药物被用于治疗由氟康唑耐药菌引起的尿路感染，但治疗成功和失败的案例均有报道[499-502]。对于局限于肾脏的感染，例如血源性播散引起的感染，可能可以使用棘白菌素类药物进行治疗，因为即使这些药物在尿液中的浓度不足，其在组织中的浓度仍然足够[499]。

多项开放标签试验表明，使用两性霉素 B 脱氧胆酸盐进行膀胱冲洗可使 80%～90%的念珠菌尿患者痊愈，但这些研究中，数周内念珠菌尿复发非常常见[503-505]。这种方法仅适用于膀胱感染，通常不推荐使用，尤其是不建议因其他原因需要留置导尿管的患者[94, 506, 507]。由光滑念珠菌或克柔念珠菌引起的膀胱炎有时可用两性霉素 B 膀胱冲洗和内镜下切除任何阻塞性病变进行治疗[94]。

如何治疗伴有真菌球的念珠菌尿路感染？

建议

112. 强烈建议对成人进行手术干预 （强烈推荐；证据质量低） 。
113. 建议对膀胱炎或肾盂肾炎进行如上所述的抗真菌治疗 （强烈推荐；证据质量低） 。
114. 如果存在肾造瘘管，建议用 25-50 毫克两性霉素 B 脱氧胆酸盐溶于 200-500 毫升无菌水中进行灌注 （强烈推荐；证据质量低） 。

证据概要

真菌球是念珠菌尿路感染的一种不常见并发症，但新生儿除外。在新生儿中，集合系统内真菌球的形成通常是播散性念珠菌病的表现[483]。在成人中，手术或内镜下切除阻塞的菌丝团是成功治疗的关键[94, 508, 509]。在新生儿中，一些研究记录了仅使用抗真菌治疗即可消除真菌球[510]，但另一些研究发现内镜下切除是必要的[511, 512]。有零星报道称，人们使用多种技术从肾盂中取出真菌球，包括经皮肾造瘘管进行内镜下切除、局部输注链激酶以及通过肾造瘘管用抗真菌药物冲洗[511-513]。膀胱和下输尿管中的真菌球通常可以通过内窥镜切除[509]。

十五、外阴阴道念珠菌病的治疗方法是什么？

建议

115. 对于单纯性念珠菌性外阴阴道炎的治疗，建议使用局部抗真菌药物，没有哪一种药物优于其他药物 （强烈推荐；高质量证据） 。
116. 或者，对于单纯性念珠菌性外阴阴道炎的治疗，建议单次口服 150 毫克氟康唑 （强烈推荐；高质量证据） 。
117. 对于严重的急性念珠菌性外阴阴道炎，建议每 72 小时服用 150 毫克氟康唑，共服用 2 或 3 次 （强烈推荐；高质量证据） 。
118. 对于口服唑类药物无效的光滑念珠菌外阴阴道炎，可采用局部阴道内硼酸治疗，每日一次，每次 600 毫克，持续 14 天 （强烈推荐；证据质量低） 。
119. 治疗光滑念珠菌感染的另一种替代药物是制霉菌素阴道栓剂，每天 100,000 单位，持续 14 天 （强烈推荐；证据质量低） 。
120. 对于光滑念珠菌感染，第三种选择是单独使用 17% 氟胞嘧啶乳膏，或与 3% 两性霉素 B 乳膏联合使用，每日一次，持续 14 天 （弱推荐；低质量证据） 。
121. 对于复发性外阴阴道念珠菌病，建议使用局部药物或口服氟康唑进行 10-14 天的诱导治疗，然后每周服用 150 毫克氟康唑，持续 6 个月 （强烈推荐；高质量证据） 。

证据概要

根据临床表现、微生物学检查结果、宿主因素和治疗反应，外阴阴道念珠菌病可分为单纯型（约占 90%）和复杂性型（约占 10%）[514]。复杂性外阴阴道念珠菌病定义为病情严重或复发、由非白色念珠菌引起的感染和/或宿主异常感染。 白色念珠菌是常见的致病菌，但其他念珠菌属也可引起此感染。

