免疫接种安全性评估：含硫柳汞的疫苗和神经发育障碍

孤独症

自闭症是一种复杂而严重的发育障碍，其特征是社交互动障碍、语言和非语言交流障碍，以及行为和兴趣的限制或重复和刻板模式（APA，1994 年;Filipek et al.， 1999）。随着时间的推移，研究已经确定了自闭症症状发作和进展的细微差异。术语“自闭症谱系障碍”（ASD） 与“广泛性发育障碍”（PDD） 同义，是指反映这些症状异质性的相关认知和神经行为障碍的连续体。ASD 包括定义更狭义的“自闭症”以及儿童崩解性障碍、阿斯伯格综合症、雷特综合症和未另行说明的广泛性发育障碍（PDD-NOS 或非典型自闭症）。方框 1 列出了自闭症的诊断标准。

插文 1 DSM-IV 自闭症标准 （299.0）

A.总共至少有 6 项来自 （1）、（2） 和 （3），其中至少 2 项来自 （1），以及 （2） 和 （3） 各 1 项：

1. 社交互动中的定性障碍，表现为以下至少两项：

a.使用多种非语言行为（如眼对眼凝视、面部表情、身体姿势和手势）调节社交互动的明显障碍;

b.未能发展适合发育水平的同伴关系;

c.对他人幸福的快乐表达明显受损，

d.缺乏社会或情感互惠。

2. 沟通中的定性障碍，表现为以下至少一项：

a.口语发展延迟或完全缺乏（未伴有尝试通过手势和哑剧等替代交流方式进行补偿）;

b.在言语能力较强的个体中，发起或维持与他人对话的能力明显受损;

c.刻板和重复使用语言或特殊语言;

d.缺乏适合发展水平的各种自发虚构游戏或社交模仿游戏。

3. 限制重复的刻板行为、兴趣和活动模式，表现为以下至少一项：

a.包括对一种或多种刻板和受限的兴趣模式的关注，这些兴趣模式在强度或焦点上都是异常的;

b.明显强迫性地遵守特定的、非功能性的例行公事或仪式;

c.刻板和重复的运动举止（例如，手或手指拍打或扭动，或复杂的全身运动）;

d.持续关注对象的某些部分。

B. 以下至少一个领域出现延迟或功能异常，在三岁之前发病：（1） 社交互动，（2） 社交交流中使用的语言，或 （3） 象征性或想象力游戏。

C. 不能更好地解释 Rett 病或儿童崩解性障碍。

研究已经确定了自闭症病因中强大的遗传成分，但其他因素，包括感染、神经、代谢、免疫和环境侮辱，可能起着重要作用。尽管大多数科学专家的共识是，大多数自闭症病例是由早期产前暴露引起的，例如丙戊酸（Moore 等人，2000 年）或沙利度胺（Stromland 等人，1994 年），或者与早期发育基因有关（Ingram 等人，2000 年;Persico 等人，2001 年;Wassink et al.， 2001），但我们对 ASD 的风险因素和病因机制的理解仍然存在重大差距。

自闭症和其他 ASD 的患病率存在相当大的不确定性。在美国以外进行的两项对流行病学研究的大型评价得出结论，对自闭症患病率的最佳保守估计约为每 10,000 人中有 10 人（Fombonne，2001b;Gillberg 和 Wing，1999 年）。该估计不包括其他类别的 ASD。最近在英国进行的一项研究表明，自闭症的患病率可能比以前认为的要高;这项研究估计自闭症的患病率为每 10,000 人中有 16.8 人，ASD 的患病率为每 10,000 人中有 62.6 人（Chakrabarti 和 Fombonne，2001 年）。关于美国自闭症患病率的信息有限，反映出该国缺乏对自闭症的流行病学研究。

注意力缺陷/多动障碍 （ADHD）

注意力缺陷/多动障碍 （ADHD） 是一种行为障碍，其特征是持续的注意力不集中和/或多动模式。（在本报告中，术语 ADHD 和注意力缺陷障碍 （ADD） 可以互换使用。ADHD 是诊断与统计手册 （DSM-IV） 中使用的术语，而 ADD 是指可能包括多动症状的特定 ICD-9 代码 （314.0）。这种模式必须在孩子 7 岁之前出现，并且必须在生活的至少两个领域造成重大干扰和损害——例如家庭和学校，或家庭和工作（APA，1994）。ADHD 的标准诊断标准列在框 2 中。目前没有诊断 ADHD 的临床测试。相反，诊断取决于在多种情况下对儿童的仔细观察和评估。经常使用心理测试，例如持续表现测试 （CPT），一种衡量注意力的标准测试，但是，单独的 CPT 分数与 ADHD 的诊断之间没有关系。

最常被引用的患病率表明，3-5% 的学龄儿童受到 ADHD 的影响，使其成为最常见的诊断儿童行为障碍（NIH，1998）。男孩比女孩更常被诊断出患有多动症，尽管确切的比例尚不清楚。据报道，性别之间存在 3 到 9 倍的差异（Eme 和 Kavanaugh，1995 年），性别差异也出现在 ADHD 亚型的患病率中（Wolraich 等人，1996b）。然而，这种疾病的患病率仍然存在争议。Wolraich 及其同事 （1996a） 报告说，由于 1995 年诊断标准的变化，患病率增加到 12.4%。最近的一项审查还发现，患病率各不相同，具体取决于评估中使用的 DSM 标准（Brown 等人，2001 年）。

言语或语言发育迟缓

言语或语言延迟的医学诊断代码 （ICD-9） 对应于 DSM-IV 中描述的三种沟通障碍，即表达性语言障碍、混合接受-表达性语言障碍和语音障碍（见框 3）。表达性语言障碍的特征是词汇量严重受损，难以形成适合发展长度的句子，以及动词时态的误用（APA，1994）。混合性接受-表达性语言障碍具有相似的特征，但有额外的困难理解单词和句子。语音障碍的特征是难以形成适合年龄的语音。

密切的临床观察和语言和智力的标准化测试用于诊断言语或语言发育迟缓。对于表达性语言障碍，儿童在表达性语言测试中的分数低于接受性语言和智力的分数。对于混合性接受-表达性语言障碍，孩子在接受性和表达性语言测试中的得分低于非语言智力测试（APA， 1994）。当孩子的言语发育和语言技能明显落后于其他同龄儿童时，也可以诊断出这些沟通障碍（Leung 和 Kao，1999）。

对言语或语言发育迟缓患病率的估计各不相同，主要是因为从业者使用的术语和诊断标准不同，父母和从业者观察的主观性质（Leung 和 Kao，1999 年），以及儿童接受评估的年龄。例如，据报道，9-17% 的 2 岁儿童有语言发育迟缓，但到 5 岁时患病率为 1-3%（Whitehurst 和 Fischel，1994 年）。最近的一项综述（Leung 和 Kao，1999 年）报告了 3-10% 的儿童的言语发育迟缓，这与文献中报道的额外比率一致（Boyle 等人，1994 年;Shriberg et al.， 1999;Silva et al.， 1983）。研究人员还指出，言语延迟对男孩的影响是女孩的三到四倍（Leung 和 Kao，1999 年）。其他研究人员报告说，0-7 岁儿童言语或语言发育迟缓的患病率中位数为 6%，并且这种患病率在过去 30 年中保持不变（Law 等人，2000 年）。

汞毒代动力学

汞以无机和有机形式存在。无机汞包括元素汞或金属汞 （Hg⁰） 以及汞 （Hg） 和汞 （Hg⁺²⁺） 盐。有机汞，定义为含有碳键的汞化合物，包括乙基汞 （CH₃中文₂Hg） 和甲基汞 （CH⁺₃Hg） 以及其他化合物。汞暴露可通过吸入金属汞蒸气、摄入（几乎完全吸收甲基汞）和通过皮肤吸收以及静脉内、肌肉内和皮下注射而发生（ATSDR，1999 年;NRC，2000 年）。汞暴露的毒代动力学特征可能因汞的形式、暴露途径、剂量大小和暴露年龄而异，但所有汞化合物的毒性都是由汞本身引起的。⁺

硫柳汞是乙基汞的硫代水杨酸盐。给药后，乙基汞迅速从硫代水杨酸中解离并与血液或其他组织结合。硫柳汞中乙基汞的毒理学特征被认为与其他来源的乙基汞相似（Magos，2001b;Suzuki et al.， 1963， 1973）。

汞显然具有神经毒性和肾毒性。感兴趣的有机汞形式，乙基汞和甲基汞，被代谢成汞。汞对肾脏的影响最大，而有机汞对中枢和周围神经系统的影响最大（Aschner 和 Aschner，1990 年）。通常，汞被认为通过抑制蛋白质合成和细胞酶介导的反应来诱导细胞毒性，导致细胞结构变化、干扰细胞代谢和抑制细胞迁移（Clarkson，1972）。更具体地说，汞暴露可导致急性肾功能衰竭和中毒，其特征是蛋白尿、少尿和血尿。案例研究还报告了髓质充血、皮质苍白和肿胀、广泛坏死和肾小管上皮退化 （ATSDR， 1999）。类似的毒性测量，例如近端肾小管坏死、蛋白尿和一般肾病已在动物研究中得到证实 （ATSDR， 1999）。

