医疗设备消毒

对实施斯波尔丁计划的担忧

上述方案实施的一个问题是过于简化。例如，该方案没有考虑到复杂医疗设备的再处理问题，这些设备通常对热敏感，也没有考虑到某些类型传染性病原体（例如朊病毒，如克雅氏病[CJD]病原体）的灭活问题。因此，即使考虑了患者风险等级，在某些情况下，选择消毒方法仍然很困难。对于一些关键类别的医疗器械（例如关节镜、腹腔镜）来说尤其如此，因为关于它们应该进行灭菌还是高级别消毒存在争议。 ^{28, 86} 耐热内窥镜（例如许多硬式内窥镜）应进行蒸汽灭菌。但其中一些器械由于对热敏感而不能进行蒸汽灭菌；此外，使用环氧乙烷 (EtO) 进行灭菌对于患者间的常规使用来说可能过于耗时（诸如过氧化氢气体等离子体和过氧乙酸再处理机等新技术可提供更快的循环时间）。然而，目前尚缺乏证据表明对这些物品进行消毒能够通过降低感染风险来改善患者护理。 ^{29, 87-91} 许多新型器械可以承受蒸汽消毒，对于关键物品而言，蒸汽消毒是首选方法。

斯波尔丁方案实施的另一个问题是，如何处理半关键类器械（例如内窥镜），这些器械会与接触无菌体组织的关键器械配合使用。例如，用于上消化道检查的内窥镜，在与无菌活检钳一起使用或用于食管静脉曲张大出血患者时，是否仍属于半关键类器械？只要达到高水平消毒，并且除细菌芽孢外的所有微生物均已从内窥镜上清除，该器械就不应构成感染风险，并应继续保留在半关键类器械中。 ^92-94 尚未有因使用经过适当高水平消毒的内窥镜而感染产孢细菌的报道。

Spaulding 系统实施的另一个问题是，高水平消毒的最佳接触时间尚未明确定义，且不同专业机构的标准也存在差异，导致针对不同类型的半关键物品（例如内窥镜、压平式眼压计、腔内压力传感器、冷冻手术器械和隔膜环）采用不同的消毒策略。在临床环境中找到更简便有效的器械消毒替代方案之前，遵循本指南以及其他 CDC 指南 ^{1, 22, 95, 96} 和 FDA 批准的液体化学消毒剂/高水平消毒剂的使用说明是明智之举。

内窥镜、腹腔镜和关节镜

内窥镜的再处理

医生使用内窥镜来诊断和治疗多种疾病。尽管内窥镜是现代医学中一种重要的诊断和治疗工具，且据报道其使用相关的感染发生率极低（约每180万例手术中发生1例），但与受污染的内窥镜相关的医疗相关疫情暴发数量超过了其他任何医疗器械。为防止医疗相关感染的传播，所有对热敏感的内窥镜（例如，胃肠内窥镜、支气管镜、鼻咽镜）都必须进行彻底清洁，并且至少在每次使用后进行高水平消毒。高水平消毒可以有效杀灭所有微生物，但当细菌孢子数量较高时，仍有少量孢子可能存活。

由于软式内窥镜需进入特定类型的体腔，因此每次使用后都会积累大量的微生物污染（生物负荷）。 ⁹⁹ 例如，使用后的软式胃肠内窥镜上的生物负荷范围为 10¹ CFU/mL 至 10² CFU/mL，其中吸管内的生物负荷最高。 ^99-102 清洁前支气管镜的平均生物负荷为 6.4×10⁴ CFU/mL。清洁可使微生物污染水平降低 4-6 个对数单位 ₁₀ 。 ^{83, 103} 一些研究人员使用感染了人类免疫病毒 (HIV) 的内窥镜进行实验，结果表明清洁可以完全消除内窥镜上的微生物污染。 ^{104, 105} 同样，其他研究人员发现，只有在设备经过彻底清洁后，环氧乙烷灭菌或用 2% 戊二醛浸泡 20 分钟才能有效。 ¹⁰⁶

美国食品药品监督管理局 (FDA) 维护着一份已获批准的液体化学灭菌剂和高级消毒剂清单，这些物质可用于对热敏感的医疗器械（例如软式内窥镜）进行再处理。[此链接已失效：http://www.fda.gov/cdrh/ode/germlab.html。此文件的当前版本可能与原始版本有所不同： FDA 批准的用于处理可重复使用医疗和牙科器械的通用声明灭菌剂和高级消毒剂 – 2015 年 3 月外部链接] 目前，经 FDA 批准上市的配方包括：≥2.4%戊二醛、0.55% 邻苯二甲醛（OPA）、0.95%戊二醛与 1.64%苯酚/苯酚酸盐的混合物、7.35%过氧化氢与 0.23%过氧乙酸的混合物、1.0%过氧化氢与 0.08%过氧乙酸的混合物以及 7.5%过氧化氢。 ⁸⁵ 这些产品具有优异的抗菌活性；然而，据报道，某些氧化性化学物质（例如，7.5%过氧化氢和 1.0%过氧化氢与 0.08%过氧乙酸的混合物[后一种产品已停售]）会对内窥镜造成外观和功能上的损害。 ⁶⁹ 用户应向设备制造商咨询杀菌剂与其设备的兼容性信息。如果杀菌剂已获得 FDA 批准，则按照标签说明使用是安全的；然而，专业人员应查阅科学文献，了解有关人体安全或材料相容性的最新数据。由于环氧乙烷灭菌需要较长的处理和通风时间（例如 12 小时），且对医护人员和患者存在潜在风险，因此很少采用环氧乙烷灭菌法对软式内窥镜进行灭菌。 在美国，内镜再处理中最常用的两种产品是戊二醛和使用过氧乙酸的自动化液体化学灭菌工艺。 ¹⁰⁷ 美国胃肠内镜学会 (ASGE) 建议使用不含表面活性剂的戊二醛溶液，因为表面活性剂的皂化残留物在冲洗过程中难以去除。 ¹⁰⁸ 邻苯二甲醛已开始在许多医疗机构取代戊二醛，因为它比戊二醛具有几个潜在优势：已知不会刺激眼睛和鼻腔，无需激活或暴露监测，并且在美国宣称可在 12 分钟内达到高水平消毒效果。 ⁶⁹ 未经 FDA 批准且不应用于内镜再处理的消毒剂包括碘伏、氯溶液、醇类、季铵化合物和酚类。这些溶液可能仍在美国以外的地方使用，但由于缺乏对所有微生物的有效证明或材料不相容性，应强烈不建议使用。

FDA 对杀菌剂标签上所列接触条件的批准是基于制造商的测试结果。[此链接已失效：http://www.fda.gov/cdrh/ode/germlab.html。此文件的当前版本可能与原始版本有所不同： FDA 批准的用于处理可重复使用医疗和牙科器械的通用型灭菌剂和高级消毒剂 – 2015 年 3 月外部链接] 制造商会在杀菌剂配方的最坏情况下（即活性成分的最低推荐浓度）测试产品，并加入有机污垢。通常，制造商会使用 5% 血清作为有机污垢，并以硬水作为有机和无机挑战的示例。污垢代表设备在实际使用过程中接触到的有机物，以及在未清洁的情况下会残留在设备上的有机物。这种方法确保在消毒剂难以渗透和接触的区域（在未清洁的情况下），接触条件能够完全消灭测试的结核分枝杆菌（例如，在有机污垢中干燥在内窥镜上的 10⁰ 至 10¹ 个结核分枝杆菌 ），从而提供安全裕度。例如，2.4% 戊二醛需要在 25°C 下浸泡 45 分钟才能达到高水平消毒（即 100% 杀灭结核分枝杆菌 ）。FDA 本身不进行测试，而是完全依赖消毒剂制造商提供的数据。数据显示，通过清洁（4 log ₁₀ ） ^{83, 101, 102, 110} ， 结核分枝杆菌水平可以降低至少 8 log ₁₀ ，然后在 20°C 下进行 20 分钟的化学消毒（4 至 6 log 10 ）。 ^{83, 93, 111, 112} 基于这些数据，APIC、 ¹¹³ 、胃肠病护理师协会 (SGNA) ^{38, 114, 115} 、ASGE ¹⁰⁸ 、美国胸科医师学会 ¹² 以及一项多学会联合指南 ¹¹⁶ 建议采用替代接触条件，使用 2% 戊二醛溶液进行高水平消毒（例如，将设备浸入 2% 戊二醛溶液中，在 20°C 下至少 20 分钟以达到高水平消毒）。联邦法规应遵循 FDA 批准的高水平消毒剂标签声明。FDA 批准的 25°C 下使用 3% 至 2% 戊二醛进行高水平消毒的标签声明时间为 20 至 90 分钟不等，具体时间取决于产品，并基于三级测试，包括 AOAC 杀孢子测试、模拟使用测试（使用分枝杆菌）和实际使用测试。支持使用 3E2% 戊二醛在 20ºC 下处理 20 分钟的有效性的研究假设消毒前已进行充分清洁，而 FDA 批准的标签声明则增加了额外的安全裕度，以应对清洁操作中可能出现的疏漏。选择在 20ºC 下处理 20 分钟的机构是根据 2003 年 7 月 SHEA 立场文件《多学会柔性胃肠内镜再处理指南》中的 IA 建议而采取的。 ^{19, 57, 83, 94, 108, 111, 116-121}

由于其复杂的结构和精细的材质，软式内窥镜的消毒难度特别大 ¹²² ，且极易损坏。 ¹²³ 对这些器械进行任何灭菌或高级别消毒之前，都必须进行彻底的清洁。清洁不彻底会导致灭菌或消毒失败，并可能引发感染暴发。多项研究已证实了清洁的重要性，这些研究包括鸭乙型肝炎病毒 (HBV) ^{106, 124} 、HIV ¹²⁵ 和幽门螺杆菌 ^{126 的实验研究。}

