CATMAT声明:儿科旅行者

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发布者:加拿大公共卫生局
问题: 第36卷ACS-3
发布日期:2010年6月
ISSN: 1481-8531

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ACS-3第36卷，2010年6月

热带医学和旅游咨询委员会

关于儿科旅行者的声明

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序文

热带医学和旅行建议委员会(CATMAT)为加拿大公共卫生局(PHAC)提供与热带传染病和国际旅行相关的健康风险相关的持续和及时的医学、科学和公共卫生建议。PHAC承认，本声明中提出的意见和建议是基于目前可获得的最佳科学知识和医疗实践，并将本文件分发给旅行者和护理旅行者的医疗界，以供参考。

管理或使用药物、疫苗或其他产品的人员也应了解产品专论或其他类似批准的标准或使用说明的内容。此处列出的使用建议和其他信息可能与产品专论或其他类似批准的标准或许可制造商使用说明中列出的不同。只有在按照产品专论或其他类似批准的标准或使用说明使用时，制造商才寻求批准并提供关于其产品安全性和有效性的证据。

介绍

根据加拿大统计局的定义，15岁以下的儿童占去美国以外的目的地进行国际旅行的加拿大人的7%1) 。虽然与成年旅行者相比，婴儿和儿童人数较少，但由于他们面临独特的挑战，而且旅行准备工作往往更加复杂，因此他们是一个重要的群体。他们与老年人的不同之处在于他们的风险状况、他们的表现和旅行相关疾病的严重程度，以及可用于帮助他们避免这些风险的工具。在预防和自我治疗措施的可用性和利用方面，它们也给旅行卫生专业人员和父母带来了额外的挑战。此外，关于儿科年龄组旅行者的具体健康信息有限。

背景:旅行的一般风险

大多数已发表的研究旅行健康风险的数据要么不包括儿童，要么只占总数的一小部分。在一项关于前往旅行医学诊所的美国旅行者健康问题的前瞻性研究中，8.3%的旅行者年龄≤ 19岁，但与大多数其他年龄组相比，0-9岁的儿童更有可能报告患病(77%)2) 。此外，12岁以下的儿童在寻求医疗护理的病例中所占比例过高。

对返港旅客的疾病研究发现，发烧是前往旅行医学诊所寻求护理的最常见原因(³)，疟疾是最有可能的感染(35–40%)(^3;4)其次是登革热、立克次氏体和伤寒，比例要小得多，尽管这在不同地区有很大差异。一项针对儿科的小型研究发现了相似的病因谱(⁵) 。在另一项对153名儿童的研究中，作者前瞻性地研究了15岁以下因发烧和在过去12个月内有旅行史而入院的儿童(⁶) 。最终诊断包括病毒性疾病(34%)、感染性腹泻(27%)、疟疾(14%)，还有12%的各种其他热带传染病(⁶) 。世界性感染，或在世界各地发现的感染，尤其是病毒性感染，似乎在儿童中(48%)比成人旅行者(34%)更常见(^4;6) 。据推测，儿科发病率被基于医院的数据所低估，并且对非传染性健康状况的风险知之甚少。

加拿大外交和国际贸易部分析了1995年收集加拿大海外死亡案例数据的领事报告中的数据，并确定在220例死亡中，< 5%的人年龄≤ 19岁(⁷) 。创伤被反复证明是年龄< 50-60岁的人最可能的死亡原因(^7;8)，包括儿童(⁹)。尽管创伤也是加拿大儿童死亡的最常见原因(¹⁰)，旅行的青少年比不旅行的青少年风险更高(⁸)。

婴儿和儿童:高危旅行者？

儿童通常在达到学龄前不会参加旅行计划，并且可能很少或根本没有国际旅行经验。因此，他们旅行的原因以及他们对旅行风险的认识通常取决于与他们一起旅行的监护人或成年人。他们的旅行不仅限于在阳光明媚的目的地短期度假，还可能包括长期旅行、传教、旅居国外，甚至更冒险或非传统的旅行活动。据推测，成人旅行者的风险越大，儿童的风险也就越高。因此，在国外出生的儿童或移民父母在加拿大出生并返回原籍国探亲访友的儿童的风险情况被认为高于非移民家庭的儿童(¹¹)。原因包括观察到VFR旅行者倾向于旅行更长时间，去更高风险的目的地，留在农村地区，与当地人一起生活，并且不太可能寻求旅行前建议和疫苗接种，或使用疟疾化学预防(¹²)。