乙基汞和甲基汞的比较

这里总结了关于硫柳汞和乙基汞的毒理学和药代动力学的有限数据，以及有关甲基汞的信息，这些信息已得到广泛研究（见 ATSDR，1999 年;EPA，1997 年;NRC，2000 年;以获取详细评论）。乙基汞毒性的许多特征被认为可能在质量上与甲基汞相似（Ball 等人，2001 年）。

甲基汞的全身半衰期为 70 至 80 天。乙基汞的半衰期尚不清楚，但鉴于其转化为无机汞的速度较快，因此可能较短。血液中的甲基汞似乎有 50 天的半衰期（WHO，1990 年）。甲基汞主要通过粪便和胆汁排泄，主要以无机汞的形式排出（NRC，2000 年）。与谷胱甘肽复合的有机和无机汞通过胆汁排泄（Ballatori 和 Clarkson，1984 年）。胆汁中分泌的甲基汞随后在肠道中被重吸收。尿液排泄在从体内消除甲基汞中起次要作用。由于乙基汞转化为无机汞的速度较快，因此乙基汞的尿液排泄量可能较高。一般来说，根据对啮齿动物中甲基汞的研究（Ballatori 和 Clarkson，1984 年），哺乳婴儿不会排泄甲基汞。在断奶时，胆汁排泄过程突然被激活。

在小鼠中施用乙基汞后，与甲基汞相比，在血液和肾脏中发现的总汞更多，而在大脑中发现的总汞更少（Suzuki et al.， 1963）。甲基汞可以穿过血脑屏障进入神经细胞，作为甲基汞-半胱氨酸复合物的一部分（Kerper 等人，1992 年）。目前尚不清楚乙基汞是否很容易以疫苗暴露产生的浓度通过血脑屏障。这可能是由于缺乏类似于甲基汞的氨基酸运输系统造成的。谷胱甘肽在细胞内以高浓度存在，很容易与甲基汞结合，并可能起到保护作用。甲基汞可能以与谷胱甘肽的复合物的形式从细胞中运输出来，这将在后面讨论。关于乙基汞从细胞中运输的机制知之甚少，但可能遵循甲基汞的运输机制。乙基汞转化为汞的速度也比甲基汞快，汞不像有机化合物那样容易穿过血脑屏障（Magos，2001b）。还有人假设，汞在高剂量下对血脑屏障有直接的毒性作用，使其更具渗透性（Aschner 和 Aschner，1990 年）。

有机汞一旦存在于脑组织中，就会转化为无机汞。研究表明，乙基汞转化为无机汞的速度显著且迅速，而甲基汞的转化率较慢。Suzuki 及其同事 （1973） 回顾了几项研究，并比较了接触甲基汞或乙基汞后大脑中的无机汞水平。一项研究发现，在注射乙基汞或硫柳汞三天后，大脑中高达 75% 的总汞是无机汞。其他研究表明，乙基汞暴露产生的无机汞百分比较低 （11-46%）。相比之下，注射甲基汞后 1 至 10 天大脑中的总汞含量为 2.8%（Suzuki 等人，1973 年综述）。此外，在接触乙基汞后，大脑中无机汞的含量随着时间的推移而增加（Suzuki 等人，1973 年）。曝光的特性也会影响转化率。研究发现，长期低剂量甲基汞后的无机汞含量高于急性暴露后（Aschner 和 Aschner，1990 年）。

从有机汞转化后，汞不容易穿过血脑屏障进入血液进行消除。因此，它在神经组织中保留的时间更长 （ATSDR， 1999）。然而，目前尚不清楚无机汞和有机汞对神经细胞毒性的相对贡献。众所周知，甲基汞可以抑制神经元蛋白质合成和控制细胞代谢和呼吸的几种酶促过程（Chang et al.， 1980）。提交给委员会的体外研究的未发表数据表明，疫苗中硫柳汞中的乙基汞与各种神经元细胞蛋白结合（Haley，2001 年）。然而，由于许多金属与细胞蛋白质结合，这一发现在生物学合理性方面的意义尚不清楚。在成熟大脑中注射有机汞后，汞的分布（在 Clarkson， 1972 和 Chang et al.， 1980 中综述）表明钙质皮层、额叶、颞叶和枕叶皮层、小脑和脊髓背根神经节的保留最大。在发育中的大脑中，甲基汞暴露会导致广泛的损害，几乎影响大脑的所有区域（Clarkson， 1997）。

在肾脏中积累的汞与蛋白质金属硫蛋白结合，金属硫蛋白可能在肾毒性中起保护作用。在血液中，乙基汞和甲基汞与血红蛋白的半胱氨酸残基和血浆蛋白结合（Clarkson，1972 年;NRC，2000 年;Takeda et al.， 1968）。与乙基汞相比，甲基汞暴露导致红细胞与血浆中的汞比例更高（Suzuki 等人，1973 年综述）。有机汞的血液分布比与物种有关。

甲基汞从血液中大量积累到头皮头发中（回顾性因素见WHO，1990年）。平均头发与血液浓度比为 250：1。一旦掺入发丝的形成元素中，浓度就保持不变。因此，沿发丝长度的纵向分析将概括以前的血液水平（Amin-Zaki 等人，1976 年）。头发以大约每月 1 厘米的速度生长。因此，根据发丝的长度，重述可能需要数月甚至数年。头发作为产前暴露的生物监测器特别有用，因为可以在分娩时或分娩后不久从母亲那里收集涵盖整个怀孕期间的头发样本。因此，在所有产前暴露的流行病学研究中，头发已被用作主要的生物监测器，或者在一种情况下用作补充脐带血的使用（NRC，2000 年）。特别重要的是，最近研究表明，母亲分娩时头发中的水平可以预测因各种原因死亡的新生儿尸检脑样本中的水平（Cernichiari et al.， 1995）。

众所周知，有机汞很容易穿过胎盘，导致产前汞暴露。此外，甲基汞会从母乳中排泄（Sundberg 和 Oskarsson，1992 年;Yoshida et al.， 1992）。

高剂量接触硫柳汞、乙基汞和甲基汞对健康的影响

已发现高剂量的硫柳汞、乙基汞和甲基汞会产生严重的健康问题。高剂量硫柳汞暴露是医源性的，或者在一种情况下，由于故意用于自杀未遂而导致。环境和职业暴露会导致高剂量乙基汞中毒，其中含乙基汞的杀菌剂中毒往往是致命的。食用受污染的鱼类和谷物会导致甲基汞中毒。所有这些中毒都对神经系统有突出影响，产前接触甲基汞会导致出生缺陷和严重的神经发育缺陷。尽管这些暴露的水平远高于疫苗接种产生的水平，但神经毒性的证据为较低剂量下神经毒性作用的生物学合理性提供了一些支持，但并未建立。

硫柳汞暴露。文献中报道了几例高剂量暴露于硫柳汞的病例。6 名患者（年龄 6 周至 39 岁）接受了配方不当的氯霉素肌肉注射，每人接受了 71-330 mg/kg 的硫柳汞——是正确水平的 1,000 倍（Axton，1972 年）。症状主要是神经系统症状，包括烦躁不安、言语不清、偏瘫、意识模糊、步态不稳、幻觉和昏迷;6 名患者中有 5 名死亡。一名 18 个月大的女孩在一个月的时间里摄入了 127 毫克/千克硫柳汞（在硫柳汞溶液中），在死亡前出现了共济失调、手颤抖、呕吐、凝视发作以及肾和肝功能衰竭（Rohyans 等人，1984 年）。（螯合疗法似乎与神经功能的临床改善无关。局部应用 0.1% 硫柳汞酊剂治疗脐膨出（肠道经脐部突出）的 13 名婴儿中有 10 名死亡（Fagan 等人，1977 年）。对三名婴儿的尸检研究发现，肝脏 （11.8-26.6 μg/g）、肾脏 （2.36-4.6 μg/g） 和大脑 （0.65-5.1 μg/g） 中的汞含量很高。对一名幸存患者进行 10 年的神经系统随访，发现没有异常的局灶性神经系统发现，但包括在学校烦躁不安和容易分心的第三人称报告。

在自杀未遂中摄入 5 克硫柳汞导致谵妄、感觉运动性多发性神经病，最终导致机械通气和昏迷，以及急性肾功能衰竭（40 天后消退）、发烧、口腔皮疹和牙龈炎（Pfab 等人，1996 年）。患者在摄入后 148 天完全恢复，但两个脚趾的感觉缺陷除外。

