免疫力低下的旅行者

加拿大传染病报告第33acs-4卷2007年4月1日

咨询委员会声明

热带医学和旅游咨询委员会*†

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序文

热带医学和旅行建议委员会(CATMAT)为加拿大公共卫生局(PHAC)提供与热带传染病和国际旅行相关的健康风险相关的持续和及时的医学、科学和公共卫生建议。PHAC承认，本声明中提出的意见和建议是基于目前可获得的最佳科学知识和医疗实践，并将本文件分发给旅行者和护理旅行者的医疗界，以供参考。

管理或使用药物、疫苗或其他产品的人员也应了解产品专论或其他类似批准的标准或使用说明的内容。此处列出的使用建议和其他信息可能与产品专论或其他类似批准的标准或许可制造商使用说明中列出的不同。只有在按照产品专论或其他类似批准的标准或使用说明使用时，制造商才寻求批准并提供关于其产品安全性和有效性的证据。

越来越多的加拿大人患有降低免疫能力的疾病，包括器官移植、艾滋病毒感染和使用皮质类固醇或免疫抑制剂治疗各种适应症。越来越多的人前往热带和低收入国家^1,2。这些旅行者中有一些是加拿大移民，他们不太可能寻求旅行前的建议，更有可能面临旅行中的传染性风险。

包括糖尿病、酒精中毒、肾衰竭甚至高龄在内的各种常见疾病对传染病(包括一些与旅行有关的疾病)的易感性有显著但非特异性的影响。然而，该指南关注的是更具体和更实质性的免疫功能异常，包括实体器官或干细胞移植、HIV感染、恶性疾病(及其治疗)、高剂量皮质类固醇或细胞毒性药物治疗和脾切除术。特定类型的免疫抑制往往与特定的疾病风险相关。本声明重点关注除了具有免疫能力的旅行者所经历的和推荐的健康风险和干预措施之外的健康风险和干预措施。它旨在补充标准护理，例如，向移植受者和其他免疫缺陷宿主推荐的疫苗接种，无论旅行与否。

免疫抑制和旅行建议之间相互作用的主要领域是:

• 易受感染性增加的可能性以及降低这种风险的适当措施
• 对疫苗使用的担忧
  • 活疫苗的安全性
  • 疫苗效力可能降低
• 与治疗基础疾病和旅行相关疾病的药物有关的问题
  • 旅行期间的可靠供应
  • 药物相互作用

有一些文献和大量关于感染HIV的旅行者的建议，其中免疫损害的程度可以通过测量CD4淋巴细胞以适度的精确度量化。关于移植患者的证据很少，建议也更少。关于其他形式的免疫抑制的信息很少³并且没有充分验证的实验室测量来量化这些患者中大多数的免疫抑制程度。

本文件分为两个主要部分:1)免疫抑制疾病和2)并发感染。为了避免重复，推荐不会同时出现在两个地方；在大多数情况下，它们将出现在后一节，除非建议是非常具体的免疫抑制条件，如艾滋病毒或移植。

建议:

• 在前往热带和低收入国家之前，照顾免疫缺陷者的医生和专科诊所应强调专家旅行建议的必要性，包括疫苗接种情况的审查。

特异性免疫抑制条件

患有癌症的旅行者

取决于癌症类型和所使用的治疗，癌症的潜在免疫影响范围很广。对于大多数癌症，免疫抑制的主要时期是在化疗和/或放疗期间或之后，此时可能存在中性粒细胞减少和粘膜损伤。大多数患者在此期间不太可能外出旅行。如果在化疗或放疗之前或完成后几个月接种，疫苗反应可能是最好的。一些慢性癌症疗法是激素类的(他莫昔芬，促性腺激素释放抑制剂)，没有明显的免疫效果。

特定的恶性肿瘤，特别是何杰金氏淋巴瘤，以及在较小程度上的非何杰金氏淋巴瘤，可能与细胞介导的免疫的显著缺陷有关，这种缺陷甚至在治愈后还会持续存在，并伴有特征性感染谱的持续风险^4,5。一些疗法如嘌呤类似物(如克拉屈滨)可能与细胞介导的免疫的主要抑制有关⁶。多发性骨髓瘤和B细胞慢性淋巴细胞白血病与体液免疫缺陷和易感性有关，特别是对被包囊生物的感染，例如肺炎链球菌。

