疫苗接种实践：加拿大免疫指南

对于卫生专业人员

上一次完整的章节修订（见更新表）：2017 年 11 月

接种前咨询

接种疫苗前，疫苗供应商应:

• 评估疫苗接种者当前的健康状况
• 使用适合疫苗接种者或护理人员的内容和语言，提供关于接种或不接种疫苗的益处和风险的信息-请参考关于免疫的有效沟通有关更多信息，请参阅第1部分
• 评估接种疫苗的禁忌症和注意事项，包括对前一剂疫苗或任何疫苗成分的潜在速发型或过敏性超敏反应史-请参考禁忌症和注意事项有关更多信息，请参阅第2部分
• 评估对先前疫苗接种的反应
• 讨论经常发生的轻微不良事件和潜在的罕见严重不良事件-请参考疫苗专用章节有关更多信息，请参阅第4部分
• 为疫苗接种者或监护人提供提问的机会
• 评估疫苗接种者是否有能力同意该程序，或者在需要时，是否有适当的监护人或替代决策者给予同意
• 获得知情同意

在获得知情同意后，疫苗供应商应概述疫苗施用的过程并解释定位程序。父母或监护人应按照疫苗供应商的指示将儿童抱在适当的位置。失败的定位可能导致部分或全部剂量的损失、不适当的注射深度或对疫苗接受者或疫苗提供者的伤害。涉及配置有关定位过程的信息。涉及表4为医疗保健提供者提供关于免疫疼痛管理策略的教育。表1提供了疫苗接种前清单示例。

疫苗管理

应使用正确的适应症、正确的疫苗、正确的剂量、正确的接种途径、正确的注射部位(如果适用)和正确的时间(时间表)给正确的人注射疫苗，以优化疫苗效力并降低局部反应或其他不良事件的风险。有关疫苗接种的正确记录的信息，请参阅免疫记录在第1部分中。表2提供了疫苗管理清单的示例。涉及免疫制剂的储存和处理在第1部分和疫苗专用章节更多信息，请参阅第4部分。

疫苗制备

疫苗检查和混合

在接种疫苗前，必须检查疫苗识别标签，以确保选择正确的疫苗。必须验证疫苗瓶和疫苗稀释剂(如果适用)上的有效期，以确保它们没有过期。疫苗或稀释剂不应超过其有效期。使用前，检查疫苗瓶是否有任何异常，如颗粒物质、损坏或污染。

在接种前，应小心搅拌混合疫苗，直到获得均匀的悬浮液。除非制造商另有指示，否则疫苗在使用前不应摇动。

疫苗供应商应遵守关于混合多剂量小瓶内容物的管辖或组织政策和程序。涉及免疫试剂的储存和处理有关多剂量瓶的更多信息，请参阅第1部分。

疫苗复溶

疫苗应根据制造商的指导方针重新配制，仅使用制造商为此目的提供的稀释剂，并遵守管辖或组织的政策和程序。稀释剂应该从疫苗瓶的侧面引入，而不是直接进入疫苗粉末，以避免起泡或疫苗蛋白的潜在变性。除非制造商另有指示，否则在接种前，应小心搅拌混合重组疫苗，直至获得均匀的悬浮液。一旦重组，疫苗应在制造商产品信息中规定的时间范围内接种。涉及免疫试剂的储存和处理有关疫苗重建的更多信息。

填充注射器

疫苗供应商在将疫苗重新配制和吸入注射器时，应遵守严格的无菌技术。在将疫苗抽入注射器之前，应打开疫苗瓶的盖子，用合适的消毒剂(如异丙醇)擦拭塞子，并让塞子干燥。

涉及感染预防和控制了解更多信息。

注射器中预装疫苗

理想情况下，施用疫苗的疫苗提供者应在使用前立即从小瓶中取出疫苗。由于注射器中疫苗稳定性的不确定性、污染的风险、增加的疫苗施用错误的可能性和疫苗浪费，强烈建议不要在注射器中预装疫苗。如果在药房或免疫诊所准备好疫苗并贴上标签，则可考虑在医院环境中预先装载注射器，以促进对大量人群有效施用单一疫苗；在这些情况下，应遵循以下原则:

