免疫功能低下的旅行者 CDC黄皮书2024

免疫功能低下的旅行者

CDC黄皮书2024

Immunocompromised Travelers

CDC Yellow Book 2024

有其他注意事项的旅行者

作者：CamilleKotton，AndrewKroger，DavidFreedman

本页内容

旅行前的注意事项

免疫接种方法

家庭接触者

疟疾预防和治疗

肠道感染

降低患其他疾病的风险

免疫功能低下的人占美国旅行诊所就诊患者的1%-2%，他们主要追求与免疫功能正常的旅行者一样的行程。对于免疫状态受到抑制的人来说，无论是由于健康状况、药物还是其他治疗，旅行前的准备都是复杂的。在对免疫功能低下的旅行者进行旅行前咨询期间，应考虑其他问题（例如，患者患旅行相关感染和疾病的风险增加、旅行可能对患者基础疾病产生的影响，以及患者对旅行前疫苗和旅行药物的反应或不良反应）。在旅行前访问期间，免疫功能低下的旅行者要强调的要点总结在方框3-01中。

有关免疫能力改变和疫苗给药的更多信息，请参阅免疫实践咨询委员会（ACIP） 免疫接种的一般最佳指南：免疫能力改变。

专栏3-01免疫功能低下旅行者的主要患者教育要点

制定生病计划

确定目的地国家/地区能够为免疫功能低下患者提供护理的诊所或医院

了解如何访问和使用大使馆资源

购买补充保险，以涵盖因疾病而取消的旅行、在国外接受的医疗保健费用和医疗运送

食物和水的注意事项

遵循安全的食物和水预防措施（参见第2节，第8章，食物和水预防措施)

打包并定期使用抗菌湿巾或含≥60%酒精的免洗手消毒液

多重耐药微生物

免疫功能低下的人感染多重耐药微生物的风险增加

提醒您的医务人员注意任何旅行后疾病，并提供旅行信息详细信息

药物

带上额外的药物，以防旅行延误；确保药物有标签和原包装

避免使用在目的地购买的药物，因为潜在的药物相互作用

在目的地购买的药品也可能是假冒的、贴错标签的、伪造的、假冒的或不合格的（见第6节，第3章，……观点：在旅行期间避免使用监管不力的药品和医疗产品)

防晒

免疫功能低下的人患皮肤癌的几率大大增加

免疫功能低下的人使用的一些药物会增加他们发生光敏性的风险

经常使用防晒霜（参见第4节，第1章，阳光照射)

带上旅行健康/急救箱

（见第2节，第10章，旅行健康包)

旅行前的注意事项

与旅行者的常规指南相比，关于免疫功能低下个体的旅行相关预防和疫苗接种的指南缺乏证据依据；此处包含的建议基于最佳可用数据和经验丰富的临床医生的实践。

免疫抑制的原因。临床医生应认识到，不同的基础疾病和药物会产生不同程度的免疫功能低下。

咨询其他供应商。在获得许可的情况下，考虑咨询旅行者的初级或专科护理提供者，以确定基础疾病是否稳定，讨论是否适合旅行，并核实药物和剂量。旅行医学提供者也可以使用这种咨询来评估任何与旅行相关的疾病预防措施是否会直接或通过药物相互作用破坏潜在医疗状况的稳定。

禁忌症和其他健康风险。提供者应评估旅行者的病情、药物和治疗是否构成为拟议旅行推荐的任何疾病预防措施的禁忌症、降低其有效性或增加不良事件的风险。根据目的地的不同，预防措施可能包括免疫接种或疟疾药物、化学预防和/或旅行者腹泻的自我治疗。提供者还应评估目的地的健康危害是否会加剧免疫功能低下的旅行者的任何潜在疾病或导致更严重的健康结果，并确定是否有特定的干预措施来减轻这些风险。

应急预案。 所有国际旅行者都应该制定计划，以防他们在海外生病；对于免疫功能低下的旅行者来说，这是旅行前准备的一个更关键的组成部分。免疫功能低下的旅行者应该有一个计划，包括何时以及如何在海外寻求治疗，包括医疗后送计划（如有必要），以及如何支付费用的计划。有关更多详细信息，请参阅第6节第1章“旅行保险”、“旅行健康保险和医疗后送保险”和第6节第2章“在国外获得医疗保健”中的章节。

免疫状态和疫苗接种。旅行者的免疫状态与疫苗接种特别相关。免疫功能低下的旅行者对疫苗建议的总体考虑因素（例如，目的地、可能接触疾病的风险）与其他旅行者相同。提供者应权衡疫苗可预防疾病导致严重疾病或死亡的风险与向免疫功能低下的患者接种活疫苗的潜在不良事件。在某些情况下，免疫功能低下的旅行者可能无法耐受推荐的免疫接种，在这种情况下，旅行者应考虑改变行程、改变计划的旅行活动或推迟旅行。

