麻疹疫苗：世卫组织立场文件—2017年4月

Measles vaccines: WHO position paper – April 2017

每周流行病学记录
第17期，2017年，第92卷 / 2017年4月28日，第92卷，第205-228页

205 麻疹疫苗：世卫组织立场文件—2017年4月

引言

根据其提供成员国关于健康政策问题的建议的任务，世界卫生组织定期更新发布一系列关于疫苗及其对抗影响国际公共卫生疾病的疫苗组合的综述摘要。这些综述摘要主要关注在大规模疫苗接种计划中使用疫苗的情况。它们总结了关于通过疫苗接种可预防疾病及相应疫苗的基本考虑因素，并在结论中阐述了世界卫生组织目前在全球范围内使用这些疫苗的立场。
这些建议书提交给若干位专家、世界卫生组织（WHO）以及外部机构，并由世界卫生组织免疫战略咨询专家组（SAGE）（http://www.who.int/immunization/sage/fr）审查并获得批准。采用GRADE方法系统地评估现有资料的质量。SAGE的决策过程反映在证据/推荐表（Tableau Preuve/recommandation）中。有关编写这些建议书的程序的说明可在以下网址查阅：http://www.who.int/immunization/position_papers/position_paper_process.pdf。

这些综合建议书主要面向国家级公共卫生负责人和疫苗接种项目负责人。它们也可能对国际资助机构、疫苗接种技术咨询小组、疫苗生产商、医疗界、科学界和广大公众具有参考价值。

本立场文件纳入了麻疹领域的最新发展，并删除了含麻疹疫苗常规第二剂的接种引入标准（MCV2），提供了关于何时为6个月龄婴儿接种疫苗的指导，以及关于接受高效抗逆转录病毒治疗（HAART）的HIV感染儿童重新接种疫苗的指导。这是世界卫生组织（WHO）关于麻疹疫苗的2009年立场文件的替代版本。关于麻疹疫苗接种的建议上次由科学咨询小组（SAGE）在2013年11月、2015年10月和2016年10月讨论；在这些会议上展示的证据可以通过以下网址访问：http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2013/november/presentations_background_docs/en/、http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/october/presentations_background_docs/en/ 和 http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2016/october/presentations_background_docs/en/。

背景

流行病学

麻疹是人类最具传染性的疾病之一。它由麻疹病毒引起，并在地方性流行地区作为季节性疾病发生。在热带地区，大多数麻疹病例发生在旱季，而在温带地区，发病率在晚冬和早春达到高峰。

在1963年引入麻疹疫苗之前，大约每2到3年会发生重大疫情，估计每年全球有3000万例麻疹病例和200多万例死亡，且到15岁时，超过95%的人已感染麻疹病毒。

麻疹是可预防的，并且可以通过接种疫苗来消除。在2000年至2015年间，全球每年报告的麻疹发病率下降了75%，从每百万人146例降至35例。2015年，全球估计有134,200例麻疹死亡，较2000年下降了79%。

感染麻疹的平均年龄取决于生物学和流行病学因素，主要是人群免疫力和出生率。在某些情况下（低收入国家或难民营），低人群免疫力、高出生率和人口密度高，导致包括婴儿和学龄前儿童在内的较年轻年龄组的传播增加。随着疫苗接种覆盖率的提高，麻疹感染的平均年龄可能转向青少年和年轻成人。这些较年长的群体仍然易感，因为他们没有接种疫苗，或者由于较年轻接种群体的传播减少而没有接触到野生型麻疹病毒。老年易感人群接种麻疹病毒疫苗后，可能导致爆发疫情，反映出这些年龄组之间的免疫差距。

2010年，世界卫生组织大会（WHA）确定了麻疹控制截至2015年的三个里程碑：（1）将1岁儿童接种第一剂含麻疹疫苗的常规覆盖率提高到全国至少90%，每个区至少80%；（2）全球年麻疹发病率降至每百万人少于5例；（3）全球麻疹死亡率比2000年的估计降低95%。2012年，世卫组织大会批准了《全球疫苗行动计划》，目标是在2015年前在6个世界卫生组织区域中的4个区域消除麻疹，并在2020年前在5个区域消除麻疹。所有世界卫生组织区域的会员国都采纳了到2020年或之前实现麻疹消除的目标。2016年9月，美洲区域已验证消除了麻疹。

麻疹消除的定义是在一个明确的地理区域内中断麻疹传播至少12个月，并在至少持续36个月后进行验证。由于麻疹的高度传染性，需要高人口免疫力来中断麻疹病毒传播。麻疹的群体保护阈值是所有疫苗可预防疾病中最高的，在不同环境中的变化范围为89%至94%。数学模型估计，美国的群体保护阈值为92%至95%。2015年，全球第一剂麻疹疫苗接种率估计为85%（从非洲区域的74%到西太平洋区域的96%），自2009年以来覆盖率保持稳定。尽管自2000年以来，全球范围内接种第二剂含麻疹疫苗的覆盖率稳步上升，但截至2015年仅为61%。尽管麻疹疫苗在全球范围内广泛使用，但在卫生基础设施有限的国家，麻疹仍是导致死亡和残疾的一个重要原因。在2015年未接种第一剂麻疹疫苗的约2080万名婴儿中，有53%居住在6个国家：印度（320万）、尼日利亚（300万）、巴基斯坦（200万）、印度尼西亚（150万）、埃塞俄比亚（70万）和刚果民主共和国（60万）。如果没有努力对更年长、更易感的人群进行疫苗接种，引入麻疹病毒可能导致一场爆发，这将反映出这些年龄段人群的免疫缺陷。

病原体

麻疹病毒是一种单股、包膜、负义链RNA病毒，属于副粘病毒科的麻疹病毒属。尽管易感猴子可能会感染麻疹病毒，但没有显著的动物宿主，人类是唯一自然宿主。主要通过空气传播的呼吸道飞沫传播，这些飞沫在几分钟内分散，也可以通过直接接触感染分泌物传播。尚未证实无症状暴露的免疫人群之间的传播。麻疹病毒只有一种抗原型。由于几十年来病毒保持了其单型抗原结构，疫苗有效性没有观察到变化。基因组编码8种蛋白质，包括对细胞进入重要的表面蛋白——血凝素（H）和融合（F）蛋白。感染后产生的终身免疫归因于针对H蛋白的中和抗体。迄今为止，对麻疹病毒基因组的测序已鉴定出24种不同的基因型，可用于追踪传播和验证根除情况。最近有证据表明，麻疹病毒感染最初发生在下呼吸道，病毒可能进入肺泡巨噬细胞和上皮下的树突状细胞。随后，病毒被运输到区域淋巴结，导致淋巴系统复制、病毒血症和白细胞减少。