据报道，一名 44 岁的男性在因乙型、丙型和丁型肝炎感染引起的终末期肝功能衰竭进行肝移植后接受了大约 20 毫克来自 HBV 免疫球蛋白的硫柳汞，肌肉注射或静脉注射（Lowell 等人，1996 年）。从术后第 3 天开始，患者开始出现症状，包括偏执想法、言语不清、动作缓慢、肌肉力量下降、无法行走和双手震颤。患者的症状在 DMSA（二巯基丙酸）螯合治疗后 5 周内完全消退。由于暴露时间短、没有视野收缩以及血汞水平（第 9 天 104 μg/L）被认为太低，无法出现所描述的症状，因此本病例中汞中毒的诊断受到质疑（Magos，2001b）。

与这些高剂量硫柳汞毒性的报道相反，对动物和人类的早期研究未能显示神经毒性作用（Jamieson 和 Powell，1931）。兔子耐受 25 mg/kg 体重的静脉注射硫柳汞剂量;在较高剂量下，肾脏和肠道疾病导致死亡。大鼠耐受剂量为 45 mg/kg 体重。一份关于 22 名接受总剂量高达 180 ml 的 1% 硫醇酸盐溶液 （10 mg/kg） 的人类受试者的报告仅指出局部皮肤刺激（Powell 和 Jamieson，1931 年）。然而，该研究并非旨在测试毒性（Ball et al.， 2001）。

其他乙基汞暴露。在伊拉克，食用由含有 7.7% 乙基汞对甲苯磺苯胺的杀菌剂处理的谷物制成的面包发生了汞中毒（Damluji，1962 年;Jalili 和 Abbasi，1961 年）。症状通常在食用处理过的小麦后一到两个月出现，患者症状的组合和严重程度各不相同。观察到的神经系统症状包括共济失调、行走困难、言语障碍、视野收缩和失明。对肾脏系统、皮肤、心脏系统和胃肠道系统也产生了影响。

在中国，食用用乙基氯化汞处理的大米 （2-2.5%） 也看到了类似的效果（Zhang，1984 年）。症状在食用大米后一到两周开始出现，并持续数月。常见的神经系统症状包括虚弱、头晕、四肢麻木、感觉异常、共济失调和步态不稳。较少的人出现视力受损、昏迷、言语障碍或手震颤的症状。最轻微的病例是由 0.5-1 mg/kg 体重的剂量引起的，中度病例为 1-2 mg/kg，严重病例为 2-3 mg/kg，致死病例超过 4.0 mg/kg 体重。

罗马尼亚发生了四起汞中毒病例，原因是食用了用乙基氯化汞杀菌剂处理的种子的动物的猪肉（Cinca 等人，1980 年）。症状与伊拉克和中国相似，包括共济失调、构音障碍、吞咽困难、腱反射增强、无法站立或行走、昏迷和视野狭窄。两名 10 岁和 15 岁男孩的尸检结果显示，大脑皮层神经胶质细胞丢失和增殖最大，尤其是在钙蛋白皮层、中脑和延髓网状结构中。第 9 和第 10 颅神经根脱髓鞘明显，在小脑颗粒细胞和浦肯野细胞中发现中度细胞丢失和其他病变。运动神经元丢失在脊髓的腹角中很明显。

在杀虫剂工厂工作七周接触乙基汞也会导致致命的乙基汞中毒（Hay 等人，1963 年）。主要症状包括构音障碍、共济失调、腿部无力、双侧神经耳聋、反射增强和协调性差。尸检时，大脑显示大脑皮层区域（尤其是钙碱皮层）的神经元丢失，以及浦肯野和小脑颗粒细胞的一些变性。与典型发现相反，在大脑中发现的汞含量高于肝脏，尤其是在胼胝体中。

甲基汞暴露。高剂量的甲基汞是一种有据可查的神经毒物（NRC，2000 年）。据报道，人类最严重的神经系统影响发生在日本和伊拉克的甲基汞意外中毒事件之后。1950 年代和 1960 年代，日本水俣和新泻在食用受污染的鱼类和海鲜后发生了甲基汞中毒的主要流行，并首次提高了人们对高剂量接触甲基汞的神经系统后遗症的认识（Harada，1995 年;Tsubaki 和 Irukayama，1977 年）。1960 年代和 1970 年代伊拉克的中毒事件是由于食用了由含甲基汞杀菌剂处理的谷物制成的自制面包所致（Bakir 等人，1973 年）。

在成人中，这些高剂量的甲基汞暴露导致症状，包括感觉异常、共济失调以及言语、听力和视力障碍。在胎儿发育过程中暴露的儿童中，存在严重的神经功能障碍和发育异常，包括智力低下、脑瘫、耳聋、失明和构音障碍（Harada，1995 年;Marsh et al.， 1987;NRC，2000 年）。在日本和伊拉克，在子宫内暴露于甲基汞的儿童中观察到的神经系统影响比在成人中观察到的更严重，有时在低于成人剂量的情况下发生，这表明胎儿对甲基汞暴露的易感性增加（NRC，2000 年）。产生这些效果的暴露量非常高，并且没有建立低剂量下的精确剂量-反应关系（NRC，2000）。

低剂量摄入硫柳汞和甲基汞对健康的影响

对低剂量暴露于硫柳汞和甲基汞的研究可能更能说明疫苗接种硫柳汞暴露对神经发育影响的生物学合理性。然而，关于硫柳汞的数据有限，关于摄入甲基汞影响的研究并不直接适用。

对硫柳汞的超敏反应。在人类和实验动物中，免疫介导的对含汞化合物的反应有很好的记录（评论见 Enestron 和 Hultman，1995 年;Griem 和 Gleichman，1995 年;Pollard 和 Hultman，1997 年）。最常见的表现是接触性过敏（即迟发型超敏反应），尽管也有免疫复合物介导的疾病（如肾小球肾炎）和速发型超敏反应（即过敏）的报道。硫柳汞可诱导人类接触超敏反应。在 1-16% 的受测个体中观察到阳性斑贴试验（Cox 和 Forsyth，1988 年审查）。然而，临床上重要的接触超敏反应的频率要低得多，其重要性是一个有争议的问题（Ball et al.， 2001）。

疫苗和其他药品中的乙基汞很少会引起速发型超敏反应，包括过敏反应，尽管缺乏决定性证据表明硫柳汞中的汞是致病成分。在一个与乙型肝炎疫苗接种相关的过敏反应病例中，重复挑战表明硫柳汞不是原因（Ball 等人，2001 年）。同样，患者使用含有硫柳汞的喉咙喷雾剂后喉塞的一份报告（Maibach，1975 年）可能反映了汞的腐蚀作用，而不是超敏反应。

据报道，在接受含有 01% 硫柳汞的 γ 球蛋白注射的患者中出现了肢痛（Matheson 等人，1980 年）。肢痛或粉红色疾病发生在一小部分暴露个体中，主要是儿童，可能代表对汞的超敏反应。它表现为粉红色、瘙痒的皮疹，尤其是在脚底和手掌上。其他症状可能包括畏光、易怒和嗜睡。肢痛与婴儿接触磨牙粉等产品中的无机汞关系最密切，这些产品已不再销售。接受 γ 球蛋白治疗的 20 岁患者患有先天性无丙种球蛋白血症，并有过敏反应史和对磺胺类药物敏感。他一直在接受 γ 球蛋白注射 15 年。据估计，患者在出现症状的一年内暴露于 40-50 毫克汞。

甲基汞暴露。由于缺乏关于低剂量乙基汞暴露影响的数据，导致那些关注含硫柳汞疫苗的人审查了关于长期低剂量接触甲基汞的研究，这些甲基汞主要通过食用鱼类和海洋哺乳动物发生。中度至低水平产前和产后暴露于甲基汞对儿童神经发育的影响不如高剂量中毒的严重影响明显（见 NRC，2000 年流行病学研究综述）。

目前正在进行两项大型前瞻性队列研究，以评估低剂量产前暴露于甲基汞引起的神经毒性的更微妙终点。第一项研究在北海的法罗群岛进行，第二项研究在东非海岸印度洋上的一个岛屿国家塞舌尔共和国进行。在法罗群岛，汞暴露的主要来源是食用领航鲸肉。在塞舌尔，汞暴露来自食用海洋鱼类。迄今为止，这两项研究得出了不同的结论。

法罗群岛研究正在跟踪大约 1,000 名 1986 年至 1987 年出生的儿童。使用一系列特定领域的神经心理学和神经生理学测试评估了 917 名 7 岁儿童的发育结果。通过脐带血水平测量的产前甲基汞暴露与细微的神经心理缺陷有关，在注意力、记忆和语言领域最为明显，在视觉空间和运动功能方面则较轻。出生后暴露，通过孩子在 1 岁和 7 岁时的头发汞浓度来衡量，是不太有用的风险预测指标（Grandjean 等人，1997 年）。