免疫接种方法

在为任何人准备国际旅行时，请仔细询问病史并考虑基础疾病的性质。请记住，并非所有医疗状况都需要对旅行前免疫接种进行特殊考虑（见表3-01）。向患有慢性疾病的人推荐并提供所有适当的旅行疫苗。在免疫接种方面需要特别考虑的两类旅行者是免疫缺陷有限的旅行者和免疫功能低下严重的旅行者。针对不同类别免疫功能低下成人的疫苗建议列于表3-02和表3-03中。

表3-01旅行前就诊时不需要专门免疫预防措施的健康状况和治疗

表3-02免疫功能低下成人的免疫接种：活疫苗*

表3-03免疫功能低下成人免疫接种：非活疫苗*

为免疫缺陷有限的旅行者做好准备

无脾

无脾与不同程度的免疫缺陷有关。出于疫苗接种目的，无脾患者通常不被视为免疫功能低下，并且没有禁忌症。解剖学或功能性无脾患者（包括镰状细胞病或补体缺乏症患者）和使用eculizumab单抗或ravulizumab单抗（补体抑制剂，用于治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿症和非典型溶血性尿毒症综合征）的患者，尽管需要免疫接种，但仍易出现伴有某些细菌病原体的压倒性和快速进展性脓毒症。

尽管与脾脏功能正常的患者相比，对疫苗的反应可能会降低，但建议对无脾患者进行b型流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌（MenACWY和MenB）和肺炎球菌疾病的免疫接种，无论旅行计划如何。由于该人群的适龄剂量和方案与合格宿主不同，请查阅推荐的免疫方案和表3-02 和表3-03 中的指南。

建议无脾旅行者如果出现发烧，应立即就医，并准备开始广谱抗生素自我治疗。此外，无脾患者应考虑避免前往无法立即获得高标准医疗服务的目的地。

无症状HIV感染者

HIV感染且CD4+T淋巴细胞计数为200-499/mL的无症状成人被认为具有有限的免疫缺陷，应根据表3-02 和表3-03 中的指南接种疫苗。为了对HIV感染者的风险进行分类，请使用患者接受抗逆转录病毒药物时进行的CD4+T淋巴细胞计数，而不是最低点计数。免疫实践咨询委员会（ACIP）建议所有HIV阳性患者接种甲型肝炎（HepA）、乙型肝炎（HepB）、脑膜炎球菌（MenACWY）和肺炎球菌疫苗，无论其旅行计划如何。减毒活流感疫苗（LAIV）禁用于所有HIV感染者，无论CD4+T淋巴细胞计数如何。美国传染病学会（IDSA）在开始抗逆转录病毒治疗后开始接种疫苗的最佳时间方面发现了知识差距。许多临床医生建议，如果可能的话，在免疫重建后（通常在抗逆转录病毒治疗开始后6个月）延迟3个月，然后再进行免疫接种，以最大限度地提高对疫苗接种的免疫反应。尽管对疫苗的血清转化率和抗体反应的几何平均滴度可能低于健康对照中测得的滴度，但大多数疫苗可以在此类HIV感染患者中引起保护性抗体水平。

在接种几种不同的疫苗后，已观察到HIV病毒载量的短暂增加，并迅速恢复到基线水平；这通常不会发生在抗逆转录病毒治疗病毒载量得到良好控制的患者中。这些增加的临床意义尚不清楚，但这些增加并不排除使用任何疫苗。

甲型肝炎疫苗

由于HIV感染者对HepA疫苗的反应可能会降低，因此在完成HepA疫苗系列接种后≥1个月对所有HIV感染者进行疫苗接种后血清学检测。对于免疫应答较差（即甲型肝炎病毒[HAV]IgG滴度<10mIU/mL）的患者，考虑重复接种一系列疫苗，尤其是那些后来表现出免疫状态改善（例如CD4+T淋巴细胞计数增加、HIV病毒载量降低）的患者。如果HAVIgG滴度仍为<10mIU/mL再接种系列后≥1个月，则不建议额外接种疫苗；相反，建议患者在暴露后或高风险旅行后需要接受HepA免疫球蛋白。

乙型肝炎疫苗

在一项针对对1或2个疗程的重组HepB疫苗没有免疫反应的HIV感染者的研究中，2剂佐剂疫苗（Heplisav-B）在实现血清保护方面的有效性为87%。

静脉注射免疫球蛋白

HIV感染者可能会定期接受静脉注射免疫球蛋白（IVIG），这可能会干扰对MMR和水痘疫苗的免疫反应。如果考虑接种MMR或水痘疫苗，请在下一次预定的IVIG剂量前≈14天接种疫苗。

麻疹-流行性腮腺炎-风疹疫苗

对于所有年龄≥12个月且目前没有严重免疫抑制证据的HIV感染者，建议接种两剂麻疹-腮腺炎-风疹（MMR）疫苗（即，≤5岁的个体必须具有CD4+T淋巴细胞百分比≥15%，持续≥6个月；>5岁的个体必须具有CD4+T淋巴细胞百分比≥15%和CD4+T淋巴细胞计数≥200淋巴细胞/mL，持续≥6个月）。对于HIV感染者接种MMR疫苗，有具体建议。

