CATMAT声明:老年旅行者

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发布者:加拿大公共卫生局
问题: 第37卷ACS-2
发布日期:2011年7月
ISSN: 1481-8531

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第37卷ACS-2，2011年7月

热带医学和旅游咨询委员会

关于老年旅行者的声明

序文

热带医学和旅行建议委员会(CATMAT)为加拿大公共卫生局(PHAC)提供与热带传染病和国际旅行相关的健康风险相关的持续和及时的医学、科学和公共卫生建议。PHAC承认，本声明中提出的意见和建议是基于目前可获得的最佳科学知识和医疗实践，并将本文件分发给旅行者和护理旅行者的医疗界，以供参考。

管理或使用药物、疫苗或其他产品的人员也应了解产品专论或其他类似批准的标准或使用说明的内容。此处列出的使用建议和其他信息可能与产品专论或其他类似批准的标准或许可制造商使用说明中列出的不同。只有在按照产品专论或其他类似批准的标准或使用说明使用时，制造商才寻求批准并提供关于其产品安全性和有效性的证据。

介绍

定义

本声明旨在满足我们日益增多的老年旅行者的健康需求，无论他们是否患有并发症。尽管65岁及以上是一个常用的指标，但“老年人”或“高龄”的定义还没有标准化。然而，年龄相对来说不如生理和疾病状态重要，并且不一定与是否存在共病相关。考虑到这一点，本声明中不会使用“老年人”或“老年人”的限制性定义。

流行病学和旅行趋势

关于老年人旅行的程度和性质的数据有限，但表明这一群体在所有旅行者中占很大比例，他们去各种目的地旅行，包括高风险目的地。2008年，65岁以上的加拿大人占国际旅行的14%(去美国以外的国家)，而55岁及以上的人占国际旅行的34%^脚注1。2006年，13.7%的加拿大人年龄超过65岁^脚注2。随着人口继续老龄化，预计到2041年，老年人将占加拿大人口的近四分之一^脚注3，老年旅行者，尤其是那些有合并症的人，将对他们的医生和旅行保健提供者提出新的和更频繁的挑战。

除了老年人口不断增加之外，其他因素也导致了老年社会成员旅行的增加。第一波婴儿潮(1946年至1955年出生的人)现在已经50多岁，这使得加拿大退休人口每年增加50万。与前几代人相比，这一代人受教育程度更高，可支配收入更多，有更多时间休闲和旅行，更有可能在年轻时参与国际旅行。旅游业预计，50岁以上年龄组将在未来几十年内主导该行业，在1996年至2016年期间，这一年龄组的航空旅行将翻一番。婴儿潮时期出生的老年人在旅行者中占很大比例，他们也在改变老年旅行的面貌。这一群体已确定和预期的旅行趋势包括:特殊利益对旅行选择的影响；对大规模旅行的需求；健康和健身重点；代际旅行；探险旅游的受欢迎程度，尤其是“软”探险旅游(露营、徒步旅行、观鸟/动物)；邮轮持续受欢迎；和日渐式微的流行汽车旅游脚注5。老年女性旅行者的人数超过男性旅行者，这反映了妇女预期寿命的延长，以及现在进入老年的妇女更有可能外出工作，并且比她们的前辈有更多的可支配收入。2000年发表的一份报告表明，女性占北美海外探险旅游市场的65%脚注5。许多65岁以上的加拿大人旅行时间更长:1998年，13%的海外(非美国)旅行和11%的美国旅行持续时间超过一个月脚注3越来越多的旅行社和旅游运营商专门迎合老年旅行者的需求，并涵盖从传统旅游目的地到极端环境下探险旅行的全方位旅行体验。

2008年，在加拿大人的2 700万次出国旅行中，55至64岁的人占540万次(20.1%)，而65岁以上的人占400万次(15.0%)^脚注1。不包括美国目的地，年龄在55岁至64岁的人出国过夜旅行170万次，年龄在65岁及以上的人出国过夜旅行110万次。对于这两个年龄组的人来说，去美国以外的目的地旅行的最常见原因是娱乐(196万次旅行)，其次是走亲访友(49.1万次旅行)和商务旅行(23万次旅行)。在35岁以上的旅行者中，以走亲访友为目的的旅行比例随着年龄的增长而增加^脚注1.

数据表明，老年人既没有因为慢性健康问题而放弃旅行，也没有为旅行期间获得医疗保健的潜在需求做好充分准备。对访问西澳大利亚偏远地区的50岁以上旅行者的研究报告称，这些旅行者的心脏病和糖尿病发病率高于澳大利亚65至74岁人群的全国患病率(心脏病发病率为13.5%对11.3%；8.1%对4.9%的糖尿病患者)，而在6.8%的旅行者中发现了慢性呼吸道疾病，相比之下，澳大利亚全国患病率为9.3%，脚注6。在这项研究中，患有慢性疾病的老年旅行者很少携带健康总结或书面药物清单，只有一半的人有足够的药物维持整个旅行期间脚注6。在这组旅行者中，流感免疫覆盖率低于澳大利亚老年人的全国平均水平脚注6

