如果麻疹再次流行，美国医生准备好了吗？

麻疹于 2000 年在美国被正式消除。四分之一个世纪后，随着几个州的疫情爆发，该国正面临失去消除地位的风险。在短短二十年多一点的时间里，麻疹可能会再次流行。

这一结果并非牵强附会，而是斯坦福大学研究人员领导的一项建模研究的结果，该研究上个月发表在 JAMA 上。根据研究结果，按照目前的免疫水平，麻疹将在二十年内在美国恢复流行状态，25 年内病例将超过 850,000 例。研究人员说，免疫接种率的下降将导致数百万例病例。

麻疹的广泛卷土重来将对医疗保健系统构成挑战，尤其是对初级保健医生构成挑战，他们将站在疫情的前线，处理数十万例麻疹病例——如果不是数百万例的话。“医疗保健提供系统没有为麻疹的卷土重来做好准备，”纽约市社区医疗保健网络的流行病学家和初级保健医生 Jay Varma 医学博士说。

医疗保健系统的第一个直接负担是医院容量的压力，类似于 COVID-19 大流行高峰期发生的情况，尽管规模可能更严重，因为麻疹的传染性大约是 COVID-19 的两倍。高达 1/5 的麻疹病例可能导致住院，通常是肺炎并发症、脱水，在极少数情况下是脑炎。

医生和医护人员还面临着其他挑战，从基本问题开始：疾病意识。“我于 1993 年进入医学院，在我所有的医学培训中，我没有看到一例麻疹病例，”瓦尔玛说。“今天 [在美国] 执业的大多数医生从未处理过麻疹病例。”

他说，这个问题比简单地诊断麻疹皮疹或快速掌握最好和最快的测试要复杂得多。管理麻疹的高病毒性带来了一系列挑战。例如，瓦尔玛说，诊所可能需要储备比常规免疫所需的更多的疫苗以及免疫球蛋白，以便赶上感染者未接种疫苗的家庭成员，而且这些疫苗可能无法立即获得。

医生和医护人员本身也将面临更高的风险，并且可能没有足够的资源来降低风险。空气过滤和防护设备等技术并不总是普遍的，而且传染性人群集中在拥挤的空间（如紧急护理诊所或急诊科）甚至会使接种疫苗的医疗保健提供者面临额外的风险。

该疫苗在人群中具有 97% 的保护作用，非常有效，但反复接触病人会增加感染风险。“我不太担心接种疫苗的人会感染麻疹，”Varma 说。“但我确实很担心——就像在我家里一样，即使我的门上有锁和警报系统，如果我生活在犯罪突然恶化的地区，这仍然并不意味着我处于零风险。”

治疗免疫功能低下者的医生会看到他们的患者面临额外的风险。此外，大多数患者在 1989 年之前接种疫苗，当时疾病控制和预防中心的免疫实践咨询委员会推荐两剂方案，可能降低了保护作用。

但大部分负担将落在儿科医生身上，他们治疗最脆弱的患者：婴儿。

对婴儿的特殊风险

“从我的角度来看，美国任何麻疹传播的真正风险是对婴儿的风险，”总部位于纽约市的健康智库 Spark Street Advisors 的首席执行官 Nina Schwalbe 博士、公共卫生硕士说。

一岁以下的婴儿通常不会接种疫苗，除非疫情持续或他们有特定的旅行风险，虽然母体抗体提供了一些保护，但这种保护通常在 6 个月后减弱。“即使是现在，婴儿也肯定处于危险之中，”Schwalbe 说。“我们不必等 25 年才能看到疫苗接种不足对麻疹的影响以及由此产生的婴儿住院风险。任何传播都会造成直接和致命的风险。

瓦尔玛说，对于每个患有麻疹的儿童，可能都有未接种疫苗的兄弟姐妹需要接种疫苗，而儿科实践中最年幼的患者可能会面临额外的风险。麻疹病毒可在空气中传播长达 2 小时，并且可以在表面上存活数小时以上，这增加了对医疗环境消毒的需求，比 COVID-19 等感染更彻底，因为麻疹的传染性要强得多。