慢性病

评估慢性病患者的免疫能力水平时要考虑的因素包括临床稳定性、合并症、并发症、持续时间、严重程度和任何潜在的免疫抑制治疗（参见第3章第3节，慢性病旅行者）。旅行前健康咨询是确保这些人接种推荐的常规疫苗（例如肝炎和肺炎球菌疫苗）的机会。

补体缺乏症

补体缺乏症患者可以接种任何活疫苗或灭活疫苗。

异常丙种球蛋白血症

许多低丙种球蛋白血症或丙种球蛋白异常患者定期接受IVIG，这会干扰对MMR和水痘疫苗的免疫反应。如果考虑接种MMR或水痘疫苗，请在下一次预定的IVIG剂量前≈14天接种疫苗。

多发性硬化症

现代多发性硬化症（MS）治疗通常包括积极和早期免疫调节治疗，即使对于疾病稳定的患者也是如此。灭活疫苗，包括乙肝、人瘤病毒、流感疫苗、破伤风疫苗和重组带状疱疹疫苗，通常被认为对多发性硬化症患者是安全的。然而，如果临床复发，应推迟疫苗接种，直到患者稳定或开始改善，通常在复发开始后4-6周。尽管缺乏安全性和有效性数据，但理论上，灭活疫苗对于接受干扰素药物、醋酸格拉替雷、米托蒽醌、芬戈莫德或单克隆抗体类药物（例如那他珠单抗、奥瑞珠单抗、利妥昔单抗）治疗的MS患者是安全的。已发表的研究缺乏关于其他疫苗（例如甲肝炎、脑膜炎球菌、百日咳、肺炎球菌、脊髓灰质炎、伤寒）的安全性和有效性的研究。

活疫苗

在使用免疫抑制药物（例如硫唑嘌呤、克拉屈滨、环磷酰胺、甲氨蝶呤、米托蒽醌、波尼莫德、特立氟胺）治疗期间，不要对多发性硬化症患者接种活疫苗；在慢性皮质类固醇治疗期间；或在治疗期间使用任何免疫抑制性生物制剂，包括阿仑珠单抗、那他鲁昔单抗、奥瑞珠单抗、奥克利珠单抗、奥法妥尤单抗、奥扎莫德、利妥昔单抗和西尼莫德。尽管缺乏关于醋酸格拉默和干扰素治疗的明确研究，但多发性硬化症专家通常不会将其归类为免疫抑制药物，并且它们的使用并不排除活疫苗给药。已发表的研究表明，如果在免疫抑制治疗开始前1个月或在停止免疫抑制治疗后的适当时间间隔接种，则病毒性MMR活疫苗和水痘对稳定型MS患者是安全的（参见本章后面的严重免疫功能低下旅行者的疫苗注意事项）。

黄热病疫苗

2011年发表的一项小型病例系列研究报告称，在接受黄热病（YF）疫苗的7名复发缓解型MS患者中，有5名患者的MS症状和斑块恶化。相比之下，另外两项研究（发表于2020年和2021年）发现55名在疾病不同阶段接种YF疫苗并使用多种药物的MS患者没有恶化。在为正在接受疾病改善治疗或他他卢昔单抗的多发性硬化症患者接种黄热病疫苗之前，应考虑目的地感染黄热病病毒的风险，以及潜在的疫苗相关风险。由于黄热病疫苗接种对接受疾病改善治疗或他他卢昔单抗治疗的患者的影响尚未得到充分研究，因此应咨询患者的神经科医生后决定是否接种黄热病疫苗。对于短暂的暴露（例如，仅在黄热病流行地区停留几天），应避免为多发性硬化症患者接种黄热病疫苗。权衡疫苗接种对预计接触时间更长的旅行者的风险和益处。

为严重免疫功能低下的旅行者做好准备

严重免疫功能低下的情况

严重免疫功能低下的人包括再生障碍性贫血、移植物抗宿主病、有症状的HIV/AIDS、某些先天性免疫缺陷、活动性白血病或淋巴瘤或全身恶性肿瘤。其他严重免疫功能低下的患者包括最近接受过放射治疗或检查点抑制剂治疗（治疗自身免疫性并发症的免疫抑制）；接受实体器官移植主动免疫抑制的人；以及嵌合抗原受体（CAR）-T细胞和造血干细胞移植（HSCT）受者（移植≤2年或仍在使用免疫抑制药物）。

在大多数情况下，严重免疫功能低下的人不应接种活疫苗，灭活疫苗的效果可能较差。这些患者应考虑推迟旅行，直到其免疫功能得到改善。对于未来可能旅行的人，如果可行，可以在开始免疫抑制治疗之前开始接种通常的旅行相关疫苗。尽可能在免疫抑制前≥2周接种灭活疫苗和活疫苗≥4周接种活疫苗。

