麻疹疫苗：世卫组织的立场文件

麻疹疫苗：世卫组织的立场文件

Weekly epidemiological record, No. 35, 28 august 2009

Measles vaccines:  WHO position paper

世卫组织根据其就卫生政策事项向会员国提供指导的任务，定期地发布了一系列定期更新的关于对公共卫生产生国际影响的疾病疫苗和疫苗组合的立场文件。这些文件主要涉及在大规模免疫规划中使用疫苗的情况，它们总结了关于疾病和疫苗的基本背景信息，并总结了世卫组织目前关于在全球内使用疫苗的立场。这些文件已由世卫组织内部和外部的一些专家进行了审查，自2006年以来，它们已得到世卫组织免疫问题战略咨询专家组的审查和认可。这些立场文件主要供国家公共卫生官员和免疫规划管理人员使用。然而，国际资助机构、疫苗制造业、医学界、科学媒体和公众也可能对它们感兴趣。

这份经修订的世卫组织关于麻疹疫苗的立场论文取代了2004年3月发表在《流行病学记录周刊》上的相应论文。脚注提供了有限数量的核心参考文献；他们的摘要以及更全面的参考文献列表可以在http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/index.html.

本立场文件还提供了3个评分表的链接，这些评分表评估了一些关键结论的科学证据的质量。

背景

麻疹流行病学

麻疹病毒具有高度传染性，在疫苗接种前期间，>90%的患者在10岁时被感染，其中大多数人有症状。麻疹只发生在人类身上；麻疹病毒通过雾化的呼吸道飞沫和直接接触传播。从暴露期到出现皮疹的潜伏期为10-14天（范围为8-15天），患者从皮疹爆发前约4天到皮疹爆发后约4天均具有传染性。在热带地区，大多数麻疹病例发生在旱季，而在温带地区，发病率高峰出现在冬末和春初。在2001年，估计全球>2300万残疾调整生命年¹。

通过接种疫苗，可以很容易地预防麻疹。2007年，全球第一剂麻疹疫苗的覆盖率达到82%；2000年至2007年，麻疹死亡的估计人数从75万下降到197000²。然而，在卫生基础设施有限的国家，麻疹仍然是死亡和残疾的一个重要原因。在接种疫苗大大降低了麻疹发病率的国家，所有地区都未能保持儿童免疫接种的高覆盖率，导致该疾病卷土重来。

病原体和疾病

麻疹病毒（麻疹病毒属，副粘病毒科）是一种包膜的单链RNA病毒，在全球保持其单型抗原结构数十年。该基因组编码8种蛋白质，包括血凝素(H)和融合(F)蛋白。感染后的终身免疫力归因于针对H蛋白的中和抗体。3迄今为止，麻疹病毒基因组测序已经确定了23种不同的基因型，可用于跟踪传播⁴。

在潜伏期接近结束时，患者出现高烧、咳嗽、鼻炎和结膜炎的前驱症状。典型的黄斑丘疹在3-4天后出现，通常伴有39-40℃最高的发热。在皮疹发作时，口腔黏膜可见蓝白色的小斑，这是麻疹的症状。患者通常在皮疹发作后第3天好转，发病后7-10天完全恢复。

麻疹的严重程度差异很大，这取决于许多宿主和环境因素。对于<5岁、生活在拥挤条件中、营养不良（特别是维生素A缺乏）和免疫障碍，如晚期艾滋病毒感染的人，患严重或致命麻疹的风险增加。在发展中国家，幼儿的病死率可能达到5-10%⁵。在工业化国家，麻疹死亡非常罕见，尽管严重的疾病可能发生在以前健康的个人中甚至死亡。麻疹相对常见的并发症包括中耳炎、喉-气管支气管炎和肺炎。在儿童中，中耳炎发生在5-15%，肺炎发生在5-10%。在发展中国家，可能会出现持续腹泻和蛋白质丢失性肠病的情况，特别是在婴儿中。感染后麻疹脑炎约有1/1000例，亚急性硬化性全脑炎，一种缓慢进展的中枢神经系统感染，约有1/10-10万例⁶。

麻疹和维生素A

维生素A缺乏会导致恢复延迟和麻疹后并发症的高发生率。此外，麻疹感染可能导致急性维生素A缺乏症和干眼症。因此，麻疹在可预防的儿童失明中占很大比例，特别是在非洲。

2剂维生素A对治疗麻疹的有益影响已经确定⁷。世卫组织目前的政策⁸提倡对所有急性病例使用维生素A。诊断后立即给予高剂量的维生素A，并在第二天重复服用。特定年龄的每日剂量为；<6个月的婴儿为5万国际单位，6-11个月的婴儿为10万国际单位，≥12个月的儿童为20万国际单位。如果孩子有维生素A缺乏的临床症状（如比托特斑点），应在4-6周后给予第三剂药物。即使在麻疹通常不严重的国家，所有严重麻疹病例都应给予维生素A。

