疫苗接种实践：加拿大免疫指南

一般注意事项

适当的疫苗接种对于疫苗的最佳安全性和有效性至关重要。疫苗接种实践基于临床试验，这些试验确定每种疫苗的剂量、途径和时间表。药物和疫苗接种的专业标准以及辖区或组织政策和程序（如果有的话）也指导着疫苗接种实践。

在向公众提供疫苗之前，所有疫苗提供者都应接受疫苗接种方面的教育和能力培训。应制定监测免疫服务质量的方案。有关推荐的免疫能力的详细信息，请参阅加拿大公共卫生局的卫生专业人员免疫能力。

本章提供有关疫苗接种实践的一般指导，与产品说明书和产品专论中概述的疫苗制造商说明结合使用;专业实践标准;以及管辖或组织政策和程序。关于疫苗接种的一般原则也适用于被动免疫剂的管理。

疫苗接种前咨询

在接种疫苗之前，疫苗提供者应：

• 评估疫苗接种者的当前健康状况
• 使用适合疫苗接种者或看护人的内容和语言提供有关接种疫苗或不接种疫苗的益处和风险的信息 – 有关更多信息，请参阅第 1 部分中的有效沟通免疫接种
• 评估接种疫苗的禁忌症和预防措施，包括对先前剂量的疫苗或任何疫苗成分的潜在即时或过敏性超敏反应的任何病史 – 有关更多信息，请参阅第 2 部分中的禁忌症、注意事项和关注点
• 评估对既往疫苗接种的反应
• 讨论经常发生的轻微不良事件和潜在的罕见严重不良事件 – 有关更多信息，请参阅第 4 部分中针对疫苗的章节
• 为疫苗接种者或监护人提供提问的机会
• 评估疫苗接种者是否能够同意该程序，或者在必要时由适当的监护人或替代决策者表示同意
• 获得知情同意

获得知情同意后，疫苗提供者应概述疫苗给药过程并说明定位程序。父母或监护人应按照疫苗提供者的指示将孩子抱在适当的位置。定位失败可能导致部分或全部剂量损失、注射深度不合适或对疫苗接种者或疫苗提供者造成伤害。有关定位程序的信息，请参阅定位。请参阅表 4，了解医疗保健提供者关于免疫疼痛管理策略的教育。表 1 提供了疫苗接种前检查表示例。

疫苗接种

应使用正确的适应症、正确的疫苗、正确的剂量、正确的给药途径、正确的注射部位（如适用）和正确的时间（时间表）向正确的人接种疫苗，以优化疫苗有效性并降低局部反应或其他不良事件的风险。有关疫苗接种正确文件的信息，请参阅第 1 部分中的免疫记录。表2提供了疫苗接种清单的示例。有关更多信息，请参阅第 1 部分中的免疫剂的储存和处理以及第 4 部分中针对疫苗的特定章节。

疫苗制备

疫苗检验和混合

在接种疫苗之前，必须检查疫苗识别标签，以确保选择正确的疫苗。必须验证疫苗瓶和疫苗稀释剂（如适用）的有效期，以确保它们没有过期。疫苗或稀释剂不应超过其有效期使用。使用前，检查疫苗瓶是否有任何异常情况，例如颗粒物、损坏或污染。

疫苗应以小心的旋转运动混合，直到在给药前达到均匀的悬浮。除非制造商另有指示，否则疫苗在使用前不应摇晃。

疫苗提供者应遵守有关合并多剂量小瓶内容物的管辖或组织政策和程序。有关多剂量小瓶的更多信息，请参阅第 1 部分中免疫剂的储存和处理。

疫苗复溶

疫苗应根据制造商的指导方针进行重组，仅使用制造商为此目的提供的稀释剂，并遵守管辖或组织政策和程序。稀释剂应从疫苗瓶的侧面引入，而不是直接引入疫苗粉末中，以避免起泡或疫苗蛋白的潜在变性。除非制造商另有指示，否则重组疫苗应以小心的旋转运动混合，直到在给药前达到均匀悬浮。一旦重新配制，疫苗应在制造商产品信息中规定的时间范围内接种。有关疫苗复溶的更多信息，请参阅第 1 部分中免疫剂的储存和处理。