• 预装前，应在规定的时间段内审查数据，以确定预装产品的稳定性
• 如果疫苗是预装的，并由不同的人管理，应事先就专业责任达成协议
• 只需拟定保持诊所高效运转所需的剂量
• 应在预装产品上贴上标签，标明疫苗的使用时间
• 所有剂量都应尽快使用
• 冷藏链应该一直保持

疫苗供应商应遵守管辖或组织的政策和程序，将疫苗预装在注射器中。涉及免疫试剂的储存和处理更多信息，请参阅第1部分。

注射疫苗的注射器和针头选择

每次注射应使用单独的无菌针头和注射器。不同的疫苗不得在同一注射器中混合，除非制造商另有规定。使用安全设计的针头和注射器是首选，而且在许多管辖区，法律强制要求减少受伤的风险。但是，制造商包装在预装注射器中的疫苗不应转移到安全设计的注射装置中，除非司法或组织法规强制要求这样做。

注射器选择

使用1毫升或3毫升注射器，取决于疫苗剂量的体积。

选针

选择合适的针头很重要，因为免疫剂必须到达合适的组织部位(真皮、皮下组织或肌肉),以优化免疫反应并降低注射部位反应的风险。当考虑针的长度时，选择足够长以到达组织部位的针，但是不要太长以至于碰到下面的骨头。使用更长的针用于肌肉注射(IM)与使用较短针头相比，注射疫苗较少出现注射部位红肿。当针头太短而无法到达肌肉时，疫苗可能会无意中注射到更浅表的组织，如真皮和皮下组织，导致炎症加重、硬结或肉芽肿形成。为IM注射时，针必须足够长以到达肌肉，但不涉及下面的神经、血管或骨骼；针应该尽可能深地插入肌肉。应根据接种途径、疫苗接种者的年龄和肌肉块大小以及疫苗或被动免疫剂的粘度来选择合适的针头。表3提供选针指南。

不建议将过滤针用于疫苗注射，因为它们可能会过滤掉活性成分，如佐剂。

疫苗接种途径、部位和技术

肠胃外疫苗

疫苗施用的适当位点选择对于避免无意中注射入血管或损伤神经是重要的。含有佐剂的疫苗必须肌肉注射。如果含有佐剂的疫苗被不经意地皮下或皮内注射，可能发生炎症、硬结或肉芽肿形成。

将疫苗注射到淋巴循环可能受损的区域(例如局部淋巴水肿、淋巴管瘤、腋窝淋巴结清扫、动静脉瘘、上肢截肢)理论上可能会由于疫苗吸收受损而导致免疫反应受损，尽管没有数据支持这一点。如果可能，考虑另一个注射点。没有证据或理论上的理由来避免通过纹身或表面胎记进行注射。

活性免疫制剂不应注射到臀部(臀肌)。当施用大量Ig时，臀肌是施用Ig的可接受部位，并且不需要激活免疫系统，但是臀肌的适当部位选择是必要的，以避免损伤坐骨神经。

有关出血性疾病患者注射胃肠外疫苗的更多信息，请参考慢性病患者的免疫接种在第3部分。

肌肉注射

对新生儿、早产儿和小于12个月的婴儿的大腿前外侧肌肉(股外侧肌)进行疫苗的肌肉注射(IM)。大腿前外侧或三角肌可用于幼儿和较大的儿童。在这些年龄组中，通常选择三角肌作为注射部位，因为接种疫苗后大腿前外侧肌肉的暂时性肌肉疼痛可能会影响行走。手臂的三角肌是青少年和成人的首选注射部位(除非肌肉量不足，在这种情况下可以使用大腿前外侧)。当选择用于肌肉注射的针头长度时，应使用临床判断，因为应考虑疫苗接受者的体重、性别和年龄。肌肉注射应该在90^o角度时进行。服用时，皮肤应展平(拇指和食指之间)。

