CIDRAP Op-Ed: Quiet dismantling: How ‘shared decision-making’ weakens vaccine policy and harms kids
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昨天，美国疾病控制与预防中心（CDC）代理主任吉姆·奥尼尔签署了一份决定备忘录， 通过了美国现代史上对儿童疫苗接种建议最重大的削弱 。甲型肝炎疫苗、乙型肝炎疫苗（针对母亲乙肝检测呈阴性的婴儿）、轮状病毒疫苗、脑膜炎球菌疫苗和流感疫苗的接种建议从常规推荐改为“共同临床决策”。
这个分类听起来合情合理，甚至可以说是合作共赢。但实际上并非如此。而且，它会危及儿童的健康和生命。
这项决定并非出自通常指导美国疾病控制与预防中心（CDC）疫苗决策的免疫实践咨询委员会（ACIP），也未遵循标准的公众审议、证据审查和专家意见征询流程。该决定直接由美国卫生与公众服务部（HHS）部长小罗伯特·F·肯尼迪做出，其依据是一份长达 33 页的评估报告 ，该报告由美国食品药品监督管理局（FDA）药物评价与研究中心代理主任特雷西·贝丝·霍格医学博士和规划与评估助理部长首席科学与数据官马丁·库尔多夫博士共同撰写。这两位长期以来一直批评现行疫苗接种计划的人士，如今却身居要职，负责废除该计划。
共同临床决策这一概念有着悠久的历史。要理解它如何被重新利用，就需要了解它的最初设计目的以及它最终的用途。
最初的意图
共享临床决策大约在 2015 年成为一项推荐类别，最初应用于青少年脑膜炎球菌 B 疫苗接种，用于真正存在临床平衡的情况。在这些情况下，个体因素会显著改变风险获益评估，而人群层面的获益尚不确定。
最明显的例子是针对 27 至 45 岁成年人的人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种，美国免疫实践咨询委员会（ACIP）于 2019 年将其归入此类。到了这个年龄段，大多数人已经感染过 HPV，疫苗的有效性也随之降低。但有些人，例如离婚后开始新的性伴侣关系且从未接种过疫苗的人，仍然可能从中获益。对于这类人群，一概推荐接种疫苗意义不大，但完全禁止接种又会损害那些可能受益的人群的利益。共同决策的模式恰到好处：疫苗仍然可用且医保覆盖，但默认选项从“接种疫苗”转变为“讨论”。
这是一个连贯的框架。问题在于它现在被应用到了不适用的地方。
变更范围
昨天的决定将儿童疫苗接种计划重新划分为三个层级。第一层级，即建议所有儿童接种的疫苗，包括麻疹、腮腺炎、风疹、白喉、破伤风、百日咳、脊髓灰质炎、b 型流感嗜血杆菌 （Hib）、肺炎球菌疾病、HPV（减少至一剂）和水痘疫苗。
这些就是霍格-库尔多夫评估报告中所说的“共识疫苗”。大多数疫苗的定义是基于其在接受调查的20个同类国家中的大多数国家的使用情况，尽管水痘疫苗缺乏多数支持，但仍被保留了下来，表面上是为了避免停止成熟的疫苗接种计划所带来的流行病学风险。
政府可以声称自己没有取消任何建议，但实际上却在破坏这些建议。
第二层级，推荐给高危人群的疫苗，包括呼吸道合胞病毒预防疫苗、甲型肝炎疫苗、乙型肝炎疫苗（针对乙肝病毒阳性母亲的婴儿）、脑膜炎球菌疫苗和登革热疫苗。
第三层级，即共享临床决策，现在涵盖轮状病毒、流感和 COVID-19（于 2025 年 5 月移至此类别）、甲型肝炎、乙型肝炎（针对母亲未感染的婴儿）和脑膜炎球菌疫苗。
这种说法是策略性的。目前还没有任何疫苗完全从接种计划中移除。所有疫苗仍然在医保范围内。政府可以声称没有取消接种建议，同时实际上却在削弱这些建议。
霍格-库尔多夫评估报告强调，与欧洲不同，在美国，非推荐疫苗通常不在医保范围内，而将这些疫苗纳入共同决策机制则确保了它们“继续免费提供”。这被用来抵御有关剥夺民众接种机会的指责。
为什么框架很重要
有些人会认为这种区分毫无意义，疫苗无论推荐类别如何，都能正常获得并纳入医保，想要接种疫苗的患者仍然可以接种。这种观点误解了推荐意见在实践中的运作方式。
常规建议确立了默认设置。它们会在电子健康记录中触发自动提示。它们决定了医护人员讨论的内容和时间。它们传递了证据支持哪些内容的信号。至关重要的是，它们支持常备医嘱，即允许护士和药剂师在无需医生进行特定检查或针对每位患者开具医嘱的情况下接种疫苗的流程。
