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STI-associated syndromes guide: Anogenital ulcers
本指南概述了性传播感染 (STI) 相关肛门生殖器溃疡的管理和经验性治疗，其特征是出现水疱、脓疱、糜烂、溃疡或结痂的肛门生殖器病变，伴或不伴区域淋巴结肿大。
本页内容：
公共卫生重要性
美国一项研究发现，超过一半的生殖器溃疡是由 1 型或 2 型单纯疱疹病毒（HSV-1 或 HSV-2）引起的 Footnote1 。生殖器疱疹是一种慢性感染，其特征是反复发作和无症状病毒脱落。HSV-1 和 HSV-2 可在妊娠和分娩期间垂直传播 Footnote2Footnote3 ，新生儿疱疹可导致严重的并发症（包括长期的神经系统和发育后遗症），并造成高死亡率 Footnote4Footnote5Footnote6 。
梅毒还可能导致接种部位出现肛门生殖器溃疡。如不治疗，梅毒会引发多种严重并发症。它可通过母婴垂直传播，先天性梅毒可能对新生儿造成严重后果，甚至危及生命 Footnote7 。即使经过治疗，与未感染梅毒的妊娠相比，发生不良妊娠结局的风险仍然显著更高 Footnote8 。
患有肛门生殖器溃疡的人感染或传播 HIV 的风险增加 Footnote9Footnote10 。
常见性传播感染相关病因
与肛门生殖器溃疡相关的性传播感染（STI）包括：
- 单纯疱疹病毒 1 型或 2 型（HSV-1 或 HSV-2）
- 梅毒螺旋体引起梅毒
- 沙眼衣原体 （CT）基因型 L1、L2 或 L3 可引起性病性淋巴颅内瘤变（LGV）。
- 杜克雷嗜血杆菌引起软下疳
- 克雷伯氏肉芽肿引起腹股沟肉芽肿（多沃南氏病）
- 痘病毒 Footnote11
年轻、性活跃人群的肛门生殖器溃疡最常与性传播感染（STI）有关 Footnote1 。
HSV-1 和 HSV-2 被发现占性传播感染相关肛门生殖器溃疡的一半以上 Footnote1Footnote12 。
近年来，加拿大传染性梅毒的发病率有所上升，自 2017 年以来，大多数省份和地区都宣布爆发了疫情。对于出现肛门生殖器溃疡的患者，应考虑梅毒的可能性。
淋巴肉芽肿（LGV）也应被视为肛门生殖器溃疡的病因之一。自 2004 年以来，加拿大曾多次爆发 LGV 疫情，主要感染人群为男同性恋、双性恋和其他男男性行为者（gbMSM）。
应将痘痘视为肛门生殖器溃疡的可能病因 Footnote13 。从 2022 年 4 月 28 日至 2023 年 9 月 29 日，加拿大报告了 1515 例痘痘病例，对男同性恋、双性恋和其他与男性发生性关系的男性（gbMSM）的影响尤为严重 Footnote14Footnote15Footnote16 。
对于在流行地区发生性行为的人群、与流行地区人群发生性行为的人群以及疫情暴发期间的人群，应考虑软下疳（ 杜克雷嗜血杆菌 ）和腹股沟肉芽肿（ 肉芽肿克雷伯菌 ）的感染风险 Footnote17 Footnote18 Footnote19 Footnote20 Footnote21 Footnote22 。软下疳是撒哈拉以南非洲以及东南亚和拉丁美洲许多地区肛门生殖器溃疡的主要病因 Footnote23 。腹股沟肉芽肿在一些热带和发展中地区流行，包括印度、巴布亚新几内亚、加勒比地区、澳大利亚中部和南部非洲 Footnote24 。
肛门生殖器溃疡也可能是由非性传播的真菌、病毒或细菌感染以及非感染性皮肤和粘膜疾病引起的 Footnote17Footnote18Footnote19Footnote20Footnote21Footnote22 。
评估中可能发现不止一种病因 Footnote25 。
即使经过完整的诊断评估，至少有 25% 的肛门生殖器溃疡患者仍未得到实验室确诊 Footnote26 。
临床表现
| STI | 溃疡外观 | 地点 | 其他功能 |
|---|---|---|---|
| 生殖器疱疹（HSV-1 或 HSV-2） |
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| LGV |
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| 软下疳 |
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| 腹股沟肉芽肿 |
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| 痘病毒 |
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诊断测试