麻疹发生后的保护性免疫力⁹

虽然针对H抗原的循环中和抗体的存在足以防止麻疹病毒的感染，但一旦感染发生，就需要细胞介导的免疫来清除病毒。麻疹病毒在自然感染后的长期、可能是终身的免疫记忆包括持续产生麻疹病毒特异性抗体和麻疹病毒特异性CD4+和CD8+T淋巴细胞的循环。尽管抗麻疹病毒抗体的水平可能会随着时间的推移而降低，但快速产生次级体液和细胞免疫反应的能力对于提供免受感染的保护非常重要。根据被动获得的母体抗体的滴度，婴儿通常可以预防麻疹6-9个月。大剂量的感染可能偶尔克服母体抗体提供的保护，在母亲逃脱自然感染且从未接种过麻疹疫苗的新生儿中也观察到麻疹。

麻疹疫苗

有一些麻疹减毒活疫苗，可以作为单价疫苗，或作为含麻疹疫苗（MCV）联合风疹、腮腺炎或水痘疫苗，或这些疫苗的某些组合。当使用麻疹-风疹联合疫苗、麻疹-腮腺炎-风

疹（MMR）疫苗或麻疹-腮腺炎-风疹-水痘（MMRV）疫苗时，对每种疫苗抗原的保护性免疫反应以及与疫苗相关的不良事件基本保持不变（见下文）。

疫苗毒株及特征

大多数减毒麻疹活疫苗起源于埃德蒙斯顿麻疹病毒株，由恩德斯和皮布尔斯于1954年分离出来。从埃德蒙斯顿原始分离物中提取的著名疫苗株包括施瓦茨、埃德蒙斯顿-萨格勒布、AIK-C和Moraten疫苗株，所有这些疫苗株都从20世纪60年代开始使用。所选基因的核苷酸序列分析显示，这些菌株之间的差异最小（<0.6%）¹⁰。非埃德蒙ston菌株，如CAM-70、TD-97、列宁格勒-16和上海-191，往往表现出更多的序列差异。由于这些减毒疫苗在有效性和不良反应方面在临床上没有显著差异，因此在本文中,它们被统称为“麻疹疫苗”，无论是作为单一抗原还是作为MCV组合使用。麻疹疫苗对所有野生麻疹病毒基因型的保护效果相同。

国际上现有的麻疹疫苗是安全、有效的，并可在免疫规划中互换使用。麻疹疫苗毒株的人与人之间的传播从未有记录。

在使用前，用无菌稀释液复溶冻干疫苗。每剂0.5毫升含有疫苗株的≥1000病毒感染单位；当它以MCV组合呈现时也是如此。麻疹疫苗也可能含有山梨醇和水解明胶作为稳定剂，以及少量的新霉素，但它不含硫柳汞。一般来说，建议冻干疫苗在冷藏条件下储存，但也可以在-70℃和-20℃之间储存,以长期保存病毒的效力。稀释剂不得冷冻，但应在重建前进行冷却。复溶麻疹疫苗在20℃下1小时后失去约50%的效力；在37℃下1小时后几乎失去所有的效力。该疫苗对阳光也很敏感，因此它被保存在彩色的玻璃小瓶中。复溶后，疫苗必须在2-8℃的黑暗中保存，并在6小时内使用。麻疹疫苗通常是皮下注射的，但在肌肉注射时也有效。

对MCV免疫反应⁹

麻疹疫苗诱导的体液和细胞免疫反应与自然感染后的免疫反应相当，尽管抗体滴度通常较低。此外，与自然感染的母亲相比，接种过疫苗的母亲所生婴儿的母亲抗体平均浓度较低。接种疫苗后，血液中出现短暂的麻疹特异性免疫球蛋白（Ig）M抗体，粘膜分泌物中出现IgA抗体；IgG抗体在血液中持续数年。接种疫苗还可诱导麻疹病毒特异性CD4+和CD8+T淋巴细胞。

H蛋白和F蛋白的抗体有助于病毒中和，是预防麻疹感染的最佳相关性。中和抗体的存在，通常通过斑块减少中和试验来证明，被认为是最可靠的相关保护作用（保护水平，>120mIU/ml）。然而，在许多实验室中，免疫评估是基于酶联免疫吸附试验的结果。