由于在解剖学、生理学、免疫学、发育和行为特征上的差异，儿童个体不仅不同于成人，而且彼此之间也不同。下面根据不同的儿科年龄类别来讨论这些问题。虽然在大多数情况下，这些因素增加了管理这些旅行者的风险和/或复杂性，但与一些成年旅行者相比，儿童也可能受益于更好的基础健康。

婴儿和学龄前儿童(0-5岁)

婴幼儿有影响其风险的独特特征。身材矮小，体重较轻，以及相对较大的头部尺寸使他们更容易受到各种严重伤害。较大的体表面积与体重之比和不成熟的体温调节机制导致对极端温度的易感性增加(¹³) 。虽然这在非常年幼的儿童中是惊人的，但与成人相比，年龄较大的儿童和青少年继续处于更高的风险中。婴儿和学龄前儿童的免疫发展和经验最少，因此当遇到有机体时，无论是与旅行有关的还是世界各地的(¹⁴) 。当感染确实发生在最小的儿童身上时，他们的储备比成人更有限，因此他们可以在短时间内从轻微发展为严重的疾病。另一方面，这个年龄组也是最具挑战性的医学评估。在这个阶段，有一些发展上的适当行为，例如将物体放入口中、在地上爬行、理解和交流能力有限、注意力持续时间短等等(¹⁵)会增加某些感染或事故的可能性。

学龄儿童(6-12岁)

可以说，这个年龄段的孩子可能是最容易的旅行者。他们已经超越了年幼儿童的一些风险，在身体尺寸和协调性以及判断力的早期发展方面都有所提高。然而，他们寻求独立和参与更危险的体育活动的潜力也增加了，随之增加的是创伤的机会(^9;16) 。他们比成年人更容易感染一些与旅行相关的疾病(见下文)。

青少年(13-18岁)

青年旅游被认为是旅游业中增长最快的市场(17)。越来越多的青少年不仅有机会与家人一起旅行，也有机会独自或与其他团体一起旅行，那里可能有更多的风险和更少的监督(18)。超过50%的10-19岁旅行青少年在旅行时报告了某种形式的健康问题(2)。与年幼儿童相比，免疫成熟可能会降低某些感染疾病的风险，而身体发育会提高他们对极端环境的反应。然而，冒险行为也有所增加，这是由于自主性增加，无法认识到未来的后果，不适当的全能感，与同龄人的认同增加，与父母的冲突增加，以及抽象思维能力有限或不断发展(19)。这些特征可能会导致更冒险的活动受伤的风险增加，以及由性活动、身体穿孔、纹身、药物和酒精试验引起的疾病(20；21) 。还有参与非法活动的可能性，这可能导致与当地执法部门的接触；1995年在国外被逮捕和拘留的加拿大人中有4%是10-19岁的青少年(22)。据报道，通过儿童尸体包裹走私毒品的不幸甚至致命的做法(23)。

评估和准备

由于与成年人的这些不同，儿童暴露于危险的风险增加，感染或患病的风险增加，并出现各种症状的更严重表现。另一方面，由于年龄限制，用于预防和/或自我治疗的疫苗接种和药物选择较少，而且在管理方面往往面临更大的挑战。因此，挑战往往与旅行者的体型/年龄成反比。

应进行类似于成人旅行者的旅行健康风险评估(²⁴) 。然而，可能需要更多的时间来完成与儿童的协商，在安排他们的探视时应考虑到这一点。在某些情况下，为了提供完整的护理，可能需要多次就诊，特别是对于较长时间或更冒险的旅行。应该考虑单独与父母进行初步的拜访，尤其是学龄前儿童，这样他们就能给予你充分的关注。然而，让学龄儿童和青少年参与进来也很重要，以确保儿童在规划过程中有一种主人翁感。全家出游让孩子们可以表达对父母没有意识到的计划的担忧，但这可能对航行的成功很重要。留出时间与青少年私下进行简短的协商也很重要，以便解决与性和药物滥用等更敏感的话题有关的问题(¹⁸) 。理想情况下，教育材料和网站应该能够吸引不同的年龄组。考虑到旅行医疗对于家庭成员中的广泛年龄段的复杂性，集中的专家护理交付模式被证明比全科医生提供的旅行建议更具成本效益也就不足为奇了(²⁵) 。

