Bob 博士的替代疫苗计划的问题

The Problem With Dr Bob’s Alternative Vaccine Schedule

Paul A. Offit， 医学博士a，b， Charlotte A. Moser， BSa

a宾夕法尼亚州费城费城儿童医院疫苗教育中心；b宾夕法尼亚州费城宾夕法尼亚大学医学院儿科

财务披露：Offit 博士是 RotaTeq 的共同发明人和共同专利持有人。

摘要   

2007 年 10 月，为了回应家长对疫苗安全性日益增长的担忧，罗伯特·西尔斯 （Robert Sears） 博士出版了《疫苗书：为您的孩子做出正确的决定》 .西尔斯的书非常受欢迎，已售出 40 000 >册。在书的后面，西尔斯包括“鲍勃博士的替代疫苗计划”，这是一个父母可以延迟、扣留、分离或间隔接种疫苗的公式。儿科医生现在面临着许多父母，他们坚持要求他们的孩子按照西尔斯的时间表接种疫苗，而不是美国儿科学会、疾病控制和预防中心和美国家庭医师学会的建议。本文探讨了西尔斯的书受欢迎的原因，解构了其建议背后的逻辑和基本原理，并描述了西尔斯对疫苗科学的歪曲如何误导试图为孩子做出正确决定的父母。儿科 2009； 123：e164–e169

任何父母都对为孩子接种疫苗犹豫不决。疫苗犹豫的部分原因是对提出疫苗建议的人缺乏信任；怀疑制药公司出于利润动机；互联网上的错误信息；鉴于疫苗可预防疾病的发病率低，未能认识到其严重性；以及媒体上不断报道疫苗会导致各种疾病，从过敏到自闭症。最近，随着婴儿计划中增加了几种新疫苗，一些父母开始担心孩子过早接种过多疫苗。鉴于幼儿目前接种 14 种不同的疫苗，一次需要多达 5 针，到 2 岁需要接种 26 次，因此担心儿童可能会因疫苗过多而不堪重负是可以理解的。

为了解决父母对疫苗的担忧，著名儿科医生和作家威廉·西尔斯博士的儿子罗伯特·西尔斯 （Robert Sears） 博士撰写了《疫苗书：做出 正确的决定》 ¹ 西尔斯的书于 2007 年 10 月作为西尔斯育儿图书馆的一部分出版，已售出 40 000 册>并进入 Amazon.com 畅销书排行榜的前 100 名。西尔斯的书的受欢迎程度部分取决于 2 个时间表，称为替代和选择性，这为父母提供了一种避免一次给孩子接种多种疫苗的方法。

西尔斯的书是独一无二的。与典型的反疫苗书籍不同，他提供了一个中间立场，允许父母在不完全放弃疫苗的情况下根据他们的恐惧采取行动。不幸的是，西尔斯发出了许多反疫苗的信息。

信息

医生不了解疫苗

西尔斯在序言中写道：“医生，包括我自己，在医学院学到了很多关于疾病的知识，但我们对疫苗了解得很少。我们自己不审查研究。我们永远不知道制造疫苗需要什么，或者如何研究它们的安全性……因此，当患者想要更多关于注射的信息时，作为医生，我们真正能说的是，疾病很糟糕，注射也很好。西尔斯的前提中隐含着这样一种观点，即医生对疫苗了解不多，如果父母自我教育，他们将比医生了解得更多。对于一些父母来说，这种承认可能相当令人放心，让他们可以否定医生的建议并控制令人担忧的情况。

尽管西尔斯说得对，医生并不经常审查所有关于疫苗科学、安全性和有效性的研究，但他忽略了这样做的专家委员会，特别是为疾病控制和预防中心 （CDC） 提供建议的免疫实践咨询委员会，以及为美国儿科学会提供建议的传染病委员会。总的来说，这些咨询委员会及其上级机构拥有病毒学、微生物学、统计学、流行病学和发病机制方面的专业知识，可以审查为其建议提供信息的研究。他们给医生的建议对我们很有帮助；在过去的一个世纪里，疫苗帮助美国人的寿命延长了 ~30 年，并具有良好的安全记录。

公共卫生机构和制药公司不值得信赖

西尔斯对 CDC 和制药公司的可靠性和动机表示怀疑。例如，他写道：“20 年前，来自 CDC、几家美国医疗中心和两家制药公司（葛兰素史克和默克）的一组医生承担了确定乙肝 [乙型肝炎] 感染在婴儿和儿童中有多普遍的任务。如果他们发现乙肝在儿童中很常见，那么开始为所有新生儿接种疫苗是有意义的。研究人员的共识是，每年大约有 30000 名婴儿和儿童感染这种病毒。在仔细研究了数据后，西尔斯认为“每年只报告了大约 360 例从出生到 9 岁的儿童病例”。西尔斯的含义很明确，也就是说，为了给新生儿乙肝疫苗提供理由，疾病预防控制中心与制药公司结盟，对这些数据表示不满。

