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Vaccines, Tylenol, and Circumcision?!
这些自闭症说法的问题，只是冰山一角
杰丝·斯泰尔，公共卫生博士、伊兹·布兰德斯特特·菲格罗亚，公共卫生硕士、埃拉娜·珀尔·本·约瑟夫，医学博士、公共卫生硕士和佩奇·博克拉舒克
这篇文章我们已经写了好几个星期了。仔细研究了关于泰诺与自闭症的相关研究。就在我们安排好发布时间之前……又一个新的消息片段。
在今天的内阁会议上，卫生部长小罗伯特·肯尼迪声称“早期接受包皮环切术的儿童患自闭症的几率是其他儿童的两倍”，并补充说“这很可能是因为他们服用了泰诺。”特朗普总统对此表示支持，他说：“我虽然不是医生，但我认为有‘大量的证据’。”
这只是这种说法存在问题的冰山一角：肯尼迪提到了“两项研究”，但没有具体说明是哪两项。快速搜索后发现了两个可能的候选研究。一个是2015年的丹麦登记研究，该研究发现接受包皮环切术的男孩，尤其是5岁以下的男孩，自闭症诊断率在统计上有小幅上升。研究作者自己也强调了诸多重大局限性——包皮环切术数据不完整、无法证明因果关系，以及一个很能说明问题的事实：接受包皮环切术男孩的姐妹患自闭症的风险并未增加。（顺便说一句，这项研究从未提及泰诺、对乙酰氨基酚或任何止痛药。研究人员当时在调查的是包皮环切术这一手术本身——其所带来的疼痛和压力——是否可能与自闭症有关联。）另一个是2013年的生态学论文，该论文用包皮环切术的发生率来替代对乙酰氨基酚的暴露情况。就连该论文的作者也将其描述为“生成假设”，而非提供证据。而且，为了强调包皮环切术与自闭症之间的关联是多么不可靠，2015年发表的一篇对丹麦那项研究的评论指出，该研究关于自闭症的发现是基于非常少的数据量和有问题的假设。
但小罗伯特·肯尼迪真正的逻辑飞跃是将这些内容拼凑成一个简洁的故事：一些接受包皮环切术的男孩会服用泰诺来止痛，其中一些后来被诊断出患有自闭症——因此，泰诺会导致自闭症。这就好比说雨伞会导致车祸，因为两者在雨天都更为常见。这些研究实际上并未将这些点联系起来。丹麦的分析根本就与泰诺无关，而那篇生态学论文不过是将包皮环切术作为替代指标的猜测而已。
肯尼迪的态度是什么？“这一切都不是好事，但所有这些都是我们应该关注的。”这立刻让我想起了《阿呆与阿瓜》里的那个场景——当劳埃德·克里斯马斯听说自己和玛丽在一起的几率是“百万分之一”时，他回应道：“所以你是在告诉我还有机会！”
现在，言归正传，来谈谈我们真正要讨论的话题：关于泰诺与自闭症的更广泛说法，这让孕妇们在想，她们是否真的需要“硬扛过去”……
9月22日的一场新闻发布会上，特朗普政府称泰诺与自闭症存在关联，力劝孕妇“坚持一下”，不要服用泰诺。这一说法让许多人感到惊讶，其中包括其引用研究成果的那些研究人员。科学家表示，研究显示的并非如此。迄今为止最有力的证据表明，即便二者存在任何关联，也并非因果关系。
以下是你应当了解的内容……
首先，对乙酰氨基酚是泰诺及许多其他非处方药中的活性成分，这使得这一警告的适用范围不止一个品牌。
一份与他们所宣称内容不符的综述
政府这一说法的核心是8月份发表的一项对46项研究的综述。诚然，有27项研究报告称对乙酰氨基酚与神经发育问题之间存在某种关联。在科学和公共卫生领域，“关联”指的是两件事在某种程度上相关或有联系，但这并不意味着其中一件事会导致另一件事的发生。可能存在第三个因素在影响这种关系，并导致前两件事同时发生。该综述的主要作者迪迪埃·普拉达博士证实：“我们无法回答关于因果关系的问题——这一点非常重要，需要澄清。”
他甚至用了一个绝妙的类比：冰淇淋销量和暴力犯罪在夏天都会上升，但没人会认为 Rocky Road 冰淇淋会导致袭击事件。（这是相关性，而非因果关系。）
