Recommendations from the National Vaccine Advisory Committee: Standards for Adult Immunization Practice
免疫实践咨询委员会(ACIP)对美国成年人的常规疫苗接种提出了建议。1国家疫苗咨询委员会(NVAC)于2003年公布了实施ACIP成人建议的标准2和美国传染病学会在2009年发布的报告。3此外，NVAC在2012年发表了一份报告，概述了提高成人免疫率的途径。4虽然这些文件中的大部分都包括免疫实践指南，但是成人免疫实践环境的最近变化使得更新现有的成人免疫标准成为必要。其中一些变化包括在2009年疫情H1N1流感期间和之后扩大药剂师和其他社区免疫提供者提供的疫苗接种服务；在工作场所接种疫苗；护理孕妇的提供者增加疫苗接种；以及医疗保健系统的变革，包括患者保护与平价医疗法案(ACA ),它要求ACIP推荐的疫苗为某些私人保险计划的人或扩大的医疗补助计划的受益者提供首付保险。5ACA的第一美元条款有望增加接种疫苗的成年人数量。其他变化包括将成人纳入州免疫信息系统(IISs)(即注册表)和医疗保险和医疗补助服务中心有意义使用第2阶段要求，该要求要求提供者向注册表报告免疫接种情况，包括在允许报告的州报告成人疫苗接种情况。6就本报告而言，提供者是指向成年患者提供医疗保健服务的任何个人，包括医师、医师助理、执业护士、护士、药剂师和其他医疗保健专业人员。
虽然以前版本的成人免疫标准已经公布，成人疫苗接种的建议每年公布一次，许多卫生保健组织已经认可成人的常规评估和疫苗接种，但成人疫苗接种率仍然很低。7–15成人疫苗接种的几个障碍包括:
- 缺乏卫生保健提供者和患者对健康和高危成人接种疫苗的必要性的了解。
- 急性病和慢性病的医疗管理，通常优先于预防服务。
- 一些提供者不提供疫苗或只提供推荐给成人的疫苗子集，许多成人患者不知道他们推荐的疫苗。
- 对于供应商来说，私人和公共支付者对疫苗的支付很复杂，并且不是所有接种成人疫苗的人都被第三方支付者认可为供应商。
- Medicare根据计划类型设定疫苗覆盖范围的限制。例如:
- 通过Medicare部分全额报销的疫苗仅限于流感、肺炎球菌、破伤风-白喉(Td)(作为伤口管理的一部分，但不是常规加强剂量)和乙型肝炎(针对某些中高风险群体，如患有末期肾衰竭或糖尿病的患者)的疫苗。16
- Medicare部分为推荐给成年人的其余疫苗提供有限的保险，通常需要患者支付大量的自付费用(例如，带状疱疹疫苗；破伤风、白喉和百日咳疫苗；和常规加强剂量的Td疫苗)。16
- Medicare部分计划中包含的疫苗是药房或药物福利，而非医疗福利。因为大多数医疗提供者没有注册为药房提供者，所以获得这些疫苗的报销是一个挑战。许多医疗和非医疗提供商在处理D部分索赔的计费流程和支付水平时遇到了复杂的问题。药剂师疫苗接种员是D部分疫苗的既定提供者，但仍然受到保险计划覆盖范围可变性的挑战。
- Medicaid疫苗接种覆盖范围和授权疫苗因州而异，有些州仅覆盖ACIP推荐给成人的疫苗子集。ACIP推荐的疫苗的医疗补助覆盖范围由于最高法院允许各州选择退出增加的医疗补助覆盖范围而变得更加复杂。17
- 患者自付费用是一个众所周知的障碍。例如:
- 虽然ACA取消了许多私人保险人的自付费用，但并不是所有的提供者和患者都可能知道这项规定。
- 有些提供者可能不符合某些健康保险计划的报销资格，因为他们未被授权为疫苗接种服务的网络内提供者。
- 许多成年人仍然没有保险。