外阴阴道念珠菌病的临床诊断通常基于女性出现瘙痒、刺激感、阴道疼痛、外阴排尿困难和性交疼痛等症状，常伴有阴道分泌物改变。体征包括外阴水肿、红斑、擦伤、裂隙以及白色、浓稠、凝乳状的阴道分泌物。然而，这些症状和体征缺乏特异性，可能是多种感染性和非感染性病因所致。在进行经验性抗真菌治疗前，应使用生理盐水和 10%氢氧化钾溶液进行湿片检查，以确认是否存在酵母菌或菌丝以及正常的 pH 值（4.0-4.5）。对于检查结果为阴性的患者，应进行阴道念珠菌培养。

目前有多种局部用药和口服药物可用于治疗外阴阴道念珠菌病。尚无证据表明任何一种局部用药方案优于口服方案[515, 516]，口服和局部抗真菌制剂的疗效也已证实完全相同[517]。对于非复杂性感染，单剂量氟康唑或 3 天短期氟康唑疗程均可有效治疗，两种方案的有效率均超过 90%[517, 518]。外阴阴道念珠菌病的治疗不应因人类免疫缺陷病毒（HIV）感染状况而有所不同；预计 HIV 阳性和 HIV 阴性女性的治疗有效率相同。

复杂性外阴阴道念珠菌病需要进行治疗，治疗方案包括阴道内局部用药 5-7 天，或口服氟康唑 150 mg，每 72 小时一次，共 3 次[54, 514]。除克柔念珠菌和光滑念珠菌外，大多数念珠菌属对口服氟康唑有效。 克柔念珠菌对所有局部抗真菌药物均有效。然而， 光滑念珠菌引起的外阴阴道念珠菌病的治疗较为棘手[514, 516]。最重要的判断是，阴道培养中光滑念珠菌的存在是反映患者患有其他疾病时的定植，还是提示需要治疗的真正感染。唑类药物治疗，包括伏立康唑，通常效果不佳[519]。多种局部治疗方案有时被证明有效。这些药物包括装在明胶胶囊中的硼酸和制霉菌素阴道栓剂[520]。对于难治性病例，可单独使用 17%氟胞嘧啶乳膏，或与 3%两性霉素 B 乳膏联合使用[520, 521]。这些外用制剂以及硼酸明胶胶囊均需由药剂师根据患者的具体情况进行配制。唑类耐药的白色念珠菌感染极为罕见。然而，近期有证据表明，长期服用唑类药物的女性会出现氟康唑和唑类耐药性[522]。

复发性外阴阴道念珠菌病定义为一年内出现≥4 次有症状的感染，通常由唑类药物敏感的白色念珠菌引起[514, 523]。糖尿病等促发因素很少见。治疗应首先使用局部用药或口服氟康唑进行 10-14 天的诱导治疗，然后进行至少 6 个月的唑类药物维持治疗[523-525]。最方便且耐受性良好的方案是每周一次服用 150 mg 氟康唑。该方案可使 3%至 90%的患者症状得到控制[523]。停止维持治疗后，预计复发率为 40%至 50%。如果氟康唑治疗不可行，建议使用局部克霉唑乳膏，每次 200 毫克，每周两次；克霉唑阴道栓剂，每次 500 毫克，每周一次；或其他间歇性口服或局部抗真菌治疗[526, 527]。