有症状的艾滋病毒/艾滋病

临床医生需要了解感染HIV的旅行者当前的CD4+T淋巴细胞计数，以便进行旅行前咨询。HIV和CD4+T淋巴细胞计数<200/mL，有艾滋病定义疾病史但无免疫重建，或有症状的HIV临床表现的人被认为具有严重的免疫抑制（参见第5节，第2部分，第11章，人类免疫缺陷病毒/HIV），他们不应接种活病毒或活细菌疫苗，因为疫苗可能导致严重的全身性疾病。对于MMR疫苗，严重免疫抑制定义为任何年龄组的CD4+T淋巴细胞百分比<15%或在>5岁的人群中，CD4+T淋巴细胞计数<200/mL。

建议新诊断的、未接受过治疗且CD4+T淋巴细胞计数<200/mL的患者延迟旅行，等待抗逆转录病毒治疗重建CD4+T淋巴细胞计数，理想情况下完全抑制可检测到的病毒复制。推迟旅行有助于将感染风险降至最低，并避免在外出时患上免疫重建疾病。

慢性淋巴细胞白血病和造血干细胞移植

慢性淋巴细胞白血病患者的体液免疫力较差，即使在病程早期也是如此，并且很少对疫苗有反应。在移植前接种疫苗的造血干细胞移植（HSCT）受者应在移植后常规重新接种疫苗，无论移植干细胞的来源如何。在HSCT后6个月开始使用标准儿童疫苗进行完全再接种，但需要注意的是，MMR和水痘疫苗应在移植后24个月接种，并且仅在受者具有免疫功能时才接种。因此，理想情况下，HSCT受者应在移植后推迟旅行≥2年，以便完全重新接种疫苗。

从HSCT后≥6个月开始接种灭活流感疫苗，此后每年接种一次。如果出现社区暴发，可在移植后≥4个月接种一剂灭活流感疫苗。

实体器官移植受者

对于实体器官移植受者，移植后第一年的感染风险最大；建议旅行者将前往高风险目的地的旅行推迟到该时间之后。

损害免疫系统的药物

各种药物和生物制剂会损害免疫系统。将任何使用这些药物的人都视为严重免疫功能低下。在接受免疫抑制药物期间或开始使用此类药物前2周内接种的灭活疫苗剂量不应计入初级疫苗接种系列，也不应依赖这些疫苗来诱导足够的免疫反应。患者应在停止强效免疫抑制治疗后至少3个月重新接种所有指示的灭活疫苗。

烷化剂

将任何使用烷化剂（例如环磷酰胺）的人视为严重免疫功能低下。

抗代谢药

任何使用抗代谢药物（例如6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤）的人都应视为严重免疫功能低下。

生物制剂

免疫抑制或免疫调节生物制剂可通过表3-04中概述的机制产生免疫功能低下。B细胞耗竭剂（克拉屈滨、奥克利珠单抗、奥法妥尤单抗、奥扎莫德、利妥昔单抗、西尼莫德）和淋巴细胞耗竭剂（阿仑珠单抗、胸腺球蛋白）可诱导严重的免疫抑制。考虑给予这些药物的临床背景很重要，尤其是在血液系统恶性肿瘤中。

表3-04排除使用活疫苗的免疫抑制和免疫调节生物制剂¹

癌症化疗药物

癌症化疗药物被归类为严重免疫抑制药物，患者群体中机会性感染率增加和对某些疫苗的反应减弱就证明了这一点。其中一些药物的免疫抑制性低于其他药物（例如，用于乳腺癌患者的他莫昔芬和曲妥珠单抗的免疫抑制性低于烷化剂或抗代谢药），但缺乏支持活疫苗安全性的临床数据。免疫疗法（例如检查点抑制剂、CAR-T细胞治疗）后的疫苗接种尚未得到充分研究，在获得更多数据之前，应避免在治疗后3-6个月内或直到他们进行免疫重建之前为接受这些治疗的患者接种减毒活疫苗。

大剂量皮质类固醇

大多数临床医生认为，对于体重>10kg的患者，泼尼松>2mg/kg或每天≥20mg（或其等效物）的剂量，当给药≥2周时，足以引起人们对活疫苗疫苗接种安全性的担忧。此外，对疫苗的免疫反应可能会受损。临床医生应在停止大剂量全身性皮质类固醇治疗后等待≥1个月后再接种活病毒疫苗。

移植相关免疫抑制药物

将任何接受移植相关免疫抑制药物的人视为严重免疫功能低下。移植相关免疫抑制药物包括硫唑嘌呤、贝拉西普、环孢素、依维莫司、吗替麦考酚酯、泼尼松、西罗莫司和他克莫司。

肿瘤坏死因子阻滞剂

肿瘤坏死因子（TNF）阻滞剂（例如阿达木单抗、培戈尔赛妥珠单抗、依那西普、戈利木单抗、英夫利昔单抗）可减弱对某些慢性感染和某些疫苗的免疫反应。当单独使用或与其他疾病调节剂联合使用以治疗类风湿性疾病时，TNF阻滞剂与对HepA、流感和肺炎球菌疫苗的反应受损有关，这表明为了获得更好的保护，应在旅行前给予HepA和肺炎球菌系列疫苗中的所有剂量。对于大多数接受这些疗法的人来说，使用活疫苗是禁忌的。