灌装注射器

疫苗提供者在将疫苗复溶和吸入注射器时应遵守严格的无菌技术。在将疫苗抽出到注射器中之前，应打开疫苗瓶盖，用合适的消毒剂（例如异丙醇）擦拭塞子，并让塞子干燥。

有关更多信息，请参阅感染预防和控制。

在注射器中预装疫苗

理想情况下，接种疫苗的疫苗提供者应在使用前立即从小瓶中取出疫苗。强烈建议不要在注射器中预装疫苗，因为注射器中的疫苗稳定性不确定、污染风险、疫苗接种错误的可能性增加以及疫苗浪费。如果在药房或免疫诊所制定疫苗并贴上标签，则可以考虑在医院环境中预先装载注射器，以促进对大量人群有效接种单一疫苗;在这些情况下，应遵循以下原则：

• 在预装之前，应在指定的时间段内查看数据，以确保预装产品的稳定性
• 如果疫苗是由不同的人预先加载和管理的，则应事先就专业责任达成一致
• 只应制定保持诊所有效运行所需的剂量数
• 应在预装产品上贴上标签，以标明疫苗的使用时间
• 所有剂量都应尽快使用
• 冷链应始终保持

疫苗提供者应遵守有关在注射器中预装疫苗的管辖或组织政策和程序。有关更多信息，请参阅第 1 部分中免疫剂的储存和处理。

肠外疫苗的注射器和针头选择

每次注射应使用单独的无菌针头和注射器。除非制造商指定，否则不得在同一注射器中混合使用不同的疫苗。使用安全设计的针头和注射器是首选，并且在许多司法管辖区，法律强制要求降低受伤风险。但是，制造商用预充式注射器包装的疫苗不应转移到安全工程注射装置中，除非司法管辖区或组织法规强制要求这样做。

注射器选择

使用 1 mL 或 3 mL 注射器，具体取决于疫苗剂量的体积。

选针

适当的针头选择很重要，因为免疫剂必须到达适当的组织部位（真皮、皮下组织或肌肉），以优化免疫反应并降低注射部位反应的风险。在考虑针头长度时，选择足够长的针头以到达组织部位，但不要太长以击中下面的骨头。与使用较短的针头相比，使用较长的针头进行肌肉注射 （IM） 疫苗与较少的注射部位发红和肿胀有关。当针头太短而无法到达肌肉时，疫苗可能会无意中注射到更浅表的组织，例如真皮和皮下组织，导致炎症增加、硬结或肉芽肿形成。对于肌内注射，针头必须足够长以到达肌肉，但不涉及下面的神经、血管或骨骼;针头应尽可能插入肌肉。正确针头的选择应基于给药途径、疫苗接种者的年龄和肌肉质量大小以及疫苗或被动免疫剂的粘度。表 3 提供了针头选择指南。

不建议将滤针用于疫苗接种，因为它们可能会过滤掉佐剂等活性成分。

疫苗接种的路线、地点和技术

肠外疫苗

适当的疫苗接种部位选择对于避免意外注射到血管或神经损伤非常重要。含有佐剂的疫苗必须肌肉注射。如果无意中皮下或皮内注射含有佐剂的疫苗，可能会增加炎症、硬结或肉芽肿的形成。

将疫苗注射到淋巴循环可能受损的区域（例如局部淋巴水肿、淋巴管瘤、腋窝淋巴结清扫术、A-V 瘘、上肢截肢）理论上可能由于疫苗吸收受损而导致免疫反应受损，尽管没有数据支持这一点。如果可能，请考虑其他注射部位。没有证据或理论依据可以避免通过纹身或浅表胎记进行注射。