一项针对截至 1992 年 7 月仅与内镜相关的医疗保健相关感染的调查发现，有 281 例感染是通过胃肠内镜传播的，96 例是通过支气管镜传播的。临床表现从无症状定植到死亡不等。 沙门氏菌属和铜绿 假单胞菌反复被确认为胃肠内镜传播感染的病原体，而结核分枝杆菌 、非典型分枝杆菌和铜绿假单胞菌则是支气管镜传播感染的最常见病原体。 ¹² 传播的主要原因是清洁不彻底、消毒剂选择不当、未遵循推荐的清洁和消毒程序 ^{6, 8, 37, 98} ，以及内镜设计缺陷 ^{127, 128} 或自动内镜清洗消毒机缺陷。 ^{7, 98} 未能遵循既定指南仍然是导致胃肠内镜 ⁸ 和支气管镜相关感染的持续原因。 ^{7, 12} 潜在的器械相关问题应报告给 FDA 器械与放射健康中心。一项多州联合调查发现，在完成所有消毒和灭菌程序后，71 支胃肠内镜内部通道的细菌培养物中有 23.9%生长出≥10 万菌落（25 家机构中有 9 家使用了已从市场上撤回的产品[其中 6 家机构使用了 1:16 戊二醛酚酸盐]，未获得 FDA 批准作为高水平消毒剂[碘伏]，或根本未使用任何消毒剂），且在用于下一位患者之前。 ¹²⁹ 因内镜处理不当导致的内镜术后感染发生率尚未得到严格评估。

自动化内镜清洗消毒机 (AER) 相较于人工清洗消毒具有多项优势：它们能够自动化并标准化多个重要的清洗消毒步骤 ^130-132 ，降低遗漏关键步骤的可能性，并减少工作人员接触高浓度消毒剂或化学灭菌剂的风险。AER 的故障与感染爆发 ¹³³ 或细菌定植 ^{7, 134} 有关，且 AER 的水过滤系统可能无法可靠地提供“无菌”或无菌的冲洗水 ^{135, 136} 。因此，在 AER 与设备之间建立正确的连接至关重要，以确保消毒剂和冲洗水的完全流通。 ^{7, 137} 此外，一些内镜，例如十二指肠镜（例如，内镜逆行胰胆管造影术[ERCP]），其结构（例如，升降导丝通道）需要一定的冲洗压力，而大多数自动内镜清洗机（AER）无法达到这种压力，因此必须使用 2 至 5 毫升注射器进行手动清洗，直到配备更宽升降导丝通道且 AER 能够可靠清洗的新型十二指肠镜问世为止。 ¹³² 涉及可拆卸内镜部件 ^{138, 139} （例如，吸引阀和设计用于通过软式内镜插入的内镜附件，如活检钳）的疫情爆发凸显了在进行高级别消毒或灭菌之前，清洁以去除所有异物的重要性。 ¹⁴⁰ 目前，某些类型的阀门可作为一次性使用产品（例如，支气管镜阀门）或可蒸汽灭菌产品（例如，胃肠内镜阀门）使用。

与内窥镜一样，自动肠镜（AER）也需要进一步研发和重新设计 ^{7, 141} ， ^{123, 142} 以避免成为潜在的病原体来源。采用一次性组件（例如防护屏障装置或鞘管）的内窥镜或许可以替代传统的液体化学高水平消毒/灭菌方法。 ^{143, 144} 另一项新技术是可吞咽的胶囊式摄像头，它可以穿过消化道，并将小肠的彩色图像传输到体外佩戴的接收器。目前，这种胶囊式摄像头还不能取代结肠镜检查 。

已发布的内镜设备清洁和消毒指南应严格遵守。 ^{12, 38, 108, 113-116, 145-148} 然而，审计结果显示，工作人员并未始终如一地遵守再处理指南， ^149-151 感染暴发事件仍然时有发生。 ^152-154 为确保再处理人员接受过适当的培训，每位内镜器械再处理人员都应接受初始和年度能力考核。 ^{38, 155}

一般来说，内窥镜消毒或灭菌（使用液体化学消毒剂）在泄漏测试后包括五个步骤：

1. 清洁：机械清洁内外表面，包括刷洗内部通道，并用清水和清洁剂或酶清洁剂冲洗每个内部通道（建议在浸入内窥镜之前进行泄漏测试）。
2. 消毒：将内窥镜浸入高水平消毒剂（或化学消毒剂）中，并将消毒剂灌注到所有可触及的通道中，如抽吸/活检通道和空气/水通道，以消除气泡并确保杀菌剂与内部通道接触，并按照特定产品建议的时间进行处理。
3. 冲洗：用无菌水、过滤水（通常与 AER 一起使用）或自来水（即使用点符合联邦清洁水标准的高质量饮用水）冲洗内窥镜和所有通道。
4. 干燥：消毒后，用酒精冲洗插入管和内通道，然后用强制空气吹干，之后再进行存放。
5. 储存：以防止再次污染和促进干燥的方式储存内窥镜（例如，垂直悬挂）。

干燥内窥镜（步骤 3 和 4）对于大幅降低冲洗水中可能存在的微生物对内窥镜造成二次污染的风险至关重要。 ^{116, 156} 一项研究表明，经再处理的内窥镜（例如，空气/水通道、吸引/活检通道）在通风柜中垂直悬挂存放时，通常细菌生长呈阴性（24 小时后 100%；7 天后 90% [其中一个通道中含有 1 CFU 的凝固酶阴性葡萄球菌 ]）。 ¹⁵⁷ 其他研究人员发现，所有内窥镜在高级别消毒后立即无菌，在随后的 5 天评估中，135 台内窥镜中仅有 4 台呈阳性（从内窥镜表面培养出皮肤细菌）。所有冲洗液样本均保持无菌。 ¹⁵⁸ 由于自来水可能含有低浓度的微生物 ¹⁵⁹ ，一些研究人员建议仅使用无菌水（价格可能非常昂贵） ¹⁶⁰ 或 AER 过滤水。仅使用无菌水或过滤水的建议与已发布的指南不符，这些指南允许使用自来水，并用酒精冲洗后强制风干 ^{38, 108, 113} ，也与科学文献不符 ^{39, 93} 。此外，目前尚未发现使用自来水冲洗后再用酒精冲洗并强制风干会导致疾病传播的证据。自动内镜冲洗器（AER）通过细菌过滤器（例如，0.2 微米）产生过滤水。一项研究发现，过滤后的冲洗水是细菌污染源之一。该研究于 1996 年至 2001 年间对内镜的附件通道和吸引通道以及 AER 的内部腔室进行了培养，结果显示，1996 年至 1998 年间采集的样本中有 8.7%存在细菌生长，其中 54%为假单胞菌属。 在引入管道热水冲洗系统（每日 60℃，持续 60 分钟）后，阳性培养率降至约 2%，仅极少数情况下分离出 3E10 CFU/mL 的菌落。 ¹⁶¹ 除了内镜再处理步骤外，还应制定一套方案，确保使用者了解内镜是否已得到适当的清洁和消毒（例如，仅使用房间或柜子存放已处理的内镜），或者是否未经再处理。当使用者将内镜放置在移动推车上时，可能会造成对内镜是否已处理的困惑。尽管有一项指南建议在使用前立即对内镜（例如十二指肠镜）进行再处理， ¹⁴⁷ 但其他指南并未要求这样做， ^{38, 108, 115} 除了围手术期注册护士协会 (AORN) 外，其他专业组织也不建议重复再处理，只要最初的处理正确即可。作为质量保证计划的一部分，医疗机构人员可以考虑对已处理的内镜进行随机细菌监测培养，以确保达到高水平的消毒或灭菌标准。 ^{7, 162-164} 除少量相对无毒的微生物（例如，凝固酶阴性葡萄球菌 、 芽孢杆菌属、类白喉杆菌）外，再处理的内镜应不含致病微生物。这些微生物可能来自外部环境污染。尽管有建议指出，内镜再处理过程中使用的最后一次冲洗水应至少每月进行一次微生物培养 ¹⁶⁵ ，但尚未制定微生物学标准，常规内镜培养的价值也尚未得到证实。 ¹⁶⁶ 此外，无论是对再处理后的内镜进行常规培养，还是对最终冲洗水进行培养，都尚未通过将内镜上的活菌计数与内镜手术后的感染情况关联起来进行验证。如果对再处理后的内镜进行培养，则对内镜进行取样可以评估水质以及再处理过程中的其他重要步骤（例如，消毒剂的有效性、作用时间、清洁度）。目前已描述了多种内镜和水样取样方法。 ^{23, 157, 161, 163, 167, 168} 也评估了评估内窥镜清洁 ^{169, 170} 或内窥镜再处理 ¹⁷¹ 效果的新方法（例如，检测三磷酸腺苷[ATP]），但目前还没有建立评估内窥镜再处理效果的标准方法。

用于将清洁和已消毒的内窥镜运出医疗机构的运输箱，不应用于在医疗机构内存放内窥镜或运输内窥镜。切勿将受污染的内窥镜放入运输箱内，因为运输箱本身也可能受到污染。当内窥镜从箱中取出、经过适当的消毒处理后再放回箱内时，运输箱可能会再次污染内窥镜。受污染的运输箱应予以丢弃（奥林巴斯美国公司，2002年6月，书面沟通）。

感染控制专业人员应确保机构政策与国家指南保持一致，并在内镜再处理区域定期（例如至少每年一次）进行感染控制巡查，以确保政策得到遵守。任何违反政策的行为都应记录在案，并采取纠正措施。在内镜未经过高级别消毒程序的情况下，已对接触过可能受污染内镜的患者进行评估，以确定其是否可能感染 HIV、HBV 和丙型肝炎病毒 (HCV)。Rutala WA, 2006 #12512 描述了一种用于处理与高级别消毒或灭菌相关的失败事件的 14 步方法。血液传播和其他传染性病原体的潜在传播凸显了严格感染控制的重要性。