与年轻旅行者相比，老年人旅行不良后果的风险大小尚不清楚。许多老年旅行者身体非常健康，风险增加很少；然而，许多老年旅行者会有一种或多种可能影响旅行或受旅行影响的并存疾病。除了慢性病，衰老本身也会影响旅行者适应旅行条件的能力。环境条件，如环境温度、海拔、湿度、地形；旅行的压力源；老年人对活动水平、饮食和时区的变化的耐受性较差，特别是那些患有慢性疾病的人。对疫苗接种的免疫反应可能是次优的或延迟的，并且可能增加不良反应的风险。许多老年人正在服用多种处方药；因此，备用治疗和疟疾预防的建议必须考虑到药物相互作用的可能性。与年轻旅行者相比，一些与旅行相关的疾病给老年旅行者带来了更大的临床疾病风险、更严重的疾病或更高的死亡率。

高级旅行者

航空旅行的生理效应(不包括海拔效应)

湿度

大多数飞机客舱相对湿度较低^脚注7可以低至5-10%^脚注8。在10-20%的相对湿度下，干燥的皮肤、眼睛和口腔粘膜可能成为轻微刺激物。对于患有慢性呼吸道疾病的旅行者来说，更重要的是支气管分泌物可能变干，这可能导致清除分泌物的困难。

拥挤的环境

导致航空旅客发生静脉血栓栓塞性疾病(VTE)的建议风险因素是飞机客舱(尤其是经济舱)的拥挤条件、不活动、缺氧、低湿度和脱水^{脚注9；脚注10}。这些因素对VTE风险的影响程度是未知的，也很难量化。遗传性和获得性易栓症/高凝状态很可能在决定哪些个体在暴露于飞行条件下时发生VTE方面起重要作用。

老年旅行者更可能存在其他风险因素，尤其是潜在的健康状况，如充血性心力衰竭(CHF)、恶性肿瘤和静脉功能不全。老年旅行者脱水的风险可能会增加，特别是如果他们正在服用利尿剂，或者如果他们出于对节制或厕所设施可及性的担忧而自愿减少口服量。

狭窄的座位和长时间不动也与下肢缺血和坏疽发展的动脉并发症有关。Teenan和McKay报道了三名长途飞行后出现外周动脉血栓的旅行者^脚注11。由于已有动脉疾病的存在，老年旅行者可能会增加这种并发症的风险。

运动病

晕动病可能是一些老年旅行者的担忧，他们过去遇到过问题或者没有旅行经验。一些面向旅行者的非专业公共信息网站表明，与年轻人相比，老年人可能更容易晕车脚注12-脚注14；然而，医学文献缺乏能够帮助确定老年人晕动病相对发病率的研究。与非专业文献相反，许多专业出版物表明老年人可能更能抵抗晕动病，但没有提供数据来支持脚注15；脚注16。由于晕动病在非专业文献中被描述为老年旅行者的一个潜在问题，老年旅行者可能会要求预防或治疗的建议。

抗胆碱能药、抗多巴胺能药和抗组胺药，与或不与拟交感神经药一起对抗嗜睡，通常用于治疗晕动病。老年旅行者更有可能服用具有潜在相互作用的药物，或者有潜在的健康问题，这些问题是潜在的禁忌症。他们也更可能经历不利影响，例如青光眼沉淀或恶化、便秘、尿潴留和意识模糊。如果老年旅行者担心晕动病，应排除相对或绝对禁忌症的存在，并在出发前进行药物治疗试验，以最大限度地减少旅行中出现意外问题的风险。

时差和睡眠中断

由于潜在疾病、药物或原发性睡眠障碍，老年人可能比年轻人更容易受到时差的影响。在一项研究中，老年人报告说，相位延迟(向东旅行)后的睡眠中断比相位提前(向西旅行)少^脚注17。也有证据表明，就恢复睡眠而言，老年人从睡眠剥夺的影响中恢复得比年轻人慢，但就情绪和表现而言，他们受睡眠剥夺的影响较小^脚注18. 虽然有一些证据表明持续释放褪黑激素制剂可以改善睡眠维持，并且短效褪黑激素制剂可以改善老年人的睡眠潜伏期^脚注19，证据不一致。对褪黑激素的反应因人而异，一些用户会出现过度困倦。缺乏对褪黑激素的一致益处和易变的反应表明，褪黑激素不能被一致推荐作为减轻时差反应的手段。

虽然苯二氮卓类药物经常用于老年人，但不良事件的风险增加，包括认知和精神运动障碍，这两种情况在不熟悉的环境中可能会加剧，并可能增加跌倒和受伤的风险，包括机动车碰撞。许多老年人是苯二氮卓类药物的长期使用者，并将在旅行中继续使用。对于不习惯苯二氮卓类药物的老年人，不建议他们在旅行中首次使用。

减少时差的替代措施是非药物方法，如避免饮酒和咖啡因(或安排咖啡因摄入以匹配目的地时间)；根据到达目的地的时间立即重新安排日常活动；和到达目的地后的户外光照。

有关更多信息，请参考CATMAT的时差旅行声明^脚注20.