疾病

麻疹的潜伏期通常持续10至14天（范围7至2314天），从暴露到发病。初期症状通常包括咳嗽、发热、不适、结膜炎和鼻炎。特征性的麻疹样皮疹在前期症状出现后2至4天出现。患者通常在皮疹出现前约4天直至皮疹出现后4天（此时呼吸道中的麻疹病毒水平最高）具有传染性。典型的黄斑丘疹常伴有发热，最高值为39.0-40.5°C。在皮疹出现之前，口腔黏膜可能会出现蓝白色科洛基斑点，这是麻疹的特征性表现。在未并发麻疹病例中，患者在皮疹出现后的第三天开始好转，并在病程开始后7-10天完全康复。¹⁷

麻疹的严重程度因多种宿主和环境因素而异。5岁以下儿童、居住在拥挤环境中的人、尤其是缺乏维生素A的营养不良者以及患有免疫系统疾病（如艾滋病）的人，发生严重或致命麻疹的风险增加。根据年龄和易感条件，大约30%的报告病例会出现并发症。 麻疹相对常见的并发症包括中耳炎、喉气管支气管炎（百日咳）、腹泻和肺炎。在发达国家的儿童中，中耳炎的发生率为7-9%，腹泻为8%，肺炎为1-6%。^17、3 在每1000至2000例麻疹病例中，约有1至4例发生感染后麻疹性脑炎，亚急性硬化性全脑炎。亚急性硬化性全脑炎（SSPE）在感染后数年发病，大约每10,000至100,000个病例中有1例。麻疹在免疫力低下的人群中特别严重的并发症包括急性进展性脑炎（麻疹包涵体脑炎）和特征性的巨细胞肺炎。在发展中国家，尤其是在婴儿中，可能会出现持续性腹泻和蛋白质丢失性肠病。在这些国家，营养不良（特别是维生素A缺乏）和其他传染病的暴露很常见，麻疹的病死率通常为3%至6%，但在流离失所或孤立的、免疫学上无经验的群体中可能高达30%。在发达国家，麻疹导致的死亡很少见，病死率通常为0.01%至0.1%。最大的死亡风险在1岁以下的儿童和30岁以上的成人中。在感染HIV的儿童中，报告的病死率高达50%。

维生素A缺乏会导致恢复延迟和麻疹后并发症的高发率。此外，麻疹感染可能引发急性维生素A缺乏和干眼症。因此，麻疹是导致可预防的儿童失明的一个重要原因，特别是在非洲。

诊断

世界卫生组织对疑似麻疹的定义是发热并伴有斑丘疹（非水疱性）皮疹的病例，或医疗工作者怀疑为麻疹的病例。实验室检测对于确诊是必要的，因为其他疾病可能模仿麻疹，包括风疹病毒感染、人类细小病毒B19（传染性红斑或第五病）、人类疱疹病毒6型和7型（婴儿玫瑰疹）、登革热以及化脓性链球菌（猩红热）。实验室确认麻疹是基于通过酶联免疫吸附试验（ELISA）检测抗麻疹病毒IgM抗体，或者通过逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）在咽喉拭子、口腔液体或鼻咽黏液或尿液中检测麻疹病毒RNA。³

治疗

麻疹没有特效治疗。麻疹病例管理侧重于支持性护理以及预防和治疗麻疹并发症和继发性感染。²¹ 由于麻疹高度传染，患者隔离是防止病毒进一步传播的重要干预措施。然而，通过疫苗接种提高人群免疫力是预防爆发的最有效方法。

应提供支持性护理，包括缓解发热、咳嗽、鼻塞或流鼻涕、结膜炎和口疮等常见症状。建议提供营养支持，以降低因麻疹引起的腹泻、呕吐和食欲不振导致营养不良的风险。在适当的情况下应鼓励母乳喂养。如有需要，应使用口服补液盐以防止脱水。

尽管有一项研究报告称接受预防性抗生素治疗的患者肺炎和结膜炎发作次数较少，体重增加较多，但除非出现继发性细菌并发症，如肺炎或中耳炎，否则通常不推荐用抗生素治疗麻疹。³

无论之前维生素A的剂量时间如何，所有急性病例都应补充维生素A。维生素A口服剂量应在诊断后立即给予，并在次日重复；对于6个月以下的婴儿，应给予50,000国际单位（IU），对于6至11个月的婴儿，应给予100,000 IU，对于12个月以上的儿童，应给予200,000 IU。如果儿童出现维生素A缺乏的临床眼部症状，如毕脱斑，则应在4至6周后给予第三剂量。即使在麻疹通常不严重的国家，所有严重麻疹病例都应给予维生素A。

世界卫生组织（OMS）将疑似麻疹病例定义为发热和出现斑丘疹（非水疱状）的病例，或医疗人员怀疑存在麻疹的情况。实验室分析是确诊的必要条件，因为其他疾病有时会模仿这种疾病，特别是由风疹病毒、人细小病毒B19（传染性红斑或第五病）、人类疱疹病毒6型和7型（婴儿玫瑰疹）、登革热病毒和化脓性链球菌（猩红热病毒）引起的感染。实验室确认麻疹依赖于酶联免疫吸附试验（ELISA）检测针对麻疹病毒的IgM抗体，或使用逆转录耦合聚合酶链反应（RT-PCR）在咽喉涂抹样本、口腔分泌物、鼻咽黏液或尿液中检测麻疹病毒RNA。

暴露后预防

对于未接种或免疫不足的人群，在接触麻疹病毒后72小时内接种麻疹疫苗可以预防疾病。如果确实发病，症状通常不严重且病程缩短。对于禁忌接种麻疹复合疫苗的易感个体，在接触麻疹病毒后，尤其是孕妇、6个月以下的婴儿以及免疫系统受损者，可给予人免疫球蛋白。如果在暴露后6天内给药，这种被动免疫方式可以预防疾病或减轻其严重程度。