- 患者可能会看到许多不同的提供者，包括可能不是疫苗提供者的专家。多个卫生服务提供者的存在可能会使护理协调复杂化，并降低例行评估患者疫苗接种需求和提供所需疫苗的可能性。
尽管存在这些障碍，一些策略已被证明可以提高成人免疫接种率。成人接种疫苗的最重要预测因素之一是卫生保健提供者在同一次就诊中的推荐和疫苗提供。疫苗接种提供者建议的重要性已被反复证明。18–22其他增加疫苗接种覆盖率的方法包括患者和供应商提醒/召回系统；提供者对疫苗接种实践的评估和反馈；使用常规或协议；降低患者自付费用；工地干预与现场配合，积极推广疫苗接种服务；以及其他以社区为基础和以保健系统为基础的综合干预措施。21
审查和修订早期标准的需要基于几个因素:
- 早期的成人免疫标准文件中没有强调所有提供者(即使是非疫苗接种提供者)在评估免疫状况和推荐所需疫苗方面的作用，临床培训计划中也没有包括这一点。
- 社区疫苗接种员和药剂师越来越被认为是实现更高成人疫苗接种率的组成部分。
- 对电子健康记录(EHR)的依赖正在增加，对于合格的医疗提供者来说，将患者免疫信息输入到IISs以获得医疗保险和医疗补助EHR激励付款是有意义的使用激励。
- 随着互联网和社交媒体的出现，教育和接触患者的沟通策略正在发生变化。
- ACA提供了新的机会，在疫苗融资不断变化的背景下提供疫苗接种。支付模式也发生了转变，从按服务收费转向为更好的护理结果付费。
- 由于ACA的实施，接种疫苗的儿童数量增加，用于免疫接种计划的联邦基金可能会用于为未接种疫苗的成年人购买疫苗。
因此，NVAC建议助理卫生部长推动为成人提供护理的公共和私营部门的所有卫生保健专业人员和支付者使用2013年更新的《NVAC成人免疫接种实践标准》。
成人免疫实践标准
在所有情况下，每一个卫生保健提供者都有一个基本责任，即确保所有患者都获得最新的推荐免疫接种。成人免疫实践标准的目的，见图，目的是为整个医疗保健领域的成人医疗保健提供者提供指导。本节阐述了所有提供者在免疫接种方面的作用，包括所有提供者对其患者的疫苗接种需求进行常规评估、推荐所需疫苗以及管理所需疫苗的作用，或者对于目前没有库存所有推荐疫苗的提供者，将患者转到他们可以获得推荐疫苗的地方。
2013年国家疫苗咨询委员会成人免疫实践标准概述
ACIP =免疫实践咨询委员会
1.所有提供者的标准，包括提供和不提供免疫服务的提供者
所有提供者的常规临床护理应包括评估其患者的免疫状况，并向患者和/或患者的护理者推荐所需的疫苗。评估和建议可以通过以下实践来完成:
- 在患者就诊期间强调免疫接种的重要性，将患者对疫苗需求的评估纳入常规临床实践，并在患者病历中记录疫苗接种状态。IISs和EHR应作为患者疫苗史的数据来源。
- 强烈推荐患者需要的所有免疫接种。
- 在就诊时向需要的患者提供所有推荐的疫苗。如果没有提供疫苗，或者如果供应商没有疫苗库存，将患者转介给已知能够提供推荐疫苗的疫苗供应商。因为当在同一次就诊中推荐和提供疫苗时，患者的疫苗摄取量要高得多，所以强烈鼓励能够为患者储备疫苗的提供者这样做。18
- 确保他们和他们的实践人员按照ACIP卫生保健人员的疫苗建议及时接种疫苗23并且符合专业准则。当前专业协会指南的示例包括:
- 美国护士协会(ANA)有一项支持护士和所有人终生免疫的长期政策。ANA认为，护士在职业和道德上有义务接受免疫接种，因为这既保护了护士的健康，也保护了他/她的病人和社区的健康。8
- 全国县市卫生官员协会(NACCHO)敦促卫生保健雇主和地方卫生部门要求所有工作人员接种流感疫苗，作为雇用条件之一。9