腹腔镜和关节镜

尽管高级别消毒似乎是患者间腹腔镜和关节镜处理的最低标准 ^{28, 86, 174, 175} ，但这种做法仍存在争议 ^{89, 90, 176} 。然而，在高级别消毒与灭菌之争中，双方都缺乏足够的数据来支持其结论。高级别消毒的支持者引用了会员调查 ²⁹ 或机构经验 ⁸⁷ ，分别涉及超过 117,000 例和 10,000 例腹腔镜手术，这些调查和经验表明，对妇科腹腔镜设备进行高级别消毒时，感染风险较低（0.3%~0.3%）。会员调查中仅有一例感染与孢子有关。此外，即使使用聚维酮碘和乙醇进行皮肤消毒，脐部区域仍可检测到常见皮肤微生物（例如表皮葡萄球菌 、类白喉杆菌）的生长。在某些病例中，从盆腔浆膜表面或腹腔镜内窥镜中也分离出了类似的微生物，这表明这些微生物很可能是从皮肤进入腹腔的。 ^{177, 178} 支持灭菌的人则关注产孢微生物传播感染的可能性。 研究人员提出了几个理由来解释为什么并非所有腹腔镜器械都需要无菌：腹腔镜手术过程中只有有限数量的微生物（通常≤10个）被引入腹腔；对腹腔内部结构的损伤极小，坏死组织也很少；腹腔能够耐受少量产孢细菌；器械易于清洁和消毒；手术无菌是相对的；硬质腔体器械上的自然生物负荷较低 ¹⁷⁹ ；而且没有证据表明，与灭菌相比，高水平消毒会增加感染风险。 ^{87, 89, 90} 随着腹腔镜胆囊切除术的出现，人们对高水平消毒的担忧是合理的，因为与妇科腹腔镜手术相比，胆囊切除术造成的组织损伤和细菌污染程度更高。未能彻底拆卸、清洁和高水平消毒腹腔镜部件已导致患者感染。 ¹⁸⁰ 一项研究的数据表明，在进行蒸汽灭菌之前，对妇科手术中使用的腹腔镜设备进行拆卸、清洁和正确重新组装，不会造成感染风险。 ¹⁸¹

与腹腔镜和其他进入无菌体腔的器械一样，关节镜理想情况下也应在使用前进行消毒。早期的研究表明，在美国，这些器械通常（57%）仅进行高级别消毒。 ^{28, 86} 后来的一项调查（回复率仅为 5%）报告称，31%的医疗机构采用高级别消毒，其余医疗机构则采用灭菌处理。 ³⁰ 之所以采用高级别消毒而非灭菌，可能是因为感染发生率较低，而且少数已发现的感染病例可能与采用高级别消毒而非灭菌无关。一项对 12505 例关节镜手术的回顾性研究发现，当关节镜浸泡在 2%戊二醛溶液中 15-20 分钟时，感染率为 0.04%（5 例感染）。其中 4 例感染由金黄色葡萄球菌引起；第 5 例为厌氧链球菌感染。 ⁸⁸ 由于这些微生物对高浓度消毒剂（例如 2% 戊二醛）非常敏感，因此感染很可能源于患者的皮肤。曾有报道称，在用戊二醛消毒关节镜时，由于暴露时间不足以有效杀灭芽孢，导致两例产气荚膜梭菌关节炎病例发生。 ^{182, 183}

尽管现有数据有限，但现有证据并未表明关节镜和腹腔镜的高级别消毒会增加患者的感染风险。例如，一项前瞻性研究比较了环氧乙烷灭菌和戊二醛高级别消毒对关节镜和腹腔镜（每1000例手术）的再处理效果，结果发现两种方法在感染风险方面无统计学意义上的显著差异（环氧乙烷灭菌：7.5/1000例手术；戊二醛灭菌：2.5/1000例手术）。 ⁸⁹ 尽管在设计良好的随机临床试验发表之前，关于腹腔镜和关节镜的高级别消毒与灭菌孰优孰劣的争论仍未有定论，但应遵循以下指南。 ^{1, 17} 也就是说，腹腔镜、关节镜和其他进入通常无菌组织的内窥镜应在每次使用前进行灭菌；如果无法做到这一点，则至少应进行高级别消毒。

眼压计、宫颈隔膜适配环、冷冻手术器械和腔内探针

对于其他半关键物品（例如，压平式眼压计、直肠/阴道探针、冷冻手术器械和隔膜环），消毒策略差异很大。FDA 要求器械制造商在其器械标签中至少包含一种经过验证的清洁和消毒/灭菌方案。与所有药物和器械一样，用户应熟悉标签说明。一项研究表明，压平式眼压计的消毒没有统一的技术，消毒剂的接触时间从 15 秒到 20 分钟不等。 ²⁸ 鉴于眼压计探头可能传播病毒（例如，单纯疱疹病毒 [HSV]、腺病毒 8 或 HIV） ¹⁸⁴ ，CDC 建议用 3% 过氧化氢、5000 ppm 氯、70% 乙醇或 70% 异丙醇擦拭眼压计探头，并消毒 5-10 分钟。 ⁹⁵ 然而，更新的数据表明，3%的过氧化氢和 70%的异丙醇对可引起流行性角膜结膜炎的腺病毒及类似病毒无效，不应用于压平式眼压计的消毒。 ^{49, 185, 186} 已观察到使用 1:10 的次氯酸钠（5000 ppm 氯）和 3%的过氧化氢会对 Schiotz 眼压计造成结构性损伤。 ¹⁸⁷ 消毒后，眼压计应使用前用自来水彻底冲洗并风干。尽管这些消毒剂和作用时间应该可以杀死可能感染眼睛的病原体，但尚无研究直接支持这一观点。 ^{188, 189} 美国眼科学会关于预防眼科感染的指南仅关注一种潜在病原体：HIV。 ¹⁹⁰ 由于临床上需要简便快捷的消毒程序，有时会采用 70%异丙醇棉片擦拭眼压计探头。 ¹⁸⁹ 初步报告表明，用酒精棉片擦拭眼压计探头，然后让酒精挥发，可能有效清除单纯疱疹病毒（HSV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）和腺病毒。 ^{189, 191, 192} 然而，由于这些研究仅包含少量重复样本，且是在受控的实验室环境下进行的，因此在推荐此技术之前，还需要进行进一步的研究。此外，有两份报告发现，使用 70%异丙醇棉片对气动眼压计探头进行消毒，导致了由 8 型腺病毒引起的流行性角膜结膜炎的爆发。 ^{193, 194}

针对其他与黏膜接触的物品（例如隔膜环、冷冻手术探针、经食道超声心动图探针 ¹⁹⁵ 、软式膀胱镜 ¹⁹⁶ 或用于超声扫描的阴道/直肠探针）的消毒技术，目前的研究有限。美国疾病控制与预防中心 (CDC) 的 Lettau、Bond 和 McDougal 支持一家隔膜环制造商的建议，即先用肥皂水清洗，然后在 70% 的酒精中浸泡 15 分钟。 ⁹⁶ 尽管酒精不属于高效消毒剂，因为其对小核糖核酸病毒的活性有限，但这种消毒方法应该足以灭活 HIV、HBV 和 HSV。 ⁷² 由于尚未实现体外完整病毒颗粒的复制，因此目前尚无关于酒精或其他消毒剂灭活人乳头瘤病毒 (HPV) 的数据。因此，尽管用酒精浸泡 15 分钟应该可以杀死妇科相关的病原体，但目前尚无临床研究直接支持这种做法。

阴道探头用于超声扫描。阴道探头以及所有未加探头套的腔内探头均属于半关键性器械，因为它们与黏膜（例如阴道、直肠、咽部）直接接触。虽然使用探头套可能会改变其分类，但本指南建议为每位患者使用新的探头套/避孕套，并且由于避孕套/探头套可能失效 ^{195, 197-199} ，因此还应进行高级别消毒。无菌经阴道超声探头套即使在使用前也存在很高的穿孔率（来自三个供应商的穿孔率分别为0%、25%和65%），这进一步强化了该建议的重要性。 ¹⁹⁹ 一项研究发现，在取卵后，两家供应商提供的阴道探头套的穿孔率非常高（分别为75%和81%）。 ¹⁹⁹ 其他研究表明，使用避孕套后穿孔率较低（分别为2.0%和0.9%）。 ^{197, 200} 研究发现，避孕套在保护超声探头方面优于市售探头套（避孕套的渗漏率为1.7%，而探头套的渗漏率为8.3%）。 ²⁰¹ 这些研究强调了在每次检查之间对探头进行常规消毒的必要性。尽管大多数超声设备制造商建议使用2%戊二醛对受污染的经阴道换能器进行高水平消毒，但这种消毒剂的有效性受到质疑， ²⁰² 因为它可能会缩短换能器的使用寿命，并可能对配子和胚胎产生毒性作用。 ²⁰³ 另一种阴道探头消毒方法包括：机械去除探头上的凝胶，用肥皂和水清洗探头，用 70%酒精擦拭或将其浸泡在 500 ppm 氯溶液中 2 分钟，然后用自来水冲洗并风干。 ²⁰⁴ 该方法及其他方法 ²⁰⁰ 的有效性尚未在严格的实验室实验或临床应用中得到验证。在设计良好的实验科学研究证实其他方法对腔体部位重要微生物的有效性之前，应使用对医护人员、患者、探头和回收细胞无毒的产品（例如过氧化氢）进行高水平消毒。其他探头，例如直肠探头、冷冻手术探头和经食道探头或装置，也应在患者之间进行高水平消毒。

手术过程中使用的超声探头也可能接触到无菌的体表部位。这些探头可以用无菌套管包裹，以降低探头的污染程度，从而减少感染风险。然而，由于套管并不能完全保护探头，因此与其它重要物品一样，探头在每次使用后都应进行消毒。如果无法做到这一点，至少应进行高级别消毒，并用无菌探头套包裹。

部分冷冻手术探针并非完全可浸入式消毒液中。在消毒处理过程中，探针尖端应浸入高效消毒剂中消毒适当时间；探针其他可能与黏膜接触的部分，可通过浸入式消毒液中或用浸有高效消毒剂的布包裹，以达到建议的接触时间进行消毒。消毒后，探针应使用自来水冲洗并晾干后方可使用。使用非浸入式探针的医疗机构应尽快更换为完全可浸入式探针。

与其他高级别消毒程序一样，探头的正确清洁对于确保后续消毒的成功至关重要。 ²⁰⁵ 一项研究表明，用毛巾清洁阴道超声探头后，探头上接种的营养型细菌数量会减少。 ²⁰⁶ 目前尚无关于此类探头被潜在病毒病原体（例如乙型肝炎病毒 (HBV) 和人乳头瘤病毒 (HPV)）污染的程度，以及通过清洁（例如用毛巾擦拭）去除这些病原体的信息。由于这些病原体可能存在于阴道和直肠分泌物中，并在使用过程中污染探头，因此建议在使用后对探头进行高级别消毒。