 自然获得性免疫

虽然对H抗原的循环中和抗体的存在足以预防麻疹病毒感染，但一旦感染发生，需要细胞介导的免疫力来清除病毒。野生型病毒感染后持久的（可能是终生的）免疫记忆包括持续产生针对麻疹病毒的特异性抗体和麻疹病毒特异性CD4+和CD8+ T淋巴细胞的循环。尽管针对麻疹病毒的抗体水平可能随时间降低，但能够迅速发起次级体液和细胞免疫反应的能力确保免受感染。婴儿可以通过母亲体内跨越胎盘至胎儿的抗麻疹IgG抗体获得暂时保护。根据被动获得的母传抗体的浓度，婴儿通常可获得6至9个月的麻疹保护。然而，如果母亲有疫苗诱导的免疫力，她们传递给婴儿的母传抗体会比那些母亲曾感染野生型麻疹病毒的婴儿少，导致保护时间较短。大量传染性病毒有时可以克服母传抗体的保护作用，并且在未感染野生型病毒且从未接种过麻疹疫苗的婴儿和新生儿中观察到麻疹病例。

麻疹疫苗

麻疹疫苗首次获得批准是在1963年。目前市场上只有活疫苗产品。虽然开发了一种灭活疫苗，但随后因接种疫苗的儿童在后续感染麻疹病毒后出现更严重的非典型麻疹而撤市。在1980年代，接种后4至6周给予滴度更高的活疫苗（>10^5 TCID50，即感染培养基中50%宿主细胞所需的病毒滴度）。即使在麻疹通常不太严重的国家，也会对所有严重麻疹病例开处维生素A。

目前有多种冻干麻疹减毒活疫苗可用，可以是单价疫苗，也可以与风疹、腮腺炎或水痘疫苗组合，或是这些疫苗的一些组合。使用麻疹-风疹（MR）疫苗、麻疹-腮腺炎-风疹（MMR）疫苗或麻疹-腮腺炎-风疹-水痘（MMRV）疫苗时，对每种单一疫苗抗原的保护性免疫反应基本保持不变。

疫苗特性、成分、剂量、接种、储存

大多数冻干麻疹减毒活疫苗源自麻疹病毒的爱德华兹强毒株。从最初的爱德华兹分离株衍生出的著名疫苗株包括自1960年代以来一直在使用的施瓦茨、爱德华兹-萨格勒布、AIK-C和莫塔滕毒株。对选定基因的核苷酸序列分析显示，这些毒株之间的差异极小（<0.6%）。²⁶ 非爱德华兹毒株，如CAM-70、TD-97、列宁格勒-16和上海-191，往往显示出更多的序列差异。由于没有足够的证据证明这些减毒疫苗之间存在临床显著差异，疫苗在有效性和不良反应方面，无论作为单一抗原还是麻疹腮腺炎风疹（MCV）联合疫苗使用，都被统称为“麻疹疫苗”。麻疹疫苗无论是作为单一抗原还是组合，都能同样有效地预防所有野型麻疹病毒基因型。麻疹疫苗中可能含有少量抗生素新霉素（<25微克），作为制造过程的残留物，或者含有稳定剂，包括人血白蛋白、山梨醇和水解明胶。

国际市场上可获得的麻疹疫苗是安全有效的，并且可以在免疫计划中互换使用。世卫组织制定了一套关于麻疹腮腺炎风疹（MCV）的制造和质量控制（生产和批次放行）、安全性和有效性的推荐标准。²⁷用细胞培养基的宿主细胞已被测试作为一种方法来克服母亲抗体对婴儿免疫反应的抑制作用，但这些试验在接收到接种高剂量疫苗的女孩与接种标准剂量疫苗的女孩相比出现过量死亡信号后被停止。²⁵市面上可用多种减毒活红斑狼疮疫苗，它们可以是单价疫苗，也可以是与其他针对风疹、腮腺炎或水痘的疫苗联合使用，或者是其自身疫苗的组合。当使用针对红斑狼疮和风疹的联合疫苗（RR）时，也可以使用针对红斑狼疮、腮腺炎和耳部带状疱疹的联合疫苗。麻疹和风疹（ROR）疫苗，或者联合麻疹、腮腺炎、风疹和水痘的疫苗（RORV），针对单独接种的每种抗原的免疫反应保护作用基本保持不变。

麻疹混合疫苗的标准体积为0.5毫升。麻疹疫苗通常皮下注射，但肌肉注射也有效。根据儿童的年龄，首选的注射部位是前外侧大腿或上臂。麻疹疫苗自6个月大起即可使用。在麻疹发病率和死亡率高的国家，制造商建议在9月龄或之后不久开始接种疫苗。在感染较晚发生的地区，可推迟至12-15月龄大接种。对于基础免疫，推荐接种两剂。麻疹混合疫苗的第二剂通常在第二岁或在入学时接种，但最早可在第一剂后4周接种。第二剂用于保护那些在第一剂后未产生保护性免疫的儿童。

使用前，用制造商提供的无菌稀释液复溶冻干疫苗。不推荐使用含防腐剂的复溶液，因为它会灭活疫苗病毒。每剂0.5毫升的复溶疫苗含有超过1000个病毒传染性单位的疫苗株。通常建议将冻干疫苗储存在+8°C以下的冷藏条件下。然而，为了长期保持病毒的效力，MCV也可以储存在-70°C至-20°C之间。稀释液不得冻结，可在室温下储存；在复溶前应冷却至2至8°C。复溶后的麻疹疫苗在20°C下放置1小时后失去约50%的效力，在37°C下放置1小时后几乎全部失效。该疫苗对光敏感，应存放在有色玻璃瓶中，避免阳光照射。复溶后，疫苗必须在2至8°C的暗处储存，并在6小时内使用。