塞舌尔研究跟踪了两个儿童队列，一个试点研究队列 （N=789） 和一个主要研究队列 （N=779），分别于 1987 年和 1989 年入组。对队列进行了纵向随访，并评估了多个年龄的结局。在每次测试中分别测量母体头发和儿童剪发的产前和产后汞暴露量。使用整体评估对 5.5 岁儿童进行的评估发现，产前或产后接触甲基汞与儿童发育结果之间没有不良关联（Davidson 等人，1995 年、1998 年、2000 年）。使用特定领域测试对 9 岁时试点队列成员进行评估的初步分析也表明没有不良关联（Davidson 等人，2000 年;Myers，2001 年）。

这两项研究的差异结果可能反映了研究设计或所研究人群特征的差异。暴露测量（脐带血与母体头发）、进行的神经学和心理测试的类型（领域特异性与整体发育结果）、测试年龄（7 岁与 5.5 岁）、可能的混杂因素（PCB 暴露或研究人群的遗传差异）以及与数据分析相关的生物统计学问题存在差异（NRC，2000 年）。对塞舌尔群岛数据的其他分析正在进行中，并将解决其中的一些差异（Myers，2001 年）。

该委员会仔细考虑了法罗群岛研究中细微神经功能缺损证据的重要性，以评估暴露于含硫柳汞的疫苗与自闭症、多动症和言语或语言发育迟缓等神经发育障碍之间因果关系的生物学合理性。结论是，这些发现间接支持了这种关联的生物学合理性，但没有证明直接的生物学机制或提供因果关系的证据。正如 FDA 最近对疫苗中硫柳汞的风险评估中所述（Ball 等人，2001 年），在含硫柳汞的疫苗中，将甲基汞暴露的毒性外推到乙基汞暴露是有问题的。关于乙基汞和甲基汞的比较毒理学数据有限。此外，与甲基汞相比，乙基汞的代谢和排泄数据尚未得到充分确定。通过摄入长期低剂量接触甲基汞与通过肌肉注射间歇性接触乙基汞的影响的可比性尚不清楚。与婴儿相比，胎儿的相对易感性也是未知的。此外，法罗群岛研究中检测到的神经心理缺陷并不是自闭症、多动症和言语或语言发育迟缓的特定神经发育诊断的可靠预测指标。

自闭症儿童汞和重金属相关调查

自闭症和汞中毒之间的相似性已被证明儿童疫苗中的硫柳汞会导致自闭症（Bernard 等人，2001 年;El-Dahr，2001 年）。确定的相似之处包括精神障碍、言语或语言缺陷、感觉异常、运动障碍、认知障碍、异常行为（如撞头和睡眠困难）、身体障碍（如皮疹、腹泻、异常喂养行为）和生物指标（如金属代谢、免疫系统影响、中枢神经系统结构、神经化学和神经生理学）。然而，由于对汞中毒和自闭症的一些症状的机制理解不同，这种类比被削弱了。例如，与汞中毒相关的视觉注视障碍是由于眼部肌肉的运动控制问题造成的。这在机制上与自闭症相关的联合注意力问题无关，这很可能是社会互惠问题，而不是运动控制问题（Tanguay，2000）。此外，还有一些自闭症患者未见的乙基汞中毒表现，例如多尿、共济失调和震颤。像这样的类比对于假设的生成很重要，但它们在因果关系评估中的价值有限。

其他人则认为硫柳汞可能导致自闭症，因为观察到一些自闭症儿童的血液金属特征异常。用于指示自闭症儿童汞水平的一种方法是螯合疗法。向委员会提交了三份未发表的基于螯合的自闭症儿童汞估计报告（Bradstreet，2001 年）。在一项研究中，自闭症儿童在用螯合剂 DMSA 激发后发现的尿汞水平高于神经正常的儿童。在一份同样使用 DMSA 挑衅的病例报告中，自闭症男孩的汞水平比他的母亲、父亲或兄弟的汞水平高得多。最后，在一项针对印度尼西亚 27 名自闭症儿童的研究中，70% 的儿童的汞含量可检测到，其中 30% 的儿童的汞含量超过成人汞水平。一些人报告说，螯合疗法后自闭症儿童的功能有所改善（Cave，2000 年;Sykes，2001 年）。

尚未确定螯合疗法可以改善慢性汞中毒的肾脏或神经系统症状（Sandborgh Englund 等人，1994 年），并且在用于排泄另一种重金属铅时对认知功能没有影响（Rogan 等人，2001 年）。因为它不太可能从大脑中去除汞，所以它只有在接触后、损害发生之前才有用（Evans，1998）。此外，螯合疗法并非没有风险;例如，一些螯合疗法可能会导致汞从软组织储存中释放出来，从而导致神经系统对汞的暴露增加（Wentz，2000 年）。此外，螯合疗法并不针对一种金属。

自闭症儿童存在异常金属轮廓并不意味着金属负担是自闭症的原因。这可能表明自闭症与无法处理重金属之间存在共病。此外，对螯合疗法的良好反应并不能证明汞水平导致了神经功能障碍。螯合疗法是非特异性的，观察到的效果可能由其他金属或其他因素引起。

甲基汞摄入量指南对疫苗硫柳汞摄入量的应用

对在儿童疫苗中使用硫柳汞的担忧最初是由计算结果引发的，该计算表明，按照推荐的儿童免疫接种计划接种的疫苗可能会导致累积乙基汞暴露量超过根据一些联邦甲基汞摄入量指南估计的安全暴露限值。美国三个联邦机构（EPA、ATSDR 和 FDA）制定了评估甲基汞暴露量的指南。EPA 负责监测环境中的汞浓度，并监管工业中汞向空气和地表水的排放。FDA 负责根据汞浓度监管商业销售的鱼类和海鲜。虽然 ATSDR 没有监管机构，但它监测人类接触甲基汞的可能性并调查报告的健康影响（NRC，2000 年）。目前，每个机构都有不同的评估汞安全接触的指导方针，以及不同的甲基汞摄入量限值，从EPA的0.1微克/千克/天（EPA，2001年）到ATSDR的0.3微克/千克/天（ATSDR，1999年），到FDA的约0.4微克/千克/天（FDA，1979年）。³各机构建议限值的差异可归因于使用不同的风险评估方法和不确定性因素、主要数据源的差异以及每个机构的不同任务（NRC，2000 年）。虽然不存在关于安全汞接触的共识，但所有建议的限值都在同一数量级内。

这些机构计算的甲基汞接触限值并不是肯定会发生伤害的限值。相反，它们应被解释为一般暴露水平，低于该水平时，有信心不会产生不利影响，尽管这些限值所反映的安全边际是不确定的（EPA，1997）。方框 4 提供了三项联邦指南中使用的暴露措施的定义。

然而，在考虑硫柳汞暴露量超过甲基汞摄入量指南的可能影响时，了解这些指南所依据的具体数据和假设是很重要的。因此，本文简要回顾了联邦指南的计算，尽管对指南制定的深入讨论超出了本报告的范围。（感兴趣的读者可以参考 NRC 2000 年最近的一篇评论。然后将与推荐的儿童免疫接种相关的最大汞暴露量的估计值与基于联邦指南的推荐暴露限值进行比较。还讨论了将这些基于甲基汞的指南应用于因使用含硫柳汞疫苗而导致的乙基汞暴露而产生的额外不确定性来源。

甲基汞暴露联邦准则的计算。尽管细节不同，但用于计算 EPA 参考剂量 （RfD）、ATSDR 的最低风险水平 （MRL） 和 FDA 的可接受每日摄入量 （ADI） 的基本方法是相似的。每次计算都从一个“出发点”暴露开始，该暴露可以粗略地解释为与典型人群中特定类型的疾病或伤害在经验上相关的最低剂量。然后，可以将出发点剂量除以一个或多个因素，这些因素可以解释风险估计的不确定性或可变性。这些因素通常被称为不确定性、调整、安全性或修改因素，其值通常从 1 到 10 不等。这些因素具有相同的两个一般目的。首先，它们用于防止典型人群中发生伤害或疾病的真实最小暴露量低于确定的水平（即出发点剂量）的可能性。其次，它们用于保护人群中“敏感”成员的健康，他们可能由于药代动力学原因（每单位暴露将更多的活性剂输送到目标组织）或药效学原因（组织每单位输送的活性剂的反应更大程度）而受到不利影响的水平低于典型人群成员受到不利影响的水平。除以超过 1 的系数会使生成的标准更加严格或更具保护性。因此，例如，如果怀疑在暴露水平低于用于计算出发点的影响的 10 倍时可能会发生另一种未经调查的健康影响，则出发点可以除以 10 倍。同样，如果怀疑人群中的敏感成员受到不利影响的暴露水平是典型人群受到不利影响的暴露水平的三分之一，则可以将出发点除以三倍。