- 美国药剂师协会建议其成员将最新的免疫接种作为专业标准。10
- 美国医学协会的政策支持卫生保健专业人员接种传染病疫苗，以防止传染给病人。11
- 美国传染病学会建议所有医护人员根据ACIP的建议进行全面免疫。12
- 美国医师助理学会建议，医师助理(PAs)应该针对卫生提供者面临高风险的疫苗可预防疾病进行免疫接种。这样做不仅可以保护PAs，还可以通过防止提供者到患者的传播来保护患者。13
- 美国内科医师学会建议所有卫生保健提供者进行流感免疫接种；白喉；乙肝；麻疹、腮腺炎和风疹；百日咳(百日咳)；和水痘(水痘)。14
- 美国妇产科医师学会(ACOG)建议，大学生有道德义务遵循当地或国家公共卫生当局(如疾病控制和预防中心(CDC)和ACOG)制定的疫苗接种建议和其他安全政策。15
- 实施系统以:
- 将疫苗接种评估纳入门诊患者的常规护理。
- 根据年龄、疫苗接种的风险因素指征以及既往疫苗接种史，确定需要接种疫苗的患者。
- 纳入疫苗接种评估，并为住院患者和长期护理机构中的患者适当接种推荐疫苗，特别是流感和肺炎球菌疫苗。
- 确保出院后所需疫苗的跟进。
- 使用可理解的语言教育患者他们需要的疫苗，包括疫苗伤害赔偿计划所涵盖疫苗的疫苗信息声明。
- 对于在州IIS或注册表中包含成人免疫记录的州的提供者，了解如何访问IIS作为检查患者已经接种或应该接种的疫苗的来源。在每次遇到患者时检查IIS可以减少不必要的疫苗接种的可能性，并提供关于接受其他疫苗的信息，以及患者是否按照建议正确完成了疫苗接种系列。
2.非免疫提供者的标准
因为数据显示(1)当疫苗由可信的卫生保健专业人员推荐并且(2)疫苗接种率较高。同时，强烈要求初级保健提供者储备并提供所有推荐的成人疫苗。其设施无法提供某些免疫接种的提供者(如医疗专家办公室，这些机构通常不为成年人提供疫苗)在确保其患者获得所需疫苗方面仍发挥着重要作用。非疫苗接种提供者应:
- 定期评估他们的患者是否及时接种了推荐的疫苗，强烈推荐所述疫苗，并向患者推荐所需的疫苗。
- 与所在地区的疫苗供应商建立患者转诊关系。
- 确保转诊位置不会对患者造成其他障碍。
- 确保疫苗供应商提供推荐的疫苗，并且供应商有资格获得患者保险公司的付款，以最大限度地减少患者的自付费用和疫苗接种的任何延迟。
- 在访视期间向患者提供关于需要哪些疫苗的信息，包括必要时的处方和疫苗接种转诊地点的联系信息。
- 确保在患者下次就诊时对患者的疫苗接种情况进行适当跟进，并鼓励疫苗供应商记录疫苗接种情况(例如，在IIS和/或患者的医疗记录中)以及患者的初级保健供应商(如果知道的话)。
3.免疫提供者的标准
所有作为患者卫生保健主要来源的提供者都应该储备所有ACIP推荐的成人疫苗。为成人提供免疫服务的所有提供者的标准包括确保在疫苗建议、疫苗需求评估、疫苗管理、疫苗储存和处理、疫苗接种记录以及向患者的医疗家庭传达疫苗接种信息方面的专业能力。
- 通过确保疫苗提供者:
- 是最新的ACIP疫苗建议，适当的疫苗管理技术，以及疫苗储存和处理指南。
- 准备最新的、文化上合适的材料，用于向患者咨询疫苗接种的益处和风险。
- 了解有效禁忌症、不良事件和不良事件报告。
- 使用正确的疫苗施用技术。
- 了解哪些疫苗可以在同一次就诊中接种，以减少错过接种疫苗的机会。
- 具备对接种疫苗后可能发生的不良事件(包括严重过敏反应)做出适当反应的制度和培训。
- 让员工在适当的疫苗储存和处理系统以及疫苗监测方面接受过培训。
- 在每次患者护理和咨询过程中，评估并强烈建议接种疫苗。