十六、口咽念珠菌病的治疗方法是什么？

建议

122. 对于轻度疾病，建议使用克霉唑锭剂，每次 10 毫克，每日 5 次；或者使用咪康唑粘膜粘附口腔片，每次 50 毫克，每日一次，涂抹于犬齿窝的粘膜表面，持续 7-14 天 （强烈推荐；高质量证据） 。
123. 对于轻度疾病，替代疗法包括：制霉菌素混悬液（100000 U/mL）4-6 mL，每日 4 次；或制霉菌素锭剂 1-2 粒（每粒 200000 U），每日 4 次，疗程 7-14 天 （强烈推荐；中等质量证据） 。
124. 对于中度至重度疾病，建议口服氟康唑，每日 100-200 毫克，疗程 7-14 天 （强烈推荐；高质量证据） 。
125. 对于氟康唑难治性疾病，建议使用伊曲康唑溶液，每日一次，每次 200 毫克；或泊沙康唑混悬液，每日两次，每次 400 毫克，持续 3 天，然后每日一次，每次 400 毫克，最多持续 28 天 （强烈推荐；中等质量证据） 。
126. 对于氟康唑难治性疾病，可考虑使用伏立康唑，每次 200 毫克，每日两次；或两性霉素 B 脱氧胆酸盐口服混悬液，每次 100 毫克/毫升，每日 4 次 （强烈推荐；中等质量证据） 。
127. 对于难治性疾病，静脉注射棘白菌素类药物（卡泊芬净：负荷剂量 70 mg，然后每日 50 mg；米卡芬净：每日 100 mg；或阿尼芬净：负荷剂量 200 mg，然后每日 100 mg）或静脉注射两性霉素 B 脱氧胆酸盐，每日 0.3 mg/kg，是其他替代疗法 （弱推荐；中等质量证据） 。
128. 通常无需长期抑制治疗。如果患者反复感染，需要治疗，建议使用氟康唑，每次 100 毫克，每周 3 次 （强烈推荐；高质量证据） 。
129. 对于 HIV 感染者，强烈建议进行抗逆转录病毒治疗，以降低复发感染的发生率 （强烈推荐；高质量证据） 。
130. 对于义齿相关的念珠菌病，建议除了抗真菌治疗外，还应进行义齿消毒 （强烈推荐；中等质量证据） 。

证据概要

口咽和食管念珠菌病与 HIV 感染、糖尿病、白血病和其他恶性肿瘤、类固醇使用、放射治疗、抗菌治疗以及佩戴义齿等因素相关[528, 529]，其发生被认为是免疫功能障碍的指标。在 HIV 感染者中，口咽念珠菌病最常见于 CD4 计数<200个/µL的患者[528-530]。有效的抗逆转录病毒疗法的出现显著降低了口咽念珠菌病的患病率，并显著减少了难治性疾病的病例[531]。

氟康唑或多唑类耐药性主要是由于既往反复和长期接触氟康唑或其他唑类药物所致[530-533]。尤其是在免疫抑制严重且 CD4 计数低的患者中，已发现白色念珠菌耐药性，并且非白色念珠菌属（特别是光滑念珠菌） 逐渐出现，成为难治性黏膜念珠菌病的原因[532, 533]。

大多数口咽念珠菌病病例是由白色念珠菌（C. albicans） 引起的，可以是单独感染，也可以是混合感染。也有文献报道由光滑念珠菌（C. glabrata） 、 都柏林念珠菌（C. dubliniensis ）和克柔念珠菌（ C. krusei） 单独引​​起的症状性感染[532-534]。多项针对口咽念珠菌病的随机前瞻性研究已开展，研究对象包括艾滋病患者和癌症患者。大多数患者最初对局部治疗有效[532, 535, 536]。在 HIV 感染者中，与氟康唑相比，局部治疗更容易导致症状复发[535]。一项针对 HIV 感染者的多中心随机研究表明，每日一次在犬齿窝黏膜表面使用 50 毫克咪康唑粘膜黏附片，其疗效与每日 5 次使用 10 毫克克霉唑含片相当[537]。

氟康唑片和伊曲康唑溶液优于酮康唑和伊曲康唑胶囊[538-540]。口服溶液的局部疗效可能与全身疗效同样重要。泊沙康唑混悬液在艾滋病患者中的疗效也与氟康唑相当[541]。泊沙康唑 100 毫克缓释片，每日一次，每次 300 毫克，已获 FDA 批准用于高危患者真菌感染的预防。该片剂具有稳定的生物利用度（约 55%）、每日一次给药以及对食物吸收要求较低等优点。该制剂尚未针对黏膜念珠菌病进行全面评估，但通过进一步研究，有望取代口服混悬液用于此用途。