环境条件

老化增加了对高和低环境温度的不利影响的脆弱性。随着年龄的增长，适应机制变得越来越没有效率，而并发疾病可能会进一步削弱这些机制抵御极端温度有害影响的能力。老年人常用的一些药物会干扰热量产生或消散机制。

热暴露

老年人患非劳累性中暑的风险不成比例，而典型的劳累性中暑更常见于剧烈运动的情况下，通常发生在年轻人中^脚注21。不习惯的体力活动，尤其是在热适应之前，可能会导致老年旅行者中暑。热适应涉及许多适应性生理机制，包括心血管、肾脏和内分泌系统。对热的最大适应至少需要几个星期。

出汗是散热的重要机制。与年龄相关的外分泌腺萎缩会延迟出汗的开始并减少汗液量，导致散热效率降低。利尿剂引起的容量减少和口渴反应受损导致排汗量减少。盐和水的消耗，以及有限的心血管储备，通过限制血液流向皮肤，进一步减少热量耗散。热休克蛋白介导的细胞保护机制随着年龄的增长变得不那么有效，并增加了细胞对热的不利影响的脆弱性。

老年人常用的各种药物可能会使他们易患高热症(见表1)。

老年旅行者，特别是那些有合并症的人，可能更容易患中暑的一些并发症，如急性肾衰竭、脑病、心肌梗死、肠缺血和梗死、肝细胞损伤和急性呼吸窘迫综合征。这种脆弱性可能归因于既存疾病的存在和肾、心血管、脑血管和肺系统的有限储备。

应该评估去高环境温度地区的旅行者是否存在中暑的其他诱发因素。除了适当的预防措施之外，还应提供关于中暑和中暑预警信号的信息，作为旅行前咨询的一部分。

寒冷暴露

老年人忍受低温环境的能力减弱了。老年人更容易体温过低，如果体温过低，就会死亡。老年人对寒冷的感觉减弱；瘦体重的减少降低了颤抖维持核心体温的效率。患有潜在心脏病的老年患者可能对心肌抑制的耐受性较差，并且更容易因体温过低而导致心律失常。低体温的其他并发症，包括急性肾衰竭、肺不张和肺炎，可能会在老年患者中增加。外周血管疾病和外周神经病也使老年旅行者容易冻伤和皮肤冻伤。

海拔

老年旅行者比年轻人更不容易患急性高山病^{脚注22–脚注25}高原脑水肿和高原肺水肿^脚注26–^脚注27。然而，有限的心肺储备会降低运动能力，并使老年旅行者在高海拔地区易患低氧血症和心脏缺血。应强调在前往高原之前优化心肺健康和适当的适应环境。患有严重潜在睡眠障碍、呼吸系统疾病或心脏病的旅行者可能需要在旅行前进行额外的评估，并采取特定的干预措施来减轻海拔相关缺氧的影响。有关海拔和旅行者的更多建议，请参考CATMAT关于高原疾病的声明^脚注28

伤害和暴力

关于不同年龄损伤相对发生率的数据有限，有时甚至相互矛盾，而且由于研究方法不同，很难对不同研究进行比较。总的来说，旅行者的伤害发生率通常比非旅行者的伤害发生率高^{脚注29–脚注30}。由于反应速度较慢和肌肉力量下降，老年司机可能面临更大的机动车碰撞风险。轻度认知障碍可能会对适应不同的环境(靠左行驶或不熟悉的路线、路况和车辆)造成挑战。不应该假设能够在熟悉的环境中安全驾驶的老年人能够安全地适应在不熟悉的环境中驾驶。车辆可能缺乏安全功能或安全功能失灵，使老年旅行者在发生碰撞时面临更大的严重伤害风险。骨质疏松和抗凝也可能使个人(包括旅行者)遭受更严重的伤害。

老年人更容易跌倒，并且在跌倒或其他创伤事件中更有可能遭受严重伤害。地形不平；人行道缺失或维护不善；光线不足的街道、走廊和楼梯井都会增加老年人跌倒的风险。行动不便或平衡受损的旅行者应该考虑使用合适的助行器，即使他们在家里可能不经常需要这些。

在加拿大之外，救援和医疗设施的可用性和范围可能有限，不太能够满足老年旅行者或患有潜在慢性疾病者的需求。

没有关于针对老年旅行者的暴力事件的数据，但是如果他们被认为是“容易攻击的目标”,他们遭受人身暴力的风险可能会增加。

并存疾病对老年旅行者的影响

越来越容易旅行、人口老龄化以及旅游业承认老年人是一个重要的市场，为患有慢性健康疾病的旅行者带来了新的可能性。许多老年旅行者会有一种或多种可能影响其旅行体验的并存疾病，或者反过来，可能会受到旅行条件的影响。泰特的一项研究以及其他人证明患有慢性疾病的澳大利亚老年人不太可能旅行，并且通常对旅行中管理慢性健康状况和并发症的挑战准备不足^脚注6。所有旅行前评估和咨询应包括对慢性健康状况的仔细评估。这对老年旅行者尤其重要，因为他们潜在健康损害的患病率更高，与年龄相关的功能衰退构成了额外的风险。预先计划应旨在优化基线健康状况，降低并发症风险，并减轻旅行条件对潜在慢性疾病的影响。

老年旅行者的免疫接种

关于老年旅行者的免疫接种，一些特殊的考虑是重要的。效力和不良反应的风险都可能受到年龄的影响，但很少有疫苗在老年人中得到系统评估。关于老年人旅行疫苗的数据甚至更少。细胞免疫和体液免疫的下降会影响对免疫的反应，可能会导致患有或不患有合并症的老年人的免疫反应减弱、延迟和不持久。老年人可能更容易受到某些疫苗不良反应的影响；然而，他们也可能更容易患某些疫苗可预防疾病的并发症，如甲型肝炎、伤寒和黄热病。

与年龄相关的对疫苗可预防疾病免疫力的减弱

老年人可能对常规儿科免疫方案涵盖的疫苗可预防疾病缺乏免疫力，如白喉、百日咳、破伤风、脊髓灰质炎和风疹^{脚注31–脚注35}。导致免疫力缺乏的另一个原因可能是儿童期缺乏完整的初级免疫接种以及未能跟上推荐的加强剂。