他们还依赖于导航指南，这是一个为环境毒素而非药物构建的框架。对于药物，我们可以精确测量人们服用了什么以及何时服用。但对于环境毒素——比如来自童年居所的含铅涂料或旧工厂的工业化学品——研究人员不得不根据数十年前的记录进行推测。导航指南就是为这些复杂情况设计的。将其应用于有处方和清晰记录的药物时，它会把微弱的线索当作有力的证据。像GRADE这样的医学标准会正确地对观察性研究持更多怀疑态度；而导航指南则不会。微小且有疑问的关联会被夸大，得出的结论似乎比实际情况更确定。
这篇综述对存在根本性缺陷的研究给予了高分——包括一项研究，其中每个婴儿的脐带血中都检测出了对乙酰氨基酚，这使得真正的未暴露对照组比较变得不可能——同时却因缺乏特定孕期时间数据而对一项大规模的瑞典兄弟姐妹研究进行了惩罚。这类综述对研究的权重分配极为敏感——权重的微小变化就能将整体结论从正面转为负面。当研究方法在这些关键决策上缺乏透明度时，读者就无法评估结论是反映了数据本身，还是作者的主观选择。
最后，该综述在很大程度上依赖“剂量反应”作为因果关系的标志。如果一种药物有害，那么更高的剂量应该意味着更高的风险。但大多数剂量反应模式都来自规模较小或调整不足的研究。在大型的瑞典兄弟姐妹研究（我们最好的证据）中，一旦控制了家庭因素，这种梯度就消失了（如下方紫色线所示）。低、中、高使用量均显示出基本相同的风险，且几乎没有效果（如HR=1处的黑色虚线所示），这表明红色、蓝色和绿色所示的明显剂量反应模式是由遗传学、母亲健康状况或正在治疗的潜在疾病的混杂因素引起的，而非药物本身。
可信度也很重要。资深作者、哈佛大学院长安德里亚·巴卡雷利透露，他是起诉对乙酰氨基酚制造商的原告方的付费专家证人。去年12月，一名联邦法官审查了他的证词，裁定其“缺乏科学依据”，并驳回了所有案件。
瑞典研究表明了什么
政府忽视了现有的最严谨证据：瑞典的兄弟姐妹研究，该研究追踪了二十多年间出生的几乎所有儿童——总共250万，其中包括18.6万名在孕期接触过对乙酰氨基酚的儿童。
从整体人群来看，研究人员最初发现了一种微弱的关联：使用对乙酰氨基酚会使自闭症风险增加约5%。但当他们对兄弟姐妹（一个接触过该药物，一个没有）进行比较时，这种关联消失了。他们有着相同的父母、相同的家庭环境和共同的基因……但接触情况不同。此时风险降至零。
如果对乙酰氨基酚确实会导致自闭症，那么接触过这种药物的兄弟姐妹患病几率应该更高。但事实并非如此。正如神经科学家山姆·王所解释的</b0，这很可能表明，这种粗略的关联反映的是家庭因素——遗传、社会经济地位、母亲的疾病——而非药物本身。
像美国国立卫生研究院主任杰伊·巴塔查里亚博士这样的批评者认为，兄弟姐妹研究可能会因过度控制而“冲淡”真实效果。但这误解了此类研究的目的。当兄弟姐妹拥有相同的基因和家庭环境，但接触情况不同时，对他们进行比较就能分离出药物的效果。如果对乙酰氨基酚确实会导致自闭症，那么接触过该药物的兄弟姐妹患自闭症的比例应该高于未接触过的兄弟姐妹。当这种差异消失时，就表明这种关联是由共同的家庭因素而非药物本身所驱动的。此外，假设兄弟姐妹研究设计真的“冲淡”了真实效果，那么我们仍能在其他控制良好的研究中看到这些效果——但最好的、经过生物标志物验证的前瞻性队列研究在适当调整后也显示出相同的无效果结果。
在本综述纳入的所有研究中，瑞典的这项研究在其统计分析中纳入额外变量方面做得最好。这些变量，尤其是父母的自闭症诊断情况，可能会影响对乙酰氨基酚的使用以及其子女患自闭症的风险。即使在考虑了25个以上的额外变量后，该研究仍发现孕期使用对乙酰氨基酚会使自闭症风险略有增加。然而，在对兄弟姐妹进行相互比较时，这种影响便消失了，这表明未被任何研究捕捉到的未测量家庭因素和遗传因素，才是实际上导致对乙酰氨基酚与自闭症之间看似存在关联的原因。
那27项研究：它们实际表明了什么
政府继续引用“27项研究”，称这些研究在巴卡雷利的研究中显示出正向关联。但其中许多研究根本与自闭症无关，而是关注一般性的行为问题。其他研究则依赖于母亲们在孩子确诊数年后回忆用药情况——这显然会导致回忆偏差（自闭症儿童的母亲自然会更仔细地审视自己的孕期记忆，可能会“记起”更多的用药情况）。相比之下，瑞典的这项研究前瞻性地记录了孕期对乙酰氨基酚的使用情况，并通过药房记录获取了处方数据。