麻疹疫苗的第一剂和第二剂（MCV1和MCV2）接种时间因国家和地区的不同而有所差异。通常，长期开展免疫计划且覆盖率良好、麻疹发病率低的国家会在较大的年龄提供两剂疫苗，并依赖常规服务进行接种。卫生基础设施较弱的国家则通过疫苗接种活动来提高接种覆盖率，提供两剂麻疹疫苗。麻疹疫苗接种计划的多样性源于各国地方性麻疹病毒传播率、卫生服务基础设施的差异，以及项目在不同年龄段接触儿童的能力差异。

免疫原性、效力与有效性

麻疹疫苗可诱导产生与野生型麻疹病毒感染所诱导的类似的体液免疫和细胞免疫反应，不过抗体浓度通常会更低。接种疫苗后，血液中会短暂出现麻疹病毒特异性的免疫球蛋白M（IgM）抗体，黏膜分泌物中则会出现免疫球蛋白A（IgA）抗体。随后会产生免疫球蛋白G（IgG）抗体，且该抗体在血液中会持续存在数年。接种疫苗还会诱导产生麻疹病毒特异性的CD4+和CD8+T淋巴细胞。

针对H和F蛋白的抗体有助于中和病毒，是预防麻疹病毒感染的最佳保护指标。中和抗体的存在通常通过空斑减少中和试验来证明，被认为是保护作用最可靠的指标（保护水平，>120 mIU/ml）。然而，在许多实验室中，免疫力的评估是基于酶联免疫吸附试验（ELISA）的结果，这种方法在抗体浓度较低时敏感度较低。

野生型麻疹病毒会引起显著的免疫抑制，这种抑制会持续数年，并且与儿童感染性疾病死亡率上升有关。现有数据表明，世卫组织目前推荐的麻疹疫苗（MCV）接种时间表对儿童全因死亡率有积极影响，这种影响无法仅通过预防麻疹来解释。婴儿在6个月前或6个月时接种疫苗通常因免疫系统尚未成熟以及存在中和性母传抗体而无法诱导血清转化。9个月大接种的婴儿中，有高达10-15%出现初次免疫失败。在对评估单次接种麻疹疫苗（MCV）在9-11个月及12个月以上儿童中的有效性的现场研究进行回顾时，疫苗的有效率中位数分别为84%（四分位距（IQR），72-95%）和92.5%（IQR，84.8-97%）。产生高亲和力的抗体应答对发展保护性麻疹病毒免疫力至关重要。与12个月大接种疫苗的儿童相比，6或9个月大接种疫苗的儿童对麻疹病毒的抗体亲和力通常较低。因此，推荐的疫苗接种年龄必须平衡初次免疫失败的风险（随着年龄增长而降低）与接种疫苗前感染麻疹病毒的风险（随着年龄增长而增加）。

对于未对其麻疹疫苗首剂有反应的儿童进行加强接种的研究表明，约95%的人在接种第二剂后会产生保护性免疫。在已存在抗体的人群中，加强接种可能不会使足够的疫苗病毒在血液中转移，以及在黏膜分泌液中产生IgA抗体；随后会产生IgG抗体，并在血液中持续数年。疫苗接种还会诱导产生针对麻疹病毒的特异性CD4+和CD8+ T淋巴细胞。针对H和F蛋白的抗体有助于病毒中和，是麻疹保护的最佳相关指标（保护滴度>120 mUI/ml）。然而，在许多实验室中，免疫力的评估是基于免疫酶联吸附试验（ELISA）的结果，这种方法对低滴度抗体的敏感性较低。野生型麻疹病毒会引起重要的免疫抑制，持续数年，并已被证实会导致儿童感染性疾病死亡率上升。现有数据表明，世卫组织目前推荐的麻疹疫苗加强接种时间表对死亡率有积极影响。在儿童中，所有混淆的原因都被考虑在内，这些原因不能仅通过预防麻疹来解释。³⁰

通常情况下，由于免疫系统的未成熟和母亲体内存在中和抗体，6个月前接种的婴儿疫苗未能引发血清转化。在9个月大接种的婴儿中，有高达10-15%的婴儿初次疫苗接种失败。3 在一项评估9至11个月和大于12个月大接种单剂量MCV对麻疹防护效果的现场研究回顾中，分别发现疫苗的有效性中位数为84%（四分位距：72-95%）和92.5%（四分位距：84.8-97%）。32 对病毒麻疹强效价抗体的发展对于建立保护性免疫至关重要。通常情况下，6至9个月接种疫苗的儿童产生的抗体亲和力低于12个月大的儿童。³³ 因此，在确定推荐的疫苗接种年龄时，必须权衡初次疫苗接种失败的风险（随着年龄的增长而降低）与儿童在接种疫苗前感染麻疹的风险（随着年龄的增长而增加）。

对首次接种麻疹疫苗无应答的儿童所进行的复种研究表明，大约95%的儿童在接种第二剂疫苗后可产生保护性免疫力。对于体内已存在抗体的人群，复种可能无法使疫苗病毒充分复制来提升抗体浓度。然而，尽管疫苗诱导产生的抗体浓度会随着时间下降，甚至可能低至无法检测到的水平，但免疫记忆会持续存在。并且，在接触麻疹病毒后，大多数已接种过疫苗的人都会产生保护性免疫反应。

由于一些个体对MCV1没有产生保护性免疫反应，尤其是在12个月龄之前接种时，单次剂量可能不会提供保护。在MCV1于儿童的第二年接种的国家中，主要疫苗失败率约为5%。³

在HIV感染儿童中，麻疹疫苗的抗体反应可能会受损。在美国早期对HIV流行的几项研究中，约有25-33%的HIV感染儿童对单剂MCV有反应，而在马拉维，只有64%的HIV感染儿童在接受两剂MCV后血清转换，相比之下，94%的HIV暴露但未感染儿童则有此反应。³⁴

几项研究已经检验了接种麻疹疫苗或重新接种麻疹疫苗后开始高效抗逆转录病毒治疗的效果。高效抗逆转录病毒治疗（HAART）并表明接受HAART的儿童比未接受HAART的HIV感染儿童更有可能对重新接种疫苗产生反应。³⁵