与野生毒株麻疹病毒一样，麻疹疫苗病毒对细胞介导的免疫反应同时具有刺激和抑制作用。然而，接种疫苗后的这种抑制只持续了几周，而且被认为是无害的¹¹。

由于免疫系统不成熟以及存在中和母体抗体，在6个月前或时给婴儿接种疫苗往往不能诱导血清转化¹²。根据来自世界各地的大量研究结果，8-9个月接种疫苗的婴儿在接种1剂麻疹疫苗后血清转化的中位数比例为89.6%（四分位数范围，82-95%）；11-12个月大的婴儿接种疫苗血清转化的中位数比例为99%（四分位数范围，93-100%）。开发一种高亲和力的抗体反应对发展对麻疹病毒的保护性免疫至关重要。与12个月大或9个月大时接种疫苗的儿童相比，6个月大时接种疫苗的儿童对麻疹病毒的抗体通常较低。

对第一剂麻疹疫苗无反应的儿童再接种的研究表明，几乎所有儿童在第二剂疫苗后都产生了免疫力（中位数比例，97%;四分位数范围，87-100%）⁹。对于已有抗体的人，再接种可能不会导致足够的病毒复制来提高抗体浓度。尽管疫苗诱导的抗体浓度随着时间的推移而下降，并可能无法检测到，但免疫记忆仍然存在，在接触麻疹病毒后，大多数接种过疫苗的人会产生保护性免疫反应。

疫苗的有效性和保护作用的持续时间

大规模免疫接种对麻疹发病率的全球影响已经有充分的记录¹³，和许多实地研究证明了MCV的有效性。该疫苗的益处已被证明，这使得在对照组中不接种疫苗是不道德的，因此在这一领域的随机对照试验很少¹⁴。

在接种疫苗后，几位研究人员已经证明了中和性麻疹抗体的长期持续存在（26-33年）和对麻疹的长期保护作用。然而，目前尚不清楚单剂量的麻疹疫苗，不会自然增加麻疹反复暴露，是否会导致终身保护。使用IgG测量来分离初次接种失败和二次接种失败的研究表明，继发性接种失败至少可能偶尔发生^15,16。另一方面，对教学机构中麻疹暴发的一些研究，以及来自麻疹暴发复苏的国家或孤立岛屿的研究，都未能确定免疫力下降是一个重要的风险因素¹⁷。

接种策略

各国之间的麻疹疫苗接种政策和提供战略差异很大。在扩大免疫规划的早期几年，建议只使用1剂MCV。然而，由于在9个月时接种疫苗的婴儿中有多达10-15%的人初次接种疫苗失败，这一战略已被证明不足以预防麻疹暴发。

截至2008年，193个会员国中的192个使用了提供2剂麻疹疫苗的提供战略：共有132个国家使用常规2剂计划；其中49个还开展全国性的定期运动，通常称为补充免疫活动（SIAs）¹⁸；39个开展了一次补种运动；44个只依靠提供2剂常规疫苗。共有60个国家使用常规第一剂量加常规SIAs。

第一剂MCV（MCV1）和第二剂MCV（MCV2）的时间和提供策略因国家和地区而异，但一般来说，有长期免疫规划的国家在较晚的年龄提供这两种剂量，并依赖常规服务提供。卫生基础设施较弱的国家使用SIAs来提供MCV2，因为这些活动是专门针对卫生系统以外的儿童开展的。麻疹免疫接种时间表的多样性是由于各国在麻疹流行传播率、麻疹控制目标（如降低死亡率和消除麻疹）、卫生保健基础设施以及方案接触不同年龄儿童的能力方面的差异。

早期的证据表明，开始中断病毒传播的SIAs可能没有对暴发过程产生重大影响¹⁹。然而，最近的研究表明²⁰，在一些地区，为应对疫情而开始的免疫接种与降低发病率和传播有关，特别是如果及早开始免疫接种，覆盖的年龄范围广泛，并达到了高覆盖率。目前提供了世卫组织关于应对疫情的修订指南⁸。

当麻疹疫苗单独使用或联合使用的产品，如麻疹-风疹疫苗或MMR疫苗时，就可以对麻疹采取平等的保护措施。当MCV作为联合产品或与其他疫苗同时在不同的解剖部位给药时，单个成分的免疫原性和反应原性是相似的，例如如白喉类毒素、破伤风类毒素、百日咳疫苗、b型流感嗜血杆菌疫苗、脊髓灰质炎病毒疫苗（口服脊髓灰质炎病毒疫苗[OPV]或灭活脊髓灰质炎病毒疫苗）、水痘疫苗、乙型肝炎疫苗，或七价肺炎球菌疫苗^21,22。同样，现有日期表明，在不同接种可同时接种麻疹和黄热病或日本脑炎疫苗²³。然而，由于观察到对麻疹疫苗的免疫反应略有下降，因此鼓励进一步调查联合使用日本脑炎疫苗对麻疹疫苗有效性的可能影响²⁴。