严重免疫功能低下旅行者的疫苗注意事项

告知严重免疫功能低下的人，他们对疫苗接种的反应可能减弱。免疫抑制方案不能预测对疫苗接种的反应减少。没有基础可以解释一般免疫参数的实验室研究来预测疫苗的安全性或有效性。移植前接种疫苗的实体器官移植受者的最新数据表明，移植后可能存在保护性抗体滴度的延长阶段。一般而言，临床上不建议对大多数旅行相关疫苗的反应进行血清学检测。

临床医生在停止免疫抑制治疗后应等待的时间长短在接种活疫苗之前是不统一的，取决于治疗。对于癌症化疗、放疗和高度免疫抑制药物（不包括淋巴细胞耗竭剂和器官移植免疫抑制），等待期为3个月。对于淋巴细胞耗竭剂（alemtuzumab、利妥昔单抗），等待期为≥6个月，但IDSA指南建议等待期应为≥1年。对于免疫抑制性皮质类固醇方案，等待期为1个月。尚未研究活疫苗后重新开始免疫抑制，但一些专家建议等待≥1个月。对于有严重免疫功能低下的旅行者，需要特别注意一些与旅行相关的疫苗。

霍乱

口服霍乱减毒活疫苗Vaxchora在免疫功能低下人群中的安全性和有效性尚未确定。尽管数据有限，但较旧的CVD103-HgR疫苗配方与HIV感染者的严重或全身不良事件无关。

埃博拉

埃博拉扎伊尔活重组疫苗（ERVEBO，rVSV-ZEBOV疫苗[MerckSharp&DohmeCorp.]）的安全性和有效性尚未在免疫功能低下的成年人中得到充分评估。少数艾滋病毒感染者已经接种了ERVEBO疫苗，并且正在进行其他研究，以调查其在艾滋病毒感染者中的使用情况，而没有严重的免疫功能低下。免疫功能低下人群接种ERVEBO疫苗的风险应与埃博拉病毒病的风险进行权衡。

甲型肝炎

数据表明，免疫功能低下的人，特别是那些接受免疫抑制药物治疗的人，在接种单剂甲肝疫苗后血清转化可能不足或缓慢。有限的数据还表明，改良的给药方案，包括将标准抗原剂量加倍或在旅行前给予额外剂量，可能会提高反应率。

未接种疫苗、疫苗接种不足或HepA血清阴性的实体器官移植候选者应接种2剂HepA疫苗系列。免疫功能低下的人应在考虑旅行后立即开始接种2剂HepA疫苗系列。<2周内旅行的免疫功能低下者应同时接种初始剂量的甲肝疫苗和甲肝免疫球蛋白（IG）；在不同的肢体中接种疫苗和免疫IG。对于免疫功能低下者，建议在接种疫苗后检测是否存在甲型肝炎病毒抗体，其后续临床管理取决于对其免疫状态的了解，以及可能需要重新接种疫苗的患者。由于HIV感染者对HepA疫苗的反应可能会降低，因此在完成HepA疫苗系列接种后≥1个月对所有HIV感染者进行疫苗接种后血清学检测。

乙型肝炎

免疫功能低下的儿童和成人对HepB疫苗的体液免疫反应降低。有限的数据表明，改良的给药方案可以提高反应率。与透析患者一样，在0、1和6个月时使用3剂系列的40μgRecombivaxHB，或在0、1、2和6个月时使用4剂系列的40μg Engerix-B。Heplisav-B（HepB-CpG）是一种佐剂疫苗，在≥18岁的人群中分2剂接种，间隔1个月。建议在任何HepB疫苗接种系列后进行接种后血清学检测，以确认反应并指导免疫功能低下人群是否需要重新接种疫苗。

日本脑炎

尽管建议在许多目的地接种（参见第5节，第2部分，第13章，日本脑炎），但没有关于日本脑炎（JE）疫苗在免疫功能低下患者中的安全性或有效性的数据。高危旅行者应接种乙型脑炎疫苗。与其他疫苗一样，免疫功能低下的患者的保护强度和持久性可能会降低，并且可能需要更频繁地接种加强剂。

狂犬病

被认为有疫苗可预防狂犬病风险的免疫功能低下人群应在第0、7和21或28天接种3剂系列疫苗，但不应接种2021年推荐给免疫功能正常人群的2剂系列疫苗（第0天和第7天）。此外，疫苗应以肌肉注射的形式给药，而不是美国以外的一些当局建议的皮内注射。可能需要进行血清学疫苗接种后检测。对于暴露后狂犬病预防，所有严重免疫功能低下的人通常应在第0、3、7、14和28天接种狂犬病疫苗，并加用人狂犬病免疫球蛋白，无论既往是否有疫苗接种史。