- 有书面的疫苗接种评估方案，并在适当的人员培训后实施。
- 使用方案或常规订单(当适合环境和患者类型时)来管理常规推荐的疫苗，并保持方案最新。
- 定期评估员工在疫苗需求评估、咨询和疫苗管理方面的能力，作为常规命令或方案的一部分。
- 提醒召回系统已到位，以提醒供应商和患者所需的疫苗，并确保疫苗系列完整，以优化疫苗接种效益。
- 确保记录接种疫苗的收据。
- 记录患者EHR的疫苗接种收据。
- 提供患者接种疫苗的书面或电子记录。
- 在允许将成人疫苗接种信息输入注册表的州，使用IIS记录接种的疫苗。
- 如果接种者不是患者的主要保健提供者，那么与患者的主要保健提供者(如果知道的话)交流疫苗收据。
4.专业保健相关组织、协会和保健系统的标准
免疫接种的标准包括:
- 将免疫教育信息纳入专业培训，包括本科生和研究生培训计划中的学生培训。这种培训包括支持将免疫模块纳入医学、护理和药学学校以及相关卫生专业课程。
- 在可行的情况下，为供应商提供资源和援助，以实施方案或常规命令，以及其他系统变更，从而改善疫苗需求和接种的常规评估。
- 鼓励他们的成员、受训者和学生确保他们自己的疫苗接种作为专业标准是最新的。
- 通过日常交流和继续教育提供最新信息，帮助其成员、员工、受训人员和学生了解最新的ACIP免疫建议。
- 为患者制作关于疫苗推荐的教育材料，供其成员使用。
- 与社区组织合作，如免疫联盟或疫苗倡导团体，以提高公众对成人免疫接种的认识。
- 参与与免疫社区其他成员的合作机会(包括公共卫生、公共和私人医疗、护理和药房服务提供商、患者权益、卫生系统和其他实体)。
- 提供模块，帮助提供者评估和提高其患者的成人疫苗接种覆盖率，作为临床实践中质量改进的衡量标准。
- 提供资源以帮助提供者在其实践中实施和操作免疫服务，包括帮助提供者了解基于保险类型和福利设计的疫苗支付(例如，私人保险、医疗保险B部分或医疗保险D部分)。
- 提供资源(即表格和其他工具)用于在成人免疫利益相关者中收集和分享最佳实践。
- 倡导支持这些成人免疫标准的公共政策。
- 承保成人免疫服务的保险公司/付款人/实体应确保其网络足以提供及时的免疫接种，并在必要时增加额外的疫苗供应商(如公共卫生部门、药剂师和工作场所)。
5.公共卫生部门的标准
公共卫生部门可以提供疫苗接种服务，在这方面，公共卫生专业人员应遵守其专业标准。此外，代表公共卫生专业人员和公共卫生部门的专业协会(如州和地区卫生官员协会、NACCHO、免疫管理者协会以及州和地区流行病学家委员会)应促进遵守公共卫生专业的标准，尤其是与成人免疫相关的标准。公共卫生在评估免疫计划需求和疫苗接种计划的影响方面还有其他作用，包括教育公众和提供者有关免疫接种的知识。这些额外的角色包括:
- 确定成人免疫管理的社区需求和能力以及患者获取的障碍。
- 努力减少基于种族/民族、保险状况、贫困和地点(如农村地区或医疗服务不足的地区)等因素的免疫接种机会差异。
- 制定政策和/或法规(立法),促进高疫苗接种率，减少成年患者及其提供者的免疫障碍。
- 免疫计划应与提供临床服务的现有公共卫生计划合作，如性传播疾病控制计划、物质滥用治疗服务和结核病控制计划，以纳入疫苗管理和记录保存。
- 通过向成人保健提供者提供或支持关于常规成人免疫接种的教育，确保专业能力。
- 保持对疫苗可预防疾病的监测，以识别潜在的疾病爆发或疫苗问题，并在爆发时协助控制疫苗可预防疾病。
- 收集、分析和向其管辖范围内的公众和卫生保健提供者传播关于疫苗覆盖率的现有数据，以确定和解决覆盖率差距。