麻疹疫苗接种和艾滋病毒

世卫组织全球疫苗安全咨询委员会（GACVS）最近委托对麻疹疫苗在艾滋病毒感染儿童中的安全性和免疫原性进行了系统审查和荟萃分析²⁵。分析未显示，与未感染的儿童相比，艾滋病毒阳性儿童发生严重不良事件的风险增加。接种后麻疹抗体滴度的血清学评估显示，6个月时接种麻疹疫苗对感染儿童和未接触艾滋病毒的儿童具有相似的保护水平（综合相对风险[RR]1.05；95%置信区间[CI]，0.83–1.34；异质性I2,65.7%；P=0.054）²⁶。到9个月大时，感染艾滋病毒的儿童（有或没有艾滋病的临床体征）对麻疹疫苗的反应少于未接触艾滋病毒的儿童（合并RR，0.79；95%CI，0.61–1.02；异质性I2,81.5%；P=0.005）。两项研究表明，感染艾滋病毒的儿童的抗体反应比未被感染的儿童减弱得更快。关于高活性抗逆转录病毒疗法（称为HAART）对麻疹疫苗接种反应的影响的数据很少，而且将接种疫苗的儿童与未接种疫苗的艾滋病毒感染儿童进行比较的可能性也有限。关于临床疗效的数据也很少。基于这一综述，GACVS发现没有证据支持改变世卫组织关于对无症状艾滋病毒感染儿童进行免疫接种的建议^27,28。

不良反应

麻疹疫苗接种后的不良反应一般轻微且短暂^29,30。注射部位在24小时内可能会出现轻微的疼痛和压痛；有时随后会出现轻度发热和局部腺病。接种疫苗后约7-12天，高达5%的患者可能经历至少39.4℃的发烧1-2天。发烧偶尔会引起发热性癫痫发作（约1/3000人）。约2%的人会出现短暂性皮疹；血小板减少性紫癜发生在大约1/3万接种疫苗的人身上^31,32。

除过敏反应外，不良事件在接受MCV2后发生的可能性较小。

接种疫苗后成分，包括新霉素和稳定剂明胶或山梨醇，可能会发生过敏反应。过敏反应很罕见，发生在10万剂疫苗的十分之一中³³。

与单一麻疹疫苗，不良事件后管理MMR和MMRV疫苗大多是温和和短暂的，尽管发热发作发生7-10天后第一剂儿童接种MMRV约2倍（9/10000）比儿童接受MMR和水痘疫苗分别在同一访问³⁴。在极少数情况下，在使用包括这些疫苗病毒在内的MCV后，可观察到风疹、腮腺炎或水痘的特征症状。

在不同国家进行的广泛研究表明，永久性神经系统后遗症的风险没有增加，也没有证据支持在使用MCV后发生格林-巴雷综合征的风险增加。此外，也没有科学证据支持麻疹疫苗接种可能是炎症性肠病或自闭症的风险因素的报告。被研究人群的规模提供了足够的统计能力，甚至可以发现罕见的关联³⁵。

适应症、预防事项和禁忌症

在没有确定禁忌症的情况下，应向所有婴幼儿接种麻疹疫苗,作为国家免疫方案的一部分。该疫苗也可能提供给可能易感和有接触麻疹病毒风险的青少年和成年人，例如，提供给那些前往麻疹流行地区旅行的人。卫生机构发生的大量麻疹疫情影响了卫生工作者，影响卫生工作者和患者，强调了为卫生工作者接种疫苗的重要性。

使用免疫球蛋白或其他含抗体的血液制品可中和疫苗3-11个月的效果，具体时间取决于麻疹抗体的剂量。接种麻疹疫苗后，应避免接种此类血液制品。

轻度并发感染不被认为是接种疫苗的禁忌症，但如果患者有高烧或其他严重疾病的迹象，应避免感染。从理论上讲，孕妇也应避免将麻疹疫苗单独接种或与其他疫苗联合使用。目前正处于艾滋病毒感染的早期阶段，这并不是麻疹免疫接种的禁忌症。