活性免疫剂不应施用于臀部（臀肌）。当大量施用时，臀肌是施用 Ig 的可接受部位，不需要激活免疫系统，但臀肌的适当部位选择是必要的，以避免对坐骨神经造成损伤。

有关对出血性疾病患者进行肠外疫苗接种的更多信息，请参阅第 3 部分中的慢性病患者免疫接种。

肌内注射 （IM）

在新生儿、早产儿和 12 个月以下的婴儿中，将疫苗肌肉注射到大腿前外侧肌肉（股外侧肌）中。大腿前外侧或三角肌可用于幼儿和年龄较大的儿童。在这些年龄组中，通常通常选择三角肌作为注射部位，因为大腿前外侧肌肉接种疫苗后的暂时性肌肉疼痛可能会影响行走。手臂的三角肌是青少年和成人的首选注射部位（除非肌肉质量不足，在这种情况下可以使用大腿前外侧）。在选择肌内注射的针头长度时，应根据疫苗接种者的体重、性别和年龄进行临床判断。IM 注射应在 90^o角度。给药时，皮肤应平拉伸（拇指和食指之间）。

用于肌内注射的大量免疫球蛋白（儿童大于 2 mL，成人大于 3 至 5 mL，具体取决于肌肉质量）应分成两部分，并在 2 个或更多部位注射。目前可用的人 Ig 制剂，除了标准静脉注射 Ig、水痘 Ig、CMV Ig、牛痘 Ig 和肉毒杆菌中毒 Ig 外，不得静脉注射，因为存在罕见的过敏反应风险。

皮下注射 （SC）

对于 12 个月以下的婴儿，皮下注射疫苗的常用部位是大腿前外侧的皮下组织;如有必要，可以使用手臂的上肱三头肌区域。12 个月及以上的疫苗接种者通常将皮下注射注射到手臂上肱三头肌区域的皮下组织中。皮下注射应在 45^o角度。可能需要捏住皮肤以确保注射到皮下组织中。

皮内注射 （ID）

ID疫苗给药技术是针对特定产品的，应根据疫苗的产品专论或产品说明书进行应用。

前臂内侧是 ID 注射的首选部位。给药时应用非惯用手拉紧皮肤，以确保针头易于穿透。ID 注射应以 5° 至 15° 角进行。针头应缓慢插入真皮，直到整个斜面都在皮肤下而不吸气。注射应使皮肤明显苍白，称为风团。风团是皮肤上像水泡或气泡一样凸起的区域。直径为 6 毫米至 10 毫米的风团的存在表明药物已正确注入真皮。如果没有形成风团，请取出针头并在最好单独的解剖注射部位（不同的肢体）或同一肢体中重复该过程，但至少相隔 2.5 厘米（1 英寸）。

多次肠外注射

应利用所有免疫接种机会。鼓励在同一次门诊就诊时接种多种疫苗，因为这有助于确保个人及时接种其年龄和风险因素所需的疫苗。多次注射的实践注意事项包括以下内容：

• 在制定多种疫苗时，最好只为个人客户这样做。
• 注射器应贴上标签，以识别每个注射器所含的疫苗。
• 应记录每种疫苗的给药部位，以便在发生注射部位反应时，可以识别相关疫苗。
• 如果需要多次肠外注射，应尽可能使用单独的解剖注射部位（不同的肢体）。如果需要在同一肢体中多次注射，则注射部位应至少相距 2.5 厘米（1 英寸）。在三角肌质量不足的个体中，可以使用大腿前外侧肌肉。
• 已知会引起最多注射部位疼痛的疫苗（例如，Prevnar13;M-M-RII，人瘤病毒疫苗 [HPV]）应在其他疫苗之后接种。^®®
• 如果疫苗和 Ig 制剂同时给药（例如，含破伤风类毒素的疫苗和破伤风 Ig），则每次注射应使用单独的解剖注射部位（不同的肢体）。

口服疫苗

口服疫苗应按照产品说明中的指示进行接种。一般来说，口服疫苗应在注射疫苗之前接种。如果由于任何原因（例如，婴儿吐痰或反流疫苗）接种了不完整剂量的口服疫苗，则不应使用替代剂量。轮状病毒疫苗可以通过NG或NJ管接种。应根据当地将口服药物施用到 NG 或 NJ 管中的方案对其进行给药并冲洗管子。

鼻内疫苗

减毒活流感疫苗 （LAIV） 是加拿大唯一通过鼻内途径给药的疫苗。LAIV 应由医疗保健提供者按照产品说明中的说明进行管理。如果疫苗接种者在给药后立即打喷嚏，则无需重复给药。如果存在严重的鼻塞，可能阻碍 LAIV 向鼻咽粘膜的输送，则可以接种灭活疫苗或将 LAIV 推迟到疾病消退。

