众所周知，婴幼儿罹患重症百日咳的风险最高，且往往需要住院治疗。自 2012 年建议所有孕妇接种破伤风类毒素、白喉类毒素和无细胞百日咳联合疫苗（Tdap 疫苗）以来，美国对婴幼儿百日咳住院情况的评估一直较为有限。
在这项生态学研究中，我们使用了美国最大的全付费儿科住院数据库——儿童住院数据库，研究了 2000 年至 2016 年间 1 个月以下婴儿的百日咳住院情况。
在推荐接种 Tdap 疫苗之前，百日咳住院的总体发生率为每 10 万名婴儿 5.06 例（95% 置信区间，4.36–5.76），之后为每 10 万名婴儿 2.15 例（95% 置信区间，1.49–2.81）。
这项研究支持孕妇接种百日咳疫苗作为保护婴幼儿的重要策略，并且需要继续评估以评估住院率的长期趋势。
百日咳在美国仍然是一个重要的、可预防的公共卫生问题。百日咳的年平均发病率在婴儿中仍然最高，而婴幼儿罹患重症和住院的风险也最高。 1 2012 年，免疫实践咨询委员会建议在每次妊娠期间接种破伤风类毒素、白喉类毒素和无细胞百日咳联合疫苗（Tdap 疫苗），以使婴儿获得针对百日咳的被动免疫。 2 该指南是在前几年百日咳病例显著增加的背景下制定的。自该建议发布以来，全国范围内孕妇接种 Tdap 疫苗的比例显著增加。 3 然而，该指南对百日咳住院的影响仍缺乏研究，相关研究受限于支付方类型、地理区域和年龄组。 4,5 在本研究中，我们探讨了美国孕期接种 Tdap 疫苗的建议与 1 个月及以下婴幼儿百日咳住院之间的关联。
方法
我们使用了儿童住院数据库（KID），它是美国最大的全付费儿科住院数据库，可提供全国住院人数的估计值。KID 数据每 3 至 4 年更新一次，代表了住院病例的样本。我们纳入了 2000 年至 2016 年的数据，并使用 KID 提供的权重对其进行加权，以生成全国估计值。我们通过国际疾病分类第九版临床修订版（ICD-9-CM ）和国际疾病分类第十版临床修订版（ICD-10-CM）代码（033.x、484.3、A37.xx）识别出 3 个月龄及以上且被诊断为百日咳的婴儿 。我们选择 3 个月龄及以上年龄是为了排除较大婴儿接种百日咳疫苗（最早可在 6 周龄接种）可能产生的影响。 7 由于 KID 数据库中缺乏母亲病史，早产儿被排除在外（使用 Feudtner 的早产复杂慢性病编码），因为根据最佳接种时间，早产儿的母亲接种 Tdap 疫苗的可能性较低 。2,8
每月住院率的计算方法为：每 10 万例足月分娩中百日咳住院人数，数据来自美国国家卫生统计中心（NCHS）的报告。9 采用加权泊松回归模型对中断时间序列数据进行分析，以评估指南实施前后（2000 年 1 月 至 2012 年 10 月和 2012 年 11 月至 2016 年 12 月）住院率的差异。住院时长（LOS，以天为单位）和死亡率分别采用加权泊松回归和基于 Firth 检验的加权逻辑回归进行建模。模型协变量包括性别、种族、支付方、地区以及是否存在复杂慢性疾病。
本研究使用 R 3.6.2 版本统计软件（R 统计计算基金会）进行分析。该研究经机构审查委员会认定为非人体受试者研究。
结果
我们共识别出 958 例百日咳确诊婴儿（ 表 1 ）。在推荐接种 Tdap 疫苗之前，百日咳住院总发生率为每 10 万名婴儿 5.06 例（95% 置信区间 [CI]，4.36–5.76），推荐接种 Tdap 疫苗之后，该发生率降至每 10 万名婴儿 2.15 例（95% CI，1.49–2.81）（ 图 1 ）。在对中断时间序列中的时间和其它协变量进行调整后，住院率的这一变化具有统计学意义（率比，0.24；95% CI，0.15–0.38； P < .001）。
2000 年至 2016 年美国 1 个月以下婴儿百日咳住院率。图中的点代表加权率，实线代表预测率，垂直虚线分隔年份（因为 KID 数据每 3-4 年提供一次），阴影区域代表 Tdap 疫苗接种建议之后的时期。
2000 年至 2016 年美国因百日咳住院的 1 个月龄婴儿的人口统计学特征
| 住院年份， n (%) a | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 所有年份 | 2000 | 2003 | 2006 | 2009 | 2012 | 2016 | |
| 患者， n | 958 | 80 | 218 | 152 | 232 | 217 | 59 |
| 性别 | |||||||
| 女性 | 504 (52.6) | 29 (35.9) | 114 (52.1) | 82 (54.2) | 123 (53.0) | 119 (54.7) | 37 (63.3) |