天花/猴痘

JYNNEOS（Imvamune，Imvanex）是美国食品和药物管理局（FDA）批准用于预防天花和猴痘的疫苗，但尚未上市。JYNNEOS是一种活的、减毒的、非复制的病毒衍生疫苗，适用于参与天花或猴痘爆发的急救人员。与具有复制能力的活天花疫苗（ACAM2000）不同，JYNNEOS不禁忌用于免疫功能低下的人群，应该是安全的。然而，免疫功能低下的人对疫苗的免疫反应可能会减弱。

蜱传脑炎

免疫功能低下的人对灭活的蜱传脑炎疫苗的免疫反应可能减弱，该疫苗已获得FDA批准，对该人群是安全的。

伤寒

CDC建议，对于有风险的免疫功能低下患者，应接种注射式Vi荚膜多糖疫苗（TyphimVi，ViCPS），而不是口服Ty21A沙门氏菌活疫苗（Vivotif）。缺乏关于伤寒疫苗在免疫功能低下患者中的安全性和有效性的数据。

黄热病

禁忌

一般而言，强烈建议未接种疫苗且免疫力低下严重的旅客前往有感染黄热病病毒风险的目的地。重度免疫抑制是黄热病疫苗接种的禁忌证，因为这些患者发生严重不良事件（例如，危及生命的黄热病相关嗜内脏疾病、黄热病疫苗相关神经系统疾病）的风险增加。此外，有免疫细胞功能异常相关胸腺疾病病史（例如重症肌无力或胸腺瘤）的患者禁用黄热疫苗；无论患者是否接受过治疗性胸腺切除术，该禁忌症均适用（参见第5节，第2部分，第26章，黄热病）。没有数据支持IgA缺乏症是黄热病疫苗接种的禁忌证。

如果患者无法避免前往建议接种黄热病疫苗的地区（见地图5-10和5-11），并且免疫功能低下的旅行者以前未接种疫苗，请告知他们黄热病风险，仔细指导他们避免蚊虫叮咬的方法，并在其国际疫苗接种或预防证书中为他们提供疫苗接种医疗豁免（见

国际疫苗接种或预防证书，以及第5节，第2部分，第26章，黄热病）。属于这一类的旅行者可能会选择在疾病活动较少的时期旅行。警告旅行者，一些有黄热病疫苗入境要求的国家可能不遵守黄热病疫苗接种豁免文件，旅行者可能会被拒绝入境或隔离。

注意事项（相对禁忌症）

ACIP认为某些免疫缺陷有限的疾病（例如无症状的HIV感染）是接种黄热病疫苗的预防措施（而不是禁忌症）。对于这些患者，如果不可避免地前往黄热病流行地区，应接种黄热病疫苗，并密切监测疫苗接种者是否有可能的不良反应。如果国家入境要求，而不是真正的暴露风险，是为无症状HIV感染者或有限免疫缺陷的旅行者接种疫苗的唯一原因，医生应提供豁免（见/travel/page/icvp，以及第5节，第2部分，第26章，黄热病）。研究表明，较高的CD4+T淋巴细胞计数和抑制的HIV病毒载量似乎是黄热病疫苗接种后产生保护性中和抗体的关键决定因素。无论CD4+T淋巴细胞计数如何，病毒载量检测不到的患者对YF疫苗接种反应良好，但CD4+T淋巴细胞计数<200/mL的患者的数据有限。由于疫苗反应可能欠佳，因此此类疫苗接种者适合在接种疫苗后1个月进行血清学检测。有关血清学检测的信息，请致电970-221-6400联系州卫生部门或CDC的病媒传播疾病司。目前来自临床和流行病学研究的数据不足以评估免疫缺陷有限的接受者与黄热病疫苗相关的严重不良反应的实际风险。

加强剂量

由于单剂黄热病疫苗可提供持久的保护，ACIP不再建议大多数旅行者接种加强剂。然而，对于一些可能对黄热病疫苗没有强烈或持续免疫反应的人，建议额外接种黄热病疫苗。

在接种一剂黄热病疫苗后接受造血干细胞移植的人，如果旅行有感染黄热病的风险，并且免疫能力足以安全接种疫苗，则应重新接种疫苗。HIV感染者在接种最后一剂黄热病疫苗时，如果继续有患黄热病的风险，并且目前的CD4+T淋巴细胞计数不表明预防措施或矛盾，则应每10年接种一剂。最近的数据表明，在实体器官移植前接种黄热病疫苗，甚至在移植前很久，通常会在移植后提供保护性抗体水平。

带状疱疹

虽然没有额外的旅行前适应症，但许多旅行诊所都会接种带状疱疹疫苗。2021年，FDA批准将重组带状疱疹疫苗（RZV）用于所有≥18岁的免疫功能低下人群，该疫苗现在是美国唯一可用的制剂。