在发达国家，破伤风引起的疾病和死亡主要发生在60岁以上的人身上。在加拿大，1980年至2004年间，49%的破伤风病例发生在60岁以上的人群中^脚注36。一些研究发现，老年人对破伤风的保护不足。在一项对比利时农村的调查中，根据疫苗接种史，不到30%的60岁以上的成年人得到了充分的破伤风预防保护^脚注37。在比利时的另一项研究中，只有49%的住院老年患者具有保护性水平的破伤风抗体^脚注38。1995年在美国进行的破伤风免疫血清学研究表明，从40岁开始，免疫水平迅速下降。到70岁时，仅有27.8%的个体具有保护性免疫水平^脚注39。研究还表明，在老年人群中，过去10年内的破伤风免疫史不是免疫保护水平的可靠替代标志^脚注40。尽管如此，明确的三次或三次以上免疫史多少可以预测免疫力^{脚注39；脚注41}。加拿大老年人并不比美国和欧洲老年人更有可能获得保护性免疫水平。例如，在多伦多急诊室接受评估的45%的老年人缺乏破伤风免疫保护^脚注41.

对其他疫苗可预防疾病的免疫力显示出与破伤风相似的模式，随着年龄的增长，对白喉和脊髓灰质炎的免疫力下降，以及疫苗接种史的不可预测性^脚注42。与破伤风、白喉和脊髓灰质炎的情况相反，老年旅行者更有可能对麻疹有足够的免疫力，因为麻疹是儿童期自然获得的疾病^脚注43.

免疫效力降低

与年轻人相比，老年人免疫功能下降可能会增加疫苗失败的风险。已知细胞和体液免疫反应都受年龄影响。免疫效力降低可能表现为血清转换失败、峰值抗体滴度降低或抗体反应不持久。这些标记与保护或缺乏保护的相关性并不总是很清楚。即使峰值抗体滴度低于年轻个体，它们仍可能超过“保护性”阈值。不幸的是，许多疫苗效力研究排除、没有招募足够的老年受试者，或者没有单独报告老年个体的免疫反应。

的研究甲型肝炎疫苗在老年人中表现出较低的峰值滴度，抗体滴度与年龄成反比^脚注44。回应乙型肝炎通过抗乙型肝炎表面抗原滴度(抗-HBs)测量，疫苗接种在40岁以上人群中每十年减少一次。年龄增加仍然是抗体反应不充分的一个危险因素，即使控制了反应不良的其他危险因素。在一项针对健康老年患者的小型研究中，7名患者中血浆乙肝疫苗(HEVAC B)的血清转换率为69%^{泰国(Thailand)}十年(61-70岁)，8岁的人占44%^{泰国(Thailand)}十年，而在9岁的人中有39%^{泰国(Thailand)}相比之下，年轻人的血清转换率为96%^脚注45。年龄超过50岁也是卫生保健工作者对非血浆来源的乙型肝炎疫苗(Engerix B或Recombivax)无应答的一个风险因素^脚注46。对24项已发表的重组乙型肝炎疫苗效果研究的荟萃分析发现，与年轻人相比，老年人疫苗失败的相对风险为1.76^脚注47。即使从分析中排除了被评估为质量差的研究，并且对发表偏倚进行了调整，失败风险的增加仍然存在。

与单价乙肝疫苗相比，在老年人中接种甲型和乙型肝炎联合疫苗可能有优势。一项将甲型和乙型肝炎联合疫苗(Twinrix)与两种单价乙型肝炎疫苗(Gen-HB-Vax或Engerix B)进行比较的研究发现，联合疫苗的抗体滴度最高。这种影响在60岁以上的成年人中最为明显^脚注48.

的功效伤寒疫苗主要在流行地区的幼儿中进行评估，在这些地区，重复暴露可能会影响免疫反应的强度和持久性。来自非流行区的个人，包括老年旅行者，可能有更高的感染风险伤寒沙门氏菌和/或感染并发症。然而，对纯化Vi多糖疫苗或Ty21口服减毒活疫苗的免疫应答尚未在该组中进行研究。与其他普通疫苗相比，伤寒疫苗的效力在所有年龄组中都是有限的^脚注49。预防肠热病，因为南甲型副伤寒甚至更有限(荚膜多糖Vi疫苗不提供保护，并且口服Ty21a疫苗的保护效力可能有限)^{脚注50；脚注51}.

缺乏老年旅行者对乙型脑炎疫苗免疫反应的具体信息。众所周知，随着年龄的增长，日本乙型脑炎的发病率和死亡率会更高；然而，大多数疫苗效力研究是在流行国家的儿童中进行的。

关于17D功效的有限数据黄热病老年人接种疫苗表明，老年人的中和抗体反应没有减弱。血清转换率和几何平均抗体滴度不受年龄的影响，这表明在老年人中疗效没有降低^脚注52.

两者种狂犬病疫苗(纯化鸭胚胎疫苗和人二倍体细胞疫苗)的功效已显示出随年龄而减少，但其临床意义尚不清楚^脚注44.