在当今社会，诉诸公司或政府渎职的概念并不难。但西尔斯对乙型肝炎感染影响的估计并没有事实支持。在乙型肝炎疫苗成为儿童常规计划的一部分之前，每年有 ~16 000 名 <10 岁儿童在非性、人与人之间的接触后感染乙型肝炎病毒。² 鉴于报告的病例可能不包括亚临床感染，这一估计可能很低。

应取消疫苗强制令

西尔斯认为疫苗应该是可选的。“只有 20 个州允许家长在公立学校注册时基于个人信仰拒绝部分或全部疫苗，”西尔斯写道。“在 [一些] 州拒绝接种疫苗的父母可以让他们的孩子被带走。”西尔斯没有提到，由于 1970 年代中期席卷美国的麻疹疫情而启动的疫苗强制令的执行大大减少了疫苗可预防疾病的住院和死亡人数^3,4 或者，与没有此类豁免的州相比，有哲学豁免的州有更高的疫苗可预防疾病（如百日咳）的发生率。他声称未接种疫苗的儿童已被带离家令人震惊和虚假，只会激怒已经受到惊吓的公众。

疫苗可预防的疾病并没有那么糟糕

在他关于肺炎球菌感染的章节中，西尔斯讲述了以下故事。“一名未接种疫苗的 6 个月大婴儿患有肺炎球菌耳部感染，并扩散到耳后的颅骨。她需要手术和静脉注射 [静脉注射] 抗生素。之后，我问父母他们是否后悔不接种疫苗的决定。他们说没有。他们都是受过良好教育的专业人士，在这个问题上做了大量阅读，并且仍然对他们的决定感到满意。西尔斯 （Sears） 暗示，疫苗可预防的疾病虽然偶尔很严重，但并不是真的那么糟糕。然而，在 2000 年肺炎球菌结合疫苗成为常规计划的一部分之前，肺炎球菌每年在 <5 岁儿童中造成 ~17 000 例侵袭性疾病，导致 700 例脑膜炎和 200 例死亡。西尔斯故事中的父母很幸运，他们的孩子没有患败血症、严重肺炎、 或致命或使人衰弱的脑膜炎。

躲在人群中

也许这本书中最虚伪的评论是针对害怕麻疹-腮腺炎-风疹 （MMR） 疫苗的父母。“我还警告 [父母] 不要与邻居分享他们的恐惧，”西尔斯写道，“因为如果太多人避免 MMR，我们可能会看到疾病显着增加。换句话说，躲在人群中，但不要告诉人群你躲藏了；否则，疫情将接踵而至。西尔斯的建议是有先见之明的。最近在 15 个州爆发的麻疹疫情是自 1996 年以来美国最大的一次，这是由于父母选择不为孩子接种疫苗的社区的群体免疫力受到侵蚀而引起的。

自然感染比接种疫苗好

Sears 描述了水痘派对的价值。“一些父母……可能会故意让他们的孩子暴露在环境中，以结束疾病，“他写道。“如果你曾经被邀请参加’水痘派对’，你就会知道我指的是什么。在大多数情况下，患有这种疾病可以提供终生免疫力（比注射提供的免疫力更好），因此几乎不用担心成年后会感染这种疾病。西尔斯担心对水痘的免疫力会减弱，只会将疾病负担从儿童转移到成人，他没有考虑到其他活病毒疫苗数十年的经验。尽管麻疹、腮腺炎和风疹感染在成人中通常更严重，但儿童的广泛免疫接种并未转移疾病负担；相反，它已经大大减少或消除了这些感染。此外，尽管西尔斯正确地指出自然免疫通常优于疫苗诱导的免疫，但自然免疫的高昂价格，即偶尔会出现严重和致命的疾病，这是一个不值得冒的风险。

疫苗接种以引起慢性病为代价消除了传染性疾病

西尔斯写道：“当我回顾大量研究时，我确实发现了一些表明疫苗与慢性病之间可能存在联系的研究。例子包括 Hib [乙型流感嗜血杆菌] 疫苗和糖尿病、乙肝疫苗和多发性硬化症和类风湿性关节炎，以及 MMR 疫苗和湿疹。Sears 未能向他的读者指出明确的证据表明疫苗是这些疾病的原因（在参考文献 8 中重新审视）。