长期残疾人数即将增加

麻疹不仅仅是一种急性感染。虽然罕见，但它会导致长期的神经系统后遗症，如果病例足够多，它们的发生率也会很高。斯坦福大学的模型发现，如果疫苗接种率减半，将有超过 51,000 名儿童出现麻疹后神经系统问题。

这将给临床医生带来额外的挑战，他们必须能够重新处理早期麻疹感染的许多神经系统症状。

“麻疹会在诊断后的一周和几个月内引起严重的神经系统并发症，有时甚至在诊断后十多年，”瓦尔玛说。“普通临床医生现在将不得不提醒自己不同程度的神经系统并发症，包括从脑炎到听力损失再到失明和其他疾病的一切。”

该论文还研究了其他疾病——脊髓灰质炎、风疹和白喉——在目前的疫苗接种率下，这些疾病也会增加，但不会成为地方病。尽管它们的传染性较低，而且病例量无法与麻疹相提并论，但长期残疾的风险更高。

特别是，怀孕期间感染的风疹会导致孩子出现先天性风疹综合征，表现为许多潜在的出生缺陷和发育迟缓。白喉会对肺、心脏和神经造成长期损害，患呼吸困难、心力衰竭和瘫痪等疾病的风险更高。脊髓灰质炎可导致多达 1/200 的感染瘫痪。降低目前的疫苗接种率将导致数千例长期残疾病例。

地方性病毒的回归

当谈到美国未来几十年可能看到的病例量和公共卫生影响时，数字令人震惊。加利福尼亚州斯坦福大学传染病助理教授、JAMA 论文的资深作者、医学博士 Nathan Lo 说，地方病有几种定义。

研究人员在此模型中采用的定义考虑了一年内 100,000 个本地获取病例的基准。按照目前的疫苗接种水平，到 2043 年将出现地方病。根据该模型，从那时起的 5 年内，病例总数将超过 850,000 例，导致 170,000 人住院和 2500 人死亡。这一估计是基于保守的感染率，该感染率将每个病例与另外 12 例病例联系起来，尽管单个麻疹病例通常会导致多达 20 例或更多病例。

研究人员发现，如果免疫接种率遵循过去几年的模式并继续下降，美国将面临麻疹感染的灾难性增加。在 25 年内下降 10% 将导致超过 1100 万新发病例。作为参考，疫苗覆盖率在 2019-2020 年和 2023-2024 年期间下降了 2.5 个百分点。

根据 Schwalbe 的说法，该论文的发现容易受到政策变化的影响，不能被认为具有高度的预测性。“各州会有很大的不同。例如，很难想象纽约会改变其疫苗接种时间表或撤回当前政策的任何情况，“她说。另一方面，即使在疫苗接种率较低的州，“一旦麻疹病例增加并且人们看到了后果，政策很容易改变，包括要求补种活动，例如，为了上学。

事实上，Lo 表示，各州的变化和政策的变化——包括当前疫苗接种计划的潜在变化——将对流行病学产生重要影响。“历史上疫苗接种和免疫力较低的州面临的风险更大;这很简单，“特别是当较低的疫苗接种率与高出生率相结合时，他说。但在人口稠密的城市，尤其是那些旅游业众多且人口暴露于国际游客的城市，风险也更高。

“这增加了有人在国际上感染麻疹并返回美国的机会，而且由于麻疹不是地方病，因此爆发和地方病开始的唯一方式是有人从另一个国家带来麻疹，”他说。

然而，随着病例数量的增加，各州之间的差异可能会变得不那么显著。“在某个时候，一旦出现非常多的病例，整个美国都处于危险之中，”Lo 说。

但也有好消息。

Lo 说，虽然即使疫苗接种率略有下降也可能是灾难性的，但免疫覆盖率的微小增加将使 25 年内的病例数大幅下降到仅 5800 例。

“我认为，一小部分人口可以在保护他们的社区免受麻疹侵害方面产生积极影响，这是一种赋权，”Lo 说。