保护持续时间

尽管麻疹疫苗接种所提供的保护持续时间比通过感染野生型麻疹病毒获得的时间要变化更大，但有迹象表明，正确给予且引发血清转换的单剂麻疹疫苗可以为大多数健康个体提供终身保护。³ 即使在麻疹不再是地方病的国家，针对麻疹病毒的抗体持续存在了几十年。^3、36、37项研究通过测量免疫球蛋白G（IgG）的亲和力来区分初次疫苗接种失败和加强免疫接种失败，这些研究表明，加强免疫接种失败可能至少偶尔是由于免疫力下降所致。^38、39、40然而，免疫力的降低似乎并不是在传播麻疹病毒中的主要因素。

疫苗接种安全

麻疹疫苗接种后通常会出现轻微且短暂的不良反应。在接种疫苗后的24小时内，接种者可能会在注射部位感到轻微疼痛和触痛，通常在2至3天内消失。大约7至12天后，约有5%至15%的接种者会出现全身性反应，包括发热超过39摄氏度持续1至2天。约有2%的接种者会出现短暂皮疹。除过敏性反应外，接种麻疹疫苗后发生其他不良事件的可能性较低。^{41, 42}

接种麻疹疫苗后（尤其是使用多剂量小瓶时），可能会出现严重不良事件，如毒性休克综合征、败血症，偶尔甚至会出现致命事件，这可能是由于在处理、复溶和接种麻疹疫苗时未严格遵守制造商的建议。

在接种麻疹疫苗后，也有报道称对疫苗成分（包括新霉素和稳定剂）出现过敏反应。接种麻疹疫苗后很少出现局部注射部位荨麻疹等超敏反应。接种麻疹混合疫苗后发生过敏性休克被认为极为罕见，其发生率为每百万剂量3.5至10例。过敏性反应通常归因于疫苗生产中使用的明胶稳定剂，而非残留的鸡蛋蛋白。⁴¹

MCV偶尔会引起发热性癫痫。研究报告显示，每2941次接种中有1次和每1150次接种中有1次出现癫痫发作。目前尚未证实残留的癫痫疾病与麻疹疫苗接种之间存在关联。在大约每30000至40000名接种疫苗的儿童中，接种麻疹疫苗后偶尔会出现短暂的血小板减少症。⁴¹

在不同国家进行的广泛研究已经证明，接种MCV后不会增加永久性神经系统后遗症的风险，也没有证据表明接种后会增加格林-巴利综合征的风险。同时，有非常强有力的科学证据证明麻疹疫苗接种与炎症性肠病或自闭症无关。研究的样本量足够大，能够检测到即使是罕见的关联。41, 42

与单抗原麻疹疫苗一样，接种麻腮风（MMR）疫苗和麻腮风水痘（MMRV）疫苗后出现的不良反应大多轻微且短暂。尽管在接种MMRV疫苗的儿童中，第一剂接种后7至10天发生热性惊厥的几率（万分之九）大约是在同一次就诊时分别接种MMR疫苗和水痘疫苗儿童的两倍。然而，当MMRV疫苗作为第二剂接种时，并未观察到热性惊厥风险的增加。极少数情况下，在接种包含风疹、腮腺炎或水痘疫苗病毒的联合疫苗（MCV）后，可能会出现具有风疹、腮腺炎或水痘特征的症状。目前尚未有麻疹疫苗株在人与人之间传播的记录。

在严重免疫受损个体中，包括HIV感染者，可能会出现疫苗病毒的短暂增强复制，并导致死亡。

轻度的并发感染不被视为接种疫苗的禁忌证，但如果患者出现高热或其他严重急性疾病的体征，则应避免接种联合疫苗（MCVs）。MCVs的禁忌证包括对疫苗任何成分（如：新霉素或明胶）有过敏反应或严重过敏反应史、怀孕以及免疫抑制。麻疹疫苗在以下情况中被列为禁忌使用：严重免疫缺陷；晚期艾滋病；晚期白血病或淋巴瘤；其他严重恶性疾病；正在接受大剂量类固醇、烷化剂或抗代谢药物治疗；正在接受免疫抑制性放射治疗。

特殊风险群体

感染艾滋病毒（HIV）的儿童：现有的有限证据表明，对于感染HIV的儿童来说，麻疹疫苗是安全的。除非儿童存在严重的免疫功能低下情况，否则建议对感染HIV的个体接种麻疹疫苗。一项关于安全性和免疫原性的系统评价未发现任何研究报告过在感染HIV的儿童中出现麻疹包涵体脑炎、巨细胞肺炎（在一名患有艾滋病的成年患者中曾出现与麻疹疫苗相关的巨细胞肺炎 ）或血小板减少症的情况。 然而，在HIV高流行地区，检测这些罕见的不良反应事件具有挑战性。世界卫生组织疫苗安全性全球咨询委员会（GACVS）委托进行的一项关于感染HIV儿童接种麻疹疫苗的安全性和免疫原性的系统评价及荟萃分析报告称，与未感染的儿童相比，感染HIV的儿童出现严重不良反应事件的风险并未增加 。

接种疫苗后麻疹抗体浓度的血清学评估显示，6个月大时接种麻疹疫苗在HIV感染儿童和未感染儿童中产生了相似水平的保护（合并相对风险[RR] 1.05；95%置信区间[CI]，0.83–1.34；异质性I²，65.7%；P=0.054）。到9个月大时，较少的HIV感染儿童（无论是否出现艾滋病临床症状）对麻疹疫苗产生免疫反应，而未感染儿童则更多（合并RR，0.79；95% CI，0.61–1。02；异质性I2，81.5%；P=0.005）。两项研究表明，HIV感染儿童的抗体反应比未感染儿童消退得更快。^{34, 49}

孕妇：尽管尚未证明麻疹病毒有任何致畸作用，但由于麻疹疫苗是一种活减毒疫苗，可能对发育中的胎儿构成理论风险，特别是由于疫苗接种可能引起的发热，作为预防措施，不建议孕妇接种。⁵⁰然而，在怀孕期间接种麻疹疫苗后，尚未报告对胎儿有显著的不良影响。⁵¹意外给孕妇接种MCV不被视为终止妊娠的指征。⁵⁰