牙科器械

关于牙科感染传播风险的科学文章和日益增多的宣传，使人们更加关注牙科器械作为病原体传播的潜在途径。 ^{207, 208} 美国牙科协会建议，通常会穿透软组织或骨骼的手术器械和其他器械（例如，拔牙钳、手术刀片、骨凿、牙周刮治器和手术钻）应归类为关键器械，每次使用后应进行消毒或丢弃。不用于穿透口腔软组织或骨骼但可能接触口腔组织的器械（例如，充填器和气水注射器）被​​归类为半关键器械，但如果这些器械耐热，建议每次使用后进行消毒。 ^{43, 209} 如果半关键器械对热敏感，则至少应进行高级别消毒处理。 ^{43, 210} 手机内部可能被患者分泌物污染，因此每次使用后都应进行高温消毒。不能进行高温消毒的手机不应使用。 ²¹¹ 可用于对关键或半关键牙科器械和耐热材料的灭菌方法包括高压蒸汽灭菌（高压灭菌器）、化学（甲醛）蒸汽灭菌和干热灭菌（例如，320°F 灭菌 2 小时）。牙科专业人员最常用的是蒸汽灭菌器。 ²¹² 这三种灭菌方法都可能损坏某些牙科器械，包括经蒸汽灭菌的手机。 ²¹³ 对于大多数临床牙科应用，都有耐热的替代方案，并且是首选方案。 ⁴³

美国疾病控制与预防中心（CDC）将牙科诊室的非关键表面分为临床接触表面和清洁表面。 ⁴³ 临床接触表面是指在患者护理过程中可能被戴手套的手频繁触摸的表面，或可能被血液或其他潜在传染性物质污染，并随后接触器械、手、手套或设备（例如，灯把手、开关、牙科 X 光设备、椅旁电脑）的表面。可以使用屏障保护罩（例如，透明塑料薄膜）覆盖这些表面，特别是那些难以清洁的表面（例如，灯把手、椅旁开关）。当保护罩明显脏污或损坏时，应定期更换（例如，在每位患者之间更换）。受保护的表面应在每天结束时或发现污染时进行消毒。如果没有屏障保护，则应在每位患者之间使用中效消毒剂（例如，经美国环保署（EPA）注册的具有杀结核菌功效的医院消毒剂）或低效消毒剂（例如，经美国环保署（EPA）注册的具有乙肝病毒（HBV）和艾滋病毒（HIV）功效的医院消毒剂）对这些表面进行消毒。 ^{43, 214, 215}

大多数清洁表面只需使用清洁剂和水或经美国环保署 (EPA) 注册的医院消毒剂进行清洁，具体取决于表面的性质以及污染的类型和程度。但是，当清洁表面明显被血液或体液污染时，应立即清除并进行表面消毒，这是合理的感染控制措施，也是美国职业安全与健康管理局 (OSHA) 的要求。

多项研究表明，各牙科诊所在努力遵循这些建议的过程中存在差异。 ^{216, 217} 例如，68%的受访者认为他们已对器械进行消毒，但并未使用合适的化学消毒剂或消毒时间；49%的受访者未使用生物指示剂对高压灭菌器进行检测。 ²¹⁶ 其他研究人员使用生物指示剂评估牙科诊所使用的灭菌器的有效性后发现，孢子检测呈阳性的比例很高（15%–65%）。明尼苏达州一项针对牙科诊所的研究表明，87%的灭菌失败是由操作人员失误而非机械故障造成的。 ²¹⁸ 灭菌器使用不当的常见因素包括腔室过载、温度设置过低、消毒时间不足、未预热灭菌器以及灭菌循环中断。

邮寄送检的灭菌监测服务使用孢子试纸来检测牙科诊所的灭菌器，但邮寄到检测实验室造成的延误可能会导致假阴性结果。然而，研究表明，7天延误后的灭菌后时间和温度对检测结果没有影响。 ²¹⁹ 延误（27℃和37℃下7天，邮寄延误3天）并未导致孢子检测结果出现任何可预测的不准确模式。 ²²⁰

对受乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒或结核病污染的器械进行消毒

美国疾病控制与预防中心（CDC）建议对乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、艾滋病病毒（HIV）或结核病（TB）污染的医疗器械进行高水平消毒，这一建议是恰当的，因为实验已证实高水平消毒剂能够有效灭活这些以及其他可能污染半关键医疗器械的病原体。 ^{61, 62, 73, 81, 105, 121, 125, 221-238} 然而，一些医疗机构在对已知或疑似感染乙肝病毒、艾滋病病毒或结核分枝杆菌的患者使用内窥镜时，会修改其消毒程序。 ^{28, 239} 这与标准预防措施的理念相悖，后者假定所有患者都可能感染血源性病原体。 ²²⁸ 多项研究强调，仅凭临床表现无法区分乙肝病毒或艾滋病病毒感染患者与未感染患者。 ^240-242 此外，许多患者的结核分枝杆菌感染可能没有明显的临床症状。在大多数情况下，修改消毒程序的医院使用环氧乙烷（EtO）对内窥镜器械进行灭菌，因为他们认为这种做法可以降低感染风险。 ^{28, 239} 由于处理时间过长，环氧乙烷（EtO）通常不用于内镜消毒。无论患者是否已知感染乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、 人类免疫缺陷病毒（ HIV）或结核分枝杆菌，内镜和其他半关键医疗器械的处理方式均应相同。

一项针对实验污染内窥镜的手动消毒程序评估显示，使用 2%戊二醛溶液清洗 20 分钟可以有效预防 HCV 传播。 ²³⁶ 一项使用实验污染的宫腔镜的研究发现，在用清洁剂清洗后，34 个样本中有 1 个（3%）通过聚合酶链式反应（PCR）检测到 HCV，但用 2%戊二醛溶液处理 20 分钟后，所有样本的检测结果均为阴性。 ¹²⁰ 另一项研究表明，在用戊二醛溶液清洗消毒 3-5 分钟后，用于慢性感染患者的内窥镜上的 HCV（通过 PCR 检测）被完全清除。 ¹¹⁸ 同样，PCR 检测也证实，在对实验污染的内窥镜进行标准消毒后，HCV 被完全清除 ²³⁶ ，并且用于 HCV 抗体阳性患者的内窥镜在经过高水平消毒后，未检测到 HCV RNA。 ²⁴³ 酚类化合物和氯化合物对丙型肝炎病毒的抑制活性研究表明，酚类化合物能抑制丙型肝炎病毒的结合和复制，但氯化合物无效，可能是由于其浓度低以及在有机物存在下被中和所致。 ²⁴⁴

血液透析室消毒

血液透析系统包括血液透析机、供水系统、水处理系统和分配系统。在血液透析过程中，患者会感染血源性病毒和致病菌。清洁和消毒是血液透析中心感染控制的重要组成部分。美国环保署 (EPA) 和食品药品监督管理局 (FDA) 对用于血液透析器、血液透析机和水处理系统的消毒剂进行监管。

非关键表面（例如透析床或椅、台面、透析机外部表面以及设备[剪刀、止血钳、钳子、血压袖带、听诊器]）应使用经美国环保署 (EPA) 注册的消毒剂进行消毒，除非物品明显被血液污染；在这种情况下，应使用杀结核菌剂（或标签上明确标明可杀灭乙型肝炎病毒 (HBV) 和艾滋病毒 (HIV) 的消毒剂）或 1:100 稀释的次氯酸盐溶液（500–600 ppm 游离氯）。 ^{246, 248} 此程序可实现两个目标：定期清除污垢并维持符合良好患者护理标准的环境。血液透析器可使用过氧乙酸、甲醛、戊二醛、柠檬酸热巴氏杀菌法和含氯化合物进行消毒。 ²⁴⁹ 血液透析系统通常采用氯基消毒剂（例如次氯酸钠）、甲醛水溶液、热巴氏杀菌、臭氧或过氧乙酸进行消毒。 ^{250, 251} 所有产品必须按照制造商的建议使用。一些透析系统采用热水消毒来控制微生物污染。

在鼎盛时期，美国 82%的慢性血液透析中心采用高水平消毒方法对同一患者的透析器进行重复处理（即重复使用）。 ²⁴⁹ 然而，一家大型透析机构决定逐步停止重复使用透析器，到 2002 年，对血液透析器进行重复处理的透析机构比例已降至 63%。 ²⁵² 透析器重复处理常用的两种消毒剂是过氧乙酸和甲醛；72%的透析机构使用过氧乙酸，20%使用甲醛。另有 4%的透析机构使用戊二醛或热巴氏杀菌法联合柠檬酸进行消毒。 ²⁵² 两篇综述详细阐述了血液透析环境中的感染控制建议，包括消毒和灭菌，以及为乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性患者使用专用透析机。 ^{245, 246} 美国医疗器械促进协会（AAMI）发布了关于血液透析器重复使用的建议。 ²⁵³

艰难梭菌的灭活

在非流行地区，医疗机构相关艰难梭菌感染的来源尚未确定。环境和医护人员手上的携带被认为是可能的感染源。 ^{66, 254} 铺有地毯的房间比未铺地毯的房间更容易受到艰难梭菌的污染 ²⁵⁵ 。由于艰难梭菌孢子在接触非氯基清洁剂时产量会增加，且孢子比营养细胞更能抵抗常用的表面消毒剂 ²⁵⁶ ，一些研究者建议使用稀释的次氯酸盐溶液（有效氯浓度为 1600 ppm）对艰难梭菌相关性腹泻或结肠炎患者的房间进行常规环境消毒 ²⁵⁷ ，以降低艰难梭菌腹泻的发生率 ²⁵⁸ ，或在艰难梭菌感染率高的病房进行消毒。 ²⁵⁹ 有症状的艰难梭菌结肠炎患者的粪便样本中含有该菌的孢子，这已通过乙醇处理粪便以减少粪便菌群过度生长，从而在实验室中分离艰难梭菌得到证实。 ^{260, 261} 在骨髓移植病房，与使用季铵化合物清洁相比，使用漂白剂（1:10 稀释）对环境表面进行消毒期间，艰难梭菌相关性腹泻的发生率显著下降（从每 1000 患者日 8.6 例降至 3.3 例）。

酸性漂白剂和普通漂白剂（5000 ppm 氯）可在 ≤10 分钟内灭活 10 个艰难梭菌孢子 ²⁶² 。然而，研究表明，无症状患者是医疗机构内重要的病原体储存库，人际传播是患者间传播的主要途径。因此，结合洗手、采取隔离措施以及使用经美国环保署 (EPA) 注册的消毒剂（例如，杀菌洗涤剂）进行彻底的环境清洁，应能有效预防该病原体的传播 ²⁶³ 。