共同决策机制避免了所有这些问题。该机制要求每次接种疫苗都必须经过单独讨论，从而造成了后勤瓶颈。医生必须亲自参与每一次疫苗接种决定，这会大幅降低繁忙诊所的疫苗接种效率。
除了后勤保障方面的问题，这一规定迫使医疗服务提供者放弃“推定式”方法，即基于循证医学的沟通策略，即医疗服务提供者直接告知儿童疫苗接种时间。研究表明，这是提高疫苗接受度的最强驱动因素。共同决策模式要求进行开放式的协商，这会向家长传递出犹豫不决的信号。
超过一亿美国人无法获得常规的初级医疗保健服务。对他们而言，“与您的临床医生讨论”并非中立的指导，而是一种障碍。例如，一位母亲凌晨两点分娩，没有建立产前护理，或者乙肝检测呈阳性的结果在诊所和医院之间的转诊过程中丢失，她与医生之间缺乏长期的医患关系，无法进行有效的共同决策。出生时接种疫苗正是为了给婴儿提供一层安全保障。
关于这一点的研究结果一致：与常规接种建议相比，共同决策建议的接种率更低。一旦将疫苗从常规接种类别中移除，就相当于剥离了在繁忙且分散的医疗保健系统中维持疫苗接种的基础设施。
丹麦幻觉
这项决定的理论基础基于一个前提：美国应使其疫苗接种计划与“同侪国家”（尤其是丹麦）保持一致。霍格-库尔多夫评估报告多次提及丹麦，称其为克制和建立信任的典范。
这种比较并不成立。
丹麦人口600万，人口构成相对同质，实行全民医疗保健，确保快速就医，并拥有完善的公共卫生基础设施，能够可靠地对每位孕妇进行乙肝筛查并确保后续跟进。该国采用公民登记系统，将孕妇的检测结果与婴儿的健康记录进行数字化关联，从而几乎实现了零失访率。
美国拥有 3.3 亿人口，医疗保健差距巨大， 2700 万人没有医疗保险 ，而且医疗体系支离破碎， 约有 15%的孕妇未接受乙肝筛查。即使在检测结果呈阳性的女性中，也只有 35%的人接受了建议的后续治疗。美国的乙肝筛查方案被设计成一种“机会主义”的安全网，正是因为美国缺乏丹麦式的精准医疗体系。
关于这一点的研究结果一致：共同决策建议的采纳率低于常规建议。
美国在20世纪80年代尝试过有针对性的乙肝筛查。但由于35%至65%的感染母亲没有可识别的风险因素，筛查失败了。1991年，我们转而实行婴儿普遍接种疫苗，因为选择性筛查无法可靠地识别出所有高危婴儿。
丹麦在富裕国家中也属于特例，而非典范。英国建议接种 15 种疫苗，并于 2026 年 1 月新增水痘疫苗 。德国建议接种 14 种疫苗，并于 2025 年 1 月新增 B 群脑膜炎球菌疫苗。加拿大建议接种 16 种疫苗。澳大利亚建议接种 15 种疫苗。
即使是几内亚比绍这样的西非低收入国家，也建议所有儿童接种12种疫苗。丹麦的疫苗接种计划是所有发达国家中最精简的。称之为“国际共识”就等于无视了国际社会的大多数共识。
霍格-库尔多夫的评估报告承认，丹麦之所以能维持高疫苗接种率，靠的是信任和教育，而非强制接种。但报告作者似乎没有意识到，系统性地质疑疫苗，将其归类为实际上并不存在不确定性的类别，恰恰会削弱这种信任。
逐案揭开真相
考虑将疫苗接种问题纳入共同决策范畴。
在接种疫苗之前， 轮状病毒每年在美国造成 55,000 至 70,000 人住院，20 至 60 人死亡。
Høeg-Kulldorff 的评估驳斥了这一观点，指出 1999 年至 2005 年间，死亡证明上仅有每年 3.3 例死亡病例与轮状病毒有关，而疫苗引入后，每年死亡病例仅为 1.6 例。他们将这一下降归因于“医疗水平的提高、诊断方法的改变或随机波动”。但他们并未提及住院人数下降了 85% 至 95%。
他们引用了肠套叠的罕见风险（每 10 万名接种疫苗的儿童中出现 1 至 2 例肠套叠），但没有将其与预防的数万例住院病例进行比较，也没有指出野生型轮状病毒感染本身可能会引发肠套叠，这意味着疫苗实际上可能预防自然发生的病例。
在疫苗问世之前，轮状病毒每年造成的直接和间接成本约为10亿美元。通过将接种疫苗改为共同决策，政府打着“选择”的旗号，实际上是将这部分成本转嫁给了家庭和医疗保健系统。
2024-2025 流感季， 流感导致 288 名美国儿童死亡，是 15 年来最致命的一次。在已知疫苗接种情况的儿童中，89%未完成全程接种。
Høeg-Kulldorff 的评估引用了 2018 年 Cochrane 的一项综述，该综述发现流感疫苗可以降低儿童流感感染率，但由于研究人群中死亡病例过少，试验无法评估死亡率。这一论点利用了一个统计学上的不可能：由于流感导致的健康儿童死亡事件很少见，因此一项随机试验需要数百万名参与者才能证明疫苗具有降低死亡率的益处，而这种规模的试验对于任何药物产品来说都从未存在过。