肺炎球菌多糖疫苗(PPV)老年人的在不同的功效研究中有不同的和矛盾的结果，荟萃分析的结果也不确定。有很好的证据支持PPV对细菌性肺炎球菌肺炎有保护作用的结论，但多项研究和荟萃分析未能显示对非细菌性肺炎球菌肺炎的保护作用^脚注53。相比之下，一项对超过11，000名65岁及以上西班牙受试者进行的为期3年的大型队列研究发现，肺炎发病率和肺炎住院率显著降低，接种疫苗的队列中肺炎球菌肺炎发病率降低45%，肺炎死亡风险降低59%^脚注54。旅行前评估为65岁以上尚未接种疫苗的成年人提供了接种肺炎球菌疫苗的机会，作为日常健康维护活动的一部分。

对免疫接种的延迟反应

在接种甲型肝炎疫苗后，95%至100%的个体将在四周内产生针对甲型肝炎病毒的保护性血清抗体水平^脚注36。建议甲型肝炎疫苗接种应在旅行前四周完成，但这通常是一个无法实现的目标，而且免疫接种通常要到离出发更近的时候才能完成。与年轻人相比，老年人对免疫接种反应延迟的可能性，加上潜在的更高感染风险和更严重的感染，对没有天然免疫力的老年旅行者的免疫接种时机有重要影响。

接种疫苗后的不良事件

除了几个明显的例外，老年人通常对疫苗有较低的不良反应率。黄热病疫苗接种后的全身不良事件(SyAE)包括对免疫接种的多系统或神经系统反应(不包括过敏反应)。这些反应可能会危及生命。尽管老年人经历黄热病疫苗轻微不良反应的比率较低，但在1996年至1998年间，在黄热病疫苗接受者(年龄为63至79岁)中报告了4例多器官衰竭综合征病例后，对老年人严重严重不良反应的关注增加了^脚注55。对美国疫苗不良事件报告系统数据的审查证实，老年人对黄热病疫苗的严重不良反应发生率较高。与25岁至44岁的接种者相比，65岁至74岁的人经历了5.8倍的严重不良反应率和3.5倍的住院率或死亡率^脚注44。与25岁至44岁的人相比，75岁及以上的人发生严重反应的风险是25岁至44岁的人的18倍，住院率或死亡率是25岁至44岁的人的9倍^脚注44。黄热病免疫接种的严重反应分为黄热病相关内脏营养疾病(YEL-AVD)和黄热病相关神经疾病(YEL-AND)。现有数据表明，这些反应可能代表宿主对免疫接种的异常反应，允许减毒病毒不受控制的复制，而不是疫苗相关病毒回复为野生型、更强毒株^脚注56。除了年龄，良性或恶性胸腺瘤的胸腺切除术也被认为是YEL-房室隔缺损和YEL-和的一个可能的危险因素。胸腺瘤、胸腺切除术或重症肌无力病史现在被认为是接种黄热病疫苗的禁忌症。YEL-AVD和YEL-似乎仅在黄热病初级免疫接种后出现^脚注57.

老年人是否应该接种黄热病疫苗的决定应该在仔细审查暴露风险和疫苗不良反应风险后做出——这两者都很难精确量化。由于黄热病是一种节肢动物传播的传染病，所有前往流行地区的旅行者都应坚持采取最佳的防蚊个人防护措施。对于建议医疗豁免的旅行者，应在旅行前咨询期间特别注意ppm的讨论。有关ppm的更多信息，请参考CATMAT的关于防止节肢动物叮咬的个人防护措施的声明-更新^脚注58.

如果黄热病疫苗接种仅被视为符合目的地国或过境国的入境要求(在没有传播风险的情况下)，应向60岁以上的个人提供豁免证书。如果旅行者正在访问黄热病流行地区，那里的实际暴露风险非常低，接种疫苗的不良事件风险可能大于黄热病的风险。准确而详细的旅行计划和最新的、特定地区的黄热病发病率信息对于帮助完善风险评估是必要的；不幸的是，经常缺乏足够详细的信息。由于黄热病在南美洲的传播仅限于农村/丛林地区，因此到城市地区的短途旅行可能不需要接种疫苗，特别是如果旅行者遵守避虫预防措施并且不太可能改变行程的话。黄热病传播的高峰季节是雨季结束和旱季开始时(巴西1月至3月，西非7月至10月)。在非洲，黄热病风险比南美洲高约10倍脚注59，传播可发生在城市和森林(农村)环境中，这使得更难确定接触风险低的旅行者子集。

虽然表2、表3和表4中的信息提供了风险的一般近似值，但必须认识到，这些都是估计值，没有考虑到传播风险的所有变量和区域差异。在提供豁免证明时，除非有黄热病疫苗的绝对禁忌症，否则豁免的有效期应限于旅行的持续时间。未来的旅行，甚至可能是去同一个地区，可能会有不同的风险收益结论。

脑膜炎球菌疫苗接种

虽然四价多糖结合疫苗(MENA tra)未被批准用于55岁以上的成人，但许多老年旅行者需要足够的保护以抵抗除C. Menactra以外的脑膜炎球菌血清型，这些人适合在标签外使用^脚注64。有关脑膜炎球菌疫苗的更多信息，请参见CATMAT旅行人士接种脑膜炎球菌疫苗声明^脚注64.

流感疫苗接种

长期以来，流感被认为是老年人发病和死亡的重要原因，老年人是流感相关死亡的最高风险人群。评估老年人接种流感疫苗益处的研究得出了从边际收益到实质收益的不同结果^脚注65.