| 男性 | 454 (47.4) | 52 (64.1) | 104 (47.9) | 70 (45.8) | 109 (47.0) | 98 (45.3) | 22 (36.7) |
| 种族/民族 | |||||||
| 白色的 | 321 (33.5) | 21 (26.5) | 66 (30.5) | 54 (35.6) | 90 (39.0) | 71 (32.6) | 18 (30.1) |
| 黑色的 | 56 (5.8) | 9 (11.4) | 4 (1.7) | 7 (4.5) | 20 (8.8) | 10 (4.8) | 5 (9.2) |
| 西班牙裔 | 289 (30.2) | 28 (35.3) | 56 (25.6) | 33 (22.0) | 63 (27.2) | 89 (41.1) | 19 (32.9) |
| 其他 b | 86 (8.9) | 11 (13.4) | 20 (9.4) | 10 (6.3) | 20 (8.6) | 18 (8.4) | 7 (11.4) |
| 未知 | 206 (21.5) | 11 (13.4) | 71 (32.8) | 48 (31.6) | 38 (16.4) | 29 (13.1) | 10 (16.4) |
| 地区 | |||||||
| 西方 | 347 (36.2) | 63 (78.8) | 95 (43.7) | 51 (33.3) | 74 (32.1) | 44 (20.2) | 19 (32.5) |
| 南 | 284 (29.7) | 11 (13.8) | 46 (21.2) | 34 (22.3) | 68 (29.3) | 106 (48.9) | 20 (33.0) |
| 中西部 | 207 (21.6) | 5 (5.8) | 38 (17.6) | 52 (34.1) | 71 (30.6) | 34 (15.7) | 7 (11.9) |
| 东北 | 120 (12.6) | 1 (1.7) | 38 (17.6) | 16 (10.3) | 19 (8.0) | 33 (15.2) | 13 (22.5) |
| 付款人 | |||||||
| 民众 | 598 (62.4) | 40 (50.0) | 107 (49.2) | 108 (70.8) | 156 (67.2) | 144 (66.1) | 44 (74.7) |
| 私人的 | 299 (31.2) | 36 (44.7) | 93 (42.8) | 35 (22.9) | 69 (29.8) | 54 (24.8) | 12 (20.7) |
| 其他 | 61 (6.3) | 4 (5.4) | 17 (8.0) | 9 (6.2) | 7 (3.0) | 20 (9.1) | 3 (4.6) |
在推荐接种百日咳疫苗前后，百日咳住院患者的住院时间无显著差异（中位数分别为 6 天 [四分位距 3-10] 和 6 天 [四分位距 3-12]； P = .99）。婴儿死亡率为 2.3%，指南实施后死亡率未发生变化（调整后比值比为 0.63；95% 置信区间为 0.39-1.01； P > .99）。
讨论
我们的研究结果显示，在推荐产前接种百白破疫苗后，婴幼儿百日咳住院率显著下降。其他研究也得出了类似的结果，其中 4,5 首次利用具有全国代表性的住院婴儿人群描述了这一下降趋势。
有几点局限性值得注意。鉴于百日咳的周期性特征，我们观察到的住院人数下降可能与百日咳的流行病学波动重叠。如果真是如此，我们预期其他年龄段也会出现类似的模式，然而，在研究期间，成人住院的比例和发生率均有所上升。¹ 反过来 ，本研究中孕妇接种疫苗对婴幼儿住院人数下降的贡献也支持了这一对比。重要的是，2012 年建议发布后的数据仅限于较短的时间段，一旦获得更多近期数据，就有必要对住院的长期趋势进行评估。
由于病例数量有限，难以断定死亡率是否随时间推移出现显著差异。此外，指南实施后住院时间未见显著差异，这些住院病例很可能是母亲未接种百白破疫苗的婴儿所致。由于缺乏百白破疫苗接种史，无法将疫苗接种状况与住院情况直接关联起来。然而，考虑到产前百白破疫苗接种在预防疾病和降低疾病严重程度方面的作用，与未接种疫苗母亲所生的婴儿相比，产前接种百白破疫苗很可能对我们的研究结果有显著影响。 4,10,11 此外，母亲接种疫苗也能间接保护婴儿，因为婴儿在如此年幼的时期很可能通过家庭成员接触感染百日咳杆菌。
保护脆弱的婴幼儿群体免受百日咳相关疾病和死亡的侵害至关重要，本研究结果支持推广孕妇接种百白破疫苗的重要性。
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