ACIP建议所有因疾病或治疗而出现或将要出现免疫缺陷或免疫抑制的成年人≥19岁，无论旅行计划如何，都应接种2剂重组带状疱疹疫苗。符合条件的基础疾病包括但不限于HSCT或实体器官移植受者、血液学和/或全身性癌症、HIV以及接受免疫抑制治疗的人。

家庭接触者

常规疫苗

如有指征，应为易感家庭接触者和免疫功能低下患者的其他密切接触者接种三种活疫苗（MMR、轮状病毒和水痘）。如果水痘疫苗接种者在接种疫苗后出现皮疹，应避免直接接触免疫能力改变的易感家庭接触者，直至皮疹消退。在使用口服脊髓灰质炎疫苗的国家，对免疫功能低下的患者进行脊髓灰质炎病毒粪口传播风险的教育，因为已有报道称脊髓灰质炎病毒会复发为野生型病毒并伴有相关临床疾病。

接种流感疫苗时，选择非灭活流感疫苗（IIV）；轻度或中度免疫功能低下患者的家庭和其他密切接触者如果无法接受IIV，可以安全地接受LAIV。LAIV禁用于需要受保护环境的严重免疫功能低下人群的密切接触者和照料者。

天花/猴痘疫苗

ACAM2000是一种复制天花的活疫苗，适用于可能接触该病毒的军事人员和实验室工作人员。疫苗的接受者可以将病毒传播给家庭和亲密接触者；因此，接种疫苗的家庭成员或家庭成员应采取感染控制措施，尤其是免疫功能低下的人。JYNNEOS是一种经FDA批准但尚未上市的非复制活天花/猴痘疫苗，免疫功能低下的人或其接触者不会禁忌。

黄热病疫苗

如有指征，可对家庭接触者接种黄热病疫苗。

疟疾预防和治疗

疟疾感染和用于治疗疟疾的药物会加重免疫功能低下的旅行者的基础疾病。此外，无脾、HIV和一些免疫抑制方案可能使旅行者容易感染更严重的疟疾。由于这些原因，强调需要预防疟疾，并严格遵守免疫功能低下旅行者到疟疾流行地区的蚊虫叮咬（见第2节，第5章，黄热病疫苗和疟疾预防信息，按国家划分；第4节，第6章，蚊子，蜱虫和其他节肢动物；和第5节，第3部分，第16章，疟疾）。

HIV感染者

艾滋病毒感染者的疟疾更为严重；疟疾感染会增加HIV病毒载量，并可能加剧疾病进展。此外，在研究正在接受抗逆转录病毒治疗的HIV感染者的潜在药物相互作用时要格外小心。利物浦大学提供了一个基于网络的交互式资源，用于评估可能的药物相互作用（也提供移动应用程序）。

化学预防

一些较旧的HIV维持治疗方案与用于疟疾化学预防的药物相互作用。值得注意的是，氯喹、甲氟喹和伯氨喹可以与较旧的HIV维持方案相互作用，特别是那些含有蛋白酶抑制剂（PIs）的方案。依非韦仑可降低阿托伐醌和氯胍的血清水平，但没有证据表明这些药物在同时使用时临床失败。依非韦仑还可能增加血液毒性伯氨喹代谢物的产生。

目前大多数HIV一线治疗方案（整合酶和进入抑制剂）几乎没有药物相互作用。常用的整合酶抑制剂（比西特拉韦、卡博特韦、多替拉韦、艾替拉韦、雷替拉韦）和核苷/核苷酸逆转录酶抑制剂（NRTI）组合（商品名包括Descovy-Tivicay、Truvada-Tivicay）与CDC推荐的疟疾化学预防药物没有已知的相互作用；从理论上讲，与elvitegravir（Stribild，Genvoya）共同配制的cobicistat助推器可以增加甲氟喹水平。恩曲他滨、利匹韦林、替诺福韦艾拉酚胺（TAF）/富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）组合（Odefsey和Complera）同样与抗疟药物没有相互作用。

治疗

疟疾治疗方案，包括青蒿素衍生物、奎宁/奎尼丁、苯芴醇（蒿甲醚/苯芴醇组合的一部分，复方蒿甲醚）以及阿托伐醌和氯胍，可能与许多非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）、PI和CCR5受体拮抗剂马拉韦罗相互作用。在治疗同时使用抗逆转录病毒药物的疟疾患者时，应向CDC或其他疟疾专家寻求建议。

器官移植受者

在器官移植受者中，阿托伐醌-氯胍可能是最合适的疟疾预防药物，因为其他抗疟药可与钙调磷酸酶抑制剂和mTor抑制剂（环孢素、依维莫司、西罗莫司、他克莫司）相互作用。氯喹、多西环素、甲氟喹和伯氨喹可提高钙调磷酸酶抑制剂水平。氯喹和甲氟喹可与钙调磷酸酶抑制剂相互作用，延长QT间期。一些与旅行有关的药物需要根据肝功能或肾功能的改变进行剂量调整。