医护人员：几项研究表明，与非医护人员相比，医护人员（HCWs）患麻疹的风险增加，而且医疗保健环境中的麻疹传播对婴儿和免疫功能低下者构成重大感染风险。3医护人员接种疫苗的重要性通过众多发生在医疗机构的麻疹爆发案例得到强调，这些案例影响了医护人员和患者。在1985年至1989年的美国，与同龄的非医护人员相比，医生的麻疹风险增加了8倍，护士的风险增加了2倍。在1993年至2001年间美国发生的120起麻疹爆发案例中，医疗保健设施是最常报告的发生地点。^{12, 52}

疫苗联合接种

一般来说，活疫苗应同时接种或间隔4周接种。这条规则的一个例外是口服脊髓灰质炎疫苗（OPV），它可以在麻疹疫苗接种前、同时或之后的任何时间接种，且不会干扰对任何一种疫苗的免疫反应。现有数据表明，联合疫苗（MCVs）可以在不同的解剖部位与其他注射疫苗同时接种，这些疫苗包括黄热病疫苗、灭活脊髓灰质炎疫苗、白喉和破伤风类毒素、全细胞和无细胞百日咳疫苗、脑膜炎球菌疫苗、乙型肝炎疫苗以及b型流感嗜血杆菌/乙型肝炎（Hib/Hep）疫苗。在一项研究中，发现麻腮风水痘联合疫苗（MMRV）与白喉 – 破伤风 – 无细胞百日咳联合疫苗、乙型肝炎疫苗、灭活脊髓灰质炎疫苗和b型流感嗜血杆菌结合疫苗（DTPa – HBV – IPV/Hib）同时接种，对所有检测的抗原都具有免疫原性且耐受性良好。也有报道称，MCVs与10价肺炎球菌非典型流感嗜血杆菌蛋白D结合疫苗同时接种时是安全且具有免疫原性的。现有数据表明，MCVs和日本脑炎病毒疫苗可以在不同的注射部位同时接种。如果在小于2岁的儿童中同时接种麻腮风疫苗（MMR）和黄热病疫苗，可能会产生干扰。目前尚未研究过MCVs与人类乳头瘤病毒疫苗（HPV）同时接种的情况。

成本效益

由于有价格低廉且有效的疫苗，在广泛的发展背景下，麻疹免疫接种是最具成本效益的公共卫生干预措施之一。在拉丁美洲和加勒比地区，与仅常规接种覆盖率为85%的情况相比，常规免疫规划和疫苗接种活动中95%的高接种覆盖率估计能节省可观的成本。在加拿大和美国，无论是常规接种两剂疫苗，还是在补种活动中接种两剂疫苗，估计都具有有利的成本效益比（>1）。在常规疫苗接种覆盖率较低的地方，与常规接种单剂疫苗相比，通过疫苗接种活动或流动外展服务进行麻疹疫苗接种已被证明可以节省成本。在非洲和东南亚的独立研究发现，将麻疹疫苗纳入儿童健康干预计划具有很高的成本效益。一般来说，无论采用何种策略来接种疫苗，提供两剂麻疹疫苗的计划都具有很高的成本效益。

麻疹免疫接种为受影响的个人、他们的家庭以及国家医疗保健系统节省了高昂的成本。一项对2011年至2020年间94个低收入和中等收入国家的10种疫苗的投资回报率（量化每投入1美元所获得的净收益）分析估计，通过2剂常规接种和外展接种活动来预防麻疹所获得的回报最高，达到了成本的58倍（不确定性范围：25至105倍）。

世卫组织立场

建议所有易感儿童和成人接种麻疹疫苗。现有的活疫苗麻疹疫苗是安全有效的，提供长期保护，价格低廉，并且可以在免疫计划中互换使用。

所有国家实现所有儿童接种两剂麻疹疫苗应该是所有国家免疫计划的标准。旨在消除麻疹的国家应确保每个区域的儿童都能平等获得两剂的覆盖率达到≥95%。

除了麻疹疫苗的第一剂常规接种（MCV1）外，所有国家都应在其国家疫苗接种计划中纳入麻疹疫苗的第二剂常规接种（MCV2），无论MCV1的覆盖率如何。在孩子出生后的第二年接种MCV2，能够对那些对MCV1无应答或未接种第一剂的儿童进行免疫，从而减少易感儿童的积累。这一措施还有延长疫苗接种活动间隔时间、有助于在孩子出生后的第二年建立常规儿童健康检查，以及降低麻疹暴发风险等进一步的优势。

由于常规增加的MCV2仅覆盖单一出生队列，且实现全人群高覆盖率需要时间，因此，通过定期开展疫苗接种活动来实现高人群免疫力的国家，只有在根据至少连续3年的准确覆盖率数据确定MCV1和MCV2在国家层面均达到90%-95%以上的接种覆盖率时，才应考虑停止这些活动。

常规MCV1和MCV2的最佳时机

在持续发生麻疹传播、婴儿麻疹死亡风险较高的国家，MCV1应在婴儿9个月大时接种。在这些情况下，及时接种MCV1非常重要，以确保婴儿敏感期获得最佳保护。这些国家应在婴儿15-18个月大时接种常规剂量的MCV2。MCV1和MCV2之间的最短间隔为4周。

在麻疹传播水平较低的国家（即接近消除麻疹或已验证消除了地方性麻疹病毒传播的国家），因此婴儿感染麻疹病毒的风险较低，可将MCV1的接种年龄提前至12个月，以利用这一年龄段较高的血清转化率。将MCV1的接种年龄从9个月增加到12个月是一种合理且理想的政策调整。然而，在实施这一变化之前，政策制定者应审查当地关于婴儿实际接种麻疹疫苗的年龄、与9个月相比12个月接种的预期覆盖率以及特定年龄段的麻疹发病率数据。

在12个月大接种MCV1的国家，根据项目考虑因素，实施常规MCV2的最佳年龄以实现最高的MCV2覆盖率，从而获得最高的人口免疫力。在15-18个月大接种MCV2可以确保个体早期得到保护，减缓易感幼儿的累积，并可能与其他常规免疫接种时间表相对应（例如DTP加强剂、肺炎球菌疫苗或脑膜炎球菌疫苗）。该措施还支持在第二年龄建立免疫接种及其他健康干预政策。如果MCV1覆盖率高（>90%）且学校入学率也高（>95%），则在学校入学时接种常规MCV2可能是一种实现高覆盖率和预防学校爆发的有效策略。