旅行健康诊所的组织应留出足够的时间和空间，以最大限度地减少儿童、父母以及听力范围内其他旅行者的压力。特别是，疫苗接种者应该能够自如地与儿童打交道，并掌握将情感创伤降至最低的技术。多种因素已被证明会影响旅行疫苗的摄入(²⁶)，但几乎四分之一的年轻人承认害怕打针，8%的人不合理地表达了强烈的恐惧(²⁷) 。专家认为，大多数孩子表现出的焦虑不是恐惧症(对良性刺激的不合理反应)，而是可以理解的预期恐惧(²⁸) 。超过90%的幼儿出现程序性痛苦，接受常规儿童疫苗的4-6岁儿童中有近一半(²⁹)，因此这是一个必须预料到的问题。一项关于减轻痛苦的不同方法的综述发现，局部麻醉剂可以防止一些疼痛，但这是表面的，需要提前应用。冷冻局部麻醉剂是即时的，但也只影响皮肤。另一方面，诸如轻触、吹气或吹泡泡以及来自父母的非程序性谈话等干扰可能都是有效的，并且不需要特殊材料或预先计划(²⁹) 。积极的疫苗接种经历在旅行医学中特别重要，因为需要多次访问以进行更多的疫苗接种，以及先前使用针头的消极经历的已知影响(³⁰) 。对于年龄较大的儿童，让他们对接种疫苗的环境有所控制也可能有所帮助。

一般旅行准备

旅行规划

应该鼓励父母在考虑孩子的情况下仔细检查他们的计划(³¹) 。与年龄较大的孩子就行程和活动进行协商是关键，以确保旅行对每个人都有吸引力，至少在某些时候。行程应该有一定的灵活性，以便调整计划。活动应该与年龄相适应并且安全。提前让孩子熟悉目的地的食物、习俗和语言(³²) 。对于第一次旅行，家庭明智的做法是从简单的路线和更多的便利设施开始，然后逐渐变得更加冒险，这取决于未来旅行中他们自己和孩子的舒适度。如果带着孩子旅行，外交和国际贸易部建议携带证明您有权陪同他们的文件，如果您不是监护人，或者另一位家长没有与您一起旅行(http://www . voyage . GC . ca/preparation _ information/check list _ som maire–eng . ASP)。

儿童相关项目

由于不可预见的延误或对当地食物的不满，可能需要携带特殊食物(配方奶粉、婴儿食品)或喜爱的零食(格兰诺拉麦片、花生酱和水果皮)。一次性尿布可能不容易买到或非常昂贵，因此布尿布可能是长期停留的一种考虑。出于类似的原因，应该携带防晒霜和驱虫剂。在选择设备时，考虑所访问国家的条件(崎岖的街道、农村环境、简单的住宿条件)，如背包而不是婴儿车、用作婴儿床或户外游戏空间的游戏围栏，以及覆盖在这些物品上用于昆虫保护的氯菊酯浸渍蚊帐(参见疟疾和其他病媒传染疾病一节)。大多数孩子都可以携带一个小包，里面可以放一些喜欢的小玩具、画纸、书籍和零食，尤其是在长途旅行中(³²) 。

安全和保障

除了对所有旅行者有关证件和人身安全的合理预防措施的一般建议外，表1中还包括了对儿童的一些特殊建议。父母应该记住，世界各地的安全标准并不统一(酒店泳池、阳台、当地道路等)。)，因此他们有责任确保他们已经最大化了周围环境的安全性(³¹)和/或保持高度警惕。尽管旅行所在国没有要求安全物品(汽车座椅、安全带、自行车头盔)的法律，但父母应尽一切努力遵守加拿大建议或立法的做法。

表1 – 安全和安保提示

卫生保健

无论旅行与否，年幼的孩子都可能生病，因此，重要的是父母能够自己处理小问题，并知道在更严重的疾病情况下该做什么和去哪里。对于患有慢性疾病的儿童，他们的状况摘要以及可能在主要中心的医疗联系是理想的(³³) 。因此，适当的旅行健康和疏散保险是健康准备的重要组成部分(³¹) 。应携带足够的处方药，以及受管制药物和针头的许可信。医疗箱可根据旅行儿童的年龄定制，但可能包括表2所示的物品。

表2-儿童医药箱

特定的旅行前准备

非传染性问题

航空旅行

传统上，由于在生命的最初12个月中的生理差异增加了他们对低氧血症的易感性，因此认为年幼的婴儿应该避免航空旅行(³⁴)。然而，尽管在暴露于15%氧气的小百分比婴儿中存在不可预测的低氧血症(³⁵)，用于商业飞行的飞机在较新的和较旧的飞机中分别相当于1700米和2500米的高度，因此缺氧是非常不可能的。航空医学协会建议在出生后仅等待1-2周，以确保孩子在飞行前是健康的，一些航空公司不会接受新生儿(³⁶)。患有潜在缺氧疾病的儿童应该进行医学评估，以确定是否需要飞行中的氧气(³⁶) 。