自 1991 年起， 乙肝疫苗已普遍推荐在新生儿出生时接种。此后，儿童乙肝感染率下降了 99%。出生时接种的疫苗可以保护那些母亲未接受筛查、筛查结果未传递或检测后感染状况发生变化的婴儿。如果婴儿在出生时或出生前后感染乙肝，90%会发展为慢性感染，其中 25%会死于肝硬化或肝癌。（参见我之前在 CIDRAP 发表的关于此主题的评论文章 。）
脑膜炎球菌病虽然罕见，但却是医学上最具破坏性的感染之一，病死率高达 10%至 15%，患者通常在出现首发症状后 24 小时内死亡，幸存者往往面临截肢和脑损伤。评估报告指出，美国的发病率为每 10 万人 0.12 例，并引用世界卫生组织（世卫组织）建议，当发病率超过每 10 万人 2 例时，应进行大规模疫苗接种。然而，这一引用在流行病学上具有误导性：世卫组织的阈值是为应对非洲脑膜炎带疫情期间的大规模反应性疫苗接种活动而制定的，并非适用于高收入国家的常规预防保健。
尽管脑膜炎球菌感染率较低，英国、爱尔兰、意大利、荷兰、葡萄牙、澳大利亚、加拿大和德国都设有常规脑膜炎球菌防治项目。德国实际上在 2025 年 1 月扩大了其防治项目，将 B 型脑膜炎球菌也纳入其中。丹麦的情况比较特殊，并非普遍共识。
清晰的模式
早在 1 月份的决定做出之前几个月，这一趋势就已经显现。2025 年 5 月，肯尼迪部长宣布将新冠疫苗从健康儿童和孕妇的常规免疫接种计划中移除，而这一决定并未征求免疫实践咨询委员会（ACIP）的意见。同年 9 月，ACIP 正式确立了所有年龄组新冠疫苗接种的共同决策机制，并取消了麻疹、腮腺炎、风疹和水痘联合疫苗（MMRV）的常规推荐接种。12 月，该委员会投票决定终止普遍推荐新生儿接种乙肝疫苗。
它营造出病人自主的假象，同时却在就医过程中设置了结构性障碍。
昨天的决定巩固并扩展了这一做法，使其贯穿整个赛程。
现在策略很明确：援引共同决策并非出于对真正不确定性的科学应对，而是作为一种在不正式撤回疫苗的情况下逐步减少疫苗接种的机制。它营造出患者自主的假象，同时却在就医过程中设置结构性障碍。它利用微妙的语言来实现赤裸裸的意识形态目标。
各州的反应
联邦指导意见与科学共识之间的分歧促使人们采取了前所未有的行动。由加利福尼亚州、俄勒冈州、华盛顿州和夏威夷州组成的西海岸健康联盟的成立，旨在提供独立于美国疾病控制与预防中心（CDC）的循证建议。东北公共卫生合作组织涵盖八个州，其目标与此类似。加利福尼亚州已通过立法，授权其公共卫生部门以独立医疗机构的建议而非免疫实践咨询委员会（ACIP）的建议为依据制定公共卫生建议。
这种碎片化本身就是一种危害。疫苗政策只有在保持一致性、清晰明确，并得到公众信任的机构支持时，才能发挥最佳效果。当各州不得不绕过联邦指导方针，当全国各地遵循不同的建议，当传递给家长的信息因邮政编码而异时，混乱就会加剧，信任度也会下降。
政府将这些改革措施描述为重建信任。世界卫生组织免疫规划主任凯特·奥布莱恩医学博士、公共卫生硕士则提出了不同的评估 ：“我不知道还有哪个国家对其免疫规划进行了如此大幅度、实质性的改革。”
呼吁明确规定以保护儿童
美国儿科学会宣布将继续建议儿童接种全部疫苗，并称这些改变“危险且不必要”。美国医学会警告说 ：“在没有经过充分的循证程序的情况下改变长期以来的建议，会损害公众信任，并使儿童面临不必要的、可预防疾病的风险。”
包括美国妇产科医师学会、美国家庭医师学会和美国传染病学会在内的专业协会继续支持这些疫苗。
临床医生在应对当前形势时，应该清醒地认识到已经发生的事情。推荐类别已被人为操纵，其目的已超出其设计初衷。轮状病毒、流感、乙型肝炎和脑膜炎球菌疫苗的证据并未改变。改变的是联邦官员是否愿意让这些证据指导政策制定。
共同临床决策旨在正视实际存在的复杂性。如果利用它人为制造并不存在的复杂性，则是对这一理念的背叛，最终也背叛了它原本要服务的患者。
Scott 博士是斯坦福大学医学院传染病临床副教授，也是 《新英格兰医学杂志》 上发表的“ 2025-2026 年 Covid-19、RSV 和流感疫苗的最新证据 ” 一文的第一作者 。
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