有关授权在加拿大使用的特定疫苗和被动免疫剂的推荐给药途径的信息，请参阅第 1 部分中授权在加拿大使用的免疫剂的内容。

减少免疫注射疼痛的技术

疫苗注射对任何年龄的个人以及免疫接种提供者来说都是痛苦的根源。如果不加以解决，与免疫接种相关的疼痛和焦虑会增加恐惧，导致避免未来的医疗程序和不遵守免疫接种计划。据估计，多达 25% 的成年人有针头恐惧症，10% 有针头恐惧症，定义为过度或不合理的明显和持续的恐惧，由针头的存在或对疫苗接种的预期引起。大多数有针头恐惧症的人在童年时期就会发展起来。尽量减少疼痛有助于提高对医务人员的满意度和信任度，并可能防止针头恐惧的发生。

有证据表明，免疫接种期间可采取有效的药物、物理和心理干预措施来控制疼痛。联合策略已被证明可以改善疼痛缓解。

请参阅表 4，了解按年龄组划分的儿童疼痛管理策略列表。

母乳喂养

应鼓励母亲在免疫接种前、接种中和接种后对婴儿进行母乳喂养。免疫接种期间的母乳喂养可通过以下方式减轻疼痛和痛苦：

• 有安慰的人在场
• 转移注意力（吸吮和分心）
• 与母亲皮肤接触的身体感觉
• 母乳和乳汁中其他物质的甜味（例如色氨酸[褪黑激素的前体]，据报道，色氨酸会增加β-内啡肽的浓度，从而产生镇痛和放松作用）。

如果母亲在注射疫苗期间选择不母乳喂养，则 24 个月以下的儿童应在接种疫苗前进行母乳喂养。如果母亲选择不母乳喂养或婴儿通常通过其他方法喂养，则应考虑母乳喂养的替代方法，例如用挤出的母乳或配方奶喂养。

甜味解决方案

24 个月以下的儿童，如果在免疫接种期间没有母乳喂养，可以在疫苗注射前 1 至 2 分钟给予甜味溶液，例如蔗糖或葡萄糖溶液。不建议在疫苗注射前除母乳喂养外，还给予甜味溶液。甜味溶液的镇痛作用已被证明在给药后可持续长达 10 分钟，并且可以减轻疫苗注射疼痛。推荐使用甜味溶液仅用于治疗疼痛的医疗干预;它不应该在家中用作婴儿的舒适措施。

定位

正确的姿势可以减轻疼痛和焦虑。对于在疫苗注射期间未母乳喂养的 1 个月以下婴儿，建议在疫苗注射期间进行皮肤接触。对于 3 岁以下的儿童，建议在疫苗注射期间保持。如果在疫苗注射期间未使用，建议在疫苗注射后进行联合保持干预，并在疫苗注射后进行拍打或摇晃。

建议所有 3 岁及以上的人在疫苗注射期间坐直。

局部局部麻醉剂

局部局部麻醉剂通过抑制位于真皮的神经末梢的疼痛冲动的产生和传递而起作用。当针头穿透皮肤时，它们可以减轻疼痛并减少潜在的肌肉痉挛，尤其是在连续注射的情况下。局部麻醉剂可有效减轻疫苗注射疼痛，应在接种疫苗前使用。

没有证据表明，如果按照产品说明书中的指示和制造商建议的年龄使用局部麻醉剂，则使用局部局部麻醉剂会带来对疫苗免疫反应降低的风险。由于过量使用后已报告严重不良事件，因此应在使用局部麻醉剂期间和之后观察儿童，因为他们发生严重不良事件的风险可能比成人更大。有关更多信息，请参阅加拿大卫生部的咨询：有关局部麻醉剂和严重不良事件的安全信息 – 适用于卫生专业人员。