气压伤和耳痛可能是由下降过程中中耳和周围环境之间的压差引起的，在儿童中比在成人中更常见(³⁷)。有证据表明口服伪麻黄碱可以减轻成人的耳痛(^38;39)，但可能不会对儿童有益(⁴⁰)。 加拿大卫生部于2007年10月发出警告关于小儿咳嗽和感冒药的危及生命的不良反应，包括无意的过量服用，特别是在2岁以下的儿童中。最新消息显示这种药不应该用于6岁以下的儿童。平衡压力的动作可以包括奶瓶或母乳喂养、嚼口香糖、打哈欠和用鼻塞吹气(³²)。使用耳通治疗装置的自动注射也已经成功地用于清理耳朵有困难的儿童(⁴¹)。关于急性中耳炎诊断后的飞行时间，意见不一，也不是基于任何研究。如果旅行中急性耳部感染不可避免，建议提供镇痛是合理的。加拿大的法规允许2岁以下的儿童坐在父母的腿上，但如果他们坐在自己的座位上，则需要经过批准的约束装置。美国儿科学会发布了一项政策，规定使用儿童约束座椅应该是强制性的 (⁴²) 。

时差

成年人的时差反应随着年龄的增长而增加(⁴³)，因此认为儿童受到的影响可能更小。然而，幼儿通常有一个固定的睡眠时间表，不可避免地会被睡眠时间不规律和地点不同的长途旅行打乱。调整的建议与给成年人的建议相似。尽管褪黑激素被认为对于跨越多个时区的成人是安全有效的(⁴⁴)，这个时候药物治疗对大部分孩子应该起不到作用。一项针对儿童继发性睡眠障碍(包括时差反应)的褪黑激素荟萃分析显示，没有证据表明褪黑激素有益(⁴⁵) 。褪黑激素已被用于患有其他形式睡眠障碍的儿童，但最近的一篇评论指出，对加拿大缺乏监管产品、适当剂量的不确定性和有限的安全数据的担忧表明，有必要在儿童中进行更大规模的试验(⁴⁶) 。由于过度镇静的风险，通常也不建议使用诱导睡眠的药物(³²)或在某些情况下反常的激动(例如茶苯海明) (⁴⁷) 。

运动病

晕动病的症状随着年龄的增长在频率和类型上有所不同。学龄前儿童患有具有最小自主神经症状的共济失调(⁴⁸)，而后者在大约12-21岁时增加并达到高峰(⁴⁹) 。必要时可考虑使用茶苯海明或类似药物，但由于副作用风险增加，12岁以下儿童应避免使用东莨菪碱(⁵⁰) 。由于中枢神经系统副作用，完全避免抗多巴胺能药物。应尽可能采用预防性非药物措施，如坐在车辆最稳定的位置，避免在行驶的车辆中阅读或进行其他活动，以及有效的姿势支持(^51;52) 。

伤害

虽然创伤是儿童在国外死亡的最常见原因，但几乎没有关于儿童旅行时非致命儿科伤害风险的记录。然而，在许多发展中国家，由于安全措施较少(缺乏安全带和汽车座椅，缺乏对体育或冒险活动的监管)以及旅行者不熟悉驾驶习惯，预计风险大于加拿大(⁵³)。将风险降至最低的建议与针对其他旅行者的建议相似，例如避免使用摩托车，佩戴安全带(如果有的话)，避免夜间驾驶，以及在各种活动中使用合适的安全设备。蛇中毒的表现更可能更严重(⁵⁴)由于相对较高的毒液剂量与身体大小的比率(⁵⁵)。来自其他有毒生物的伤害也可能更严重，尤其是两岁以下的儿童(⁵⁶)。

极端环境

儿童的身体和生理特点使他们在极端环境中比成人面临更大的风险，因为他们更有可能在热和冷的条件下适应不良和缓慢。多种因素导致了他们不成熟的体温调节，包括高的体表面积与体重之比、高的代谢率:心输出量、降低的排汗能力、较高的体表面积与血容量之比、以及降低的判断需要液体和调整衣服的能力(⁵⁷) 。这需要父母密切观察，以确保他们有适当的防晒和防热措施(长袖/长裤、宽松的衣服、宽边帽、太阳镜、防晒霜)以及防寒和/或防湿措施(多层衣服、防雨或防雪)。考虑到适应更高温度的预期延迟，在炎热潮湿的环境中，剧烈的身体活动应该延迟几天甚至几周，并避免一天中最热的部分。如果向在湿热条件下锻炼的儿童提供未调味或简单调味的饮料，可能会发生自愿脱水，但含有额外碳水化合物和钠的运动饮料已被证明可以防止脱水(⁵⁸) 。因此，父母应该提供大量的这些安全的液体。