为了将甲基汞摄入量的 RfD 设定为 0.1 μg/kg/天，EPA 最初使用了一项研究结果，该研究对象是伊拉克 81 名儿童在子宫内因母亲食用种子谷物而暴露于高浓度甲基汞（Marsh 等人，1987 年）。发育影响，根据反映“走路晚、说话晚、精神症状、癫痫发作”（NRC，2000）或神经功能不利影响的综合评分来量化，在低于任何其他健康影响的暴露水平下观察到，使它们成为健康风险最敏感的指标。EPA 估计，以 95% 的可信度估计，使未出生婴儿的发育风险增加 10% 的母亲汞暴露对应于不低于 11 ppm（百万分之一）的头发汞浓度，估计相当于每天每公斤体重摄入 1.1 μg 汞（1.1 μg/kg/天）。EPA 应用不确定性因子（总值为 10）得出 0.1 μg/kg/天的暴露限值（EPA，2001 年）。

国家研究委员会（2000 年）对 EPA 甲基汞 RfD 的审查建议将接触限值维持在 0.1 微克/千克/天，但建议根据法罗群岛关于长期膳食汞暴露影响的研究数据，而不是伊拉克的急性高暴露数据。如上所述，法罗群岛研究使用各种性能测试来测量产前暴露于甲基汞的儿童的神经和认知功能。

EPA 的综合不确定性因子 10 包括几个不确定性和可变性来源。首先，因子 3 解释了人群之间的药代动力学差异。另一个因素，也是 3，解决了药效学变异性和不确定性。EPA 将不确定性因子的乘积（在本例中为 9）四舍五入到一个有效数字，从而得出 10 （EPA， 2001）。

相比之下，1999 年确定的 ATSDR 暴露限值为 0.3 μg/kg/天（ATSDR，1999 年），是基于塞舌尔群岛研究（如上所述）（Davidson 等人，1998 年）的数据，该研究没有发现产前甲基汞暴露与神经功能缺陷之间存在关联。ATSDR 使用这些数据来确定与不良健康影响无关的最高汞暴露水平。在该研究中，暴露量最高的组别的头发汞浓度为 15.3 ppm，ATSDR 估计这与每天摄入 1.3 μg/kg/kg 的甲基汞有关。为了获得 MRL，ATSDR 应用了 4.5 的综合因子，它反映了 （1） 人群药代动力学差异的不确定性因子为 1.5，（2） 加上个体间变异性（药效学）差异的不确定性因子 1.5，（3） 乘以额外的修饰因子 1.5，以解决法罗群岛研究中采用的领域特异性测试的可能性， 可能能够检测到塞舌尔队列中未测试的细微神经功能缺损 （ATSDR， 1999）。

美国食品和药物管理局于 1979 年将鱼类可食用部分的甲基汞行动水平定为 1 ppm，基于 30 微克/天（相当于假设平均体重为 70 公斤/天，相当于约 0.4 微克/千克/天）。每日可摄入量的估计主要基于瑞典对日本新泻食用高度污染的鱼所致甲基汞中毒的研究（FDA，1979年）。EPA 和 ATSDR 暴露限值基于产前暴露于甲基汞的影响，而 FDA 限值则基于成人的暴露影响。在得出其 ADI 时，FDA 估计了成人可能出现不良反应的最低每日摄入量（300 μg/天）。然后，FDA 在获得人类数据时应用了 10 倍的安全边际，以获得 30 μg/天的 ADI（FDA，1979 年）。

总之，超过联邦汞暴露指南并不意味着一定会对健康造成不利影响。这里讨论的所有指南都有额外的内置因素，以保护可能因药代动力学或药效学原因而更敏感的人群成员，并解决（可能不同）影响发生的可能性，即影响发生在比经验观察到的水平更低的水平。

将儿童疫苗暴露与联邦指南进行比较。作为 FDA 硫柳汞风险评估的一部分，Ball 及其同事（2001 年）试图将推荐的儿童免疫接种计划导致的最大汞暴露量与根据三项联邦指南以及世界卫生组织 （WHO） 的指南估计的汞暴露累积限值进行比较。⁴ 表 3 显示了根据这些指南对 5 岁^th, 50^th和 95^th出生到 26 周之间的百分位体重，这是大多数疫苗的接种时间。6 个月大时与疫苗相关的最大累积汞剂量（根据 1999 年推荐疫苗的汞含量;见表 2）为 187.5 μg（同时接种流感疫苗的儿童为 200 μg），这超过了为每个体重类别计算的 EPA 限值和同时接种流感疫苗的最低体重婴儿的 ATSDR 限值（见表格的阴影部分）。

然而，没有科学或临床依据可以证明这是将疫苗相关汞暴露与联邦指南进行比较的适当方法。Ball 及其同事基本上是出生后前六个月的平均汞暴露量，但由于与疫苗相关的汞暴露量是偶发性的，因此可以主张更短的平均期。更改平均周期可能会对与联邦指南的比较产生重大影响。Halsey （1999a） 进行了替代比较，其中暴露量在一个月、一周和一天的时间内平均。例如，使用一个月的平均周期，给平均体重为 4 公斤的儿童接种单剂含 12.5 μg 汞的乙型肝炎疫苗，平均每日剂量为 0.1 μg/kg/天，等于 EPA 的 RfD。或者，如果暴露量是一天的平均， 它相当于大约 3.1 μg/kg/天，比 EPA 的标准高出 30 倍以上。图 2 显示了 Halsey 对出生时和 2、4 和 6 个月大时接种的推荐疫苗的最大单日汞暴露量的估计值，适用于每个年龄的体重范围。他假设出生时汞剂量为 12.5 μg，2 个月大时为 62.5 μg，4 个月大时为 50 μg，6 个月大时为 62.5 μg。

图 2 如果接种乙型肝炎、Hib 和 DTaP 的含硫柳汞疫苗，则按年龄和体重接种汞 （μg/kg）。出生时收到的汞含量（微克）=12.5,2 个月和 6 个月时为 62.5,4 个月时为 50。

资料来源：Halsey，1999a。经作者许可转载。

另一种方法产生的暴露估计值要低得多。由于联邦指南是根据“长期”甚至一生的暴露量定义的，因此可以想象 Halsey 假设的每日剂量可以平均计算在大约 25,000 天的典型生命周期内。这样做产生的剂量至少比 EPA 的 RfD 低 400 倍。

为了解决平均持续时间的明显武断选择问题，委员会将与疫苗暴露相关的最大血汞浓度与与长期暴露相关的血汞浓度进行了比较，该浓度等于 EPA 的 RfD，这是审查过的最严格的汞摄入量标准。NRC （2000） 估计与其出发点剂量相关的脐带血浓度为 58 μg/L。根据该估计，EPA 的 RfD 对应于 5 μg/L 的血汞浓度。⁵这假设血液中的汞浓度是汞生物相关剂量的适当指标。⁶

为了估计环境暴露导致的血汞水平，该委员会使用了来自全国健康和营养检查调查 （NHANES） 的数据（CDC，2001d）。1 至 5 岁儿童的 NHANES 测量 （N=248） 显示血汞浓度中位数为 0.2 μg/L （95% CI 0.2–0.3 μg/L） 和 90^th百分位值为 1.4 μg/L （95% CI 0.7–4.8 μg/L）。

儿童接触疫苗导致的血汞水平估计值取自未发表的理论估计值，以及在 2001 年 7 月会议上向委员会报告的已发表和未发表的观察数据。

Brown （2001） 根据鱼类甲基汞暴露的生物动力学模型（Ginsberg 和 Toal，2000 年）向委员会提交了未发表的结果，以根据关于体重和汞消除模式的假设得出一系列估计。假设出生后前 18 个月的平均体重和成人的汞排泄模式，疫苗剂量产生的血汞峰值水平为 14 μg/L;峰值水平对应于 2 、 4 和 6 个月大时的推荐疫苗剂量。在低体重且未消除汞的假设下，每次推荐疫苗剂量的血汞水平会随着时间的推移而上升，并在 6 个月大时达到 40 μg/L 的外界估计值。该模型仅用作估计疫苗暴露后最大可能血汞水平的起点。此外，该模型基于甲基汞，必须得到更全面的开发，才能用于含硫柳汞疫苗的风险评估。

在最近发表的一项观察性研究（Stajich 等人，2000 年）中，测量了 15 名早产儿和一组 5 名足月儿在服用出生剂量的乙型肝炎（含有 12.5 μg 乙基汞）前后的总血汞水平。在接种疫苗后 48 至 72 小时内测量汞含量。疫苗接种前后汞水平的比较表明，早产儿和足月儿在接种单剂乙型肝炎疫苗后血汞水平升高。早产儿（平均值 = .54 μg/L;+/–.79 SD）在基线时的平均血汞水平比足月儿高出 10 倍（平均值 = .04 μg/L;+/–.09 SD），尽管差异不显著。早产儿接种疫苗后的平均血汞水平（平均值 = 7.36 μg/L•;+/– 4.99 SD）比足月婴儿（平均值 = 2.24 μg/L;+/–.58 SD）高 3 倍，差异显著。

