STI-associated syndromes guide: Proctitis
本指南概述了性传播感染 (STI) 相关性直肠炎的管理和经验治疗，直肠炎是直肠粘膜的炎症，不会蔓延到肛缘 10-12 厘米以外。
本页内容：
公共卫生重要性
肛门和直肠感染可通过指肛接触、口肛接触、接受肛交以及女性生殖液经粘膜传播而发生性传播 Footnote1 。
由性传播感染（STI）引起的直肠炎，包括性传播肠道感染（STEI），对男同性恋、双性恋和其他男男性行为者（gbMSM）的影响尤为严重。直肠性传播感染和性传播肠道感染可能会增加感染艾滋病毒的风险 Footnote2 。
自 20 世纪 70 年代以来，在男男性行为者 (gbMSM) 的性网络中， 宋内氏志贺氏菌和福氏志贺氏菌的传播和爆发有所增加，并且耐抗生素的志贺氏菌被列入世界卫生组织 2017 年耐抗生素的“优先病原体”名单，这些病原体构成重大的公共卫生威胁 Footnote3Footnote4Footnote5Footnote6Footnote7 。
常见性传播感染相关病因
直肠炎可由感染性病原体引起。与直肠炎相关的性传播感染包括： 沙眼衣原体 （CT）[淋巴肉芽肿（LGV）和非 LGV 基因型]、 淋病奈瑟菌 （GC）、 梅毒螺旋体 （ T. pallidum ）、1 型或 2 型单纯疱疹病毒（HSV-1 或 HSV-2）和痘病毒 Footnote8Footnote9Footnote10 。
在一项针对男同性恋、双性恋和其他与男性发生性行为的男性（gbMSM）直肠炎的研究中，确定了以下病原体 Footnote11 ：
- GC（20%）
- HSV-1 和 HSV-2 (13%)
- CT（11%）
- 混合感染（10%，其中 3%同时感染 HSV-1 和 HSV-2）
- 梅毒螺旋体 （1%）
近年来，加拿大传染性梅毒的发病率有所上升，自 2017 年以来，大多数省份和地区都宣布爆发了疫情。对于出现直肠炎症状的患者，应考虑梅毒的可能性。
沙眼衣原体 LGV 基因型感染可表现为肛门直肠症状 Footnote12 Footnote13 Footnote14 Footnote15 。
痘痘也应被视为直肠炎的可能病因 Footnote9Footnote10 。从2022年4月28日至2023年9月29日，加拿大报告了1515例痘痘病例，对男同性恋、双性恋和其他与男性发生性关系的男性影响尤为严重 Footnote16Footnote17Footnote18 。
肠道感染也可通过口肛性行为，在某些情况下也可通过指肛性行为传播，导致直肠结肠炎和肠炎 Footnote8Footnote19 。直肠结肠炎可能与溶组织内阿米巴、弯曲杆菌属 、沙门氏菌属和志贺氏菌属有关 Footnote1Footnote8Footnote19 。肠炎可能与蓝氏贾第鞭毛虫感染有关 Footnote8Footnote19 。近年来，在高收入国家的男男性行为者（gbMSM）性网络中，爆发了广泛耐药志贺氏菌（XDR Shigella）和其他肠道感染疫情 Footnote1Footnote2Footnote3Footnote4Footnote8Footnote19 。由于直肠结肠炎和肠炎的治疗和管理超出本指南的范围，请咨询经验丰富的同行。
对于患有晚期人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的人，应在鉴别诊断中考虑隐孢子虫、微孢子虫、巨细胞病毒和其他机会性感染病原体 Footnote1Footnote8 。
临床表现
直肠炎的症状和体征包括：
- 肛门直肠疼痛
- 肛门直肠溃疡
- 持续或反复出现排便的冲动
- 便秘
- 便血
- 黏液脓性直肠分泌物
对于有症状的个体，可考虑进行肛门镜检查。如果出现腹股沟或股淋巴结肿大，则应怀疑淋巴肉芽肿性血管炎（LGV）。肛门出血、脓性或黏液性分泌物以及便秘在 LGV 中很常见 Footnote12Footnote13Footnote14Footnote15 。
痘病毒感染通常表现为接种部位（最常见于肛门生殖器区域）出现疼痛的黏膜皮肤病变 Footnote9Footnote10Footnote20 。当肛门直肠黏膜受累时，患者可能会出现肛门直肠疼痛、里急后重或腹泻 Footnote9Footnote10 。
感染肠道病原体，包括弯曲杆菌 、 沙门氏菌和志贺氏菌，可表现为腹痛、腹泻、痉挛、腹胀、恶心或发烧 Footnote1Footnote2Footnote3Footnote4Footnote19 。