高原反应

急性高原反应(AMS)的诊断对幼儿来说是具有挑战性的，因此Louise湖问卷已被改编用于学龄前儿童(⁵⁹) 。研究表明，AMS在儿童中至少和在成人中一样常见，发病率为19-34%(⁶⁰) 。然而，智利的一项研究表明，AMS的风险可能与年龄成反比，4岁以下儿童的发病率为100%，青少年为50%，成人为27%(⁶¹) 。尽管高原肺水肿(HAPE)总体上很少见，但如果儿童已有疾病，如病毒性上呼吸道感染或中耳炎(⁶²) 。AMS的症状(恶心、呕吐和易怒)在幼儿中是非特异性的，可能会被误认为是其他疾病。考虑到儿童病情恶化的速度和对他们进行评估的局限性，专家建议带着儿童的攀登高度不要超过2500米。如果攀登高度超过这个高度，特别是为了睡觉，建议采用慢速分级攀登(每天300米，每1000米休息一天)⁶⁰) 。患有增加缺氧相关问题风险的疾病的儿童可能应该避免高海拔(³⁴) 。已发表的数据有限，但大多数专家认为，儿童剂量的乙酰唑胺(2.5毫克/千克，每日两次)可用于不可避免的高海拔地区(⁶⁰) 。

传染病

肠道食物和水传播疾病

旅行者腹泻(TD)关于旅行者腹泻的具体儿科数据非常有限。来自瑞士(⁶³)和葡萄牙(⁶⁴)表明，尽管(父母)坚持采取饮食预防措施的比率很高(60%)，但3岁以下儿童的发病率最高。学龄前儿童的坚持率最高，然后稳步下降到青少年的最低点。与年龄较大的儿童和青少年相比，婴儿和幼儿的TD也最长(中位数为18天对3天) (⁶³) 。

致病微生物的谱被认为与成人相似(⁶⁵) 。在瑞典旅行者中进行的针对特定生物体的流行病学研究发现，0-6岁儿童患非伤寒沙门氏菌病的风险高于较大年龄组(⁶⁶)，痢疾(⁶⁷)和贾第鞭毛虫病(^67;68) 。所有这些感染的最高风险目的地是印度次大陆，其次是东非和西非。与受感染的成年人相比，受访国家(VFRs)中有种族根源的儿童人数过多(⁶⁸) 。霍乱在来自发达国家的儿科旅行者中很少见。

儿童患这些细菌和寄生虫感染的风险增加可能是由于卫生条件差(幼儿)、危险的饮食习惯(青少年) (⁶³)，和/或相对缺乏胃肠免疫(⁶⁹) 。

伤寒和副伤寒——在美国和近年来加拿大报告的输入病例中，儿童是伤寒沙门氏菌的最高风险群体(14；70) ;在儿童中，学龄前年龄组似乎风险最高，类似于流行国家的流行病学(71)。相比之下，甲型副伤寒可能在7岁及以上的儿童中更常见(72)，这被认为是由食物传播(如街头小贩)引起的，而不是伤寒更常见的人与人之间的传播(73)。参见CATMAT伤寒指南。(74)

甲型肝炎——虽然这种感染通常在2岁以下无症状，但在年龄较大的人群中也会发生中度至重度疾病。总的来说，在过去的二十年里，输入性甲型肝炎的发病率似乎已经从300/100，000下降到6–28/100，000，前往中高风险目的地的非免疫旅行者(75)。这可能是疫苗接种和目的地国家卫生条件改善的结合。然而，对于前往某些目的地(印度次大陆)(76)、探亲访友(VFRs)(73；75–77)< 15岁(75)。对于访问印度次大陆的儿童，VFRs的风险是年长游客的8倍(78)。应考虑为所有旅行者接种疫苗，包括1-2岁的旅行者，因为有传染给其他高危人群的风险。参见CATMAT肝炎指南(79)。

戊型肝炎-输入性戊型肝炎的传播模式和临床表现与甲型肝炎相似，大多数病例发生在成年旅行者(⁸⁰) 。患有慢性肝病的怀孕青少年和儿童出现严重症状和死亡的风险增加(^81;82) 。据记载，母婴传播率为50%(⁸³)。目前在北美没有可用疫苗，且血清免疫球蛋白中的特异性抗体不足以提供被动保护。

预防 肠道食物和水传播

饮食注意事项与老年旅行者相同(⁸⁴)，特别关注儿童时期经常食用的产品，如牛奶(⁸⁵) 。尽管手部卫生的保护性益处尚未在旅行者中得到证实(⁸⁶)，一项包括来自不同发展中国家和美国的研究在内的系统综述表明，腹泻发作的风险降低了约45%⁸⁷) 。