疫苗安全性检测不足

西尔斯写道：“一种新药在选定的人群中经过多年的试验，以确保它是安全的。另一方面，疫苗没有接受相同类型的深入短期测试或长期安全性研究。相反，疫苗在大量儿童中的测试时间比药物更长。例如，在 30 000 名妇女中测试了人瘤病毒疫苗，⁹ 在 40 000 名儿童中测试了结合肺炎球菌疫苗，¹⁰ 在获得许可之前，在 ~70 000 名儿童中测试了目前的轮状病毒疫苗。^11,12 没有药物受到这种级别的审查。此外，疫苗不良事件报告系统 （VAERS） 和疫苗安全数据链项目等安全机制是获得许可后检测罕见不良事件的模型系统。模拟这些疫苗集水系统将有利于药物监测。

公共卫生官员为公众而不是个人提出建议

西尔斯写道：“显然，接种疫苗的孩子越多，我们的国家得到的保护就越好，任何孩子死于疾病的可能性就越小。然而，一些父母不愿意冒疫苗非常罕见的副作用的风险，因此他们选择不接种疫苗。他们的孩子受益于群体免疫……而不会冒疫苗本身的风险。这是自私的吗？也许。但作为父母，你必须决定……我们能责怪父母把自己孩子的健康放在身边其他孩子的健康之前吗？西尔斯的论点代表了逻辑上的一个根本缺陷。例如，西尔斯指出，脊髓灰质炎疫苗可以预防自 1979 年以来在美国未发生的疾病，其目的是保护人群而不是个人。“[脊髓灰质炎] 在我们国家没有发生，”他写道，“所以所有年龄段的人都面临零风险。虽然小儿麻痹症确实已经从美国被消灭，但它并没有从世界上被消灭。这种疾病在印度、非洲、东南亚和中东仍然很普遍。由于国际旅行很常见，而且每 200 名脊髓灰质炎病毒感染者中只有 1 人出现症状，因此每年很可能在不知不觉中传播脊髓灰质炎病毒的人进入美国。如果发生疫情，未接种疫苗的儿童将特别容易受到影响。此外，未接种疫苗的儿童以后可能会前往脊髓灰质炎流行的国家。因此，每个人都能从接种脊髓灰质炎疫苗中受益。

问题

决策

西尔斯希望家长利用他提供的信息来决定是否为孩子接种疫苗。“我已经向你提供了做出这个决定所需的所有信息，”他写道，“但我没有真正告诉你该怎么做。我希望你自己制定决定，不要让我的意见左右你。“ 不幸的是，西尔斯希望父母做出明智的决定，他写了一本书，这本书在很大程度上会误导他们。

区分好科学和坏科学

在描述个人疫苗的每一章的末尾，西尔斯都包括标题为“接种疫苗的原因”和“有些人选择不接种疫苗的原因”的部分。在后面的章节中，西尔斯经常采取这样的立场：如果父母认为疫苗有问题，那么疫苗就是有问题的。他认为，应该通过提供替代时间表来放纵父母的恐惧，而不是用科学研究来反驳，他没有解释良好的科学是确定疫苗是否会导致特定不良事件的唯一方法。相反，西尔斯暗示了任何问题的双方证据，未能根据研究的质量、内部一致性或可重复性来区分研究，也没有区分那些被科学界接受的和那些不被接受的。

疫苗的风险

在描述单个疫苗的章节中，Sears 列出了在产品说明书和 VAERS 报告中发现的副作用。在权衡结合肺炎球菌疫苗的风险和益处时，他写道：“在 Prevnar 在美国使用的头两年，接种了大约 3200 万剂疫苗，并向 VAERS 报告了大约 4100 例不良反应。大多数反应相当轻微，但大约 15%（约 600 例）被认为是严重的。这意味着每 53 000 剂就会发生 1 次严重反应。与许多担心疫苗的父母一样，Sears 认为向 VAERS 报告代表了疫苗副作用的准确概况。然而，VAERS 是一种被动监测系统，不能用于确定不良事件的真实发生率，只能通过使用对照组（非 VAERS 提供）来确定。因此，VAERS 报告通常代表巧合而不是因果关系。此外，VAERS 报告的来源可能具有误导性。例如，最近许多关于接种疫苗后自闭症的 VAERS 报告不是来自父母、医生、护士或执业护士，而是来自人身伤害律师。13 最后，制药公司的律师经常在产品说明书中列出接种疫苗后发生的所有不良事件，即使这些事件的发生率与安慰剂接受者相似。