古德温以及其他人分析了1986年至2002年对流感疫苗(包括全病毒、裂解病毒和亚单位疫苗)的抗体反应的研究。他们发现，65岁及以上的人对流感疫苗的抗体反应明显低于年轻人，75岁以上的人在血清转化、血清保护和几何平均抗体滴度方面的反应最低^脚注65.

除了对流感免疫的反应减弱之外，有人认为老年人的抗体滴度迅速下降，在免疫后四个月内达到亚保护水平。从历史上看，美国免疫实践咨询委员会(ACIP)和加拿大国家免疫咨询委员会(NACI)都包括了在流感季节过早对老年人进行免疫接种的警告^{脚注66；脚注67}。这对于在北方国家流感季节开始时接种疫苗并在冬末或次年夏天旅行的老年旅行者尤其重要。然而，支持抗体滴度快速下降的证据很少。Skowronski最近的一篇文献综述以及其他人发现如果实现了血清保护，那么在四个月时，70%到100%的个体保持了血清保护。在纳入审查的几项研究中，血清保护率维持了六个月以上，其中一项研究显示持续保护了一年^脚注68。Skowronski的综述表明，在流感季节开始时已经免疫并计划在季节后期旅行的老年旅行者不太可能从第二次流感疫苗“加强”剂量中受益。

在讨论预防流感时，重要的是要考虑到南半球的流感季节与北半球相反，在热带地区全年都有发生。对于在流感季节开始时没有接种流感疫苗，现在正计划旅行的老年人，如果疫苗仍然可用，应鼓励他们在出发前接种疫苗。理想情况下，应在出发前四至六周注射疫苗，以确保旅行前有足够的时间产生抗体。如果疫苗不再可用，或者如果北半球疫苗与目的地流行的流感毒株之间存在实质性的不匹配，高风险旅行者可能希望在抵达时寻求疫苗接种，特别是如果预计要长期停留。对于短途旅行，能否及时获得足够的抗体反应以提供有效的保护仍是个问题。

缺乏关于老年人对旅行疫苗反应的具体信息令人关切。这一群体不仅占旅行者的很大一部分，而且预计今后将大幅增加，更多的老年人正在前往风险较高的地区。总体而言，证据表明，老年人对大多数疫苗的反应率较低，血清转换率降低，抗体保护水平发展较慢，反应不持久。鉴于对甲型肝炎疫苗接种的延迟反应和缺乏其他疫苗的数据，早于年轻旅行者开始旅行前免疫接种可能是一种谨慎的策略，尽管并不总是可行的。

老年人旅行者腹泻

来自加勒比海、南美洲和非洲的研究表明，年轻旅行者患腹泻的风险更高，35岁以下旅行者的发病率更高^{脚注69–脚注71}。一项针对秘鲁旅行者腹泻风险因素的研究显示，35岁以下人群的风险增加^脚注72。最近一项评估老年旅行者与年轻旅行者相比的风险行为的前瞻性研究显示，60岁以上的人与20至30岁的人相比，在饮食行为上有显著差异，年轻旅行者更有可能吃街头小贩的食物，喝自来水或露天饮料^脚注73。年轻人患腹泻的风险明显较高^脚注73.

虽然老年与旅行者腹泻风险增加无关，但老年人易患一些与感染、更严重疾病或并发症风险增加相关的疾病。胃酸减少(来自抑酸疗法或疾病)在老年人中很常见，并与感染性腹泻的风险增加有关。免疫功能下降、胃肠(GI)动力受损以及并存的GI道异常也可能导致感染或并发症的风险。年龄相关的口渴机制减弱和利尿剂的使用可能会使老年人更容易脱水和电解质异常，如果他们出现旅行者腹泻的话。在脱水和电解质失衡的情况下，潜在的心脏、肾脏或胃肠道疾病会增加并发症的风险，如冠状动脉功能不全和肾功能恶化。

关于引起旅行者腹泻(尤其是老年旅行者腹泻)的病原体的总体风险和谱的数据很少，但预计他们会面临与年轻旅行者相关的所有病原体的风险，并且可能面临某些病原体的风险增加。细菌性病原体是旅行者腹泻最常见的原因，通常占已确认的微生物病原学病例的一半左右。产肠毒素的大肠杆菌位居榜首，其次是其他细菌病原体，包括志贺氏菌，弯曲杆菌，沙门氏菌种和其他致病菌株大肠杆菌。50岁以上感染非伤寒的成人沙门氏菌处于菌血症和随后的转移性感染如真菌性动脉瘤、血管移植物感染和假体装置如心脏瓣膜或关节感染的增加的风险中。

微孢子虫主要被认为是艾滋病患者的条件致病菌，但偶尔也在患有腹泻的旅行者中发现^{脚注74；脚注75}。由于光镜和电镜诊断的局限性，这种病原体作为腹泻原因的诊断不足可能是重要的。西班牙的一项研究表明，微孢子虫是未感染HIV的老年人急性和慢性腹泻的原因^脚注76.