口服镇痛药

不建议在疫苗注射前或注射时给予儿童口服镇痛药（如对乙酰氨基酚或布洛芬）以减轻疼痛，因为没有证据表明这种干预有益。

无抽吸注射

不建议在注射疫苗前进行抽吸，因为在推荐的免疫部位没有大血管，并且注射前不抽吸已被证明可以减轻疼痛。

疫苗接种顺序

当按顺序进行多次疫苗注射时，应最后注射引起注射部位疼痛的疫苗。

减少焦虑和昏厥的技巧

通过降低等待免疫接种者压力的措施，例如较短的等待时间、舒适的室温、在接受者视线之外准备疫苗以及手术过程中的隐私，可以降低昏厥的可能性。为了减少因昏厥造成的伤害，人们应该在坐着时接种疫苗，或者如果被认为是高风险，则在躺下时进行免疫接种。

通过教育免疫人员和疫苗接种者避免不安全的活动，例如在免疫接种后立即爬楼梯或开车，营造安全的环境。例如，学校免疫计划可能希望制定配对政策（两名学生保持在一起），以便疫苗接种者在离开直接诊所后的前 10 到 15 分钟内不会孤单，以防他们晕倒或开始出现过敏反应症状。

疫苗接种后的咨询和观察

应告知疫苗接种者免疫后常见不良事件的报告和管理。使用粘性绷带覆盖注射部位是可选的，但可能需要防止少量血液弄脏衣服。对于接种疫苗后可能出现的轻微不良反应，例如发烧或注射部位不适，可以使用口服镇痛药和解热药（如对乙酰氨基酚或布洛芬）。没有证据表明退热药可以预防热性惊厥。

疫苗接种者在免疫接种后应保持至少15分钟的观察;30 分钟是特别担心可能的疫苗反应时的首选间隔。在低风险情况下，观察可以包括让疫苗接种者与疫苗提供者保持很短的距离（例如，在学校内，当在该环境中进行免疫接种时）和在另一个人的陪伴下，如果他们感到不适，能够立即返回进行评估。每个疫苗提供者都应熟悉过敏反应的体征和症状，并准备好迅速采取行动。请参阅第 2 部分中的疫苗接种后的过敏反应和其他急性反应。有关昏厥、焦虑或屏气的信息，请参阅第 2 部分中的疫苗接种后的过敏反应和其他急性反应。

应建议疫苗接种者或其护理人员将免疫接种后出现的任何问题通知其疫苗提供者或其他医疗保健提供者。然后，提供者可以评估这些问题，并在适当的情况下完成免疫后不良事件 （AEFI） 报告。有关 AEFI 报告的信息，请参阅第 2 部分中的免疫接种后不良事件。

感染预防和控制

疫苗提供者应将常规感染控制措施纳入所有免疫程序，具体如下：

• 在准备疫苗之前、疫苗接种者之间以及手部弄脏时，应进行手部卫生。当双手没有明显脏污时，含酒精的免洗手消毒液是用肥皂和水洗手的替代方法。摘下手套后应进行手部卫生。
• 除非疫苗提供者手上的皮肤不完整，或者在接种卡介苗 （BCG） 或天花疫苗时，否则不建议在免疫接种期间使用手套。如果戴手套，应在疫苗接种者之间更换手套。
• 在将疫苗抽出到注射器中之前，应打开疫苗瓶盖，用合适的消毒剂（例如异丙醇）擦拭塞子，并让塞子干燥。
• 注射前，应用合适的消毒剂（如酒精棉签）清洁皮肤并晾干。
• 每次注射应使用单独的无菌针头和注射器。
• 应制定和实施有关意外接触血液或体液（包括针刺伤）的政策和程序，并应就这些政策和程序对疫苗提供者进行教育。有关建议给医护人员接种的疫苗的更多信息，请参阅第3部分的工人免疫接种。

除上述建议外，还应遵守以下做法：

• 在从小瓶中取出疫苗和接种疫苗之间不应更换针头，除非针头被污染或损坏。
• 使用后不应重新盖上针头。
• 用过的注射器和针头应立即小心地丢弃在为此目的设计的容器中;切勿将用过的注射器和针头放在工作台上。
• 空的或过期的疫苗瓶应根据当地的废物管理立法或指南进行处理。

有关感染预防和控制指南的更多信息，请参阅在医疗机构中预防感染传播的常规做法和额外预防措施。

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