大量的免疫球蛋白IM注射液(儿童大于2毫升，成人大于3至5毫升，取决于肌肉量)应分次在2个或更多部位注射。除了标准的静脉注射免疫球蛋白、水痘免疫球蛋白，巨细胞病毒Ig、牛痘Ig、肉毒杆菌Ig一定不能静脉注射，因为有罕见过敏反应的风险。

皮下注射

对于年龄小于12个月的婴儿，皮下(SC)注射疫苗的通常部位是大腿前外侧的皮下组织；如果有必要，可以使用手臂的三头肌上部区域。12个月及以上的疫苗接受者的皮下注射通常是在手臂上三头肌区域的皮下组织中进行。皮下注射应在45^o角度。为了确保注射到皮下组织中，可能需要捏紧皮肤。

皮内注射

皮内(ID)疫苗接种技术因产品而异，应根据疫苗的产品专论或产品说明书使用。

前臂内侧是ID注射的首选部位。接种时，应使用非惯用手拉紧皮肤，以确保针头易于穿透。ID注射应该以5°到15°的角度进行。针应该慢慢地插入真皮，直到整个斜面都在皮肤下面，不要抽吸。注射后皮肤会出现明显的苍白隆起，称为风团。风团是皮肤上隆起的类似水疱或气泡的区域。直径为6毫米至10毫米的水疱的存在表明药物已经被适当地施用到真皮中。如果没有形成水疱，则取下针头，并最好在单独的解剖学注射部位(不同肢体)或在同一肢体中重复该程序，但间隔至少2.5厘米(1英寸)。

多次肠胃外注射

应该利用一切机会进行免疫接种。鼓励在同一次门诊就诊时接种多种疫苗，因为这有助于确保个人了解其年龄和风险因素所需的最新疫苗。多次进样的实践注意事项包括:

• 当准备多种疫苗时，最好只为一个客户准备。
• 注射器应贴上标签，以识别每个注射器所含的疫苗。
• 应该记录每种疫苗的注射部位，这样如果注射部位发生反应，就可以识别相关的疫苗。
• 如果需要多次胃肠外注射，只要有可能，应使用单独的解剖注射部位(不同的肢体)。如果需要在同一个肢体上多次注射，注射部位应至少相隔2.5厘米(1英寸)。在三角肌质量不足的个体中，可以使用大腿前外侧肌。
• 已知引起最大注射部位疼痛的疫苗(例如，Shingrix^®，M-M-R^®、肺炎球菌结合疫苗和人乳头瘤病毒疫苗[HPV])应在接种其他疫苗后接种。
• 如果同时注射疫苗和免疫球蛋白制剂(如含破伤风类毒素的疫苗和破伤风免疫球蛋白)，每次注射应使用不同的解剖注射部位(不同的肢体)。

口服疫苗

口服疫苗应按照产品说明书中的说明服用。一般来说，口服疫苗应在注射疫苗之前接种。如果由于任何原因(例如，婴儿呕吐或反流疫苗)施用了不完全剂量的口服疫苗，则不应施用替代剂量。轮状病毒疫苗可通过NG或NJ管接种。应根据当地将口服药物注入ng或NJ试管的方案进行接种和冲洗试管。

鼻内疫苗

流感减毒活疫苗(LAIV)是加拿大唯一通过鼻内途径接种的疫苗。LAIV应由医疗保健提供者按照产品说明书中的说明服用。如果疫苗接种者在接种后立即打喷嚏，则没有必要重复接种。如果出现明显的鼻塞，可能会阻碍LAIV对于鼻咽粘膜，可以施用灭活疫苗LAIV可以推迟到疾病痊愈后。