根据明尼苏达州水传播疾病爆发期间进行的研究，老年人感染隐孢子虫的风险可能增加。老年人表现出较高的胃肠疾病急诊室就诊率；潜伏期更短；与其他年龄组相比，二次人际传播的风险更高，表明对感染和更严重疾病的易感性增加脚注77。

缺乏证据表明“健康老年人”对旅行者腹泻的易感性显著增加，早期治疗的高效性表明，老年人旅行者腹泻的抗菌预防不应成为常规。为老年旅行者推荐抗菌预防的较低阈值可能是合适的，但没有证据表明仅根据年龄推荐预防是有益的。对于健康的老年旅行者，应推荐常规措施(例如，饮食预防措施；迅速采取措施避免脱水和电解质失衡；根据CATMAT关于旅行者腹泻的声明脚注78，使用洛哌丁胺、碱式水杨酸铋和抗生素进行预防性治疗。对于因任何原因导致胃酸过少的旅行者以及患有慢性疾病(如胰岛素依赖型糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭和炎症性肠病)的旅行者，应考虑抗生素预防。对于前往高风险目的地的老年旅行者，也应考虑抗生素预防，他们也有沙门氏菌血症严重并发症(主动脉瘤、人工心脏瓣膜或关节、血管移植物)的潜在易感性。

当推荐抗菌预防或备用治疗时，必须考虑潜在的药物相互作用。喹诺酮类和新的大环内酯类药物是预防和备用治疗中最常推荐的药物。主要关注的是华法林和抗生素之间的相互作用，这可能导致过度抗凝。与华法林合用时，喹诺酮类和大环内酯类都与凝血时间过度延长有关。利福昔明是利福霉素的一种不可吸收的半合成衍生物，当用于预防时，对旅行者腹泻具有77%的保护效力脚注79。利福昔明被推荐用于预防旅行者腹泻脚注80；脚注81，但目前在加拿大不可用。它用于预防老年旅行者的腹泻具有几个显著的优点:由于其最小的全身吸收，具有良好的安全性；短期使用对肠道菌群的影响最小脚注82；对现有喹诺酮类药物耐药的病原体缺乏耐药性脚注83；重要的是，缺乏药物相互作用，包括与华法林的相互作用。

Dukoral是一种全细胞灭活口服霍乱和肠毒素大肠杆菌(ETEC)推广预防旅行者腹泻的疫苗。它已被用于65岁以上的人，但没有关于该疫苗在这一年龄组的保护效力的数据。在非老年人群中，这种疫苗对旅行者腹泻的疗效有限，保护作用持续时间短^脚注84。虽然由于风险增加，老年人可能从这种疫苗中获得更多益处，但现有数据并不支持或反对将其用于预防旅行者腹泻的建议。

老年人疟疾

虽然孕妇和幼儿被公认为是症状性疟疾、重症疟疾和死亡风险增加的关键群体，但调查人员对老年人的关注有限。然而，几项研究提供证据表明，老年人也应被视为患复杂疟疾的”高危群体”。对德国TropNetEurop和Importierter Infektionen监测数据库(SIMPID)中监测数据的审查显示，在60岁至80岁之间，死亡率、脑部并发症、严重疾病和住院率每十年增加一次脚注85。一项对134例恶性疟疾病例的回顾性研究评估了年龄作为疟疾并发症的风险因素，发现15岁以上成人并发症的总体风险为37.1%，而60岁及以上的人为61.5%(脚注86)。以色列一项对135名恶性疟疾旅行者的研究也显示，与40岁以下的老年人相比，40岁及以上的老年人患严重疾病和死亡的风险增加，优势比为4.29 (95%置信区间为[1.25，14.74])。在这项研究中，年龄较大的旅行者不太可能使用预防药物，但即使校正了预防药物的使用，与年龄相关的风险增加仍然存在(优势比为3.4，95%置信区间为[0.83，13.98])。脚注87。意大利对1，941例输入性疟疾病例进行的一项大型研究显示，随着年龄的增长，死亡率也在上升；据报道，51岁以上患者的死亡率最高(5%)。脚注88。

一项在丹麦老年非免疫旅行者中进行的小型恶性疟疾回顾性研究表明，与年轻旅行者相比，前者的寄生虫血症较高，尽管两组间在诊断时间或使用化学预防方面没有显著差异；老年人的住院时间也较长脚注89。

虽然有限，但现有证据表明，未免疫的老年旅行者患严重、复杂和致命疟疾的风险增加。必须强调最佳化学预防和严格应用PPMs然而，慢性健康状况的存在和药物使用可能会限制老年人的化学预防选择。

最近的一项前瞻性研究比较了老年和年轻以色列旅行者的风险行为，显示在坚持疟疾化学预防和使用驱蚊剂方面存在显著差异(未报告蚊帐使用情况)。与20至30岁的旅行者相比，60岁以上的旅行者更有可能完全遵守其抗疟疾疗法(60.7%比33.8%，p <0.01)^脚注73。然而，与20至30岁的旅行者相比，年龄较大的旅行者很少意识到抗疟药物的潜在副作用(7.1%对29%，p=005)和使用驱虫剂(46.6%对60%，p= 0.005)^脚注73。这些结果表明，在旅行前咨询中，需要额外注意不良反应和ppm。

老年人疟疾化学预防药物

强力霉素

多西环素通过将片剂或胶囊滞留在食管下段而导致食管溃疡的可能性是众所周知的，这也是建议服用多西环素时服用足量液体并在每次给药后保持直立30至60分钟的依据。这一建议对老年人尤其重要，因为他们可能更容易因年龄相关的唾液分泌减少和食管运动障碍而出现多西环素相关的食管溃疡。与明胶胶囊相比，片剂不太可能滞留在食道中^脚注90因此可能是老年人的优选制剂。强力霉素碱(与盐酸相比)也不太可能引起食管损伤。其他报道的多西环素诱导的食管损伤的危险因素包括食管裂孔疝、左心房扩大和其他外源性食管压迫的原因^脚注91。因为与年轻和中年个体相比，老年个体中多西环素的血清水平可能高50-100 %,组织水平相应更高^脚注92，额外的预防措施，以限制阳光照射是适当的。多西环素通常不应与地高辛同时给药，除非可以监测血药浓度，因为有些人的地高辛浓度会升高，并有中毒风险。