疫苗预防性疾病的风险

西尔斯经常用个人经验来反驳有关特定传染病全国发病率的数据。例如，在关于肺炎球菌疾病的一节中，他写道：“在我十年的实践中，我在我的办公室只见过一例严重的 [肺炎球菌] 感染病例。关于脑膜炎球菌病，他写道：“我在医学培训期间看到过一个病例，从那以后我就再也没有见过。因为 Sears 在私人诊所而不是医院工作，所以他不太可能经常看到严重的传染病。然而，他的个人经验应该通过他对已发表研究的了解来丰富，而不是用来否定它们。这种看不见邪恶的方法只会误导他的读者。

畜产品

西尔斯解释说，一些疫苗是用胎牛血清制成的，这引发了疯牛病的幽灵。“所有动物和人体组织都经过仔细筛查，以检测所有已知的传染病，”他写道，“然而，一些疫苗批评者仍然担心可能还有其他病毒或传染源（称为’朊病毒’）……它们比病毒小得多，我们还不知道如何筛查。西尔斯没有提到朊病毒在神经系统而不是血液中繁殖，它们不在用于生产减毒病毒疫苗的哺乳动物细胞中生长，从未发现它们会污染胎牛血清，疯牛病在美国不是人类健康问题，研究发现接种疫苗或未接种疫苗的儿童患疯牛病的风险不会增加在英国，疯牛病是一个问题（在参考文献 14 中综述）。相反，为了与他的主题保持一致，即父母的恐惧胜过科学研究，他总结道，“如果接触动物组织让您感到担忧，您可能需要选择不使用奶牛提取物的品牌。

硫柳汞

西尔斯在这个问题上没有采取明确的立场，他写道：“我认为汞有害吗？是的。我认为旧疫苗中的含量造成了伤害吗？我不是 100% 相信这种或那种方式。很难想象有比 Bill Thompson 和美国疾病控制与预防中心同事于 2007 年发表的关于汞中毒微妙影响的研究构思更好、设计更好的研究。该研究仔细确定了出生前硫柳汞的汞暴露量（来自 RhoGam；Ortho Diagnostics，新泽西州拉里坦）和出生后（疫苗）>1000 名儿童。然后，研究人员对这些儿童进行了 >40 项神经、心理和发育测试，发现那些接受更多或更少汞的人没有显着差异。西尔斯选择不评估关于这个问题的科学发现的质量，再次未能教育他的读者。

铝

西尔斯支持间隔接种疫苗的主要论点是避免一次给婴儿注射过多的铝，他写道：“当婴儿在两个月大时接受第一轮大注射时，铝的总剂量可以从 295 微克不等……如果使用最高的铝品牌并接种乙肝疫苗，则高达 1225 微克。 . .这些剂量在 4 个月和 6 个月时重复。西尔斯将接受血液透析的患者和严重早产儿的研究外推到健康的新生儿，声称这些数量可能不安全。然而，Sears 未能将铝暴露置于上下文中。到 6 个月大时，婴儿通常从母乳中摄入 ~6700 μg 铝，在婴儿配方奶粉中摄入 37800 μg，在大豆配方奶粉中摄入 116600 μg。此外，Sears 未能描述导致国家疫苗计划办公室得出结论的科学研究，即疫苗中铝的含量不足以保证更改疫苗接种计划¹⁷。

其他疫苗成分

西尔斯声称 MMR 疫苗含有从人血中纯化的人白蛋白。“制造业中使用的人血和牛血制品也可能让一些父母感到担忧，”他写道。然而，MMR 疫苗含有转基因人血清白蛋白（一种非来自人血的产品）作为稳定剂。

MMR 疫苗与自闭症

西尔斯写道：“一些怀疑 MMR 疫苗可能在自闭症中发挥作用的医生和研究人员也认为，分别注射三次，间隔一年更安全。我找不到足够的研究来确定这种预防措施是否合理，但理论上它确实有意义。因此，Sears 建议 MMR 的麻疹、腮腺炎和风疹成分单独给药。西尔斯没有提到许多流行病学研究表明 MMR 疫苗不会增加自闭症的风险^18-24，也没有指出含麻疹疫苗会导致肠道炎症的理论已被彻底揭穿^25-27 。更糟糕的是，西尔斯将麻疹疫苗会导致肠道疾病的不可信观念更进一步，建议“当儿童患有腹泻或服用抗生素时不要接种 MMR 疫苗过去几周。当肠道未处于最佳健康状况时，这种疫苗可能会引起更多反应。”