涉及加拿大授权使用的免疫制剂的成分第1部分，了解在加拿大获准使用的特定疫苗和被动免疫制剂的推荐接种途径。

减少免疫注射疼痛的技术

疫苗注射对于任何年龄的人以及免疫提供者来说都是痛苦的来源。如果得不到解决，与免疫接种相关的疼痛和焦虑会增加恐惧，导致避免未来的医疗程序和不遵守免疫接种计划。据估计，高达25%的成年人有针头恐惧，10%的成年人有针头恐惧，针头恐惧被定义为过度或不合理的显著和持续的恐惧，由针头的存在或疫苗接种的预期引起。大多数有针头恐惧症的人都是在童年时患上的。尽量减少疼痛的努力有助于提高对卫生保健提供者的满意度和信任度，并有可能防止针头恐惧的发展。

有证据表明，在免疫接种过程中，可以通过有效的药理、生理和心理干预来控制疼痛。结合策略已被证明可以改善疼痛缓解。

涉及表4按年龄组列出儿童疼痛管理策略。

母乳喂养

应鼓励母亲在免疫接种之前、期间和之后母乳喂养婴儿。免疫期间的母乳喂养通过以下方式减少疼痛和痛苦:

• 安慰者的出现
• 注意力转移(吮吸和分心)
• 与母亲肌肤接触的身体感觉
• 母乳的甜味和牛奶中的其他物质(例如，色氨酸[褪黑激素的前体]，据报道，它可以增加-内啡肽的浓度，从而产生镇痛和放松作用)。

如果母亲在注射疫苗期间选择不进行母乳喂养，那么在接种疫苗之前，24个月大的儿童应该进行母乳喂养。如果母亲选择不进行母乳喂养，或者婴儿通常以其他方式喂养，则应考虑母乳喂养的替代方法，如用母乳或配方奶进行奶瓶喂养。

甜味溶液

24个月以下的儿童，如果在免疫接种期间没有母乳喂养，可以在注射疫苗前1至2分钟给予甜味溶液，如蔗糖或葡萄糖溶液。不建议在注射疫苗前，除母乳喂养外，还服用甜味溶液。甜味溶液的止痛效果已被证明在接种后可持续长达10分钟，并可减轻疫苗注射疼痛。甜味溶液仅被推荐用于疼痛医学干预的管理；它不应该在家里作为婴儿的舒适措施。

定位

正确的定位可以减少疼痛和焦虑。对于在疫苗注射期间未接受母乳喂养的1个月以下婴儿，建议在疫苗注射期间进行皮肤接触。对于3岁以下的儿童，建议在注射疫苗时保持姿势。如果在疫苗注射过程中没有使用，建议3岁以下的儿童在疫苗注射后结合轻拍或摇晃进行握持干预。

建议所有3岁及以上的人在注射疫苗时坐直。

局部麻醉剂

局部麻醉剂通过抑制位于真皮中的神经末梢的疼痛脉冲的产生和传递而起作用。它们减少了针头穿透皮肤时的疼痛，并减少了潜在的肌肉痉挛，特别是在连续注射的情况下。局部麻醉剂可有效减轻疫苗注射疼痛，应在接种疫苗前使用。

没有证据表明，如果按照产品说明书中的说明和制造商建议的年龄使用局部麻醉剂，局部麻醉剂的应用会导致对疫苗的免疫反应降低。因为据报道，在过量使用后会出现严重的不良事件，所以在使用局部麻醉剂期间和之后，应该对儿童进行观察，因为他们可能比成人更容易出现严重的不良事件。欲了解更多信息，请参考加拿大卫生部的建议关于局部麻醉剂和严重不良事件的安全信息-卫生专业人员。