由 NIAID 资助的未发表的观测数据（Pichichero et al.， 2001;Sager，2001 年）显示血液中的汞含量低于 Brown 基于模型的估计或 Stajich 等人（2000 年）的观察性研究。在平均接受 45.6 μg 汞（范围 37.5-62.5 μg）的 2 个月大婴儿 （N=16） 中，接种疫苗后 3 至 20 天（平均 11.25 天）的血汞浓度平均为 1.5 μg/L（范围 < 0.75-4.11 μg/L）。在接受平均累积剂量为 111.3 μg 汞（范围 87.5-175 μg）的 6 个月大儿童 （N= 20） 中，接种疫苗后 4 至 27 天（平均 13.3 天）的血汞浓度平均为 0.98 μg/L（范围 <0.05-1.5μg/L）。

应注意三项研究中的两个差异。NIAID 数据中疫苗接种和血汞采样之间的延迟意味着这些测量值并不直接等同于 Brown 估计的峰值水平或 Stajich 等人（2000 年）在 48 至 72 小时内采取的措施。考虑到汞的半衰期相对较长，延迟并不大，但乙基汞的半衰期可能比甲基汞的半衰期短（Brown，2001 年），这意味着早期的观察会显示血液中的汞含量较高。NIAID 研究的结果与乙基汞的排泄一致。NIAID 研究中的儿童从疫苗中获得的累积汞剂量也低于布朗建模的理论最大值。然而，这种剂量差异（大约是 2 倍）并不能解释 Brown 和 NIAID 分别报告的建模和测量的血汞水平之间的差异。然而，Brown 的模型是初步的，并且基于对甲基汞的假设，这可以解释为什么结果与 Stajich 等人（2000 年）和 NIAID 的实证发现大不相同。此外，鉴于两项观察性研究中研究人群的规模较小，无法评估研究结果的意义。

不确定性的来源。正如前面的讨论所示，将疫苗中的汞暴露量与联邦汞暴露指南进行比较并不能证明风险过大或安全性不足。除了选择适当的平均持续时间等考虑因素外，还有其他几个关键因素使乙基汞疫苗剂量与联邦暴露指南之间的比较变得不确定。其中许多观点在本报告的其他地方也提出了。

EPA 和 ATSDR 暴露指南是根据产前暴露于甲基汞的不利影响制定的，这些污染物是由于产妇食用受污染的食物而造成的。这意味着疫苗暴露在暴露年龄、暴露途径和汞类型方面有所不同。众所周知，发育中的胎儿大脑极易受到毒性暴露的影响，但关于甲基汞和乙基汞的出生后早期暴露影响的数据有限。也几乎没有依据来确定通过注射暴露的影响是否与摄入的影响相当。

此外，由于乙基汞的药代动力学没有得到很好的记录，因此很难知道用于建立甲基汞指南的生物标志物是否可以应用于乙基汞暴露。Magos （2001b） 指出，与因接触甲基汞而导致的类似血液水平相比，接触乙基汞后的血液汞水平似乎对应于大脑中较低浓度的汞，因此神经毒性的风险可能更低。一个关键的不确定性是婴儿乙基汞的排泄速率。尽管动物试验数据和婴儿甲基汞排泄数据表明婴儿排泄量很小，但 NIAID 研究的初步数据表明，接种含硫柳汞疫苗的儿童可显著消除汞。

然而，汞代谢的异常或遗传变异可能会导致低估含硫柳汞疫苗的汞含量。初步报告称，自闭症儿童比非自闭症儿童患金属硫蛋白代谢紊乱的风险更高（Walsh 和 Usman，2001 年），以及一些儿科实践的病例报告，即一些自闭症儿童具有高汞和其他重金属特征，这可能会导致一些人担心，患有 NDD 的儿童亚组可能在对其他儿童安全的暴露水平下面临汞中毒的风险。然而，这并不意味着汞暴露导致了 NDD。

由于药物分配或清除率的差异，在接受相同量汞（或汞摄入量相似）的个体之间，特定组织中达到的汞浓度可能会有所不同。其他人可能存在遗传差异，这使得他们在特定组织中给定浓度的汞下更容易受到汞引起的伤害。尽可能减少这些儿童的汞暴露可能是谨慎的做法。然而，汞代谢（或其他代谢缺陷）在伴随 NDD 的发生中的作用尚不清楚，不应推断因果关系。

病例报告和病例系列

VAERS.对疫苗不良事件报告系统 （VAERS） 的检索，从 1990 年 11 月成立到 2001 年 5 月，根据以下检索策略确定了 176 份独特的报告。在这 11 年期间，向 VAERS 提交了大约 120,000 份报告，其中包括大约 5,000 份外国报告（CDC，2001b）。通过使用术语“硫柳汞”、“硫柳汞”、“汞”或“硫柳汞”或其部分（例如，对于“汞”，使用文本字符串“merc”）搜索所有文本字段来识别感兴趣的报告。

这些报告提到了以下含硫柳汞的疫苗：乙型肝炎（79）、流感（48）、白喉-破伤风（DT）（3）、白喉-破伤风-百日咳（DTP）（4）、乙型流感嗜血杆菌（Hib）（1）、破伤风-白喉（Td）（9）、DTP-Hib（5）、肺炎球菌（3）、破伤风（4）、狂犬病（1）以及流感和肺炎球菌（3）、流感和TD（1）、DTwP和乙型肝炎（1）、DTP和Hib（5）、流感和肺炎球菌（3）以及同时但单独给药。 以及 DTaP、Hib 和乙型肝炎 （1）。八份报告列出了对累积儿童疫苗接种计划的不良事件。仅涉及不含硫柳汞的疫苗（例如 MMR 或 OPV）的报告被排除在报告之外。

33 份报告针对 15 岁及以下的儿童，分布如下： 6 个月及以下 （6 份报告） 、 7 个月至 2 岁 （11 份报告） 、 3 至 5 年 （9 份报告） 和 6 至 15 年 （7 份报告）。

报告的不良反应分为三组：本报告涉及的神经发育结局（自闭症、多动症、言语或语言问题）;其他神经系统结果;和非神经系统结局。表 4 详细说明了这三类报告的结局类型和数量。

在第一类中，有 9 份自闭症报告和 9 份言语或语言问题报告。没有 ADHD 的报告，尽管有一份关于自闭症儿童注意力问题的报告（未另行说明）。

在第二类中，报告的神经系统结局类型包括：头痛 （15）、感觉异常 （11）、头晕 （9）、虚弱 （6）、非热性惊厥 （4）、发育迟缓 （3）、认知异常 （2） 和肌张力亢进 （2）。五份报告描述了患者的汞中毒，但没有确定具体结果。有关不太常见的神经系统结果，请参见表 4。

在第三类中，155 人报告了非神经系统结局。最常报告的事件是迟发性超敏反应。由于本报告的重点是神经发育结局，因此此处不详细报告非神经系统结局。

确定了 12 例再挑战病例，涉及 11 例非神经系统结局和 1 例神经系统结局 （头痛）。1 例神经相关再挑战病例报告在接种第一剂和第二剂乙型肝炎疫苗后出现头痛。

委员会得出的结论是，这些报告在因果关系方面没有信息。提交给委员会的 VAERS 和其他病例报告有助于假设生成，但它们通常不足以确定因果关系。来自被动监测系统的数据的分析价值受到诸如漏报、缺乏细节、诊断标准不一致和分母数据不足等问题的限制（Ellenberg 和 Chen，1997 年;Singleton et al.， 1999）。

流行病学研究

已发表的研究。没有。

未发表的研究。 对照观察研究。一项由 CDC 资助的未发表的对照流行病学研究测试了某些神经发育和肾脏疾病是否与接触含硫柳汞的疫苗有关。该研究基于疫苗安全数据链 （VSD） 的数据，VSD 是一个大型链接数据库，包括疫苗接种、诊所、出院和人口统计数据。VSD 是 CDC 和七个健康维护组织 （HMO） 之间的合作伙伴关系，成立于 1991 年，覆盖了大约 2.5% 的美国人口（Verstraeten，2001 年）。

该研究分两个阶段进行。第一阶段旨在筛选含硫柳汞疫苗的汞暴露与选定的神经发育和肾脏结果之间的潜在关联数据。第二阶段旨在检验第一阶段产生的假设。两个阶段均设计为回顾性队列研究。

在第一阶段，原始研究人群包括 1992 年至 1997 年之间出生的儿童，他们在出生后的第一年连续参加西海岸两个大型 HMO 之一，并在一岁时至少接种了两次脊髓灰质炎疫苗。该研究不包括诊断为先天性或严重围产期疾病或正在接受乙型肝炎免疫球蛋白治疗的婴儿，以及胎龄小于 38 周的早产儿。在 213,000 年至 1992 年间出生在这些 HMO 中的大约 1997 名婴儿中，大约 110,000 名符合纳入分析的资格标准。（在最初的 I 期分析中，来自两个 HMO 的合格儿童被合并为一个队列。对早产儿进行了单独的分析（Stehr-Green，2000）。

