世卫组织立场文件：5岁以下婴幼儿肺炎球菌结合疫苗——2025年9月

一、背景与疾病负担

1. 肺炎球菌疾病现状

   肺炎链球菌（S. pneumoniae）引发的肺炎球菌疾病是全球发病和死亡的主要原因，5 岁以下儿童（尤其低收入和中等收入国家）负担最重，疾病谱涵盖轻症（鼻窦炎、中耳炎）和重症（肺炎、败血症、脑膜炎）。

   • PCV 引入前（常规免疫前）：全球 5 岁以下未感染 HIV 儿童中，肺炎球菌疾病年发病 1450 万例、死亡 73.5 万例；2015 年（PCV 使用 15 年后）降至 370 万例、死亡 29.4 万例。
   • 2000-2015 年：因 PCV 广泛使用，5 岁以下儿童肺炎球菌死亡数下降 51%；预计 2021-2030 年 PCV 可避免 200 万例 5 岁以下儿童死亡。
2. 全球 PCV 接种现状（2024 年）
   • 194 个 WHO 成员国中，162 个为所有新生儿群体提供 PCV；
   • 全球 PCV 末次剂量覆盖率 67%；157 个国家（已全国推广且报数据）的中位覆盖率 89%（范围 28%-99%）；57 个 Gavi 资助国（50 个已推广 PCV）的末次剂量覆盖率 75%（范围 28%-98%）。

二、病原体与疾病关键特征

1. 病原体特性

   肺炎链球菌为革兰氏阳性有荚膜双球菌，常定植于婴幼儿鼻咽部（无症状），荚膜多糖是主要毒力因子，已发现 100 多种血清型，仅少数血清型导致大部分侵袭性肺炎球菌疾病（IPD）。

2. 疾病影响
   • IPD 危害：低收入和中等收入国家中，儿童 IPD 败血症病死率达 20%、脑膜炎达 50%；脑膜炎幸存者易留听力丧失、认知障碍等后遗症，非欧美地区后遗症风险是欧洲的 3 倍。
   • 风险因素：非纯母乳喂养、营养不良、室内空气污染，以及慢性疾病（心肺疾病、糖尿病、镰状细胞贫血）、免疫抑制（如 HIV 感染）人群易感。
3. 流行病学特点
   • PCV 推广前，<2 岁儿童和≥65 岁成人是高发人群，不同地区发病率差异显著（欧洲 < 2 岁儿童 44/10 万、美国 167/10 万、莫桑比克 797/10 万）；
   • PCV（7 价、10 价、13 价）推广后，疫苗血清型（VT）IPD 显著下降，但非疫苗血清型（NVT）IPD 上升（即血清型替换），且全球肺炎球菌死亡中 81% 归因于肺炎，但诊断手段局限导致发病率估算不准。

三、PCV 疫苗相关信息

1. 现有 WHO 预认证疫苗（3 种）

2. 扩展价次 PCV（已获批但未完全预认证）

• PCV14、PCV15、PCV20：均基于免疫桥接研究获批，覆盖 14-20 种血清型（新增 22F、33F、8 等），尚无临床疗效 / 效果数据；
• 需注意 “免疫原性 creep” 现象：新增血清型可能导致共享血清型的免疫应答下降，需上市后监测直接 / 间接保护效果。

3. 接种程序

• 常规程序：推荐 3 剂方案，2 种选择（无优劣之分，按当地情况选）：
  • 2p+1：2 剂基础免疫（首剂≥6 周，间隔≥8 周，可缩至 4 周）+1 剂加强（9-18 月龄）；
  • 3p+0：3 剂基础免疫（首剂≥6 周，间隔≥4 周，无加强剂）。
• 补种程序：
  • 7-11 月龄未接种者：2 剂（间隔≥2 个月）+1 剂加强（1 岁后）；
  • 12-23 月龄未接种者：2 剂（间隔≥2 个月）；
  • 2-5 岁未接种者：1 剂（纳入常规免疫规划时）。

四、关键证据回顾（接种策略优化）

1. 3 剂方案对比

• PSERENADE 项目数据：两种方案对 VT-IPD 的下降率无差异；成人群体间接保护效果上，3p+1 略优于 2p+1，2p+1 优于 3p+0，但 3p+0 数据多来自非洲，3p+1 数据多来自美国，普适性有限。

2. 成熟 PCV 项目的替代策略（需满足 “人群免疫良好” 条件）

• 1p+1 方案（1 剂基础 + 1 剂加强）：
  • 适用条件：近 5 年 3 剂 PCV 覆盖率≥80%（或 MAC 运动覆盖率≥80%）、9-18 月龄疫苗覆盖率≥80%、VT 定植 / 疾病水平低；
  • 证据：冈比亚和英国研究显示，1p+1 与 3 剂方案在 VT 定植、肺炎发病率上无差异，但需长期监测 IPD 变化。
• ** fractional 剂量（部分剂量）**：
  • 仅推荐 PCV13-PFZ 的 40% 剂量（0.2ml），在肯尼亚试验中对 12/13 种血清型满足非劣效标准；20% 剂量效果不足，暂不常规使用。

3. 多年龄组（MAC）运动

• 适用场景：
  • 疾病暴发（非洲脑膜炎带血清型 1 脑膜炎，可预防 10%-20% 病例）；
  • 低覆盖率社区（尼日尔试验显示，全剂量 MAC 可降低 16.2% VT 定植）；
  • 人道危机（索马里兰难民营模型显示，覆盖 < 15 岁儿童可降低 45% IPD）；
• 剂量选择：常规用全剂量，中度覆盖地区可考虑 40% fractional 剂量，特殊情况（需扩大覆盖）可考虑 20% 剂量。

五、WHO 核心立场与推荐

1. 总体推荐：全球儿童免疫规划应纳入 PCV，核心是确保 3 剂方案高覆盖率（预防肺炎球菌疾病最有效手段）。
2. 疫苗选择：3 种预认证疫苗（PCV10-GSK、PCV13-PFZ、PCV10-SII）均有效，扩展价次疫苗需结合当地血清型分布，权衡价格、免疫原性下降风险。
3. 疫苗更换：不建议随意更换；若因流行病学 / 经济原因更换，需选择免疫原性相当的预认证疫苗，且不建议重启接种系列。
4. 特殊人群：

• HIV 感染、镰状细胞贫血儿童：3 种预认证疫苗安全性相当，可能需 1 岁后加强剂；
• 免疫功能低下者：不推荐少剂量或 fractional 剂量。

5. 监测要求：需开展血清型特异性 IPD 监测或鼻咽部定植调查，长期（5-10 年）监测疾病反弹风险；早期采用替代策略 / 扩展价次疫苗的国家，需重点监测效果。

六、研究优先事项

1. 3 剂方案：明确接种后 IgG 水平与保护的关系、2p+1/3p+0 方案的保护持续时间；
2. 扩展价次疫苗：更新全球血清型数据、收集真实世界效果（尤其共享血清型是否复现）；
3. 替代策略：多地区中长期监测少剂量 /fractional 剂量的效果，评估经济成本效益；
4. MAC 运动：优化目标年龄组与频率，评估与其他疫苗（如脑膜炎球菌疫苗）联合使用效果。