对新霉素、明胶或疫苗的其他成分有过敏反应史的人不应接种疫苗。此外，麻疹疫苗禁忌用于因先天性疾病而严重免疫功能低下的人；严重的艾滋病毒感染；晚期白血病或淋巴瘤;严重恶性疾病；用大剂量类固醇、烷基化剂或抗代谢物治疗；或接受免疫抑制治疗辐射的人。

麻疹疫苗接种的成本效益

一种廉价和有效的疫苗使麻疹免疫接种成为一系列发展环境中最具成本效益的公共卫生干预措施之一。在拉丁美洲，与单纯常规免疫的中等覆盖率（85%）相比，常规免疫和运动覆盖率的高覆盖率（95%）估计实现了相当大的成本节约36。在加拿大和美国，2次常规剂量或2次常规剂量的补剂运动的疫苗接种估计都具有有利的成本效益比（>1）^37,38。

在常规免疫覆盖率较低的情况下，与单独给予单一常规剂量相比，通过综合免疫机构或流动外展服务接种麻疹疫苗，每避免一个病例的费用为<100美元。39,40,41在非洲和东南亚

进行的单独研究发现，在儿童健康干预方案中加入麻疹疫苗具有很高的成本效益。42,43,44一般来说，提供2剂麻疹疫苗的方案被发现具有很高的成本效益，无论提供何种剂量麻疹疫苗的方法如何。

世卫组织对麻疹疫苗的立场

建议对所有接种麻疹疫苗不是禁忌症的易感儿童和成人进行麻疹免疫接种。国际上可获得的减毒麻疹活疫苗是安全的³⁵和有效的¹⁴，提供长期的保护¹⁷，是便宜的，可在免疫规划中互换使用。

向所有儿童接种2剂麻疹疫苗应成为所有国家免疫方案的标准。按时接种第一剂药物（即在母体抗体失去保护后尽快接种）仍然是方案的最高优先事项。第二剂剂量可在预定年龄通过常规服务进行，或定期通过针对特定年龄组的大规模运动（SIAs）进行，这取决于哪个战略实现了更高的覆盖率。

为了确保每个儿童都能获得两剂麻疹疫苗，将需要增加对系统的投资，以记录和监测这两剂疫苗的使用情况，包括何时通过大规模运动提供疫苗。

由于所有地区的人口免疫力都需要达到>93-95%，以预防麻疹流行，达到和保持高免疫接种覆盖率仍然是有效控制麻疹的基石。覆盖目标取决于疾病控制的国家目标。在旨在降低麻疹死亡率的国家，国家一级的免疫接种覆盖率应为的≥90%，每个地区的覆盖率应为≥80%。旨在消除麻疹的国家应在每个地区实现这两种剂量的≥95%的覆盖率。

在2005年世界卫生大会上，所有会员国都赞同全球免疫愿景和战略框架中概述的目标，即到2010年比2000年全球麻疹造成的死亡率减少90%。虽然没有全球公认的根除麻疹的目标,但世卫组织的4个区域（美洲区域、欧洲区域、东地中海区域和西太平洋区域）已将消除麻疹（即在特定的地理区域内阻断病毒传播）作为其区域目标。

在美洲区域，积极实施控制战略已经导致消灭了麻疹。在全球范围内，优先事项是改善欠发达国家的麻疹控制，这些国家占全球麻疹负担的不成比例。

MCV1的最佳年龄

在婴儿中麻疹死亡风险仍然很高的持续传播的国家，应在9个月大时使用MCV1。在这些情况下，按时接种MCV1对于确保婴儿期易感期的最佳保护非常重要。由于许多麻疹病例发生在未接种疫苗的>12个月大的儿童中，常规接种MCV1不应限于9-12个月大的婴儿。所有≥12个月未接种疫苗的儿童在接触儿童保健服务时，应尽可能有机会提供MCV1。

在麻疹传播率低的国家（即接近消除的国家）和因此婴儿感染麻疹风险低的国家，可在12个月大时使用MCV1，以利用该年龄段较高的血清转化率。将MCV1的使用年龄从9个月增加到12个月是一种合理和可取的政策变化。然而，在实施这一改变之前，决策者应审查有关婴儿实际接种麻疹疫苗的年龄、12个月与9个月相比的预期覆盖率以及不同年龄的麻疹发病率的当地数据。此外，还应审查9个月时与12个月大时接种的麻疹疫苗的免疫原性和有效性。

常规SIAs之间的间隔

在卫生系统功能中等或较弱的国家，定期麻疹综合免疫方案是保护无法获得常规保健服务的儿童的一项非常有效的战略。在社区一级，SIAs迅速提高人口免疫力，从而阻断麻疹传播（即实现群体免疫）。因为麻疹爆发的风险是取决于易感人群的积累，项目应该使用疫苗接种覆盖率数据监测易感人群的积累和进行后续调查之前易感学龄前儿童的数量达到出生队列的规模。这种方法在编程上非常有用，并且足够准确,可以防止大规模爆发。