肠道感染

许多食源性和水源性感染（例如，由弯曲杆菌、隐孢子虫、贾第鞭毛虫、李斯特菌、沙门氏菌或志贺氏菌引起的感染）在免疫功能低下人群中可能很严重或变成慢性。为所有旅客提供有关安全食品和饮料预防措施的指导；尽管严格遵守，但仍可能发生旅行者腹泻。一丝不苟的手部卫生，包括经常用肥皂和水彻底洗手，是预防肠胃炎的最佳方法。旅行者在接触公共表面后、与动物或其生活区接触后以及准备或进食食物前应洗手。

旅行者腹泻

选择抗菌药物对旅行者腹泻进行适当的自我治疗（见第2节，第6章，旅行者腹泻）需要特别考虑已经使用慢性疾病药物的患者的潜在药物相互作用。氟喹诺酮类药物、利福昔明和利福霉素SV对多种肠道细菌病原体具有活性，但尚不清楚与高效抗逆转录病毒治疗（HAART）药物的主要相互作用。然而，大环内酯类抗生素可以与HAART药物相互作用。氟喹诺酮类药物和阿奇霉素与钙调磷酸酶抑制剂和mTor抑制剂联合使用通常耐受性良好，但在极少数情况下会增加延长的QT间期（>500ms时要小心）。

水传播疾病

为降低隐孢子虫病、贾第鞭毛虫病和其他水源性感染的风险，免疫功能低下的旅行者应避免在游泳和其他水上娱乐活动中吞咽水，也不应在可能被污水或动物粪便污染的水中游泳。患有肝病的旅行者应考虑避免直接接触盐水，因为有接触弧菌属的风险，所有免疫功能低下的人都应避免生海鲜。患者和临床医生应注意旅行期间多重耐药微生物感染或定植的风险；提醒免疫抑制的旅行者生病时向医生报告最近的旅行。

降低患其他疾病的风险

对免疫功能低下人群造成严重后果风险增加的地理局灶性感染包括内脏利什曼病（见第5节，第3部分，第15章，内脏利什曼病）和吸入性真菌感染，例如东南亚的 Talaromycesmarneffei（以前称为 Penicilliummarneffei）和球孢子菌病（见第5节。第4部分，第1章，球孢子菌病/山谷热）和组织胞浆菌病（见第5节，第4部分，第2章，组织胞浆菌病）。

新冠肺炎

免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗的人如果感染了导致新冠肺炎（COVID-19）的病毒严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2（SARS-CoV-2），则患重病、住院和死亡的风险增加。此外，中度或重度免疫功能低下的人可能会在≤20天内常规排出传染性病毒（参见 COVID-19 第2部分第3章第5节）。

建议中度和重度免疫功能低下的人在旅行前及时接种COVID-19疫苗。由于免疫功能低下的人对COVID-19疫苗的免疫反应可能较弱，因此即使是接种了最新疫苗的人，也应保持对目的地COVID-19情况的认识。在旅行前咨询中，讨论重新考虑旅行或推迟前往目前COVID-19传播率高且感染风险较高的目的地的可能选择。

CDC还提供COVID-19游轮信息。SARS-CoV-2很容易在游轮上传播；疫情可能会使船上的医疗能力不堪重负，船对岸的医疗后送可能具有挑战性（见第8节，第6章，游轮旅行）。

除了帮助确保中度和重度免疫功能低下的旅行者及时接种COVID-19疫苗外，还要提供有关采取防护措施的重要性的信息（例如，在室内公共场所佩戴贴合良好的口罩或呼吸器，避免在通风不良的室内场所逗留）。建议免疫功能低下的旅行者，在户外与他人持续密切接触时，也应考虑佩戴贴合良好的口罩或呼吸器。建议免疫功能低下人群的密切接触者（例如家庭成员、照护者）遵守相同的预防措施。查看有关COVID-19免疫接种、加强针和治疗方案的最新指南和建议。

结核

确定前往结核病流行地区的免疫功能低下旅行者的结核病状况有助于评估后续疾病（见第5节，第1部分，第23章，……观点：检测旅行者的结核分枝杆菌感染）。根据旅行者的免疫抑制程度，可以通过结核菌素皮肤试验、结核分枝杆菌抗原特异性干扰素-γ测定（即Quanti FERON-TBGold或T点结核病，两者在免疫功能低下患者中通常比皮肤试验更敏感）或胸片来评估基线结核病状态。旅行后检测的需求（通常在旅行后3个月）取决于旅行期间的暴露风险、医疗状况和其他因素。

HIV感染者和移植受者可能需要对机会性感染（例如分枝杆菌、肺孢子菌和弓形虫属）进行一级或二级预防。旅行前应确认是否遵守所有指示的预防方案。

以下作者为本章的上一版本做出了贡献：CamilleNelsonKotton、AndrewT.Kroger、DavidO.Freedman

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页面上次审核日期： 2023年5月01日

内容来源：国家新发和人畜共患传染病中心（NCEZID）
全球移民健康司（DGMH）

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