复发性感染通常发生于持续免疫抑制的患者，尤其是艾滋病患者和 CD4 细胞计数低（<50个/µL）的患者[530-533]。长期使用氟康唑进行抑制治疗已被证实可有效预防口咽念珠菌病[53, 542, 543]。在一项针对HIV感染患者的大型多中心研究中，研究人员比较了长期使用氟康唑进行抑制治疗与出现症状时间歇性使用氟康唑的疗效。持续抑制治疗比间歇治疗更能有效降低复发率，但与体外耐药性的增加相关。两组患者的难治性疾病发生率相同[53]。口服两性霉素B脱氧胆酸盐、制霉菌素溶液和伊曲康唑胶囊在预防口咽念珠菌病方面的疗效不如氟康唑[544, 545]。

对于氟康唑耐药的感染，应首先使用伊曲康唑溶液治疗；64%至 80%的患者对此疗法有效[546, 547]。泊沙康唑混悬液对约 75%的难治性口咽或食管念珠菌病患者有效[548]，伏立康唑对氟康唑耐药的感染也有效[549]。静脉注射卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净已被证明是治疗难治性念珠菌病的唑类药物的有效替代方案[24, 87, 88, 550]。口服或静脉注射两性霉素 B 脱氧胆酸盐对部分患者也有效；然而，口服制剂必须由药​​剂师配制[551]。免疫调节联合粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子或干扰素-γ偶尔用于治疗难治性口腔和食管念珠菌病[552, 553]。

接受有效抗逆转录病毒治疗的 HIV 感染者口腔念珠菌携带率下降，有症状的口咽念珠菌病发生率也降低[554]。因此，对于患有口咽或食管念珠菌病的 HIV 感染者，应尽可能采用抗逆转录病毒治疗。

慢性黏膜皮肤念珠菌病是一种罕见疾病，其特征是由念珠菌属引起的慢性、持续性甲癣和/或黏膜皮肤病变。部分患者合并胸腺瘤或自身免疫性多内分泌病综合征 1 型[555]。对于这些患者，应使用氟康唑作为念珠菌病的初始治疗。当皮肤或指甲受累范围较大时，抗真菌治疗的起效可能延迟。由于存在内在免疫缺陷，大多数患者需要长期接受抑制性抗真菌治疗，并且经常出现唑类耐药性感染[556]。对氟康唑耐药性念珠菌感染的患者应采用与出现唑类耐药性感染的艾滋病患者相同的治疗方法[528]。

十七、食管念珠菌病的治疗方法是什么？

建议

131. 必须进行全身抗真菌治疗。在进行内镜检查前，应先进行抗真菌治疗的诊断性试验 （强烈推荐；高质量证据） 。
132. 建议每日口服氟康唑 200-400 毫克（3-6 毫克/公斤），疗程 14-21 天 （强烈推荐；高质量证据） 。
133. 对于不能耐受口服治疗的患者，建议静脉注射氟康唑，每日 400 毫克（6 毫克/公斤），或棘白菌素类药物（米卡芬净，每日 150 毫克；卡泊芬净，负荷剂量 70 毫克，然后每日 50 毫克；或阿尼芬净，每日 200 毫克） （强烈推荐；高质量证据） 。
134. 对于不能耐受口服治疗的患者，不太理想的替代方案是每日服用 0.3–0.7 mg/kg 的两性霉素 B 脱氧胆酸盐 （强烈推荐；中等质量的证据） 。
135. 一旦患者能够耐受口服摄入，可考虑将氟康唑治疗降级为每日口服 200-400 毫克（3-6 毫克/公斤） （强烈推荐；中等质量证据） 。
136. 对于氟康唑难治性疾病，建议使用伊曲康唑溶液，每日 200 毫克，或伏立康唑，每日两次，每次 200 毫克（3 毫克/公斤），可静脉注射或口服，疗程为 14-21 天 （强烈推荐；高质量证据） 。
137. 对于氟康唑难治性疾病，可选择棘白菌素类药物（米卡芬净：每日 150 毫克；卡泊芬净：负荷剂量 70 毫克，然后每日 50 毫克；或阿尼芬净：每日 200 毫克）治疗 14-21 天，或两性霉素 B 脱氧胆酸盐，每日 0.3-0.7 毫克/公斤，治疗 21 天 （强烈推荐；高质量证据） 。
138. 对于氟康唑难治性疾病，可考虑使用泊沙康唑混悬液，每次 400 毫克，每日两次；或缓释片，每次 300 毫克，每日一次 （弱推荐；低质量证据） 。
139. 对于复发性食管炎患者，建议采用氟康唑进行慢性抑制治疗，每次 100-200 毫克，每周 3 次 （强烈推荐；高质量证据） 。
140. 对于 HIV 感染者，强烈建议进行抗逆转录病毒治疗，以降低复发感染的发生率 （强烈推荐；高质量证据） 。