常规MCV2引入

根据现有最准确的方法（例如，进行良好的基于人口的调查或世卫组织/儿童基金会的估计），在国家国家，可将MCV2添加到常规免疫计划中。一般来说，不符合这一标准的国家应优先考虑改善MCV1覆盖率和开展高质量的后续SIAs，而不是将MCV2纳入其常规计划。

由于增加常规MCV2只覆盖一个单个出生队列，需要时间才能实现高覆盖率，各国不应中断常规SIAs。在常规使用MCV2后，应继续监测易感人群的积累，并在学龄前易感儿童数量达到出生队列规模之前进行SIAs调查。

美洲区域的经验表明，可以通过MCV1的高覆盖率和使用定期、高质量的免疫免疫抗体来消除麻疹。因此，增加常规使用MCV2并不需要阻断麻疹的传播。然而，一个国家可能因以下一个或多种原因决定将MCV2加入其常规计划（同时继续SIAs）：(i)减缓易感儿童的积累，从而延长SIAs之间的间隔；（ii）一旦仅通过常规的2剂量计划，>93%)可以维持该国对SIAs的依赖，并最终停止SIAs；（iii）在出生后第二年建立一次良好的儿童访问，以最大限度地与其他常规剂量（例如，白喉-破伤风-百日咳疫苗[DTP]加强剂）以及与除虫、提供蚊帐或服用维生素a等其他保健干预措施建立联系。

在引入常规提供MCV2之前，各国应确定使用该剂量的适当年龄，建立个人（例如免疫卡）和卫生系统（例如接种登记册）的剂量记录系统，并培训卫生工作人员，以确保及时安排剂量和跟踪错过的人。

MCV2常规接种的最佳时机

正在进行麻疹传播和在9个月时接种MCV1的国家，应在15-18个月时给予常规剂量的MCV2。MCV1与MCV2之间的最小间隔时间为1个月。在儿童二岁时提供常规MCV2可降低易感儿童的积累率和发生疾病爆发疫情的风险。

在麻疹传播率低的国家（即接近消除的国家）和在12个月时实施MCV1的国家，提供常规MCV2的最佳年龄是基于规划考虑，以实现MCV2覆盖率的最高，因此，最高的人口免疫力。在15-18个月时给予MCV2可确保对个体的早期保护，减缓易感幼儿的积累，并可能与其他常规免疫接种（例如，DTP增强剂）相对应。如果MCV1覆盖率高（>90%），入学率高（>95%），那么在入学时实施常规MCV2可能被证明是实现高覆盖率和防止学校爆发的有效策略。

停止随访SIAs的标准

国家依赖定期免疫实现高人口免疫，停止免疫应该考虑只有当>90-95%免疫覆盖率已经实现在国家层面上MCV1和常规MCV2由最准确的手段可以至少连续3年。

在停止免疫免疫行动之前，应由一个国家委员会（如国家免疫咨询小组）进行审查。委员会应该检查以下：历史数据免疫覆盖率MCV1，常规MCV2和人生在国家和地区水平⁴⁵，常规覆盖的异质性的地区，人口免疫状况，预测的积累率的个人没有人生，麻疹的流行病学和麻疹监测系统的性能。如果缺乏足够的数据或如果数据表明停止社会免疫将使群体免疫下降到群体免疫阈值以下（93-95%），SIAs应继续下去。在不可能在全国范围内进行区域分析的情况下（例如，由于内乱、政治不稳定或财政限制），可以实施次国家区域分析以减缓易感个人的积累。

无论采取何种策略或计划，MCV1和MCV2都应记录在儿童免疫卡和诊所的疫苗接种登记册上。在入学时应对儿童进行麻疹疫苗接种史筛查，而缺乏接受2剂疫苗证据的儿童应接种疫苗。

艾滋病毒阳性个体的麻疹疫苗接种²⁸

鉴于晚期艾滋病毒感染患者的麻疹病程严重，应常规对潜在易感、无症状HIV阳性儿童和成人进行麻疹疫苗接种。如果有症状的艾滋病毒感染，甚至可以考虑接种疫苗。在艾滋病毒感染和麻疹发病率都很高的地区，可早在6个月大时提供第一剂MCV。应根据国家免疫计划向这些儿童接种两剂麻疹疫苗。