甲氟喹

缺乏老年人对甲氟喹耐受性的具体数据。一个潜在的担忧是心脏毒性的风险，主要是校正QT间期(QTc)延长的风险。这种担心是基于在合用卤泛林和甲氟喹的情况下出现的扭转性室性心动过速，其中卤泛林和甲氟喹的相互作用似乎是QTc延长的一个重要因素^{脚注93–脚注95}。此后，卤泛碱已退出世界市场^脚注96。相比之下，甲氟喹本身对QT间期的影响很小或没有影响，是治疗疟疾的较安全药物之一(就扭转性室性心动过速风险而言)^{脚注97；脚注98}.

不建议在存在心脏传导异常的情况下使用甲氟喹，并同时使用具有显著QTc效应的I型抗心律失常药(奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺)或III型抗心律失常药(胺碘酮、多非利特、索他洛尔)。如果甲氟喹与其他可能增加QTc的药物(抗精神病药、抗抑郁药、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、大环内酯类药物、唑类药物等)同时使用，通常需要谨慎。)^脚注95。然而，不良反应的风险是理论上的，并且缺乏数据来确定具有临床显著不良反应的风险。在老年人中，影响QT间期的多种因素可能存在，并增加不良事件的总体风险。Letsas等人的一项研究表明，年龄、女性、高血压和阵发性房性心动过速是药物诱发QTc延长的重要危险因素^>脚注99。此外，在使用某些药物的情况下，年龄与QT间期延长的比例更大相关^脚注100。不幸的是，预测哪些个体将经历临床上显著的QT间期延长的能力很差^脚注101。对于老年旅行者来说，开多种可能延长QTc间期的药物并不少见，包括抗精神病药、三环类抗抑郁药和喹诺酮类或大环内酯类抗生素(通常作为备用抗生素治疗)。虽然在有多种QTc延长危险因素的老年旅行者中使用甲氟喹的风险尚未明确，但当多种QTc延长危险因素在老年旅行者中同时出现时，替代抗疟药可能更为可取。

氯喹

文献中已经描述了氯喹的心脏毒性，但这主要是在风湿性或皮肤病的情况下长期使用氯喹的现象^脚注102。氯喹具有负性变力作用，并导致一些QTc延长，但这些作用在治疗剂量下是最小的，不太可能成为短期疟疾预防的问题^脚注97.

阿托伐醌/丙胍

关于老年人使用atovaquone / proguanil (Malarone)的数据有限。一项比较老年人和年轻人的小规模单剂量研究表明，老年人的环胍(一种胍类代谢物)全身利用度增加(即曲线下面积更大，半衰期更长)，但没有建议对健康老年人进行阿托伐醌/胍类剂量调整^脚注103。迄今为止，还没有关于阿托伐醌/氯胍在老年人中的疗效和耐受性的临床研究报告。鉴于老年人因年龄和疾病相关的肾功能下降而导致肾功能不全的风险增加，在开阿托伐醌/丙胍之前检查肾功能是适当的。如果肌酐清除率低于每分钟30毫升，则禁用阿托伐醌/氯胍，但肌酐清除率轻度至中度降低时无需减量^脚注103.

药物相互作用

老年人经常服用多种药物，在加入抗疟疾药物的情况下，不良药物相互作用的风险很大。对旅行者的药物清单进行全面审查以了解药物相互作用至关重要。华法林相互作用是常见的，可能是严重的，并可能对旅行健康顾问构成重大挑战，特别是对于前往资源有限或监测可能不可靠的偏远地区的旅行者。使用便携式设备进行自我监测是可能的，但是设备比葡萄糖监测设备更大、更贵、更复杂。这对于一小部分旅行者来说是一个可行的选择，特别是那些搬到偏远地区长期居住的旅行者。多西环素和氯胍都增加华法林的抗凝活性。据了解，甲氟喹和氯喹不会与华法林相互作用。如果甲氟喹和氯喹都不是疟疾化学预防的合适选择，应鼓励旅行者选择提供可靠的INR(国际标准化比值)监测的路线。对于短期旅行或INR监测不太可能可靠的旅行，可能有必要在出发前通过监测和调整华法林剂量及早开始抗疟疾治疗。

照顾返回的老年旅行者的临床医生需要警惕疟疾的可能性，并保持高度的怀疑指数，以确保及时发现疟疾，特别是在叠加可能影响病情或因疟疾而恶化的慢性疾病时。

结论

对老年旅行者的旅行前评估需要关注与年轻成年旅行者相关的问题，并仔细调查旅行者当前的健康状况和风险因素。可能需要额外的旅行准备时间来评估功能能力、优化慢性健康状况、允许疫苗接种后免疫的最佳发展以及安排旅行期间的任何特殊需求。老年旅行者应及早计划，并留出足够的时间来完成适当的旅行前评估和准备。对于有重大潜在健康问题的旅行者，旅行健康提供者和旅行者的私人医生之间的合作对于优化出发前的医疗状况控制和旅行建议与持续健康管理的兼容性非常重要。

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