受污染的医疗器械，例如结肠镜和体温计，可能成为艰难梭菌孢子的传播媒介 ²⁶⁴ 。因此，研究人员对常用消毒剂和作用时间进行了研究，以评估目前的做法是否会使患者面临风险。数据显示，2%戊二醛 ^{79, 265-267} 和过氧乙酸 ^{267, 268} 在 5-20 分钟的作用时间内能够有效杀灭艰难梭菌孢子。 邻苯二甲醛和≥0.2%的过氧乙酸（WA Rutala，个人交流，2006 年 4 月）在 20℃下作用 10-12 分钟也能灭活≥10 个 ⁴ 艰难梭菌孢子 ^º 268 。浓度为 1000 ppm 有效氯的二氯异氰尿酸钠在 10 分钟内对艰难梭菌孢子的 log ₁₀ 减少因子较低，范围为 0.7 至 1.5，而 0.26% 过氧乙酸的 log 10 减少因子范围为 2.7 至 6.0 ²⁶⁸ 。

OSHA 血液传播病原体标准

1991 年 12 月，美国职业安全与健康管理局（OSHA）颁布了一项名为“职业接触血源性病原体”的标准，旨在消除或最大程度地减少职业接触血源性病原体的风险 ²¹⁴ 。该标准的一项要求是，所有设备、环境和工作表面在接触血液或其他潜在感染性物质后，必须使用合适的消毒剂进行清洁和消毒。尽管 OSHA 标准并未具体规定消毒剂的类型或操作程序，但 OSHA 最初的合规文件 ²⁶⁹ 建议，必须使用具有杀结核菌功效的杀菌剂才能杀死乙型肝炎病毒（HBV）。根据 OSHA 合规文件，需要使用具有杀结核菌功效的消毒剂（例如，酚类和氯类消毒剂）来清理血液溢出物。然而，1997 年 2 月，美国职业安全与健康管理局（OSHA）修订了其政策，规定经美国环保署（EPA）注册且标明对 HIV 和 HBV 有效的消毒剂将被视为合适的消毒剂，“……前提是此类表面未被建议使用更高等级消毒剂的病原体、病原体体积或浓度所污染。” 当关注除 HBV 或 HIV 以外的其他血源性病原体时，OSHA 仍然要求使用经 EPA 注册的杀结核菌消毒剂或次氯酸盐溶液（用水稀释 1:10 或 1:100） ^{215, 228} 。研究表明，在大量血液溢出的情况下，应首先使用最终稀释度为 1:10 的经 EPA 注册的次氯酸盐溶液来灭活血源性病毒 ^{63, 235} ，以最大限度地降低医护人员在清理过程中因经皮损伤而感染的风险。

新出现的病原体

隐孢子虫、幽门螺杆菌、大肠杆菌 O157:H7、轮状病毒、人乳头瘤病毒、诺如病毒、严重急性呼吸综合征（SARS）冠状病毒

新出现的病原体日益引起公众和感染控制专业人员的关注。相关病原体包括小隐孢子虫、幽门螺杆菌、大肠杆菌 O157:H7、HIV、HCV、轮状病毒、诺如病毒、严重急性呼吸综合征（SARS）冠状病毒、耐多药结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌（例如龟分枝杆菌 ）。目前已对每种病原体对化学消毒剂和灭菌剂的敏感性进行了研究。除下文讨论的例外情况外，所有这些新出现的病原体均对目前可用的化学消毒剂和灭菌剂敏感 ²⁷⁰ 。

隐孢子虫对饮用水中使用的氯浓度具有耐受性。大多数医疗保健领域常用的消毒剂，包括乙醇 ²⁷¹ 、戊二醛 ^{271, 272} 、5.25%次氯酸盐 ²⁷¹ 、过氧乙酸 ²⁷¹ 、邻苯二甲醛 ²⁷¹ 、苯酚 ^{271, 272} 、聚维酮碘 ^{271, 272} 和季铵化合物 ²⁷¹ ，都无法完全灭活小隐孢子虫。唯一能使小隐孢子虫灭活超过 3 log ₁₀ 的化学消毒剂和灭菌剂是 6%和 7.5%的过氧化氢 ²⁷¹ 。灭菌方法可以完全灭活小隐孢子虫， 包括蒸汽灭菌 271 、环氧乙烷灭菌 271, 273 和过氧化氢气体等离子体灭菌 271 。尽管大多数消毒剂对小隐孢子虫无效，但目前的清洁和消毒措施似乎足以预防医疗相关传播。例如，内窥镜不太可能是传播小隐孢子虫的重要途径，因为细菌研究结果表明，机械清洁可以去除大约 10 4 个微生物，而干燥会导致小隐孢子虫活力迅速丧失（例如，30 分钟，减少 2.9 log 10 ；60 分钟，减少 3.8 log 10 ） 271 。

浓度为 1 ppm 的氯可在悬浮液试验中于 1 分钟内消除约 4 log 的大肠杆菌 O157:H7 菌落数 ⁶⁴ 。23°C 的电解氧化水可在 10 分钟内有效减少接种在厨房砧板上的大肠杆菌 O157:H7 菌落数 5 log 菌落数 ₁₀ ²⁷⁴ 。以下消毒剂可在 30 秒内消除 3E5 log 的大肠杆菌 O157:H7 菌落数 10 ：季铵化合物、酚类化合物、次氯酸盐（5.25% 漂白剂 1:10 稀释）和乙醇 ⁵³ 。包括氯化合物在内的消毒剂可减少实验接种在苜蓿种子或芽苗 ^{275, 276} 或牛胴体表面 277 的大肠杆菌 O157:H7 菌落数。

关于幽门螺杆菌对消毒剂的敏感性数据有限。一项研究采用悬浮液试验评估了多种消毒剂对九株幽门螺杆菌的有效性 ⁶⁰ 。乙醇（80%）和戊二醛（0.5%）可在 15 秒内杀死所有菌株；葡萄糖酸氯己定（0.05%、1.0%）、苯扎氯铵（0.025%、0.1%）、烷基二氨基乙基甘氨酸盐酸盐（0.1%）、聚维酮碘（0.1%）和次氯酸钠（150 ppm）可在 30 秒内杀死所有菌株。乙醇（80%）和戊二醛（0.5%）在有机物存在的情况下仍保持相似的杀菌活性；其他消毒剂的杀菌活性则有所降低。特别是，在干酵母溶液存在的情况下，聚维酮碘（0.1%）和次氯酸钠（150 ppm）的杀菌活性明显降低，杀菌时间分别增加到 5 – 10 分钟和 5 – 30 分钟。

在获取标本前将活检钳浸入福尔马林溶液中并不影响从活检标本中培养幽门螺杆菌的能力 ²⁷⁸ 。以下方法无法有效清除内镜上的幽门螺杆菌 ：用肥皂和水清洗 ^{119, 279} 、浸入 70%乙醇 3 分钟 ²⁸⁰ 、注入 70%乙醇 ¹²⁶ 、注入 30 毫升 83%甲醇 ²⁷⁹ 以及注入 0.2%海胺溶液 ²⁸¹ 。乙醇对幽门螺杆菌的杀灭效果存在差异，其原因尚不清楚。培养结果显示，清洗后使用 2%碱性戊二醛（或自动过氧乙酸）可有效清除幽门螺杆菌 ^{119, 279, 282} 。对使用经机械清洗和 2.0%–2.3%戊二醛消毒的内镜进行检查的患者进行的流行病学调查显示，未发现幽门螺杆菌人际传播的证据 ^{126, 283} 。使用 2%戊二醛（暴露时间分别为 10 分钟、20 分钟和 45 分钟）或过氧乙酸系统（含或不含活性过氧乙酸）对实验污染的内镜进行消毒，已被证实能有效清除幽门螺杆菌 ¹¹⁹ 。在用 2%戊二醛清洗消毒后，通过 PCR 检测从内镜通道冲洗液中检测到了幽门螺杆菌 DNA ²⁸⁴ 。该发现的临床意义尚不明确。 体外实验表明，在 0.5 mg/L 游离氯溶液中暴露 80 秒后， 幽门螺杆菌数量减少了 3E3.5 log 10 % ²⁸⁵ 。

据报道，儿科病房暴发了一起医疗相关性轮状病毒性肠胃炎疫情 ²⁸⁶ 。有研究提出，医护人员的手是其人际传播的主要途径。研究表明，轮状病毒可在环境表面（室温下 90 分钟至 10 天）和手上（4 小时）长期存活。悬浮在粪便中的轮状病毒存活时间更长 ^{287, 288} 。传播媒介包括手、污染物、空气、水和食物 ^{288, 289} 。一些产品已被证实可在 1 分钟内有效杀灭轮状病毒（病毒载量降低 3 个对数单位），包括：95%乙醇、70%异丙醇、某些酚类化合物、2%戊二醛、0.35%过氧乙酸和某些季铵化合物 ^{59, 290-293} 。在一项人体挑战试验中，当将消毒喷雾剂（0.1%邻苯基苯酚和 79%乙醇）、次氯酸钠（800 ppm 游离氯）和苯酚类产品（14.7%苯酚，用自来水稀释 1:256）喷洒到受污染的不锈钢圆盘上时 ， 在 3-10 分钟的暴露时间内，均能有效阻断人轮状病毒从不锈钢圆盘向志愿者指尖的转移。季铵盐产品（7.05%季铵化合物，用自来水稀释 1:128）和自来水则允许病毒转移 ⁵² 。

