Immunization Record
以下是推荐给青少年和青少年的疫苗清单。请让您的青少年医生或其他医疗专业人员填写接种疫苗的日期。
青少年姓名 ___________________________ 出生日期 ____________
| 疫苗名称 | 接种针次记录（请医疗服务提供者填写） |
|---|---|
| 甲型肝炎疫苗 | 第 1 剂次日期：_________ 第 2 剂次日期：_________ |
| 乙型肝炎疫苗 | 第 1 剂次日期：_________ 第 2 剂次日期：_________ 第 3 剂次日期（如有）：_________ |
| 脊髓灰质炎疫苗 | 第 1 剂次日期：_________ 第 2 剂次日期：_________ 第 3 剂次日期：_________（可能还有加强剂次，依实际情况记录） |
| 麻疹、腮腺炎和风疹（MMR）疫苗 | 第 1 剂次日期：_________ 第 2 剂次日期（如有）：_________ |
| 水痘疫苗 | 第 1 剂次日期：_________ 第 2 剂次日期（如有）：_________ |
| 破伤风、白喉和非特异性百日咳（Tdap）疫苗 | 接种日期：_________ |
| 脑膜炎球菌 ACWY 疫苗 | 第 1 剂次日期：_________ 加强剂次日期（如适用）：_________ |
| 人乳头瘤病毒（HPV）疫苗 | 13 – 14 岁：第 1 剂次日期：_________ 第 2 剂次日期（间隔 6 至 12 个月）：_________ 15 – 18 岁：第 1 剂次日期：_________ 第 2 剂次日期（间隔 1 个月）：_________ 第 3 剂次日期（第 2 剂次后 6 个月）：_________ （若之前未接种过） |
| 流感疫苗 | 每年接种，本年度接种日期：_________ |
| 脑膜炎球菌 B 疫苗 | 1 剂次日期：_________ （或依实际的 2 剂次情况分别记录日期） |
| COVID-19 疫苗 | 第 1 剂次日期：_________ 第 2 剂次日期（如适用）：_________ 加强剂次日期（如适用）：_________ |
是否有需要补种的疫苗？
请您的医疗服务提供者在此处添加其病历中的信息，以确认您的青少年接种了以下疫苗的适当剂量：
甲型肝炎疫苗 _________ _________
乙型肝炎
接种针次
脊髓灰质炎
接种针次
麻疹、腮腺炎和风疹（MMR）
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