爆发反应

为了限制麻疹暴发的影响，世卫组织鼓励进行早期发现监测,彻底评估传播风险和严重疾病结果，并迅速应对，包括扩大麻疹疫苗的使用⁸。一个具有广泛代表的地区或地区疫情协调委员会应决定将在地方一级实施的疫苗接种反应的类型。为了在疫情爆发期间保护高危患者，可在接触后2天内接种疫苗，以改变麻疹的临床病程；这甚至可以预防症状。对于禁止接种疫苗的个体，在暴露后3-5天内使用麻疹免疫球蛋白可能也有类似的有益效果。

疫苗安全监测

仔细的安全监测必须仍然是所有免疫规划的一个关键组成部分。世卫组织已经发布了准则，以协助设计和实施安全监测系统，主要是针对发展中国家⁴⁶。SIAs免疫规划期间的安全监测经验也为各国改善常规免疫规划的安全监测提供了独特的机会。

1 Brenzel L et al. Disease control priorities in developing countries. In: Cairns KL et al, eds. Vaccine-preventable diseases. Washington, DC, The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank, 2006:389–411. (Also available from http://files.dcp2.org/pdf/expressbooks/vaccine.pdf).

2 See No. 49, 2008, pp. 441–448.

3 de Swart RL, Yuksel S, Osterhaus AD. Relative contributions of measles virus hemagglutinin- and fusion protein-specific serum antibodies to virus neutralization. Journal of Virology, 2005, 79:11547–115451.

4 Rota PA, Featherstone DA, Bellini WJ. Molecular epidemiology of measles virus. Current Topics in Microbiology and Immunology, 2009, 330:129–150.

5 Wolfson LJ et al. Estimates of measles case fatality ratios: a comprehensive review of community-based studies. International Journal of Epidemiology, 2009, 38:192–205.

6 Campbell H et al. Review of the effect of measles vaccination on the epidemiology of SSPE. International Journal of Epidemiology, 2007, 36:1334–1348.

7 Huiming Y, Chaomin W, Meng M. Vitamin A for treating measles in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, (4):CD001479.

8 Response to measles outbreaks in measles mortality reduction settings. Geneva, World Health Organization, 2009 (WHO/IVB/09.03). (Also available from

http://www.who.int/immunization/documents/WHO_IVB_09.03/en/index.html).

9 Module 7: measles update 2009. Geneva, World Health Organization, 2009 (The Immunological basis for immunization series). (Also available from http://www.who.int/immunization/documents/ISBN9789241597555/en/index.html).

10 Parks CL et al. Comparison of predicted amino acid sequences of MV strains in the Edmonston vaccine lineage. Journal of Virology, 2001, 75:910–920.

11 Stowe J et al. No evidence of an increase of bacterial and viral infections following Measles, Mumps and Rubella vaccine. Vaccine, 2009, 27:1422–1425.

12 Caceres VM, Strebel PM, Sutter RW. Factors determining prevalence of maternal antibody to MV throughout infancy: a review. Clinical Infectious Diseases, 2000, 31:110–119.

13 Strebel PM et al. Measles vaccine. In: Plotkin S, Orenstein W, Offit P, eds. Vaccines, 5th ed. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2008: 352–398.

14 Grading of scientific evidence – Table I (effectiveness) with key references. Available from http://www.who.int/immunization/measles_grad_effectiveness.pdf

15 Paunio M et al. IgG avidity to distinguish secondary from primary measles vaccination failures: prospects for a more effective global measles elimination strategy. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 2003, 4:1215–1225.

16 Pannuti CS et al. Identification of primary and secondary measles vaccine failures by measurement of immunoglobulin G avidity in measles cases during the 1997 São Paulo epidemic. Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology, 2004, 11:119–122.

17 Grading of scientific evidence – Table II (duration of protection) with key references. Available from http://www.who.int/immunization/measles_grad_duration.pdf

18 The primary purpose of SIAs is to reach children who have been missed by routine services. In general, there are 2 approaches. An initial, nationwide catch-up SIA targets all children aged 9 months to 14 years; its goal is to eliminate susceptibility to measles in the general population. Periodic follow-up SIAs then target all children born since the last SIA. Follow-up SIAs are conducted nationwide every 2–4 years and target children aged 9–59 months; their goal is to eliminate any measles susceptibility that has developed in recent birth cohorts.

19 WHO guidelines for epidemic preparedness and responses to measles outbreaks. Geneva, World Health Organization, 1999 (WHO/CDS/CSR/ISR/99.1).

20 Grais RF et al. Exploring the time to intervene with a reactive mass vaccination campaign in measles epidemics. Epidemiology and Infection, 2006,134:1–5.