对于每个儿童，在出生后的第一个、第二个、第三个和六个月结束时，根据个人自动疫苗接种记录计算出与疫苗相关的累积汞暴露量。假设儿童接种的每种疫苗都含有制造商向 FDA 报告的硫柳汞的平均含量，这意味着每种儿童疫苗每剂的乙基汞含量假设如下：白喉-破伤风-百日咳（全细胞或无细胞），25.0 微克;乙型肝炎，12.5 μg;B 型流感嗜血杆菌，25.0 μg;麻疹-腮腺炎-风疹、脊髓灰质炎、肺炎球菌和水痘，0.0 μg。汞暴露水平以 12.5 μg 的增量进行分类。研究的结果包括汞毒性文献中确定的一系列合理的神经和肾脏疾病，并由特定的 ICD-9 诊断代码定义。

使用 Cox 比例风险模型比较不良发育结局的风险。每个孩子的观察期终点定义为以下事件中第一个事件的日期：第一次诊断、第一次退学或研究期结束（1998 年 12 月 31 日）。该分析按 HMO、年份和出生月份进行分层;对性进行了调整。为了获得足够的能力来检测任何关联，该研究仅检查了 50 多个已确定病例的结局。

第一阶段分析的初步结果显示，硫柳汞的各种累积暴露与以下神经发育诊断之间存在具有统计学意义但较弱的关联（相对风险比<每 12.5 μg 汞增量 2.00）：未指明的发育迟缓;抽搐;注意力缺陷障碍 （ADD）;语言和言语发育迟缓;和一般神经发育迟缓。超过 50 例病例（包括自闭症）未发现与肾脏疾病或其他神经系统疾病的关联（Stehr-Green，2000 年，2001 年）。研究人员将分析解释为显示某些神经发育障碍与六个月大前接触含硫柳汞疫苗的汞之间存在可能关联（Stehr-Green，2000 年）。

2000 年 6 月召开的外部审查小组（称为辛普森伍德小组）得出结论，I 期 VSD 筛查分析没有提供足够的证据来支持或反驳暴露于含硫柳汞疫苗与特定神经发育障碍之间的因果关系，但建议对这些问题进行积极调查。辛普森伍德小组还指出了对可能影响 I 期研究结果可解释性的因素的几个担忧（Stehr-Green，2000 年，2001 年）：

• 可能存在确定或寻求医疗保健的偏倚。父母更多地使用医疗保健服务的儿童可能更有可能接种了所有推荐的疫苗，因此也更有可能接种了最高剂量的含硫柳汞疫苗，并且有更大的机会接受神经发育障碍的诊断。
• 神经发育障碍的诊断不精确，尤其是对于幼儿，以及临床医生、诊所和 HMO 之间的诊断不一致，可能导致错误分类或偏倚，从而影响结果的临床意义。
• 缺乏关于神经行为结果的已知家族和遗传易感性的数据可能会掩盖混淆硫柳汞暴露与所研究结果之间关系的因素。
• 数据和分析在区分硫柳汞暴露的任何影响与归因于其他疫苗成分或其他疫苗相关关联的过度风险的能力方面受到限制。

辛普森伍德小组还对甲基汞暴露研究结果对疫苗硫柳汞暴露可能产生的影响的适用性表示保留（Stehr-Green，2000 年，2001 年）。

在 2001 年 7 月的国际移民组织委员会的科学会议上报告了对第一阶段数据的重新分析，反映了为解决辛普森伍德小组和其他问题而进行的修改（Verstraeten，2001 年）。在重新分析中所做的修改包括：对每个 HMO（称为 HMO A 和 HMO B）进行单独分析;调整模型中的其他变量;进行额外的控制和调整，以避免医疗保健利用偏差;并通过对选定诊断的图表审查来检查结果分类错误。

在 22,647 年至 1992 年出生到 HMO A 的儿童中，有 15,309 名儿童符合条件并被保留在最终队列中进行分析。在 1992 年至 1998 年出生的 184,723 名儿童中，有 114,966 名儿童符合条件并被保留在最后一批。表 5 显示了神经和肾脏结果，分析中检查了 50 多个已确定的病例。分析中还包括两个对照诊断，扁平足/脚趾畸形和未指定部位的损伤，以检查潜在的寻求医疗保健偏倚。这些诊断被认为与父母的担忧和寻求健康的行为增加有关，但先验预计不会与硫柳汞暴露有关。由于 HMO B 的最终队列大约是 HMO A 队列的八倍，因此 HMO B 结果类别中包括的儿童相对更多。由于 HMO A 的某些结局类别的病例数量不足，因此并非所有在 HMO B 检查的结局都可以在 HMO A 进行检查。

与最初的 I 期分析一样，重新分析确定了与几种神经发育诊断的阳性但微弱的关联 （相对风险比< 2.00） （见表 6）。未调整和调整模型的结果已提交给委员会。调整后的模型用于流行病学以控制潜在的混杂因素，包括以下附加变量：出生体重、胎龄、母亲的分娩年龄、种族和民族以及 5 分钟时的 Apgar 评分（最后一个仅在 HMO A）。调整后的模型仅包括大约 80% 的合格儿童，因为一些儿童缺少变量。对于 HMO A，发现硫柳汞暴露和口吃、睡眠障碍和情绪障碍之间存在正向但较弱的关联。与睡眠障碍的关联在调整后的模型中并不存在，与情绪障碍的关联仅出现在调整后的模型中。对于 HMO B，发现以下方面存在积极但较弱的关联：任何神经发育障碍、口吃、语言发育迟缓、言语发育迟缓、注意力缺陷障碍和抽搐。与注意力缺陷障碍和抽搐的关联在调整后的模型中并未持续存在。在 I 期数据的两轮分析中，结果未能显示出一致的剂量反应模式。

HMO A 和 B 在重新分析中的不一致结果可能是由于几个因素造成的。在 HMO B，在未调整和调整的模型中发现硫柳汞暴露与扁平足/脚趾畸形的对照诊断之间存在正相关，表明 HMO B 存在潜在的医疗保健偏倚。此外，HMO B 的样本量要大得多，从而提供了更大的能力来检测风险的微小差异（如果存在）。还应该注意的是，发现硫柳汞暴露与这些结果之间存在关联的机会（如果存在）取决于人群中硫柳汞暴露的范围;在为其儿童接种疫苗方面特别成功的 HMO 的暴露范围和检测阳性结果的能力会更小。

II 期研究于 2000 年中期进行，旨在通过使用来自东海岸 HMO 的数据复制 I 期研究设计，更仔细地检查原始 I 期分析中确定的显着关联。然而，研究人群只有大约 17,500 名符合条件的儿童，提供了足够的病例数量来分析其中两个结果，即 ADD 和言语发育迟缓。II 期分析发现，接受含硫柳汞疫苗和这两个结局的风险没有显著差异;然而，小样本量限制了研究检测小效应（如果存在）的能力（Verstraeten，2001 年）。

由于前两个阶段的结果不一致，已经制定了 III 期随访研究的方案，尽管该研究的资金尚未得到确认。正如在 2001 年 7 月的科学会议上向委员会描述的那样 （Stehr-Green， 2001），该研究将使用回顾性队列设计，并将侧重于 I 期分析的初步诊断，包括 ADD、语言和言语缺陷以及抽搐。自闭症不包括在内，因为需要更大的研究人群（因此需要更昂贵的研究）来确定足够数量的病例进行回顾性队列研究。已提出一项关于硫柳汞暴露和自闭症的单独病例对照研究，但尚未制定研究方案。III 期方案在本报告的研究建议部分进一步讨论。

委员会指出了 VSD 研究第一阶段和第二阶段的几个局限性。首先，诊断的一致性和准确性尚未确定。其次，更新的 I 期分析结果中 HMO 之间的差异表明，在接受最高剂量含硫柳汞疫苗的研究对象的父母中，HMO B 可能存在确定或寻求医疗保健偏倚。将退出 HMO 的儿童排除在外是另一个潜在的偏见来源。此外，效应大小很小，因此难以解释。此外，由于一些儿童的观察期只有一年，通常在较大年龄做出的诊断可能代表性不足。由于仅限于至少 50 例的诊断，该研究对其他重要但不太常见的诊断没有信息。此外，没有一致的剂量-反应关系。此外，关于产前汞暴露的信息很少。最后，该研究的第一阶段和第二阶段的结果不一致。鉴于这些警告，委员会认为 I 期和 II 期 VSD 分析在因果关系方面尚无定论。

非对照观察研究。向委员会提交了一份未发表的生态分析，将加利福尼亚自闭症发病率的总体趋势与含硫柳汞疫苗的汞暴露趋势进行了比较（Blaxill，2001 年）。为了估计特定年份 19-35 个月大儿童的平均汞暴露水平，所有推荐疫苗剂量的汞含量（假设 3 剂乙型肝炎为 37.5 微克，3 剂 Hib 为 75 微克，3 剂或 4 剂 DTP 为 75-100 μg）按全国健康访谈调查对特定疫苗覆盖率的估计值进行加权指定年份。自闭症儿童人数的估计值是根据加州发展服务部数据库的年度病例数据获得的。这些数据按出生年份重新制表，并使用加利福尼亚州按年份划分的出生人口普查数据计算出生队列患病率。演讲者得出结论，这些数据中观察到的自闭症患病率和含硫柳汞疫苗的汞暴露水平的增加趋势与汞暴露在 1990 年代自闭症发病率增加中起直接作用的假设一致。