证据概要

食管念珠菌病通常在 CD4 计数低于口咽念珠菌病时发生[528-530]。有效的抗逆转录病毒疗法的出现显著降低了食管念珠菌病的患病率，并显著减少了难治性疾病的病例[531]。大多数食管念珠菌病病例是由白色念珠菌引起的。然而，也有由光滑念珠菌 、 都柏林念珠菌和克柔念珠菌引起的症状性感染的报道[534]。

免疫功能低下者若出现口咽念珠菌病和吞咽困难或吞咽疼痛，通常预示着食管念珠菌病的发生，但食管念珠菌病也可表现为吞咽疼痛而无口咽念珠菌病。对于疑似食管念珠菌病患者，使用氟康唑进行治疗试验是一种比内镜检查更经济有效的替代方案。一般来说，大多数食管念珠菌病患者在开始抗真菌治疗后7天内症状会得到改善或缓解[557]。

氟康唑优于酮康唑、伊曲康唑胶囊和氟胞嘧啶，与伊曲康唑溶液在治疗食管念珠菌病方面疗效相当[558, 559]；高达80%的氟康唑难治性感染患者对伊曲康唑溶液有反应[547]。伏立康唑与氟康唑疗效相当，并已证实可成功治疗氟康唑难治性黏膜念珠菌病[63, 549]。

棘白菌素类药物与氟康唑疗效相当，但复发率高于氟康唑[24, 87, 88, 550]。因此，建议食管念珠菌病患者使用比念珠菌血症更高的棘白菌素类药物剂量，以降低复发率。米卡芬净的更高剂量也已被研究[560]。氟康唑耐药的病例对卡泊芬净有效，米卡芬净和阿尼芬净的疗效可能与卡泊芬净相当。晚期艾滋病患者复发感染常见，长期使用氟康唑进行抑制治疗可有效降低复发率[53]。有效的抗逆转录病毒疗法已显著降低了 HIV 感染者食管念珠菌病的发生率。

笔记

致谢

专家组衷心感谢 Anna Thorner 和 Pranatharthi Chandrasekar 对早期版本提出的宝贵意见；并感谢 IDSA 标准与实践指南委员会（SPGC）联络员 David van Duin 的协助。专家组也高度赞赏匹兹堡大学健康科学图书馆系统的 Charles B. Wessels 和 Michele Klein Fedyshin 为本指南的系统文献检索工作所做的贡献。