根据儿童的行程、年龄和其他风险因素，疫苗接种可以起到保护儿童的作用。目前有预防霍乱和肠毒素的疫苗大肠杆菌(复方口服疫苗≥ 2年)伤寒(注射≥ 2年，口服≥ 6年)，参见CATMAT旅行者腹泻(⁸⁴)，以及甲型肝炎(注射≥ 1年)，参见CATMAT肝炎声明(⁷⁹) 。更多信息请参考表4。数据表明，在这些年龄指南范围内，功效与老年旅行者相似，但联合口服疫苗的霍乱成分除外，与年龄较大的儿童和成人相比，2-6岁儿童需要三剂(对2剂)和较短的免疫持续时间(6个月对2岁)。

每天服用四次碱式水杨酸铋已被证明是对成人的有效预防，风险降低60%(⁸⁸) 。尽管铋已被证明可降低急性腹泻儿童症状的严重程度和持续时间(^89;90)，缺乏预防数据。在与雷氏综合征(水痘和流感感染)相关的情况下应避免使用本品，且本品不适用于2岁以下儿童(⁸⁴) 。

旅行者腹泻的备用自我治疗

与成人相反(⁹¹)，口服补液疗法是治疗患有TD的幼儿的基础，但通常利用不足(⁶³) 。2岁以上的儿童可考虑使用洛哌丁胺对非血性腹泻进行症状性自我治疗(^92;93)和阿奇霉素(10毫克/千克/天，连续3天)一起用于推定的细菌性病原体(⁹⁴) 。后者对多种细菌性肠道病原体有效，包括弯曲杆菌属。 (⁹⁵)并已被证明在治疗墨西哥成人TD中与喹诺酮类药物相当(⁹⁶)。阿奇霉素可能是大多数前往南亚和东南亚的旅行者的首选药物，因为一些微生物(⁹⁷) 。尽管环丙沙星和左氧氟沙星等喹诺酮类药物在加拿大被许可用于16岁以上的人群，但没有证据表明其对青少年的骨骼或软骨有影响(⁹⁸)和儿科医生认识到它可以选择性地用于儿童，因此，(⁹⁹)特别是短期(1-3天)课程。因此，这些可以被认为是对阿奇霉素不耐受或过敏的儿童的替代品。头孢克肟是第三种选择，尽管疗效研究仅限于菌痢(¹⁰⁰)可能次于阿奇霉素(¹⁰¹) 。利福昔明是一种吸收不良的利福霉素衍生物，对多种肠道微生物(¹⁰²) 。目前，它在加拿大还没有上市，但在美国上市，用于治疗旅行者因非侵入性腹泻大肠杆菌在那些≥ 12岁的人中。

呼吸道感染

呼吸道感染在所有年龄的旅行者中都很突出，尽管根据GeoSentinel在2003年的一项综述，在年轻人中上呼吸道比下呼吸道更常见(¹⁰³) 。与非旅行者相比，由于拥挤的环境，某些呼吸道感染的风险可能会增加(如百日咳) (¹⁰⁴)、疾病的不同季节和/或人群的混合(例如流感) (¹⁰⁵)或在受访人群中患病率增加(如肺结核) (^106;107) 。对于所有这些感染，婴儿和学龄前儿童患严重疾病的风险普遍增加。百日咳、流行性感冒以及某些情况下的结核病可接种疫苗(见免疫接种一节)。儿童也可能在旅行中参与冒险活动，这可能导致感染的风险，如组织胞浆菌病(¹⁰⁸) 。

疟疾和其他病媒传染疾病

疟疾-在流行人群中，由于缺乏部分免疫力，儿童感染更频繁、更严重。尽管人们可能认为疟疾初发旅行者的年龄组差异不大，但加拿大疟疾网络汇编的数据也显示，在需要静脉注射奎宁的严重输入病例中，儿童所占比例过高(A . McCarthy，个人交流)。这表明，与成人旅行者相比，儿童旅行者的严重程度更有可能增加。他们相对较小的血容量可能会对他们不利，可能会比成人更快地导致更高的寄生虫血症。儿童重症疟疾的表现包括脑部疾病(意识减退、癫痫发作、永久性神经功能缺损)、严重贫血和休克(¹⁰⁹) 。由于未知的原因，其他表现如肾衰竭更可能出现在成人身上。有关预防和治疗儿童疟疾的更多详情，请参见疟疾指南(¹¹⁰) 。表3提供了一个简要的概述。

有关禁忌症和注意事项的详细信息，请参见2009年CATMAT疟疾指南(¹¹⁰)