此图表说明了研究中的回忆偏差。当研究在孕期结束数年后询问药物使用情况时，结果可能会出现偏差，因为记忆会因情境不同而产生差异。有些父母可能会详细回顾自己在孕期的选择（例如，孩子被诊断出患有自闭症的父母），而另一些父母则不太可能这样做。人们对过去事件的反思程度存在这种自然差异，可能会导致数据中出现无法反映实际因果关系的模式。研究人员通过调查能够衡量的内容（蓝色部分）可能与他们试图研究的真实关系（黑色部分）并不相符。
作者们实际上无法将这些研究整合为传统的元分析（一种汇总多项研究数据以更清晰地了解是否存在真实效应的统计方法）。暴露量和结果的衡量标准差异太大——有些研究询问的是“任何使用情况”，有些则统计天数，有些按孕期 trimester 划分，还有一项研究测量的是脐带血中的药物代谢物。因此，他们转而采用了计数法：统计有多少研究显示存在关联，多少研究显示无关联，而不考虑这些研究的规模、强度或可靠性。这意味着一项基于父母回忆、涉及2600名儿童的西班牙队列研究，与瑞典那项包含250万新生儿、带有遗传对照的全国同胞研究被置于同等地位。
模式很能说明问题：当母亲们在知晓结果之前前瞻性地报告对乙酰氨基酚的使用情况时，这种关联较弱或不存在。而当在诊断后数年再询问时，这种关联则更强。这并非因果关系——而是回忆偏差。
即使是阳性结果也并不显著，通常风险增加20%-30%。乍一看，这听起来似乎影响很大。但这些数据来自观察性研究，这类研究众所周知容易存在偏差。当研究人员考虑到家族遗传、母亲健康状况，或是最初服用泰诺的原因时，这种明显的风险增加往往就不复存在了。换句话说，在书面上看似显著的关联，实际上可能是由混杂因素和回忆偏差造成的假象。少数更明显的信号来自规模微小、基于自我报告的研究。相比之下，规模最大、控制最完善的证据——瑞典兄弟姐妹研究——在考虑了家庭因素后，并未发现任何影响。最关键的是，所有研究都无法将药物本身与其服用原因区分开来。正如耶鲁大学研究员 Zeyan Liew所指出的，孕期发烧是已知的导致发育迟缓的风险因素。
“硬扛”的真正危险
总统告诉女性要硬扛过去，但我们要清楚他让她们忍受的是什么。孕早期发烧不治疗，会使神经管缺陷的风险几乎翻倍，还与心脏缺陷和唇腭裂有关。这些并非理论上的风险——而是确凿的医学事实。
许多孕妇在孕期会出现发烧和疼痛的症状。那么有哪些替代方案呢？像布洛芬这样的非甾体抗炎药在孕期是禁用的，尤其是在怀孕20周以后。阿司匹林有出血风险。阿片类药物则存在明显的问题。正如一项分析所警告的，对唯一安全的选择制造恐慌，将会造成真实且可预防的伤害。
不相符的时间线
对乙酰氨基酚（泰诺）于1955年进入美国市场，而精神病学家利奥·坎纳在1943年首次描述自闭症，这比前者早了十多年。如果对乙酰氨基酚是导致自闭症的主要原因，那么在20世纪60至70年代，随着其使用的普及，我们应该会看到自闭症病例激增。但实际情况是，有记录的自闭症病例主要在20世纪90年代增多，这是因为诊断标准放宽，且出现了诊断替代现象，在加利福尼亚州尤为明显。（到20世纪90年代，医生们更强烈地不建议孕妇服用阿司匹林，这可能促使一些女性转而使用泰诺，但当时对乙酰氨基酚已被广泛使用，而自闭症发病率并未在那时飙升——自闭症确诊病例的增加与诊断标准的变化相吻合。）
在新闻发布会上，官员们提到了一项加州MIND研究所的研究，称这些诊断标准的变化无法解释发病率的上升。但该研究存在一个基本错误：它追溯性地将2002年的标准应用于上世纪80年代和90年代的儿童，却没有对他们进行重新检查。这就好比降低驾驶考试的及格分数，却坚称考试没有变得更容易。
加利福尼亚州自己的卫生部门后来重新分析了同一人群，发现了MIND研究遗漏的内容：1987年至1994年间，自闭症诊断率每万人增加了9.1例，而智力障碍的诊断率每万人下降了9.3例。这种增减几乎完全同步——这是典型的诊断替代，而非一场新的流行病。