由于尚未实现体外完整病毒颗粒的复制，因此目前尚无关于酒精或其他消毒剂灭活 HPV 的数据。同样，由于诺如病毒（ 杯状病毒科成员，是人类胃肠炎的重要病原体）无法在组织培养中生长，因此人们对其灭活机制知之甚少。在某些情况下，对被感染患者粪便或呕吐物污染的环境表面进行不当消毒被认为是诺如病毒传播的原因之一 ^294-296 。已有研究表明，诺如病毒的替代病毒（例如，猫杯状病毒[FCV]，一种与其密切相关的可培养病毒）具有较长的存活时间（例如，在室温下，干燥的 FCV 可存活 21-18 天） ²⁹⁷ 。对 FCV 的灭活研究表明，氯、戊二醛和碘类产品有效，而季铵化合物、洗涤剂和乙醇则无法完全灭活该病毒。 ²⁹⁷ 一项针对几种消毒剂对抗猫杯状病毒有效性的评估发现，浓度为 1000 ppm（有效氯含量）的漂白剂可在 1 分钟内将猫杯状病毒的感染性降低 4.5 个对数单位。其他有效的消毒剂（病毒对数降低 3E4%）包括：加速过氧化氢，5000 ppm（3 分钟）；二氧化氯，1000 ppm（1 分钟）；四种季铵化合物的混合物，2470 ppm（10 分钟）；含 0.1%季铵化合物的 79%乙醇（3 分钟）；以及 75%乙醇（10 分钟） ²⁹⁸ 。一种季铵化合物在 10 分钟内即可有效杀灭干燥在硬质载体上的猫杯状病毒悬浮液 ²⁹⁹ 。 70% 乙醇和 70% 1-丙醇在 30 秒内使 FCV 降低了 3-4 个对数级 ₁₀ ³⁰⁰ 。

美国疾病控制与预防中心（CDC）宣布，一种此前未被识别的冠状病毒是导致 SARS 相关综合征的主要假说 ³⁰¹ 。已知有两种冠状病毒可感染人类，它们会导致三分之一的普通感冒，并可能引起肠胃炎。人们已经研究了化学杀菌剂对冠状病毒的杀病毒效果。一项针对冠状病毒 229E 的消毒剂研究发现，几种消毒剂在接触 1 分钟后即可有效杀灭病毒；这些消毒剂包括次氯酸钠（游离氯浓度分别为 1000 ppm 和 5000 ppm）、70%乙醇和聚维酮碘（1%碘） ¹⁸⁶ 。另一项研究表明，70%乙醇、50%异丙醇、0.05%苯扎氯铵、50 ppm 碘伏、0.23%亚氯酸钠、1%甲酚皂和 0.7%甲醛在 10 分钟的暴露时间后，可使两种动物冠状病毒（小鼠肝炎病毒和犬冠状病毒）的灭活率达到 3E3 log ³⁰² 。聚维酮碘对人冠状病毒 229E 和 OC43 的活性也已得到证实 ³⁰³ 。一项研究还表明，70%乙醇和聚维酮碘在 1 分钟的暴露时间以及 2.5%戊二醛在 5 分钟的暴露时间下，均可完全灭活 SARS 冠状病毒 ³⁰⁴ 。因为 SARS 冠状病毒在室温下于粪便和尿液中至少能稳定存在 1-2 天[本文档的当前版本可能与原始版本有所不同： 世界卫生组织实验室网络成员汇编的关于 SARS 冠状病毒稳定性和耐药性的首批数据外部链接] 表面可能成为污染源，导致感染 SARS 冠状病毒，应进行消毒。 在获得更精确的信息之前，应将 SARS 患者所在的环境视为高度污染环境，房间和设备应每日彻底消毒，并在患者出院后再次消毒。应使用美国环保署（EPA）注册的消毒剂或 1:100 稀释的家用漂白剂和水进行表面消毒和非关键患者护理设备的消毒。对于已知或疑似 SARS 患者，无需改变半关键和关键医疗器械的高级别消毒和灭菌流程。

自由生活的阿米巴原虫可能具有致病性，并可携带肺炎病原体，例如嗜肺军团菌 。有限的研究表明，2%戊二醛和过氧乙酸在 20 分钟的高水平消毒时间内无法完全灭活棘阿米巴 。如果发现阿米巴原虫污染器械并导致感染，则可能需要考虑延长浸泡时间或其他消毒剂 ³⁰⁵ 。

灭活生物恐怖袭击制剂

出版物强调了对生物恐怖主义潜在威胁的担忧 ^{306, 307} 。美国疾病控制与预防中心（CDC）已将几种病原体列为“高度优先”类别，因为它们易于传播或在人与人之间传播，会导致高死亡率，并可能引起公众恐慌和社会混乱 ³⁰⁸ 。这些病原体包括炭疽杆菌 （炭疽病的病原体）、 鼠疫耶尔森菌 （鼠疫）、天花病毒（天花）、 肉毒梭菌毒素（肉毒中毒）、 土拉弗朗西斯菌 （土拉菌病）、丝状病毒（埃博拉出血热、马尔堡出血热）和沙粒病毒（拉沙病毒[拉沙热]、胡宁病毒[阿根廷出血热]）以及相关病毒 ³⁰⁸ 。

关于潜在生物恐怖主义病原体的灭菌和消毒作用，有几点需要说明 ³⁰⁹ 。首先，这些病原体在体外对杀菌剂的敏感性与其他相关病原体相似。例如，天花病毒与牛痘病毒相似 ^{72, 310, 311} ，炭疽杆菌与萎缩芽孢杆菌 （原名枯草芽孢杆菌） 相似 ^{312, 313} 。例如， 枯草芽孢杆菌芽孢的耐受性与炭疽芽孢杆菌芽孢相当，甚至更强（用酸性漂白剂[5250 ppm 氯]处理 5 分钟， 炭疽芽孢杆菌芽孢的 log 值减少了 3E6%） ³¹³ 。因此，我们可以从现有的关于基因相似生物体敏感性的大型数据库中进行推断 ³¹⁴ 。第二，许多潜在的生物恐怖袭击制剂在环境中足够稳定，因此受污染的环境表面或物体表面可能导致炭疽杆菌 、 土拉弗朗西斯菌 、天花病毒、肉毒梭菌毒素和伯氏柯克斯体等制剂的传播 315 。第三，数据表明，目前的消毒和灭菌措施适用于在接触生物恐怖袭击制剂后，对可能受污染的患者进行评估和/或收治入院时，对患者护理设备和环境表面进行管理。例如，次氯酸钠可用于表面消毒（参见[此链接已失效：http://www.epa.gov/pesticides/factsheets/chemicals/bleachfactsheet.htm]）。如果医疗机构是生物恐怖袭击的发生地，则环境净化可能需要特殊的净化程序（例如，使用二氧化氯气体清除炭疽杆菌孢子）。 由于目前尚无抗菌产品注册用于生物恐怖袭击后生物制剂的消毒，美国环保署（EPA）已为每种产品授予危机豁免（参见[此链接已失效：http://www.epa.gov/pesticides/factsheets/chemicals/bleachfactsheet.htm]）。唯一值得关注的问题是，生物恐怖袭击制剂可能经过基因改造，使其对消毒和灭菌过程的敏感性降低 309 。

毒理学、环境和职业健康问题

在医疗保健中使用杀菌剂相关的健康危害从粘膜刺激到死亡不等，后者通常涉及精神障碍患者意外注射 ³¹⁶ 。尽管它们的毒性程度各不相同 ^317-320 ，但所有消毒剂都应在采取适当的安全预防措施 ³²¹ 的情况下使用，并且只能用于预期的用途。

评估化学品暴露健康风险的关键因素包括暴露的持续时间、强度（即化学品的量）和途径（例如，皮肤、黏膜和吸入）。毒性可分为急性毒性和慢性毒性。急性毒性通常由化学物质意外泄漏引起，暴露是突然发生的，往往会造成紧急情况。慢性毒性则是由长期反复接触低浓度化学品引起的。雇主有责任告知员工工作场所的化学品危害并实施控制措施。美国职业安全与健康管理局 (OSHA) 的危害沟通标准（29 CFR 1910.1200、1915.99、1917.28、1918.90、1926.59 和 1928.21）要求危险化学品的生产商和进口商为每种化学品或化学品混合物编制材料安全数据表 (MSDS)。雇主必须随时向可能接触相关产品的员工提供这些数据表。

许多用于医疗保健的化学品都已发布了接触限值，以帮助提供安全的工作环境，本指南各章节将酌情讨论这些限值。只有美国职业安全与健康管理局 (OSHA) 发布的接触限值才具有法律效力。OSHA 发布的限值是时间加权平均值 (TWA)，即在正常的 8 小时工作日和 40 小时工作周内，几乎所有工人反复接触某种化学品而不会产生不良健康影响的平均浓度。例如，环氧乙烷 (EtO) 的容许接触限值 (PEL) 为 1.0 ppm，8 小时 TWA。美国疾病控制与预防中心 (CDC) 下属的国家职业安全与健康研究所 (NIOSH) 制定了推荐接触限值 (REL)。REL 是 NIOSH 推荐的职业接触限值，旨在保护工人在整个职业生涯中的健康和安全。该限值通常表示为 40 小时 TWA 的接触限值，每天最多接触 10 小时，每周 40 小时。这些接触限值是针对吸入暴露而设计的。刺激性和过敏性反应可能在低于接触限值的情况下发生，皮肤接触可能导致皮肤反应或全身吸收，而无需吸入。美国政府工业卫生学家协会 (ACGIN) 也提供了接触限值指南 ³²² 。有关工作场所接触及其减少方法（例如，工作规范、工程控制、个人防护装备）的信息，可在美国职业安全与健康管理局 (OSHA) 网站上找到。 以及 NIOSH 网站。

一些州已禁止或限制某些化学杀菌剂（例如戊二醛、甲醛和某些酚类化合物）通过污水系统排放。这些规定旨在最大限度地减少对环境的危害。如果医疗机构使用的某种化学物质浓度超过最大允许浓度（例如≥5.0 mg/L），则有三种选择。首先，可以改用替代产品；例如，对于高水平消毒，可以将戊二醛换成其他消毒剂；对于低水平消毒，可以将酚类化合物换成季铵化合物。其次，医疗机构可​​以收集消毒剂并将其作为危险化学品处置。第三，可以使用市售的小规模处理方法（例如，用甘氨酸中和戊二醛）。

在整个医疗界，安全处置受管制化学品至关重要。对于大量废弃溶液的处置，用户可能会选择在处置前中和其杀菌活性（例如，使用戊二醛）。溶液可通过与亚硫酸氢钠 ^{323, 324} 或甘氨酸 ³²⁵ 等化学物质反应来中和。

欧洲学者建议，仪器和呼吸治疗设备应采用高温消毒而非化学消毒。化学消毒的顾虑包括：仪器或物体上残留的化学物质可能对患者造成毒副作用；职业暴露于有毒化学物质的风险；以及用受微生物污染的自来水冲洗消毒剂可能导致二次污染。