其他疾病

在流行地区之外，儿科旅行者中其他媒介传播疾病的发病率尚未得到很好的记录。这些疾病包括登革热、日本乙型脑炎病毒(JEV)、黄热病、蜱传脑炎、蜱传斑疹伤寒等。可用疫苗见表4(日本脑炎、黄热病、蜱传脑炎)。根据传播强度，登革热和JEV主要是流行国家的儿童期疾病。患有登革热的婴幼儿通常患有未分化的发热性疾病，伴有斑丘疹或上呼吸道感染，伴有咽炎，而较大的儿童和青少年与患有典型登革热的成人相似(¹¹¹)。因此，在年轻旅行者中可能不太容易被发现，但可能会使他们更容易出现更严重的表现，并随后感染。登革出血热(DHF)主要见于15岁以下的高流行人群(¹¹¹)，但在儿科旅行者中很少报道(¹¹²)。然而，DHF也可与原发感染一起发生，通常发生在1岁以下的婴儿(由于被动传播的异型母体抗体)或感染登革热血清型1或3(¹¹³)。请参见个人疾病指南CATMAT更多关于这些疾病的信息。虽然登革热疫苗正在开发中，但目前还没有商业化的。在流行地区，日本脑炎在儿童中比成人中更常见，这可能是由于以前接触过日本脑炎的老年人具有免疫力。大多数病例是轻微或不明显的，但在有症状的病例中，儿童发生全身性运动性癫痫发作的风险很高(¹¹⁴) 。然而，日本脑炎的总体死亡率随着年龄的增长而增加。其他媒介传播疾病的表现与非老年人相似(参见CATMAT日本脑炎声明了解更多信息) (¹¹⁵) 。

个人防护措施

对于所有病媒传播的疾病，儿童的第一道防线是个人防护措施(PPM)(¹¹⁶) 。这些对于防止白天(登革热、蜱传感染、黄热病、非洲昏睡病)和晚上(疟疾、JEV、利什曼病、南美锥虫病)的昆虫叮咬非常重要。应首先考虑避免增加暴露于病媒的区域或活动，并使用物理屏障(例如，尽可能穿宽松的长袖衬衫和长裤)，其次是使用化学屏障。最近的CATMAT指南详细阐述了这一主题，包括适当使用DEET(^117;118) 。在病媒传播疾病对健康构成威胁的地区，儿童应该得到与成人相同的保护措施。为此，CATMAT(¹¹⁰)和儿科学会(¹¹⁹)在其他措施不充分的情况下，建议年龄≥ 6个月的儿童使用避蚊胺产品高达30%。在欧洲和美国，Bayrepel /Picaridin是另一种化学驱虫剂，对各种叮咬节肢动物(¹²⁰)。许多“天然”产品不能提供足够长的保护以供实际使用，并且在许多情况下还没有针对热带蚊子物种(¹¹⁷)。

氯菊酯浸泡过的蚊帐对于所有年龄的旅行者来说都是必不可少的，当他们旅行到疟疾和其他由夜间叮咬昆虫传播的严重疾病的地方时(¹²¹) 。对于年幼的婴儿，氯菊酯处理过的蚊帐也可以用于婴儿床、游戏围栏和婴儿车。在可行的情况下，氯菊酯也可以用于衣物，并已被证明可以减少节肢动物的叮咬。因此，它有望对相关疾病提供一些保护(¹²²)。氯菊酯产品和预浸渍衣物在美国和一些热带目的地有售。参考CATMAT关于个人防护措施的声明(¹¹⁷)了解预防和保护免受蚊子和其他节肢动物叮咬的详细信息。

疟疾化学预防

氯喹仍然是疟疾易感地区的首选药物，可用于所有年龄的婴儿和儿童。对于氯喹耐药地区，选择与某些年龄限制的成人相同。制造商建议体重超过5公斤的儿童服用甲氟喹，但无论体重如何，任何有足够风险的儿童都应考虑服用甲氟喹。儿童呕吐的风险可能更高(123)，但比成人更不容易受到神经精神影响(124)。atovaquone-proguanil在婴儿早期也是安全有效的；专家最近的一项审查为≥ 5 kg的婴儿提供了预防剂量(125)。四环素类药物可使幼儿牙齿着色并影响骨骼生长，但多西环素可安全用于≥ 8岁的儿童(126)。如果没有其他选择可以使用，伯氨喹是一个替代物(127)。剂量建议见表3。上述抗疟药对儿童和成人的非年龄或体重相关禁忌症相同。

由于北美缺乏液体制剂，以及片剂被压碎后不可口，幼儿对抗疟药物的依从性尤其具有挑战性。提示确保适当的剂量(如药片的份量)，改善味道，以及防止无意和潜在的致命过量是儿童疟疾预防的重要组成部分。详情见2009年CATMAT加拿大国际旅行者疟疾预防和治疗建议(¹¹⁰)。