HIV 感染者直肠炎的病因更多，且感染往往更为严重。急性直肠炎可表现为血性分泌物、疼痛性肛周溃疡或黏膜溃疡 Footnote1Footnote19 。
诊断测试
疑似感染性直肠炎病例的检查可能包括衣原体（包括性病性肉芽肿）、淋病、梅毒、痘病毒和肠道感染的检测。如果发现溃疡，可采集病变组织样本进行性病性肉芽肿、单纯疱疹病毒 1 型和 2 型、 梅毒螺旋体和痘病毒的检测。有关诊断检测和结果解读的信息，请参阅针对特定病因的性传播和血液传播感染（STBBI）指南。
衣原体感染（包括性病性淋巴瘤）和淋病
- 获取直肠拭子进行沙眼衣原体和淋病核酸扩增试验（NAAT）（如有条件），以及淋病培养（如有条件）。
- 要求将出现与 LGV 症状相符的患者的 CT 阳性直肠标本以及 LGV 诊断患者的性伴侣的标本送至省或地区实验室（如有）或国家微生物实验室 (NML) 进行 LGV 基因分型。
- 从病灶或淋巴结肿大处采集拭子进行 CT 和 LGV 的 NAAT 检测。
梅毒
- 如果条件允许，采集疑似原发性梅毒的直肠病变拭子，进行 NAAT 或直接荧光法检测梅毒螺旋体。
- 进行梅毒血清学检查。
HSV-1 和 HSV-2
- 如果条件允许，从溃疡或水疱中采集拭子，通过核酸扩增试验或病毒培养检测 HSV-1 和 HSV-2。
痘病毒
- 怀疑患有睑板腺痘时，可采集皮损渗出液和/或结痂、痂皮以及皮肤拭子进行聚合酶链式反应 (PCR) 检测。提交标本前，请咨询您所在省或地区的公共卫生实验室或国家微生物实验室 (NML)，了解标本处理和运输的相关说明 Footnote18 。如果怀疑患有睑板腺痘，建议采取空气传播、飞沫传播和接触传播的防护措施 Footnote18 。
性传播肠道感染
- 如果临床表现或病史提示，应采集粪便标本进行肠道病原体培养以及虫卵和寄生虫检查。请咨询当地实验室，了解是否可进行原虫核酸扩增检测（NAAT）。
其他测试
- 考虑对有接触风险的人群进行杜克雷嗜血杆菌 （软下疳） 和肉芽肿克雷伯菌 （腹股沟肉芽肿）的检测。
如果怀疑是其他病因，病情严重，或者症状持续或反复出现，请考虑咨询经验丰富的同事、胃肠病学家或传染病专家进行进一步调查。
经验性治疗和管理
对于常见病原体沙眼衣原体（CT）和淋病奈瑟菌（GC），是采取经验性治疗还是等待检测结果，应考虑以下因素：
- 临床症状的严重程度
- 感染概率
- 个人性传播或血液传播感染（STBBI）的风险因素
- 个人是否愿意禁欲并返回接受检测结果或进行后续随访
经验性治疗时，肛门直肠渗出物的存在提示应同时治疗淋病和衣原体感染 Footnote1Footnote21 。有关淋病的最新治疗建议，请参阅《 淋病指南》 。有关衣原体感染的最新治疗建议，请参阅《 衣原体和性病性淋巴肉芽肿指南》 。
对现有性伴侣采用与首例病例相同的经验性治疗方案。
对于具有梅毒风险因素且临床表现符合梅毒症状的患者，如果后续治疗效果不确定，可考虑经验性治疗。根据具体情况，请参考《 梅毒诊疗指南》 获取治疗建议。
支持性治疗是痘疮管理的核心部分，因为目前关于针对人类痘疮感染的特定治疗方法的临床疗效数据有限 Footnote16 。对于疑似或确诊病例，请咨询传染病医生以讨论治疗方案 Footnote16 。
一些现有的天花治疗方法，例如 TPOXX（替考维瑞马一水合物胶囊），可能在特定情况下发挥作用 Footnote16 。TPOXX 是一种口服抗病毒药物，适用于治疗体重至少 13 公斤的成人和儿童天花患者。目前，加拿大卫生部尚未批准其用于治疗痘病毒或其他正痘病毒感染 Footnote16 。但是，有关其超适应症用药的建议，请访问以下网页： CADTH 关于替考维瑞马（Tpoxx）的健康技术审查：更新 。
后续
对所有接受直肠炎治疗的患者进行治疗反应评估。如果怀疑病因并非性传播感染，或病情严重，或症状持续或复发，则应考虑咨询经验丰富的同事、胃肠病学家或传染病专家进行进一步检查。
是否需要进行治愈试验 (TOC) 取决于实验室检测确诊的病原体。请参阅针对特定病因的指南。
疑似或确诊的痘痘病例应按照您所在省、地区或地方公共卫生部门的建议进行隔离。
报告和合作伙伴通知
当需要治疗性传播感染时：应通知、评估、检测并（视情况）治疗性伴侣。有关报告和伴侣通知的指导，请参阅针对特定病因的指南。
对于疑似或确诊的疥疮病例，请参考您所在省、地区或地方公共卫生部门的报告要求和接触者追踪建议。有关疥疮暴露前和暴露后疫苗接种的最新指南，请参阅《 加拿大免疫指南》 或各省和地区的疫苗接种计划和指南。
参考
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