建议:

• 强烈建议旅行者不要在化疗或放疗后立即旅行，至少在疗程结束、中性粒细胞计数稳定正常且患者不需要输血之前。
• 对于大多数癌症已治愈或完全缓解或仅接受基于激素的治疗的患者，旅行前通常不需要采取特殊措施。
• 对于被肿瘤学家确定为由于疾病或治疗可能具有相对严重的免疫抑制的特定患者，应提供类似于提供给CD4细胞计数< 200细胞/mm的HIV感染个体的建议³(见下文)。

移植病人

针对该患者群体的指南已经存在，并且正在发展；这些以及来自当地移植项目的信息可能是有用的信息来源7，8。

在实体器官移植受者中，免疫抑制因器官而异。一般来说，肾脏移植需要较少的免疫抑制，其次是心脏和肝脏，免疫抑制在肺和小肠移植中最强烈，尽管这将因个体情况而异。一般来说，免疫抑制的程度在移植后的前3至6个月最大，一年后较小，但免疫抑制的显著程度会无限期持续下去。少数经历慢性排斥、持续器官功能障碍、慢性巨细胞病毒(CMV)或其他感染的移植受者，仍然存在更严重的免疫抑制。

同种异体干细胞移植患者在移植后早期会经历严重的免疫抑制，但如果他们停用免疫抑制剂药物并且没有移植物抗宿主病，则在+/- 2年后免疫相对正常。自体和同种异体干细胞移植受者的反应差异目前还没有被充分地描述或区别，以证明不同的疫苗接种方法。

旅行者腹泻可能与移植患者的更大风险有关，原因不仅仅是对感染的易感性增加，例如脱水和移植免疫抑制剂吸收改变导致肾功能受损的风险增加。肾功能下降的患者定期使用碱式水杨酸铋的安全性未知。

药物相互作用在移植患者中尤为重要。氯喹可增加环孢菌素的血清水平，可能还会增加西罗莫司和他克莫司的血清水平。关于旅行相关药物和抗排斥药物之间其他可能的相互作用的数据有限。环丙沙星或阿奇霉素短期治疗旅行者腹泻对环孢菌素水平的影响被认为没有显著风险。

一些疫苗问题，特别是关于接种疫苗的时间，对移植患者是独特的^9-12。移植前器官衰竭患者的疫苗反应可能低于正常水平。然而，疫苗反应，例如甲型肝炎^13,14和B疫苗，在移植后尤其是前6个月特别容易抑郁。当在移植前进行初次接种并在移植后加强接种时，某些疫苗的疫苗反应可能更强¹⁵。已经尝试了包括增加疫苗剂量、皮内给药和使用佐剂在内的多种措施来改善移植受体的疫苗应答。关于疫苗接种对移植排斥的可能影响，理论上的担忧已经提出^16,17，但目前的共识是，预防感染的风险超过了接种疫苗的任何可能风险。干细胞捐献者的疫苗接种已经被证明可以将HBV特异性免疫转移给接受者¹⁸ .

移植受者的疫苗效力持续时间可能会缩短，在某些情况下，可以通过抗体反应来监测疫苗效力¹⁹但是，有限的证据存在，以指导监测或重新接种这一群体，最好的支持是乙肝疫苗。

建议:

• 一般而言，应避免接种活疫苗:a)实体器官移植后或b)移植后前2年内的干细胞移植受者或继续服用免疫抑制药物的人。暴露于疾病的风险必须与接种疫苗的风险和个人的免疫抑制程度相平衡(见麻疹和黄热病疫苗部分)。
• 干细胞移植接受者当免疫重建可能已经发生时，应进行所有疫苗接种，包括任何适当的旅行相关疫苗，在移植后重新开始(停用免疫抑制药物，无移植物抗宿主病，通常在移植后+/- 2年)。
• 如果患者停用免疫抑制药物，没有移植物抗宿主病，且被认为具有免疫能力，那么如果有明确的适应症，可以将麻疹和黄热病等活疫苗用于干细胞移植受者，风险极小(11)。
• 实体器官移植接受者移植前≥ 2周无需常规重复接种疫苗。
• 由于实体器官移植后前6个月内的效力可能较低，在可能的情况下，应在移植前或实体器官移植后> 6个月(此时免疫抑制已降至基线水平，且移植医师评估免疫反应能力接近最佳恢复状态)进行疫苗接种。
• 实体器官移植受体或干细胞移植受体仍在接受免疫抑制药物治疗的患者，建议进行抗疟药预防，应考虑在出发前几周开始用药，以监测和调整对血清环孢霉素的影响，可能还包括他克莫司或西罗莫司水平，并相应调整剂量。如果使用氯喹，这一点尤为重要，但也适用于甲氟喹或阿托伐醌/氯胍的情况。

