加拿大使用冷暖设备的患者中，因感染嵌合分枝杆菌而引发的公共卫生风险概述

目录

• 风险评估
• 事件概要
• 病原体特征
• 加热冷却装置
• 文献综述
• 加拿大指南
• 风险信息
• 风险评估概要
• 参考书目
• 更多信息

风险评估

目前，加拿大患者在接受体外循环手术期间使用加热冷却装置（HCD）后感染奇美分枝杆菌（M. chimaera，一种非结核分枝杆菌）的公共卫生风险尚不明确，但普遍认为风险较低至中等。与接受体外循环手术期间使用加热冷却装置的患者数量相比，国际上已确诊的病例数量较少。然而，考虑到该病潜伏期较长，预计未来会出现更多病例，随着新信息的出现，我们对确切风险的认识也将不断加深。

迄今为止，只有 LivaNova PLC（前身为 Sorin Group Deutschland GmbH）在 2014 年 9 月之前生产的 Stöckert 3T 加热冷却设备与 M. chimaera 感染有关。

在评估公共卫生风险时，需要考虑诸多因素来估算疾病的影响或严重程度，例如发病率、死亡率和并发症、疾病负担，以及疾病的传染性、传播途径、传染期、潜伏期和无症状期。此外，疾病的影响还取决于能否采取干预措施来遏制、减少或消除病原体的传播，包括治疗、预防和其他控制措施，以及卫生系统应对需求激增的能力。

虽然接触奇美拉分枝杆菌的风险程度尚不确定，但即使感染风险尚未完全消除，延迟心脏手术的风险通常也远大于感染本身带来的风险。非结核分枝杆菌（如奇美拉分枝杆菌）在人与人之间的传播极其罕见，因此无需进行公共卫生病例管理。

此评估基于有限的现有证据，并将随着新信息的出现而进行审查和更改。

事件概要

2014 年，欧洲首次报道了与 HCD 相关的奇美拉分枝杆菌感染病例，此后国际上也陆续有相关报道。 ¹

2014-2015 年间，在德国 LivaNova 生产基地进行的检测证实，在泵组装区采集的样本以及新生产的 HCD（心脏导管）中均存在奇美拉分枝杆菌（M. chimaera）。遗传流行病学研究已将导致患者感染的菌株与从德国分离出的菌株联系起来，表明这些设备可能源于单一污染源。尽管已有报道称多种品牌的 HCD 均受到非结核分枝杆菌（NTM）污染，但只有 2014 年 9 月之前生产的 Sorin/LivaNova HCD 与奇美拉分枝杆菌感染患者相关。

2014 年 8 月中旬，LivaNova PLC 在其生产设施中实施了一项新的消毒和干燥流程（包括对新 HCD 进行出货前的消毒），以补充原有的清洁和消毒流程。此外，该公司还在生产现场实施了非结核分枝杆菌（NTM）的监测。2016 年 10 月，LivaNova 发布了一份现场安全通知，建议如果医疗机构的检测结果或其他已知信息表明任何 3T HCD 可能受到 NTM 污染，应立即停止使用，并联系制造商安排深度消毒服务后再使用。然而，在一些医疗中心，该建议的实施过程中遇到了一些实际挑战。

加拿大卫生部于 2016 年 10 月发布了一份风险沟通通知，告知负责操作和维护 HCD 的医疗机构、提供者和医院工作人员有关 HCD 的重要安全信息、NTM 的风险，并重申制造商的建议。

蒙特利尔心脏研究所于 2016 年 10 月 24 日发布通告，指出两名患者被诊断出感染了奇美拉分枝杆菌（M. chimaera）。这是加拿大首例确诊病例，与体外循环手术中使用的受污染心脏导管有关。

2017 年 1 月，加拿大公共卫生实验室网络发布了更新的临时实验室检测指南，用于检测术后接触过高依赖性碳水化合物（HCD）的患者的非结核分枝杆菌（NTM）感染。该临时指南由加拿大公共卫生署及其感染预防和控制专家工作组合作制定。

病原体特征

奇美拉分枝杆菌（M. chimaera）是一种生长缓慢的非结核分枝杆菌（NTM），于 2004 年被鉴定为鸟分枝杆菌复合群（Mycobacterium avium complex）的一个种。这种分枝杆菌广泛存在于自然界中，土壤和水体（包括饮用水源）中均可发现。这些细菌偶尔会导致易感人群感染，例如免疫系统受损或患有基础疾病的患者。NTM 在人与人之间的传播极其罕见。