口服镇痛药

不建议在注射疫苗前或注射时给儿童服用口服镇痛药(如对乙酰氨基酚或布洛芬)以减轻疼痛，因为没有证据表明这种干预有益处。

无抽吸注射

不建议在注射疫苗前进行抽吸，因为在建议的免疫部位没有大血管，并且已经证明在注射前不进行抽吸可以减轻疼痛。

疫苗接种顺序

当按顺序进行多次疫苗注射时引起最多注射部位疼痛的疫苗应该最后注射。

减少焦虑和昏厥的技巧

通过降低等待免疫接种者的压力的措施，例如短时间的等待、舒适的室温、在接受者看不见的地方准备疫苗以及过程中的隐私，可以降低晕倒的可能性。为了减少由于昏厥造成的伤害，人们应该在坐着的时候进行免疫接种，或者如果被认为是高风险的话，在躺下的时候进行免疫接种。

通过教育免疫人员和接种者避免不安全的活动，如免疫后立即爬楼梯或开车，营造一个安全的环境。例如，学校免疫计划可能希望制定一个配对政策(两个学生留在一起)，以便接种者在离开诊所后的前10到15分钟内不会独自一人，以防他们晕倒和摔倒或开始出现过敏反应症状。

接种后咨询和观察

应告知疫苗接种者免疫接种后常见不良事件的报告和管理。使用粘性绷带覆盖注射部位是可选的，但是可能需要防止少量的血液弄脏衣服。对于接种疫苗后可能出现的发热或注射部位不适等轻微不良反应的治疗，可以使用口服止痛剂和退烧药(如对乙酰氨基酚或布洛芬)。没有证据表明退烧药可以预防热性惊厥。

疫苗接种者应在免疫接种后接受至少15分钟的观察；当特别关注可能的疫苗反应时，30分钟是优选的间隔。在低风险情况下，观察可包括让疫苗接种者留在疫苗提供者附近(例如，在学校内进行免疫接种时)，并有另一个人陪伴，如果他们感到不适，可以立即返回进行评估。每个疫苗提供者都应该熟悉过敏反应的迹象和症状，并准备迅速采取行动。涉及接种疫苗后的过敏反应和其他急性反应在第2部分。有关昏厥、焦虑或屏气的信息，请参阅接种疫苗后的过敏反应和其他急性反应在第2部分。

应建议疫苗接种者或其护理人员将免疫接种后出现的任何问题通知其疫苗提供者或其他医疗保健提供者。然后，提供者可以评估这些问题，并在适当的情况下，完成免疫接种后不良事件(AEFI)报告。有关AEFI报告的信息，请参阅免疫接种后的不良事件在第2部分。

感染预防和控制

疫苗供应商应将常规感染控制措施纳入所有免疫程序，如下所示:

• 在疫苗制备之前、疫苗接种者之间以及每当手被弄脏时，都应该进行手卫生。当手没有明显的污垢时，含酒精的洗手液是用肥皂和水洗手的替代方法。脱下手套后应进行手部卫生。
• 除非疫苗提供者手上的皮肤完好无损，或者在接种卡介苗(BCG)或天花疫苗时，否则通常不建议在免疫接种过程中使用手套。如果戴了手套，应在疫苗接种者之间更换。
• 在将疫苗抽入注射器之前，应打开疫苗瓶的盖子，用合适的消毒剂(如异丙醇)擦拭塞子，并让塞子干燥。
• 注射前，应使用合适的防腐剂(如酒精棉签)清洁皮肤，并让其干燥。
• 每次注射应使用单独的无菌针头和注射器。
• 应制定和实施关于意外接触血液或体液(包括针刺伤)的政策和程序，并对疫苗提供者进行这些政策和程序的教育。涉及卫生保健工作者免疫接种在第3部分，了解更多关于推荐给卫生保健工作者的疫苗的信息。

除了上述建议之外，还应遵守以下做法:

• 除非针头被污染或损坏，否则在从小瓶中取出疫苗和注射疫苗之间不应更换针头。
• 针头在使用后不应重新盖好。
• 用过的注射器和针头应立即小心地放入为此目的设计的容器中处理；用过的注射器和针头决不能放在工作台面上。
• 空的或过期的疫苗瓶应根据当地废物管理法规或指南进行处置。

有关感染预防和控制指南的更多信息，请参见医疗机构中预防感染传播的常规做法和额外预防措施。

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