财政支持

本指南得到了美国传染病学会的支持。

潜在的利益冲突

以下清单反映了已向 IDSA 报告的内容。为确保完全透明，IDSA 要求全面披露所有关系，无论其是否与指南主题相关。此类关系是否构成潜在利益冲突（COI）的评估，将通过审查流程进行，该流程包括 SPGC 主席、SPGC 与制定小组的联络人、董事会与 SPGC 的联络人以及必要时董事会利益冲突工作组的评估。对已披露关系是否存在潜在利益冲突的评估，将基于财务关系的相对重要性（即金额）和关系的相关性（即独立观察者在多大程度上可能合理地将该关联解读为与所考虑的主题或建议相关）。读者在审阅披露清单时，应注意这一点。在提交的研究工作之外，PGP 曾担任默克、安斯泰来（已离职）、吉利德、T2 Biosystems、Scynexis、Viamet、IMMY Diagnostics 和辉瑞（已离职）的顾问，并曾获得 T2 Biosystems、吉利德、默克、安斯泰来、Scynexis 和 IMMY 的研究经费。在提交的研究工作之外，CAK 曾获得美国退伍军人事务部合作研究项目、默克、美国疾病控制与预防中心（CDC）和美国国家老龄研究所（均已离职）的研究经费，并曾获得 UpToDate 的版税。在提交的研究工作之外，DA 曾担任默克、安斯泰来、辉瑞、Seachaid、Mayne、罗氏、Theravance、Viamet 和 Scynexis 的顾问，并曾获得默克、辉瑞、MSG、Actellion、Theravance、Scynexis 和安斯泰来的研究经费。在提交的研究工作之外，C. JC 曾为默克公司提供咨询服务，并获得辉瑞、默克、安斯泰来、CSL Behring 和 T2 Diagnostics 的研究经费。KAM 在提交的研究工作之外，曾获得辉瑞、安斯泰来、默克和美国国立卫生研究院（NIH）的研究经费，并曾担任安斯泰来、Chimerix、Cidara、基因泰克、默克、Revolution Medicines 和 Theravance 的顾问。她拥有一项授权给 MycoMed Technologies 的专利。LO-Z 在提交的研究工作之外，曾担任 Viracor（已离职）、Novadigm（已离职）、辉瑞（已离职）、安斯泰来、Cidara、Scynexis 和默克的顾问，并获得默克（已离职）、安斯泰来、辉瑞（已离职）、Immunetics、Associates of Cape Cod（已离职）和 T2 Biosystems 的研究经费，并曾担任默克和辉瑞的演讲嘉宾。除了本次提交的研究工作之外，ACR 曾获得默克公司和 T2 Biosystems 公司的研究经费，以及 UpToDate 公司的版税。除了本次提交的研究工作之外，JAV 曾担任安斯泰来公司和 Forest 公司的顾问，并曾为安斯泰来公司、辉瑞公司、Forest 公司和阿斯利康公司担任推广演讲嘉宾，并曾获得安斯泰来公司、辉瑞公司、默克公司、MSG 公司、T2 Biosystems 公司以及美国国立卫生研究院/国家牙科和颅面研究所的研究经费。除了本次提交的研究工作之外，TJW 曾担任安斯泰来公司、Drais 公司（已离职）、诺华公司、辉瑞公司、Methylgene 公司、SigmaTau 公司、默克公司和 ContraFect Trius 公司的顾问，并曾获得 SOS 儿童村基金会、夏普家族基金会、安斯泰来公司、Cubist 公司、Theravance 公司、Medicines Company 公司、Actavis 公司、辉瑞公司、默克公司、诺华公司、ContraFect 公司以及舒勒基金会的研究经费。对于提交作品之外的活动，TEZ 曾担任安斯泰来、辉瑞、默克和 Cubist（均为过去）的顾问，并曾获得默克（过去）、Cubist（过去）、美国卫生研究与质量署、美国疾病控制与预防中心、美国国立卫生研究院和 Thrasher 基金会的研究资助。所有其他作者均声明无潜在利益冲突。所有作者均已提交 ICMJE 利益冲突披露表。编辑认为与稿件内容相关的利益冲突均已披露。

参考

完整的参考文献列表请访问牛津大学出版社网站。 。

其他资源

口袋卡

发布免责声明

© IDSA 2015。 版权所有 。未经事先书面许可，或法律、许可或与相关版权机构达成的协议明确允许，不得以任何形式或任何方式复制、存储于检索系统、传播、用于文本和数据挖掘或用于人工智能训练。如需商业用途，请联系 reprints@oup.com 获取重印和翻译权。所有其他许可均可通过牛津大学出版社 RightsLink 服务，经由 《临床传染病》 期刊中本文的“许可”链接获得 。更多信息，请联系 journals.permissions@ oup.com 。