门诊护理、家庭护理和居家消毒

随着医疗保健管理模式的出现，越来越多的患者在门诊和家庭环境中接受治疗。这些环境中的许多患者可能患有传染病、免疫功能低下或体内植入有创医疗器械。因此，在这些环境中进行充分消毒对于提供安全的患者环境至关重要。由于门诊环境（即门诊机构）与医院存在相同的感染风险，因此应遵循本指南中描述的斯波尔丁分类方案（表 1）。

居家环境应比医院或门诊更安全。疫情不应成为问题，交叉感染也应很少发生。医护人员有责任向负责照护的家庭成员提供有关居家感染控制程序的信息，包括手部卫生、正确清洁和消毒设备以及安全存放已清洁消毒的设备。推荐用于居家消毒可重复使用物品的产品包括漂白剂、酒精和过氧化氢。APIC 建议，与黏膜接触的可重复使用物品（例如气管切开套管）应浸泡在 70%的异丙醇中 5 分钟或浸泡在 3%的过氧化氢中 30 分钟进行消毒。此外，将 5.25%至 6.15%的次氯酸钠（家用漂白剂）以 1:50 的比例稀释，浸泡 5 分钟也应有效 ^327-329 。非关键物品（例如血压计袖带、拐杖）可用清洁剂清洗。血液溢出物应按照 OSHA 的相关规定进行处理，如前所述（参见 OSHA 血源性病原体标准部分）。通常，在家中对关键物品进行消毒并不现实，但理论上可以通过化学消毒剂或煮沸的方式进行消毒。可以使用一次性用品，也可以将可重复使用的物品送至医院进行消毒 ^{330, 331} 。

一些环保组织提倡在家庭护理中使用“环境安全”产品替代商业杀菌剂。这些替代品（例如氨水、小苏打、醋、硼砂、液体洗涤剂）未在美国环保署 (EPA) 注册，不应用于消毒，因为它们对金黄色葡萄球菌无效。硼砂、小苏打和洗涤剂对伤寒沙门氏菌和大肠杆菌也无效；然而，未稀释的醋和氨水对伤寒沙门氏菌和大肠杆菌有效 ^{53, 332, 333} 。常见的家用商业消毒剂对某些耐药菌也有效 ⁵³ 。

公众担忧在家中使用抗菌剂会促进耐药菌的产生 ^{334, 335} 。这个问题尚未解决，需要通过科学和临床研究进一步探讨。在家中使用消毒剂对公众健康的益处尚不明确。然而，一些事实是已知的：厨房和浴室等家庭场所的许多地方都受到微生物污染 ³³⁶ ；使用次氯酸盐可显著减少细菌数量 ³³⁷ ；良好的卫生习惯（例如食品卫生、手部卫生）有助于减少家庭感染 ^{338, 339} 。此外，实验室研究表明，许多市售家用消毒剂对常见病原体有效 ⁵³ ，并能阻断病原体从表面传播给人体的途径 ⁴⁸ 。“目标卫生理念”（即识别存在病原体传播风险的情况和区域，例如食品加工表面和浴室）可能是确定何时需要进行消毒的合理方法 ³⁴⁰ 。

抗生素耐药菌对消毒剂的敏感性

与抗生素类似，细菌对消毒剂的敏感性降低（或获得性“耐药性”）可能是由于染色体基因突变或获得质粒或转座子形式的遗传物质所致 ^{338, 341-343, 344 , 345, 346} 。当细菌的敏感性发生改变，导致某种抗生素对之前可有效治疗的感染失效时，这些细菌被称为“耐药菌”。相比之下，细菌对消毒剂的敏感性降低并不等同于消毒剂失效，因为消毒剂的浓度仍然远高于杀菌浓度。因此，用“耐药性”来描述这些变化是不恰当的，更合适的术语是“敏感性降低”或“耐受性增强” ^{344, 347} 。目前尚无数据表明，在当前使用的消毒剂接触条件和浓度下，耐药菌对液态化学消毒剂的敏感性低于对抗生素敏感的细菌。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 和耐万古霉素肠球菌 (VRE) 是重要的医疗相关病原体。多年来人们已知，由于最低抑菌浓度 (MIC) 的限制，某些消毒剂和防腐剂对携带编码庆大霉素耐药基因的质粒的金黄色葡萄球菌菌株的抑制作用较弱 ³⁴⁴ 。例如，研究表明庆大霉素耐药性也会导致对丙脒、季铵化合物和溴化乙锭的敏感性降低 ³⁴⁸ ，并且 MRSA 菌株对氯己定、丙脒和季铵化合物十六​​烷基三甲基溴化铵的敏感性低于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 (MSSA) 菌株 ³⁴⁹ 。在其他研究中，MRSA 和 MSSA 菌株对酚类和氯己定的敏感性相当，但 MRSA 菌株对季铵化合物的耐受性略高 ³⁵⁰ 。两个基因家族（ qac CD [现称为 smr ] 和 qac AB）参与提供针对消毒剂配方成分（例如季铵化合物）的保护。有研究认为，葡萄球菌之所以能够逃避杀灭，是因为 qac A 决定簇编码的蛋白质是一种细胞质膜相关蛋白，它参与外排系统，该系统能够主动减少细胞内毒物（例如季铵化合物）的积累，并将其排出细胞内靶标。 ³⁵¹

其他研究表明，质粒介导的甲醛耐受性可以从粘质沙雷氏菌转移到大肠杆菌 ³⁵² ，质粒介导的季铵盐耐受性可以从金黄色葡萄球菌转移到大肠杆菌 ³⁵³ 。对汞和银的耐受性也由质粒携带 ^{341, 343-346 。}

由于实际使用的消毒剂浓度远高于观察到的最低抑菌浓度（MIC），即使对于耐受性较强的菌株也是如此，因此这些观察结果的临床意义值得商榷。多项研究发现，常见医疗相关病原体（例如肠球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 ）的耐药医院菌株与抗生素敏感菌株对消毒剂的敏感性相当 ^{53, 354-356} 。糖肽类抗生素中介耐药的金黄色葡萄球菌的敏感性与万古霉素敏感的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）相似 ³⁵⁷ 。基于这些数据，只要消毒方法有效，就不需要因为抗生素耐药性而改变常规消毒和​​清洁规程 ^{358, 359} 。一项评估特定清洁方法（例如，喷洒季铵盐的抹布和浸泡过季铵盐的抹布）对消除耐万古霉素肠球菌（VRE）功效的研究发现，目前使用的消毒方法很可能对消除 VRE 非常有效。然而，表面消毒必须与所有受污染的表面接触 ³⁵⁸ 。一种使用不可见荧光标记物客观评估病房清洁彻底性的新方法可能有助于提高所有物品和表面的清洁度，但仍需进一步评估。 ³⁶⁰

最后，使用消毒剂或防腐剂是否会促进耐消毒剂微生物的产生？现有证据和综述表明，接触消毒剂后，微生物可能会产生更强的耐药性 ^{334, 335, 346, 347, 361} 。然而，这种耐药性水平在临床上并不重要，因为它很低，不太可能影响浓度更高的消毒剂的有效性 ^{347, 362} 。

低水平杀菌剂耐受性是否会筛选出抗生素耐药菌株尚无定论，但可能取决于耐受性的产生机制。例如，通透性屏障或外排机制的改变可能影响对抗生素和杀菌剂的敏感性，但靶位点的特定改变则可能不会。一些研究人员认为，使用消毒剂或防腐剂（例如三氯生）可能促进抗生素耐药微生物的产生 ^{334, 335, 363} 。尽管实验室研究表明存在对三氯生的低水平耐受性，但这些研究中三氯生的浓度较低（通常为 3-1 μg/mL），与抗菌产品中使用的较高浓度（2,000-20,000 μg/mL）相差甚远 ^{364, 365} 。因此，研究人员可以构建实验室来源的突变体，使其对防腐剂或消毒剂的敏感性降低。在一些实验中，此类细菌已表现出对某些抗生素的敏感性降低 ³³⁵ 。没有证据表明使用消毒剂或杀菌剂会在自然界中筛选出耐药菌，或者此类突变体能在自然界中存活 ³⁶⁶ 。此外，抗生素和消毒剂的作用机制存在根本差异。抗生素具有选择性毒性，通常只作用于细菌的单一靶点，从而抑制特定的生物合成过程。而杀菌剂由于其毒性作用机制或靶点的多样性，通常被认为是非特异性抗菌剂，并且对多种微生物都有效 ^{344, 347} 。

在某些环境（例如，制药生产车间）中，轮换使用消毒剂已被推荐并实践，以防止耐药微生物的产生 ^{367, 368} 。仅有极少数病例报告显示，正确使用消毒剂反而导致了因选择或产生非敏感微生物而引起的临床问题 ³⁶⁹ 。

表面和空气消毒

表面消毒

有效使用消毒剂是预防医疗相关感染的多重屏障策略的一部分。由于表面与完整皮肤接触，因此被视为非关键物品。使用非关键物品或接触非关键表面导致患者或医护人员感染的风险很小。因此，常规使用杀菌化学品对医院地板和其他非关键物品进行消毒的做法存在争议 ^370-375 。1991 年的一项研究扩展了斯波尔丁方案，将非关键环境表面分为清洁表面和医疗设备表面 ³⁷⁶ 。用于清洁表面和医疗设备表面的消毒剂类别可能相似。然而，消毒频率可能有所不同（参见建议）。医疗设备表面（例如，血压袖带、听诊器、血液透析机和 X 光机）可能被病原体污染，并导致医疗相关感染的传播 ^{248, 375} 。因此，应使用经美国环保署（EPA）注册的低效或中效消毒剂对非关键医疗设备表面进行消毒。使用消毒剂可以提供抗菌作用，而且很可能只需极少的额外成本或工作量即可实现。

环境表面（例如床头柜）也可能通过医护人员手部接触受污染的表面、医疗设备或患者而导致交叉传播 ^{50, 375, 377} 。一篇论文回顾了关于在非关键表面使用消毒剂的流行病学和微生物学数据（表3） ³⁷⁸ 。