正如国际移民组织以前的报告（IOM， 1994 a，b， 2001）所指出的，正生态相关性仅构成因果关系的微弱证据，需要更多的研究来建立因果关系。此外，正如本分析中所做的那样，将横断面自闭症病例数据转换为出生队列患病率数据的适当性值得怀疑。本分析中使用的数据是横断面的，反映了在加州发展服务系统中注册的被诊断为自闭症的儿童的数量。通过按出生队列划分来转换横截面数据，当数据本质上是横截面时，会产生队列效应的人为印象（Fombonne，2001a）。此外，一份关于加州自闭症病例数据报告的作者强调，他们的研究并非旨在衡量自闭症的趋势，因此应谨慎解释数据（加州发展服务部，1999 年）。由于无法解释诊断概念、病例定义或诊断年龄随时间的任何变化，数据的分析价值受到限制 （Fombonne， 2001a）。因此，委员会无法从这些数据中评估自闭症患病率的趋势。委员会得出的结论是，这种未发表的生态分析在因果关系方面没有信息。

流行病学研究

• 该委员会建议进行病例对照研究，以检查神经发育障碍与含硫柳汞疫苗之间的潜在联系。这些研究应使用明确定义的结局，特别是与当前实践相对应的诊断（例如，根据 ICD-9 编码确定）。神经发育测试的性能梯度只有在与特定诊断相关时才应用作结局指标。此外，该委员会建议检查多种认知结果，包括自闭症。此外，由于硫柳汞中毒与肾脏不良反应有关，因此肾脏结局也应纳入本报告推荐的硫柳汞暴露的流行病学、临床和基础科学研究中。尽管在规划和开展这些研究时会出现许多挑战（例如，选择适当的对照组、对其他来源的汞暴露进行回顾性评估），但委员会认为，多项病例对照研究是寻求因果关系问题答案的有效方法。
• 该委员会了解到，作为 DTaP 疫苗临床试验的一部分，美国以外的几组儿童没有接受含硫柳汞的剂量。委员会建议进一步分析这些人群的神经发育结果。尽管这些儿童对硫柳汞的暴露水平低于美国的暴露水平，但这些队列具有强大的分析优势，即随机分配到不含硫柳汞或含硫柳汞的疫苗。使用这些已经定义的队列的研究可能比必须定义和招募美国或其他地方的其他人群的研究更快地完成。
• 在美国推荐的儿童免疫接种计划中，从疫苗中去除硫柳汞为研究这种变化是否影响儿童神经发育障碍的发生率提供了一个独特的机会。该委员会建议进行流行病学研究，比较从疫苗中去除硫柳汞前后神经发育障碍的发病率和患病率。这些研究应侧重于多种肾脏和认知结局，包括自闭症。与现有研究的合作，例如 NIMH 的流行病学集水区研究或自闭症卓越合作计划，可能是有效的，应该进行探索。当诊断标准或应用标准的方式随着时间的推移而变化时，生态学研究不太适合在去除硫柳汞之前和之后进行个体层面的因果推断和比较是有问题的，就像自闭症一样。然而，委员会认为，精心设计的生态学研究可以为其他流行病学研究提供支持。
• 委员会建议加大努力，确定婴儿、儿童和孕妇产前和产后背景暴露于硫柳汞（例如，Rho （D） 免疫球蛋白）和其他形式的汞（例如，母亲食用鱼类）的主要来源和水平。关于汞背景暴露的数据很少;其他研究可能会确定人群或量化汞中毒风险较高的儿童人数。应进行可行性评估，看看是否可以就怀孕期间通过 Rh 免疫球蛋白暴露硫柳汞导致神经发育障碍的风险进行有意义的研究。

在可能的情况下，对暴露于不同水平硫柳汞的儿童队列中特定神经发育诊断率的研究将引起人们的兴趣。此类研究必须足够大，以便在暴露和感兴趣诊断的发生率方面具有足够的变化，以检测关联。它们还应包括关于硫柳汞暴露的统一数据，使用当前诊断标准对神经发育障碍进行明确定义，使用标准临床方案诊断神经发育障碍，以及由不了解患者暴露状态的专业人员对神经发育诊断的评估。

委员会了解正在进行的计划，以对 I 期和 II 期 VSD 研究的结果进行两阶段随访研究（III 期）。第三阶段的计划已提交给几个小组，包括委员会在 2001 年 7 月的会议上（Stehr-Green，2001 年）。III 期研究被设想为一项由两部分组成的回顾性队列研究，其中参与者（7 至 9 岁的儿童）将根据过去特定时间点接触过含硫柳汞的疫苗，被分为三组之一。这三组将根据两个暴露因素进行定义：出生时汞暴露水平，基于是否接种了出生剂量的乙型肝炎疫苗;以及出生后前三个月对所有含硫柳汞疫苗的累积暴露水平。根据生命最早年龄的暴露水平对参与者进行分组的决定反映了专家顾问的建议和对甲基汞文献的审查。该研究将收集有关所有疫苗暴露的数据，以便根据任何年龄的累积暴露进行分析。

该研究将侧重于从 I 期筛选分析中确定的特定主要诊断结果，包括 ADD、语言和言语缺陷以及抽搐。自闭症未作为本研究的结果包括在内，因为需要大样本量的高成本来确定足够数量的自闭症病例以进行回顾性队列设计。尽管尚未制定研究方案，但已提出一项单独的自闭症病例对照研究。

拟议的随访研究使用两部分方法来评估结果。在第一阶段，将对所有研究参与者进行一组标准化的神经心理学测试，以识别其表现表明存在选定神经发育障碍 （NDD） 的儿童。在第二阶段，将专门针对 ADD 和言语或语言发育迟缓进行确认性神经心理学测试。该研究还将制定潜在混杂因素的测量方法（例如，接触汞、铅、多氯联苯、酒精和其他药物、遗传易感性、家族病史），并将尝试评估其他疫苗抗原和成分的独立贡献。

委员会认识到这项研究仍处于规划阶段。关于拟议的 III 期研究，有三个问题迫在眉睫：可行性、资源和几个技术设计问题。委员会对这样一项雄心勃勃且因此需要大量资源的研究持保留态度。还需要几年时间才能获得结果和有意义的分析。此外，该研究检测小的相对风险的能力是有限的。因此，拟议的 III 期研究可能是有益的，但最好作为整体研究的一部分进行，并且前提是它准确识别了令人担忧的神经发育状况。

临床研究

• 人们对人类接触乙基汞的药代动力学知之甚少。更好地了解这些机制将极大地促进疫苗中硫柳汞的风险评估。该委员会建议研究儿童（包括被诊断患有神经发育障碍的儿童）如何代谢和排泄金属（尤其是汞）。可以对已知与金属代谢相关的蛋白质（例如谷胱甘肽和金属硫蛋白）进行研究。其中一些研究可以通过自闭症研究中心迅速完成，这些中心在识别和与自闭症儿童合作方面拥有丰富的专业知识。
• 委员会建议继续研究乙基汞暴露的理论模型，包括硫柳汞与其他来源的背景汞暴露的增加负担。与经验主义者一起进行这样的理论建模将特别有帮助，这样就可以更好地构建模型。
• 该委员会了解到几种使用螯合疗法治疗自闭症儿童的专业儿科实践。这些从业者报告了患者不寻常的金属特征以及螯合治疗后的临床改善。然而，螯合疗法目前仅适用于急性、大剂量汞中毒。鉴于螯合疗法不是一种良性治疗，委员会建议在用于患有神经发育障碍（尤其是自闭症）的儿童时，对螯合疗法进行仔细、严格和科学的调查。尽管螯合的研究无法将排泄的金属与疫苗暴露特异性联系起来，因此无助于因果关系评估，但重要的是要进行这些不受控制的临床观察，以便为螯合的适当治疗用途建立证据基础。

基础科学研究

• 鉴于硫柳汞作为疫苗防腐剂多年来已被证明具有益处，并且持续免疫接种的好处，许多国家继续使用含硫柳汞的疫苗。尚未对其他国家进行完整的风险评估，这表明需要改用不含硫柳汞的疫苗。然而，该委员会建议进行研究，为决定需要转换的国家确定一种安全、有效且廉价的硫柳汞替代品。
• 尽管甲基汞对啮齿动物和灵长类动物的畸形作用已得到充分证实，但对乙基汞和甲基汞毒性的动物比较研究是有限的。关于硫柳汞暴露潜在风险的几个重要问题可能已经从实验室动物研究中更广泛、更深入的文献中得到信息。委员会建议在适当的动物模型中研究乙基汞对神经发育的影响。这些将有助于阐明基于甲基汞的风险评估对乙基汞的可比性和有效性。