虽然奇美拉分枝杆菌感染与易感患者和患有基础疾病患者的肺部感染有关，但受污染的体外循环装置（HCD）提供了一种不寻常的潜在感染机制：在体外循环手术期间，HCD 会产生气溶胶，携带该病原体。这可能导致非结核分枝杆菌（NTM）直接沉积在手术部位，进而引发难以治愈的侵袭性疾病。尽管对于接受体外循环手术的患者而言，受污染的 HCD 感染的总体风险被认为较低，但诊断和治疗仍面临诸多挑战。由于这种细菌生长缓慢，感染可能需要数月甚至数年才能发展并出现临床症状。感染症状可能不典型，因此很难将其与其他更常见的感染病因区分开来。奇美拉分枝杆菌感染难以治疗，需要长期、严密监测地联合使用多种抗菌药物。这些抗菌药物本身也具有毒性。可能需要再次手术，而且侵袭性感染的治疗失败率和死亡率都很高。

加热冷却装置

心脏温度控制装置（HCD）是手术室中用于各种手术（包括体外循环手术）的非无菌设备，用于调节患者血液温度。HCD 放置在无菌区之外，但通常位于手术室内。

这些设备由水箱组成，通过封闭式水循环系统向加温/降温毯或外部热交换器提供温控水。患者体温调节是通过毯子或热交换器进行对流实现的。来自加温/降温设备封闭式循环系统的水不会与患者的血液或体液接触。然而，多项研究证实，非结核分枝杆菌（NTM）可通过加温/降温设备中受污染水的气溶胶传播至手术室，从而可能在手术过程中使患者暴露于病原体。

文献综述

文献中已指出当前奇美拉分枝杆菌疫情管理面临诸多挑战。这些挑战包括：实验室鉴定奇美拉分枝杆菌的能力有限；感染诊断延迟（由于分枝杆菌潜伏期长、生长缓慢）；需要长期使用多种药物治疗；对抗分枝杆菌治疗反应不佳；以及 HCD 去污方案的可靠性尚不确定。

为了降低暴露和感染的风险，以及促进早期诊断感染，现有文献中描述了以下控制措施，但有限的数据证实这些措施可以预防感染。

• 医疗服务提供者通知和教育。
• 患者通知。
• 加强前瞻性监测。
• 通过微生物检测鉴定受污染的 HCD。
• 更换受污染的 HCD，包括附件、管道和连接器，以防止再次污染。
• 使用制造商更新后的清洁和消毒规程。
• 对使用中的高碳水化合物饮食产品进行常规微生物检测。^脚注2
• 实现 HCD 排气与手术室空气分离的工程解决方案。
• 改进工程设计，以减少感染传播。

加拿大指南

进行体外循环手术的医院应识别和评估其机构正在使用哪些心脏心脏装置，并提高医护人员对这些装置相关感染风险的认识。

有关此问题的关键信息和加拿大卫生部采取的行动的更多背景信息，请参阅加拿大卫生部的风险沟通 。

加拿大卫生部鼓励医护人员报告任何疑似与医疗器械使用相关的患者感染病例。 医疗器械问题报告表和指南可在加拿大卫生部网站上找到。

有关描述与 M. chimaera 相符的临床综合征以及患者标本和检测标准的信息，请参阅加拿大公共卫生实验室网络 (CPHLN) 的 《关于检测接触过加热冷却装置的术后患者的非结核分枝杆菌 (NTM) 感染的临时实验室检测指南》 。

有关设备测试建议，请参阅加拿大公共卫生实验室网络 (CPHLN) 关于加热冷却装置中非结核分枝杆菌 (NTM) 污染的设备测试建议 。

有关同行评审文献中目前推荐的风险缓解措施的总结以及其他背景信息，请参阅 2017 年 5 月（第 43-5 卷）的 《加拿大传染病报告》 。

风险信息

风险评估概要

感染奇美拉支原体的可能性

鉴于许多国家并未将该感染病例列入强制报告名单，全球实际病例数可能尚不清楚。然而，与每年接受体外循环手术的大量患者相比，全球已知病例数仍然很少。这表明，尽管手术导致患者正常宿主防御机制受损，易感性增加，但对于暴露于该病原体的患者而言，其传染性并不强。虽然由于潜伏期较长，未来可能会发现更多病例，但目前感染的可能性被认为很低。

奇美拉氏支原体感染的影响

该病对患者而言发病率很高。高死亡率是基于有限的已知病例估计的，目前尚不清楚直接由感染导致的死亡人数。尽管已建议采取控制措施，但实施的可行性仍然面临挑战，而且并非所有措施都能消除感染风险。目前有多种治疗方案可供选择，可根据患者的个体特征（例如合并症）进行选择。早期诊断和使用有效的抗分枝杆菌疗法可能有助于预防病情发展为重症。治疗可能存在显著的不良反应，并且对于播散性感染，治疗可能失败。目前估计其影响程度为低至中等。

总体风险评估

考虑到 M. chimaera 感染的可能性和影响，并根据目前可获得的数据，风险被认为是低到中等。

参考书目

以下列出了为本文档提供参考的资源，包括同行评审出版物和相关的国际指南。

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