逻辑

巧合与因果关系

西尔斯的科学和医学通论往往论证不合理或不合逻辑。西尔斯写道，“有时婴儿和儿童会出现健康问题……接种疫苗后的几天或几周内。尽管可以高度怀疑疫苗是原因，但无法证明。我敢肯定，事情的真相介于因果关系和巧合之间。流行病学研究是确定疫苗是否与相反事件相关的唯一最佳方法，它一致表明疫苗会引起某些问题，例如含麻疹的疫苗会导致血小板减少症²⁸ 和白喉-破伤风类毒素-百日咳疫苗导致癫痫发作²⁹ 。一些研究始终未能找到关联，例如疫苗中的硫柳汞导致自闭症^30，31 。在所有这些情况下，可以说一个真理已经浮出水面。巧合和因果关系之间没有中间地带；疫苗要么引起问题，要么不会。

科学证明

西尔斯对科学方法的掌握很差。“近年来发表的一些研究未能显示疫苗与自闭症之间关系的统计证据，”他写道。“然而，出于同样的原因，也很难证明没有联系。”使用科学方法，研究人员形成零假设。好的流行病学研究有能力拒绝或不拒绝零假设。然而，科学方法不允许研究人员接受零假设。换句话说，科学家永远无法证明永远不会。科学家们最多能证明的是 2 个事件在统计上没有关联；科学家们无法证明这些事件永远不能在统计上联系起来。西尔斯说“很难证明没有联系”，这是在暗示不可能的事情。

上下文

西尔斯认为，汞等元素是神经毒素，硫柳汞中存在汞使某些疫苗（如灭活流感疫苗的多剂量制剂）变得危险。然而，西尔斯从未讨论过汞存在于地球表面的事实，而且与铝一样，儿童在母乳和婴儿配方奶粉中摄入的汞含量通常超过疫苗中的汞含量。³² 西尔斯也未能解释镉、铍、铅和铊等少量重金属在大量使用时可能有毒。 存在于我们星球上的每个人身上。通过创造零容忍的概念，西尔斯未能教育他的读者，剂量决定了毒药，重要的是潜在毒素的数量，而不仅仅是它的存在。

了解风险

Sears 不建议青少年接种脑膜炎球菌疫苗，因为可能存在吉兰-巴尔综合征的风险。事实上，最新的估计是，结合脑膜炎球菌疫苗可能导致每 100 万接种者中有 ~1 人患吉兰-巴雷综合征。³³ 然而，未接种疫苗的儿童患脑膜炎球菌病的风险比接种疫苗的儿童患吉兰-巴雷综合征的风险高 ~10 倍。此外，脑膜炎球菌的高死亡率和永久性后遗症使得选择不接种疫苗是不合逻辑的。由于未能准确权衡疾病和疫苗副作用的相对风险，西尔斯再次误导了他的读者。

危害

对于担心疫苗的父母，Sears 提供 2 种替代时间表。其中一项名为“鲍勃博士的选择性疫苗计划”，适用于想要拒绝或推迟接种疫苗的父母。父母选择此时间表的儿童可能没有接种麻疹、腮腺炎、风疹、水痘和甲型肝炎疫苗，也不会接种脊髓灰质炎和流感疫苗或百日咳疫苗加强剂。

另一个时间表名为“鲍勃博士的替代疫苗时间表”，是为担心孩子过早接种过多疫苗的父母编写的。父母选择此时间表的儿童要到 5 岁才能接种流感疫苗（这很遗憾，因为每年有数以万计<4 岁的儿童因流感并发症住院），³⁴ 直到 2.5 岁才接种乙型肝炎疫苗， 在 3 岁之前不会接种麻疹疫苗，并且为了间隔接种疫苗，以便儿童不会在 1 次就诊时接种 >2 针，将在 2、3、4、5、6、7、9、12、15、18、21 和 24 个月和 2、2.5、3、3.5、4、 5 岁和 6 岁。增加疫苗数量、就诊次数和接种疫苗的年龄可能会降低免疫接种率。除了需要如此频繁的办公室访问的后勤问题外，Sears 的建议可能还会产生另一个负面后果；最近爆发的麻疹疫情表明，一些儿童在儿科医生办公室等待时感染了这种疾病7。

西尔斯的时间表问题的核心在于，它们至少会增加儿童易患疫苗可预防疾病的时间。如果更多的父母坚持 Sears 的疫苗接种时间表，那么 得到保护的儿童就会减少，这是疫苗可预防疾病持续或恶化的必然结果。为了保护儿童免受伤害，西尔斯的书可能会带来更多的伤害。

The problem with Dr Bob’s alternative vaccine schedule

• PMID: 19117838

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