21 Zepp F et al. Immunogenicity and safety of a tetravalent measles-mumps-rubellavaricella vaccine co-administered with a booster dose of a combined diphtheria-tetanus-acellular pertussis-hepatitis B-inactivated poliovirus-Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in healthy children aged 12–23 months. European Journal of Pediatrics, 2007, 166:857–864.

22 Black SB et al. Immunogenicity and safety of measles-mumps-rubella, varicella and Haemophilus influenzae type b vaccines administered concurrently with a fourth dose of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine compared with the vaccines administered without heptavalent pneumococcal conjugate vaccine. Pediatric Infectious Disease Journal, 2006, 25:306–311.

23 Gatchalian S et al. Comparison of the immunogenicity and safety of measles vaccine administered alone or with live, attenuated Japanese encephalitis SA 14-14-2 vaccine in Philippine infants. Vaccine, 2008, 26:2234–2241.

24 See No. 4, 2008, pp. 37–44.

25 See No. 32, 2009, pp. 325–332.

26 The heterogeneity I2 value is defined as the proportion of the total variation in estimated risk ratios due to between-trial heterogeneity rather than to chance.

27 See No. 14, 2004, pp. 129–144.

28 Grading of scientific evidence – Table III (safety and immunogenicity in HIV-infected  children) with key references. Available from http://www.who.int/immunization/ measles_grad_HIV.pdf

29 Demicheli V et al. Vaccines for measles, mumps and rubella in children. Cochrane  Database of Systematic Reviews, 2005 (4): CD004407.

30 Elliman D et al. Measles, mumps and rubella: prevention. In: Clinical Evidence. London, United Kingdom, BMJ Publishing, 2007 (http://clinicalevidence.bmj.com/ ceweb/conditions/chd/0316/0316_I1.jsp).

31 Duclos P, Ward BJ. Measles vaccines: a review of adverse events. Drug Safety, 1998,  19:435–454.

32 Beeler J, Varricchio F, Wise R. Thrombocytopenia after immunization with measles  vaccines: review of the vaccine adverse events reporting system (1990 to 1994).  Pediatric Infectious Disease Journal, 1996, 15:88–90.

33 Salisbury DM, Campbell H, Edwards B. Measles rubella immunisation campaign in  England – one year on. London: Department of Health, 1995.

34 What clinicians need to know about MMRV vaccine safety. Atlanta, US Centers for Disease Control and Prevention, April 2008 (http://www.cdc.gov/vaccinesafety/vsd/mmrv.htm).

35 Grading of scientific evidence – Table IV (safety) with key references. Available from http://www.who.int/immunization/measles_grad_safety.pdf

36 Acharya A et al. Cost-effectiveness of measles elimination in Latin America and the Caribbean: a prospective analysis. Vaccine, 2002, 20:3332–3341.

37 Pelletier L et al. A benefit-cost analysis of two-dose measles immunization in Canada. Vaccine, 1998, 16:989–996.

38 Zhou F et al. An economic analysis of the current universal 2-dose measles-mumpsrubella vaccination program in the United States. International Journal of Infectious Diseases, 2004, 189 Suppl 1:S131–145.

39 Dayan GH et al. Cost-effectiveness of three different vaccination strategies against measles in Zambian children. Vaccine, 2004, 22:475–484.

40 Van Damme W, Van Lerberghe W. Strengthening health services to control epidemics: empirical evidence from Guinea on its cost-effectiveness. Tropical Medicine and International Health, 2004, 9:281–291.

41 Vijayaraghavan M et al. Economic evaluation of measles catch-up and follow-up campaigns in Afghanistan in 2002 and 2003. Disasters, 2006, 30:256–269.

42 Commission on Macroeconomics and Health. Macroeconomics and health: investing in health for economic development. Report of the Commission on Macroeconomics and Health. Geneva, World Health Organization, 2001. (Also available from http://whqlibdoc.who.int/publications/2001/924154550x.pdf).

43 Edejer TT et al. Cost effectiveness analysis of strategies for child health in developing countries. British Medical Journal, 2005, 331:1177.

44 Fiedler JL, Chuko T. The cost of Child Health Days: a case study of Ethiopia’s Enhanced Outreach Strategy (EOS). Health Policy and Planning, 2008, 23:222–233.

45 A district is defined as the third administrative level in a country

46 See http://www.who.int/immunization_safety/publications/aefi/en/index.html

WWW access • http://www.who.int/wer

E-mail • send message subscribe wer-reh to listserv@who.int

Fax: (+4122) 791 48 21/791 42 85

Contact: wantzc@who.int/wer@who.int