在以下情况下，应从6个月大开始给婴儿接种MCV：

1. 麻疹爆发期间作为加强服务交付的一部分；
2. 在婴儿接种麻疹疫苗风险仍然较高的环境中开展的活动（例如，在经常爆发麻疹的地方病流行国家）；
3. 对于境内流离失所者和难民以及冲突区人群；
4. 对于高风险感染麻疹的婴儿（例如，已知麻疹病例的接触者或在爆发期间暴露风险增加的环境，如日托机构）；
5. 对于前往麻疹爆发国家的婴儿；
6. 对于已知感染或暴露于HIV的婴儿（即，母亲为HIV感染者所生）。

麻疹疫苗在6个月时的免疫原性和效力低于较晚年龄，并且对早期两剂接种计划的长期效果及其可能导致后续免疫钝化存在担忧。因此，应在9个月前接种的MCV视为补充剂量，并在儿童的疫苗接种记录上记录为“MCV0”，除非有数据显示在9个月前接种疫苗时血清转化率高。接种了MCV0剂量的儿童还应按照国家计划推荐的年龄接种MCV1和MCV2。

关于含有风疹和腮腺炎疫苗的安全性和免疫原性现有证据支持从6个月大开始使用。使用MR或MMR作为国家免疫计划的国家应在所有儿童（包括1岁以下的儿童）中使用联合疫苗，而不是仅含麻疹成分的疫苗。因为许多麻疹病例发生在未接种疫苗的12个月以上儿童中，因此常规接种第一剂麻疹疫苗不应仅限于9至12个月的婴儿，常规接种第二剂麻疹疫苗也不应仅限于15至18个月的婴儿。每当有机会（例如，当儿童与卫生服务接触时）就应给错过了一剂或多剂麻疹常规接种的儿童接种疫苗，特别是那些15岁以下的儿童。禁止对1岁以上儿童、较大儿童和青少年接种该疫苗的政策应更改，以便他们在必要时接种疫苗。

无论策略或计划如何，儿童的免疫接种卡和诊所的疫苗接种登记册应设计为能够准确记录补充剂（MCV0）、常规剂（MCV1和MCV2）和运动剂量。儿童应在入学时接受麻疹疫苗接种历史的筛查，那些没有接种两剂证据的儿童应用任何缺失的剂量接种疫苗。

疫苗接种运动

在卫生系统功能仅处于中等水平或较为薄弱的国家，定期开展麻疹疫苗接种活动是一种非常有效的策略，能够保护那些无法获得常规卫生服务的儿童，尤其是当这些活动以难以覆盖到的社区为目标时。在社区层面，精心规划和执行的接种活动可以迅速提高人群免疫力，从而阻断麻疹病毒的传播（即实现群体免疫保护）。接种活动也可用于填补已知的免疫空白（例如，针对过去因疫苗缺货或社会动荡而错过接种的人群）。 在某些情况下，开展全国范围的接种活动可能并不可行或不具成本效益（例如，由于内乱、政治不稳定、资金限制，或者对于幅员辽阔的国家而言），那么可以开展有针对性的地方层面的接种活动，以减少易感人群的积累。

由于麻疹暴发的风险取决于人群中易感人群的积累速度，免疫规划应利用现有的关于人群免疫力的高质量数据（即疫苗接种覆盖率、监测数据、血清学研究数据）来监测易感人群的积累情况，并在易感麻疹的学龄前儿童数量接近一个出生队列的规模之前开展后续的接种活动，以预防麻疹暴发。这种方法已被证明在预防大规模麻疹暴发方面具有实际应用价值。然而，对于幅员辽阔的国家和接近消除麻疹的国家，应该在地方层面上对易感人群的积累情况进行更广泛的评估。

由于没有单一的标准来确定麻疹或麻疹/风疹疫苗接种活动的目标年龄范围，各国应综合其监测、人口统计、调查和血清流行率数据，以及疫苗接种覆盖率信息、麻疹疫苗（MCV）和风疹疫苗（RCV）的使用历史，还有当地的实际情况，来确定易感性的年龄分布（特定年龄的免疫空白），从而确定麻疹和麻疹/风疹联合疫苗接种活动的目标年龄范围。与麻疹/风疹联合疫苗接种活动相关的其他需要考虑的信息包括育龄妇女的风疹免疫力、风疹和先天性风疹综合征（CRS）的流行病学情况、特定年龄的生育率，以及受CRS影响婴儿的母亲年龄。数学模型表明，针对5岁以下儿童开展高质量的麻疹疫苗接种活动（覆盖90%以上的易感儿童），与针对更广泛年龄范围（如针对10岁以下儿童）开展的低质量接种活动（覆盖70%以上的易感儿童）相比，效果相同且更具成本效益。

所有MCV（麻疹、腮腺炎和风疹疫苗）活动都应遵循既定的最佳实践，应在活动前进行监测以确保准备就绪，并在活动期间及之后进行独立监测以确保接种覆盖率超过95%。所有在活动期间给予的剂量都应记录在儿童的疫苗接种记录中，并按年龄组记录接种零剂次的儿童数量（即未接受过任何先前剂量MCV的儿童）。

在停止活动前，应由如国家免疫咨询小组之类的国家委员会进行审查。该委员会应检查以下内容：关于MCV1接种覆盖率的历史数据、常规MCV2接种以及国家和地方各级的活动；各区域常规接种的异质性程度；人群免疫状况；在没有活动的情况下易感个体累积的预测率；包括麻疹爆发在内的麻疹详细流行病学情况；以及麻疹监测系统的表现。如果没有足够的数据，或者数据显示停止活动将使人群免疫力降至群体免疫阈值以下，则应继续活动。

确保每一名儿童接种两剂麻疹疫苗将需要在记录和监测两剂接种（包括通过活动接种时）的系统上进行更多投资。

疫苗的选择及其可互换性

所有商业上可获得且获批用于免疫接种的活疫苗，无论是单价疫苗还是与风疹、腮腺炎或水痘疫苗联合使用，或是这些疫苗的组合，都可以互换使用以预防麻疹。然而，出于项目原因（例如减少冷藏需求和疫苗浪费），建议对两剂常规接种的麻疹疫苗使用相同的配方。