肛门生殖器溃疡病例的最低检测项目应包括 HSV-1、HSV-2 和梅毒 Footnote26 。有关诊断检测和结果解读的信息，请参阅病因特定的性传播和血液传播感染 (STBBI) 指南。
HSV-1 和 HSV-2
- 从溃疡或水疱中获取拭子，通过核酸扩增试验 (NAAT) 或病毒培养（如有）检测 HSV-1 和 HSV-2。
梅毒
- 从溃疡或水疱处采集拭子样本，使用直接检测法（非血清学检测法），例如核酸扩增检测（NAAT）或直接荧光抗体检测（DFA），进行梅毒检测。请咨询当地实验室了解具体的直接检测方法。
- 无论怀疑感染处于哪个阶段，都应进行梅毒血清学检查。
其他测试
- 对于出现与 LGV 症状相符的人员以及被诊断患有 LGV 的人员的性伴侣，应将沙眼衣原体 (CT) 阳性标本送往省/地区公共卫生实验室或国家微生物实验室 (NML) 进行 LGV 基因分型。
- 怀疑患有螨痘时，可采集皮损渗出液和/或结痂、痂皮以及皮肤拭子进行聚合酶链式反应 (PCR) 检测。提交标本前，请咨询您所在省/地区的公共卫生实验室或国家微生物实验室 (NML)，了解标本处理和运输的相关说明 Footnote31 。如果怀疑患有螨痘，建议采取空气传播、飞沫传播和接触传播的防护措施 Footnote16 。
- 考虑对有接触风险的人群进行杜克雷嗜血杆菌 （软下疳）和肉芽肿克雷伯菌 （腹股沟肉芽肿）的检测。
- 对于外阴溃疡的评估，应酌情进行活检、培养、涂片和血清学检查。
- 提供艾滋病毒检测 Footnote36Footnote37Footnote38Footnote39Footnote40 。
经验性治疗和管理
决定采取经验性治疗还是等待检测结果，应反映以下因素：
- 临床症状的严重程度
- 感染概率
- 个人性传播和血液传播感染（STBBI）的风险因素
- 个人是否愿意禁欲并返回接受检测结果或进行后续随访
考虑对生殖器疱疹进行经验性治疗 Footnote26Footnote41Footnote42 。治疗的主要目标是加速愈合、预防并发症和降低传播风险 Footnote43 。有关治疗建议，请参阅生殖器疱疹指南 。
对于存在梅毒或性病性淋巴肉芽肿（LGV）风险因素且临床表现符合的患者，如果后续治疗效果不确定，应考虑经验性治疗。根据具体情况，请参考梅毒或衣原体（包括 LGV ）感染指南以获取治疗建议。
支持性治疗是痘疮管理的核心部分，因为目前关于针对人类痘疮感染的特定治疗方法的临床疗效数据有限 Footnote16 。对于疑似或确诊病例，请咨询传染病医生以讨论治疗方案 Footnote16 。
一些现有的天花治疗方法，例如 TPOXX（替考维瑞马一水合物胶囊），可能在特定情况下发挥作用 Footnote16 。TPOXX 是一种口服抗病毒药物，适用于治疗体重至少 13 公斤的成人和儿童天花患者。目前，加拿大卫生部尚未批准其用于治疗痘病毒或其他正痘病毒感染 Footnote16 。但是，有关其超适应症用药的建议，请访问以下网页： CADTH 关于替考维瑞马（Tpoxx）的健康技术审查：更新 。
如果怀疑患有软下疳或腹股沟肉芽肿，请考虑咨询经验丰富的同事。
后续
安排后续检查，提供检测结果，重新评估患者并确认诊断。
是否需要进行治愈试验 (TOC) 取决于实验室检测确诊的病原体。如果怀疑或确诊为生殖器疱疹、 性病性肉芽肿或梅毒感染，请参考针对特定病因的性传播感染指南，以获取后续治疗和治愈试验建议。
对于疑似软下疳或腹股沟肉芽肿的管理、治疗和随访，可考虑咨询有经验的同事。
疑似或确诊的痘痘病例及其接触者应按照省、地区或地方公共卫生部门的建议进行隔离。
如果初次检测是在窗口期内进行的，则需要重复进行 HIV 检测。
报告和合作伙伴通知
当需要治疗性传播感染时，应通知、评估、检测并（视情况）治疗性伴侣。有关报告和伴侣通知的指导，请参阅针对特定病因的指南。
对于疑似或确诊的疥疮病例，请参考省、地区或地方公共卫生部门的报告要求和接触者追踪建议。有关疥疮暴露前和暴露后疫苗接种的最新指南，请参阅《 加拿大免疫指南》 或各省和地区的疫苗接种计划和指南。
有关软下疳和腹股沟肉芽肿的报告要求和伴侣通知信息，请咨询当地公共卫生部门。
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性传播感染相关综合征指南：肛门生殖器溃疡 – Canada.ca — STI-associated syndromes guide: Anogenital ulcers – Canada.ca
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