- 在可行的情况下，为疫苗提供者提供资源和援助，以实施方案或常规命令，以及其他系统变更，从而改善疫苗需求和接种的常规评估。
- 向医疗保健提供者提供最佳实践范例，并与提供者合作实施这些最佳实践。
- 提供主题专业知识，就疫苗推荐、正确储存和处理以及正确的疫苗管理对疫苗供应商及其员工进行培训和教育。
- 与提供者合作，协助在他们的实践中实施和操作免疫服务。
- 与专业医疗、药房、护理和其他提供者组织合作；保健网络；社区组织；和倡导团体(例如，心理健康服务、糖尿病教育者、哮喘教育者、教养机构和药物滥用提供者)来:
- 提高对成人免疫接种和方法的认识和了解，以达到推荐的免疫接种目标人群；和
- 教育他们的成员和受训者关于免疫接种。
- 向公众和供应商提供关于疫苗的宣传和教育。
- 与专业医疗、药房、护理和其他提供者组织合作；保健网络；社区组织；商业和公民团体；和倡导团体(例如，心理健康服务、糖尿病教育者、哮喘教育者、教养机构和药物滥用提供者)来:
- 提高公众对成人免疫接种的认识和知识，并达到推荐的免疫接种目标人群。
- 通过适当的途径，包括使用社交媒体和民族媒体，提供文化上胜任的公共教育。
- 努力将成人纳入所有州的IISs，减少将成人疫苗接种记录纳入IISs的障碍，并确保IISs符合EHR互操作性的新标准，以跟踪和维护成人疫苗接种记录。
- 向所有成人卫生保健提供者扩大获得IISs的机会并提供培训。
- 提供所有ACIP推荐的疫苗接种。
- 确保有能力为投保和未投保的成年人提供所有ACIP推荐的疫苗和免疫服务。
- 努力成为受保成人免疫服务的网络内提供者。
- 确保对疫苗可预防疾病的爆发做好准备，并在爆发时进行调查和努力控制。管理这些疫情应包括创建、维护和实施针对疫情流感等疫情的疫苗应急预案等活动。
- 展示疫苗公共融资的问责制和良好管理。
- 当疫苗短缺发生时，向供应商和公众传达有关信息。
- 向供应商和公众传达关于疫苗召回和疫苗安全问题的信息。
- 促进成人免疫利益相关者遵守适用的法律、法规和标准。
结论
自从2003年NVAC颁布成人免疫实践的最新标准以来，成人免疫的环境发生了巨大的变化。2这些更新和修订的成人免疫实践标准代表了NVAC继续努力推进提高美国成人免疫覆盖率的行动，符合其2011年的报告“成人免疫领导之路:国家疫苗咨询委员会的建议”4通过这些标准，NVAC提供了理想免疫实践的简明描述，这将改善美国成人免疫的提供。作为由CDC、免疫行动联盟和国家疫苗计划办公室建立的国家成人和流感免疫峰会工作的发展，这些修订的标准已被主要专业组织和成人免疫的其他合作伙伴广泛审查。NVAC建议助理卫生部长推动为成年人提供护理并支付费用的所有公共和私营部门的卫生保健专业人员和卫生保健系统使用这些成人免疫接种做法的最新标准。NVAC坚决主张所有提供者遵守这些标准，并认为这些标准将有助于为免疫实践和免疫政策制定提供信息。
脚注
国家疫苗咨询委员会(NVAC)在2013年9月10日的NVAC会议上投票支持该报告。本文件的初稿由国家成人和流感免疫峰会写作委员会制定，委员会成员包括Anu Bhatt、Carolyn Bridges、Karen Donoghue、Columba Fernandez、Rebecca Gehring、Laura李·哈尔、Donna Lazorik、Marie-Michele Leger、Trini Mathew、Debbye Rosen、Mitch Rothholz、Litjen Tan和LaDora Woods。