同时接种

一般而言，活疫苗应同时接种或在4周间隔接种。这一规则的一个例外是口服脊髓灰质炎疫苗（OPV），它可以在麻疹疫苗接种前或后的任何时间接种，且不会干扰对任何一种疫苗的免疫反应。麻疹-腮腺炎-风疹疫苗可以与其他疫苗在不同解剖部位同时接种，包括乙型脑炎疫苗、黄热病疫苗、含百日咳成分的疫苗、脑膜炎球菌疫苗、乙型肝炎疫苗、灭活脊髓灰质炎病毒疫苗、b型流感嗜血杆菌结合疫苗和肺炎球菌疫苗。

禁忌症

不应向有严重过敏反应或对疫苗的任何成分（例如新霉素或明胶）有严重过敏反应病史的个人接种麻疹疫苗，或者对任何形式的严重免疫抑制状态的个人接种。轻微的同时感染不是接种疫苗的禁忌症。

孕妇接种

作为预防措施，应避免在怀孕期间接种麻疹疫苗——单独接种或与其它疫苗联合接种。尚未报告孕妇接种疫苗后对胎儿或母亲产生重大不良结果。在怀孕期间意外接种麻疹疫苗不是终止妊娠的理由。

医护人员接种

由于医护人员已知可能将麻疹从患者传播给医护人员，或从医护人员传播给患者的已知风险，所有医护人员以及任何与患者接触的工作人员都应对麻疹免疫。应将疫苗接种情况和/或麻疹病史纳入医护人员的标准感染控制指南或其他护理标准。对于与患者接触的医护人员，应在签订雇佣合同或参加培训项目前要求提供免疫证明。

对旅行者的疫苗接种

前往麻疹疫区的高危个体被认为存在感染此病的风险。麻疹疫苗应从6个月大的儿童开始提供，适用于可能或确定敏感的青少年和成人。

对HIV感染者的麻疹疫苗接种

鉴于艾滋病患者麻疹病情的严重恶化，必须系统地给HIV感染者（无论是否出现症状）的儿童和成人接种麻疹疫苗。如果个体没有根据传统定义出现严重的免疫抑制，即使他们呈现HIV感染症状，也可以考虑为他们接种疫苗。在麻疹发病率高的地区，
像麻疹这样的HIV感染儿童，一旦达到6个月大（记录为MCV0剂），就可以接种第一剂MCV。因此，需要根据国家的疫苗接种日程表，给这些儿童接种两剂系统的MCV（MCV1和MCV2）。

在开始高效抗逆转录病毒治疗（HAART）之前接种过疫苗的HIV感染儿童，由于疫苗接种后的抗体反应不佳，患麻疹的风险增加。虽然HAART不能恢复先前疫苗剂量后获得的麻疹免疫力，但它可以在重新接种疫苗后引发更高、更持久的抗体反应。

对于正在接受高效抗逆转录病毒治疗（HAART）的HIV感染儿童，如果其免疫系统正在恢复，则应给予额外剂量的MCV。如果监测CD4+ T淋巴细胞计数，一旦免疫恢复（例如，当CD4+ T淋巴细胞计数达到20-25％），则应给予额外剂量的MCV。在没有CD4+ T淋巴细胞监测的情况下，儿童应在开始HAART后6-12个月接受额外剂量的MCV。目前证据不足以推荐在儿童首次接种MCV之前开始HAART的儿童额外接种MCV。

对于已知暴露于HIV感染（即出生时母亲为HIV感染者）或儿童在诊断HIV感染后不久且未接受HAART治疗且麻疹风险较高的婴儿，应考虑给予补充剂量的MCV（记录为MCV0），目的是在通过HAART实现免疫恢复并进行重新接种前提供部分保护。

监测与疫情应对

高质量的基于麻疹病例的监测是控制和消除麻疹的关键策略。随着各国接近消除麻疹的目标，它们应加强监测，并向每周向世界卫生组织区域办事处报告的方向努力。鼓励各国采用麻疹和风疹消除验证框架中概述的方法。为了限制麻疹暴发的影响，世界卫生组织建议进行监测以早期发现病例，全面评估疾病传播风险和严重疾病后果，识别免疫空白，并规划快速应对措施，包括扩大麻疹疫苗的使用范围。

一个具有广泛代表性的地区或区域疫情爆发协调委员会，应该就当地层面需实施的疫苗接种应对措施类型做出决策。为了在疫情爆发期间保护高危人群，在接触麻疹病毒后的72小时内进行疫苗接种，或许能够改变麻疹的临床病程或预防症状的出现。对于那些存在疫苗接种禁忌的人群，在接触病毒后的6天内注射麻疹免疫球蛋白，也可能会产生类似的有益效果。

在确定一个国家或整个世界卫生组织区域是否已实现麻疹消除时，区域验证委员会应考虑五条证据线——疾病流行病学、人群免疫力、监测质量、规划的可持续性以及基因分型证据，以便对过去的规划执行情况和未来维持消除状态的能力进行全面的循证评估。应综合评估这些证据线，以确定是否达成了消除麻疹的条件。

关于特定研究需求的建议

有必要开展研究以找出在实现麻疹、风疹/先天性风疹综合征（CRS）消除方面的关键证据缺口和项目实施障碍。目前在研发方面已取得了一些极为重要的进展，其中最具意义的可能是通过微阵列贴片来接种麻疹疫苗以及即时检测诊断技术。 微阵列贴片使得挨家挨户进行疫苗接种成为可能，并且能让未经医学专业培训的人员也可进行疫苗接种操作，这对人力资源有限的国家来说益处极大。此类创新将增加实现区域消除目标的成功可能性。

运营研究能够为恰当地指导项目策略的实施以及根据当地实际情况调整方法提供帮助。需要解决的项目相关问题包括：应针对哪些人群开展特殊的免疫工作；接触难以触及人群、青少年和成年人的最佳策略；如何加强和改进疾病监测与报告工作；衡量疫苗接种覆盖率的最佳方法；宣传麻疹疫苗益处并尽量减少疫苗犹豫情绪的策略；以及该疾病所造成的经济影响等。 针对项目实施挑战开展的研究很可能会带来最大的项目收益，因此应当将其列为优先事项。

WER9217.pdf

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