疫苗-可预防的疾病

常规免疫接种

与成年旅行者一样，免疫审查从评估常规疫苗接种状况开始。由于获得安全医疗护理的机会减少(例如，在远程旅行中受伤引起的破伤风)或在国外的潜在风险较高，一些感染可能令人担忧，因此所有儿童都应在旅行前评估期间检查其疫苗记录。由于传染病(如麻疹、白喉、脊髓灰质炎、乙型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌感染或乙型肝炎)或在大规模聚集期间暴露于传播增加的情况(如百日咳、甲型/乙型流感或脑膜炎球菌感染)。这些传染病中的一些通过旅行输入是有据可查的，例如白喉(¹²⁸)，小儿麻痹症(¹²⁹)，还有麻疹(¹³⁰) 。咨询提供了一个重要的机会来弥补错过或延误的疫苗接种，并在必要时启动快速和/或早期疫苗接种计划。前往流行地区时，可从年龄≥ 6个月开始接种麻疹疫苗，但由于效力降低，应根据常规计划重复接种两次，从12个月开始。其他疫苗接种可以从6周龄开始，如加拿大免疫指南(¹³¹) 。

推荐和要求的旅行免疫

儿童接种疫苗的建议将因其个人暴露风险和潜在感染的严重程度而异。对于儿童的某些疾病来说，这种风险可能比一个成年人在同一次旅行中的风险更大。另一方面，可能没有已知对幼儿或婴儿有效和/或安全的产品。年龄限制是这些疫苗的一个考虑因素，例外情况应该很少，除非下面有说明(见表4)。有关这些和其他旅行相关疫苗的详细信息，请参见CATMAT.

与成人相比，一些与旅行相关的疾病更容易发生在儿童身上。参见上述甲型肝炎和伤寒的肠道感染。在外籍人士和传教士的子女中，乙型肝炎发病率较高(^132;133)，强调了医疗传播、横向传播和可能的母体传播的重要性。儿童患狂犬病的风险更大，全世界有40%的儿童被狗咬伤(¹³⁴)。在尼泊尔，移居国外的人比旅行者更容易被小儿科动物咬伤，而且更经常发生在头颈部(¹³⁵) 。儿童可能不具备避开动物的推理能力，也不具备向父母报告潜在暴露(如擦伤或其他小伤)的能力。脑膜炎球菌感染在暴发期间对2岁以下儿童的风险最高，但在流行病中会传播到年龄较大的儿童和青少年(¹³⁶) 。已发现单剂结合的四价脑膜炎球菌疫苗(相对于血清群A、C、Y、W135)对≥ 2岁的儿童是安全的，并且与四价多糖疫苗相比，其平均滴度更高(¹³⁷) 。一项II期研究表明，首次注射后3个月的额外剂量可能对9-15个月大的儿童具有免疫原性(¹³⁸) 。虽然加拿大旅行者很少使用卡介苗，但在高流行率国家旅行或长期居住的儿童可以考虑使用它(^131;139)，尤其是婴儿和≤ 4岁的儿童，因为他们患严重和/或播散性疾病并伴有原发感染的风险较高(^139;140) 。或者，结核菌素皮肤试验可用于监测潜伏性结核感染(LTBI)和考虑治疗LTBI。

在儿科旅行者中，疫苗可预防的媒介传播感染(日本脑炎、蜱传脑炎、黄热病)病例很少报告(¹⁴¹)，但疾病的严重性在流行人群中得到充分认识。在一项对前往旅行诊所就诊的15岁以下儿童的研究中，约20%的儿童在出发前10天接种黄热病疫苗的时间少于建议的时间，这可能会使这些儿童处于危险之中(¹⁴²) 。必须注意审查这种疫苗的禁忌症，因为大多数疫苗相关的婴儿脑炎病例都是在小于4个月大时报告的，只有两例5-7个月大的病例(¹⁴³) 。目前在北美有一种疫苗可用于预防1岁以上儿童的乙型脑炎。在加拿大有一种用于蜱传脑炎的疫苗，该疫苗已被批准用于≥ 16岁的儿童，尽管在欧洲也有针对更小儿童的产品。查看个人CATMAT语句关于这些疾病和免疫接种的详细信息。

结论

儿童是旅行者中的一个特殊群体，他们的风险状况需要父母和旅行卫生专业人员特别考虑，并可能导致更多的准备挑战。从儿童的角度仔细考虑旅行，并有足够的时间咨询适当的资源，以帮助准备最大限度地保护策略，这对于为他们提供旅行前护理至关重要。

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