在对非关键表面使用消毒剂的七个理由中，有五个尤其值得注意，并支持使用杀菌清洁剂。首先，医院地板会因空气中细菌沉降、鞋子、轮子和其他物品接触以及偶尔的液体泼洒而受到微生物污染。清除微生物是控制医疗相关感染的关键环节。一项关于医院地板清洁的研究表明，使用肥皂和水（减少 80%）在减少细菌数量方面不如酚类消毒剂（减少 94%–99.9%）有效 ³⁷⁹ 。然而，地板消毒后几个小时，细菌数量几乎恢复到消毒前的水平。其次，清洁剂会被污染，导致细菌在患者环境中滋生。研究人员发现，拖把水在清洁过程中会变得越来越脏，如果使用肥皂和水而不是消毒剂，拖把水更容易受到污染。例如，一项研究发现，清洁病房后，未添加消毒剂的肥皂水中细菌污染从 10 CFU/mL 增加到 34,000 CFU/mL，而添加消毒剂的溶液中的污染则没有变化（20 CFU/mL） ³⁸⁰ 。患者或医护人员经常接触的靠近患者的表面（例如床栏）的污染可能导致患者暴露于病原体中 ³⁸¹ 。一项研究发现，使用清洁剂清洁地板和病房家具后，患者周围环境表面的细菌污染增加（平均增加 103.6 CFU/24cm² ² ） ³⁸² 。此外，一项研究还发现，在清洁病房后，患者周围环境表面的细菌污染增加（平均增加 103.6 CFU/24cm² ² ）。 据报道，血液肿瘤科曾发生铜绿假单胞菌暴发，原因是使用非杀菌清洁剂而非消毒剂对患者环境进行消毒时，表面清洁设备受到污染 ³⁸³ 。另一项研究也证实了环境清洁在控制鲍曼不动杆菌暴发中的作用 ³⁸⁴ 。研究还表明，如果清洁程序未能清除表面污染物，且抹布被用于擦拭其他表面，则污染物会转移到该表面以及持有抹布的人的手上 ^{381, 385} 。此外，美国疾病控制与预防中心（CDC）的隔离指南建议，对于被血液、体液、分泌物或排泄物污染的非关键设备，应在使用后进行清洁和消毒。该指南建议，除清洁外，还应针对某些病原体（例如肠球菌）对床边设备和环境表面（例如床栏、床头柜、推车、便盆、门把手和水龙头把手）进行消毒，因为这些病原体可以在无生命环境中长时间存活 386 。第四，美国职业安全与健康管理局 (OSHA) 要求对被血液和其他潜在感染性物质（例如羊水、胸膜液）污染的表面进行消毒。第五，在整个机构中使用单一产品可以简化培训和规范操作。

单独使用清洁剂清洁地板也有其原因，因为非关键表面对地方性医疗相关感染的贡献极小 ³⁸⁷ ，而且使用清洁剂清洁地板与使用消毒剂清洁地板相比，医疗相关感染率并无差异 ^{382, 388, 389} 。然而，这些研究规模较小、持续时间较短，且由于医疗相关感染这一结果发生率较低，统计效力也较低。感染率低使得干预措施的有效性难以在统计学上得到证实。由于家政服务场所的表面与疾病传播风险最低相关，一些研究人员建议可以使用清洁剂或消毒剂/清洁剂混合物 ³⁷⁶ 。目前尚无数据表明使用表面消毒剂清洁地板可以降低医疗相关感染率，但一些数据表明使用消毒剂可以降低微生物负荷。鉴于此；其他信息表明，靠近患者和门诊环境的表面（例如床头柜、床栏） ³⁹⁰ 可能被流行病学上重要的微生物（例如耐万古霉素肠球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）污染 ^{47, 390-394} ；数据表明这些微生物可以在各种医院表面存活 ^{395, 396} ；一些研究人员建议应定期对这些表面进行消毒 ³⁷⁸ 。此外，还应考虑对患者进出医院或诊所房间时留下的织物（例如隐私帘）进行局部消毒。一项研究证实了用3%过氧化氢喷洒织物的有效性 ³⁹⁷ 。 未来的研究应评估非关键环境表面污染程度与手部接触频率高低之间的关系，以及某些与患者接触频率高的表面（例如床栏）是否需要更频繁的消毒。无论医疗机构的表面使用清洁剂还是消毒剂，都应定期清洁，并在表面脏污时及时清理，以营造美观的环境，并防止潜在的污染物品成为医疗相关感染的来源。 ³⁹⁸ 应进一步评估设计接触杀灭细菌 ³⁹⁹ 或具有持续抗菌活性 ⁴⁰⁰ 的表面材料（例如己基聚乙烯吡啶）的价值。

多位研究人员已发现湿拖把和清洁布存在严重的微生物污染，并意识到此类污染可能传播 ^{68, 401} 。他们证实，用受污染的抹布擦拭硬表面会污染双手、设备和其他表面 ^{68, 402} 。已有数据可用于制定有效的清洁布消毒和维护策略。例如，热处理是清洁布最可靠的处理方法：先用洗涤剂清洗，然后在 80°C 下烘干 2 小时，即可消除污染。然而，如果拖把头含有石油基产品，或者设备或通风软管内积聚了棉絮，则干热处理可能存在火灾隐患（美国医疗保健协会，个人交流，2003 年 3 月）。此外，将抹布浸入次氯酸盐溶液（4000 ppm）中 2 分钟，在 13 块抹布中的 10 块中未检测到任何存活的微生物 ⁴⁰³ 。如果使用可重复使用的清洁布或拖把，应定期对其进行消毒，以防止清洁过程中表面受到污染，进而导致医护人员将微生物从这些表面转移到患者或设备上。一些医院已开始使用一种新的拖地技术，即使用超细纤维材料清洁地板。超细纤维是由聚酯和聚酰胺（尼龙）纤维组成的致密纤维，其直径约为人类头发的 1/16。带正电荷的超细纤维可以吸附带负电荷的灰尘，并且比传统的棉质环状拖把更吸水。超细纤维材料还可以用季铵化合物等消毒剂润湿。 一项研究表明，与传统拖把配合清洁剂使用时，所测试的超细纤维系统在微生物去除方面表现更佳（94% vs 68%）。使用消毒剂并未提高超细纤维系统的微生物去除率（95% vs 94%）。然而，当使用传统拖把时，使用消毒剂则显著提高了微生物去除率（95% vs 68%）（WA Rutala，未发表数据，2006 年 8 月）。由于每个房间都使用新的超细纤维垫，因此超细纤维系统还可以防止微生物在房间之间传播。

在医疗机构中，使用消毒剂对非关键表面进行消毒的一个重要问题是，产品标签上标明的接触时间通常过长，难以实际操作。大多数经美国环保署 (EPA) 注册用于对抗乙型肝炎病毒 (HBV)、艾滋病病毒 (HIV) 或结核分枝杆菌 (M. tuberculosis) 的产品，其标签上标明的接触时间为 10 分钟。如此长的接触时间对于医疗机构环境表面的消毒而言并不实际，因为大多数医疗机构在喷洒消毒剂后，只需等待其干燥（约 1 分钟）。多项科学论文已证实，30 至 60 秒的接触时间即可显著减少微生物数量 ^{46-56, 58-64} 。此外，对于制造商能够提交验证性有效性数据的任何产品，EPA 将批准缩短接触时间。

目前，一些经美国环保署（EPA）注册的消毒剂作用时间为一至三分钟。根据法律规定，用户必须遵循所有适用的 EPA 注册产品标签说明。理想情况下，用户应考虑并使用作用时间更短的产品。然而，消毒剂生产商也需要获得 EPA 对缩短作用时间产品的批准，以确保这些产品能够在医疗保健环境中正确有效地使用。

空气消毒

医院病房曾采用消毒喷雾技术进行抗菌控制。然而，这种消毒喷雾技术对空气和表面的消毒效果并不理想，不建议用于日常患者护理区域的感染控制 ³⁸⁶ 。在美国医疗机构中，消毒喷雾技术几乎从未用于患者护理区域的空气和表面消毒。另一份指南 ²³ 讨论了降低医疗环境中空气污染的方法（例如，过滤、紫外线杀菌照射、二氧化氯）。

消毒剂的微生物污染

50 多年来，受污染的消毒剂和防腐剂偶尔会引发医疗相关感染和假性疫情。已发表的报告对受污染的消毒剂和防腐剂溶液导致医疗相关感染的情况进行了总结 ⁴⁰⁴ 。自该总结发表以来，又有其他报告发表 ^405-408 。对受微生物污染的消毒剂报告进行分析后，发现了一些值得注意的现象。或许最重要的是，高水平消毒剂/液体化学灭菌剂并未因内部或外部污染而引发疫情。 假单胞菌属（例如铜绿假单胞菌 ）是受污染消毒剂中最常见的分离菌株，在 80%的受污染产品中均可分离到。它们在消毒剂使用稀释液中保持活性或生长的能力是其他细菌无法比拟的。 假单胞菌的这种生存优势可能源于其营养多样性、独特的、能有效阻止杀菌剂通过的外膜，以及/或外排系统 ⁴⁰⁹ 。尽管尚未证实浓缩消毒液在生产过程中受到污染，但未稀释的酚类物质在使用过程中可能被假单胞菌污染 ⁴¹⁰ 。在大多数描述与受污染消毒剂相关的疾病的报告中，该产品被用于消毒患者护理设备，例如膀胱镜、心脏导管和体温计。据报道，用作消毒剂且曾被污染的杀菌剂包括氯己定、季铵化合物、酚类物质和松油。

为降低消毒剂中细菌滋生的频率，以及因使用此类受污染产品而导致严重医疗相关感染的风险，应采取以下控制措施 ⁴⁰⁴ 。首先，某些消毒剂不应稀释；需要稀释的消毒剂必须按照制造商推荐的使用稀释比例正确配制。其次，感染控制专业人员必须查阅文献，了解哪些不当操作会导致杀菌剂受到外部污染（即使用点污染），并对使用者进行培训以防止再次发生此类污染。文献中指出，杀菌剂外部污染的常见来源包括配制工作稀释液的水、受污染的容器以及医院区域（杀菌剂的配制和/或使用场所）的一般污染。第三，杀菌剂原液必须按照产品标签上的说明进行储存。美国环保署 (EPA) 会对制造商针对微生物的功效声明进行验证。这些措施应确保符合 EPA 注册要求的产品在按说明使用时能够达到一定的抗菌活性。