总统称没有泰诺的国家就没有自闭症？古巴既有对乙酰氨基酚（以扑热息痛之名销售），也有有记录的自闭症相关服务。较低的记录发病率可能反映出诊断不足和报告受限的问题。
并非真正的“共识”
政府援引了91位科学家于2021年签署的一份声明，该声明呼吁采取“预防性行动”。但他们的建议与医生们一直以来的说法完全一致：只有在医学需要时才使用对乙酰氨基酚，且应使用最低有效剂量，并在最短时间内服用。当时，美国妇产科医师学会（ACOG）立即作出回应，警告不要吓唬女性，让她们不敢接受必要的治疗。值得注意的是，这一共识并非基于任何新的研究发现，而是对现有观察性研究的重新解读，而主要医疗组织认为这些研究并无说服力。2025年9月，美国妇产科医师学会重申，“在孕期，当以最低有效剂量、最短疗程使用时，对乙酰氨基酚仍然是首选的止痛和退烧药物”。当然，“最低有效剂量”这一说法并非对乙酰氨基酚所独有，它几乎是所有孕期用药的标准医疗和法律通用表述。无论是孕妇还是非孕妇，只服用所需的药物都是良好的做法。
我们确实注意到，瑞典的研究报告显示只有7.5%的母亲使用过对乙酰氨基酚，而美国这一比例为50%–65%。虽然这在一定程度上可能反映出测量方面的问题（该研究询问的是“药物”的总体使用情况，并未特别提示对乙酰氨基酚），但对兄弟姐妹的分析仍然发现，被认定为使用者的人群中风险并未增加。瑞典和美国在使用比例上的巨大差异——无论这种差异是真实存在的还是人为造成的——确实引发了关于孕期疼痛管理的疑问。美国人是不是更倾向于用药？这是一个值得围绕合理用药展开的讨论。但这与对乙酰氨基酚是否会导致自闭症是两码事。瑞典对兄弟姐妹的分析发现风险并未增加，这表明针对这一具体问题的答案是明确的。
我们实际上可以有把握地说些什么
在审查了所有证据后发现：如果对乙酰氨基酚真的会对自闭症风险产生任何影响——这是一个非常大的假设——其影响也会微乎其微，以至于我们在数百万名儿童中都无法检测到。在自闭症这一80%-90%由遗传因素导致的疾病中，已有超过100种基因被确定为致病因素，而对乙酰氨基酚即便有影响，也只是众多因素中微不足道的一个。
政府将这些不确定性转化为绝对声明的做法不仅是糟糕的科学，更是危险的。孕妇将忍受本可治疗的发烧和疼痛。有些人会遭遇本可预防的并发症。而这一切都基于数据中并不存在的确定性。
致母亲们的一封信
如果你正怀着孕并且感到害怕，或者你是一位母亲，在疑惑自己服用的泰诺是否在某种程度上“导致”了孩子患上自闭症：这场争论的整个前提——即自闭症是某种需要预防或归咎于他人的东西——从根本上就是错误的。
最佳证据表明不存在因果关系。我能100%确定对乙酰氨基酚绝不会影响神经发育吗？没有科学家能对任何事情做出这样的保证。
科学家们会使用“没有证据表明存在危害”这类严谨的表述，并非因为我们没有进行充分的研究，而是因为从伦理角度出发，我们无法开展能证明因果关系的随机试验。我们必须依赖观察性数据，而这类数据本身的确定性较低。而且，我们也无法研究剂量、时间、基因和环境因素的每一种可能组合。虽然我们无法从科学上断言“泰诺肯定不会导致自闭症”（证明一个否定结论几乎是不可能的），但有充分证据表明，对于绝大多数人来说，孕期使用对乙酰氨基酚并不会显著增加自闭症风险。
人们拼命寻找自闭症的环境“诱因”，这分散了对真正重要问题的注意力——确保自闭症患者获得他们所需的支持、便利条件和接纳。你孩子的神经构造并非你的过错，不是一场悲剧，也不是需要被“修复”的东西。
事实并不像总统宣布的那样耸人听闻：没有可靠证据表明对乙酰氨基酚与自闭症存在关联。真正的危害并非来自服用必要的药物。而是将不确定性转化为错误的确定性、将相关性转化为因果关系、将微弱的关联转化为联邦指令，由此引发的痛苦——这会让孕妇忍受本可治疗的疼痛和发烧，而这一切所依据的却是一个根本不存在的科学结论。
保持好奇，
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