脾切除的旅行者

主要的风险是被包裹的有机体的压倒性感染，特别是肺炎链球菌，但包括脑膜炎球菌、嗜血杆菌，嗜二氧化碳细胞物种和其他细菌病原体。风险估计为1/500人年的观测值。脾切除术后的头两年风险最高，但终生都会升高²⁰。幼儿面临的风险最高。这些风险不是旅行特有的，尽管接触脑膜炎球菌，特别是血清型A和可能南肺炎，在一些低收入国家环境中可能更大，抗生素耐药性的流行率可能更高，并且在旅行时快速获得脓毒症的专家医疗护理可能更困难。与完全脾切除术相比，部分脾切除术或自体移植后对感染的保护程度尚不清楚²¹。其他疾病，如镰状细胞病，由于脾功能下降，与感染风险增加有关。

尚无脾切除患者的前瞻性疫苗疗效数据，但肺炎球菌疫苗与促进发热性疾病的早期青霉素治疗相结合，似乎可降低脾切除丹麦儿童的致命性败血症风险²²。结合肺炎球菌或脑膜炎球菌疫苗在脾切除患者中的可能优势尚未确定。一些权威人士²³如果在无法立即获得医疗帮助的情况下出现疑似败血症发作，建议提供一个疗程的广谱抗生素，如“呼吸道喹诺酮”或阿莫西林/克拉维酸盐，用于预防性经验性治疗。一些旅行诊所已经开发了一种信件，旅行者可以向当地医生出示，说明脾切除术的历史、风险和可能的处理方法。

脾脏在对疟疾的反应中起作用，因此脾功能低下的个体清除疟原虫的能力可能降低^24-28。然而，恶性疟疾对任何疟疾非免疫旅行者都有潜在的生命威胁，无论其脾功能或免疫功能如何。巴贝斯虫引起严重疾病的风险。这是一种罕见的蜱传疾病，可在美国和欧洲的部分地区获得，在脾切除的个体中增加。一些权威机构建议，除了化学预防外，还应考虑对部分脾切除旅行者进行疟疾备用治疗。

建议:

• 旅行前，脾切除的个体应确保他们是最新的肺炎球菌，流感嗜血杆菌和脑膜炎球菌疫苗²⁹并且如果该领域的医师专家推荐，抗菌预防³⁰。对于旅行期间获得紧急医疗护理的机会有限的旅行者，应考虑使用广谱抗生素疗法的“备用”疗程，如左氧氟沙星、莫西沙星或阿莫西林/克拉维酸盐。
• 脾切除的旅行者应在旅行前寻求有关疟疾风险和预防的专家建议，并应特别注意严格遵循这些建议。
• 脾切除的旅行者在开始假定的抗微生物治疗之前或之后，如果出现原因不明的发热性疾病，寻求紧急医疗建议的门槛应该很低。

服用肿瘤坏死因子阻滞剂的旅行者

因类风湿性关节炎、克罗恩病或其他疾病而使用肿瘤坏死因子(TNF) α阻断剂的患者是最近公认的具有结核病再活化风险的群体³¹。这类患者在新的暴露后，原发性结核病进展的风险也可能增加。还描述了与组织胞浆菌病和几种其他“肉芽肿”感染的相关性，在一些热带环境中暴露于这些感染的风险可能更大^32,33 .

建议:

• 应告知服用TNF-α阻滞剂的患者在结核病高流行国家传播结核病的风险，特别是在高风险环境中，如卫生保健工作。
• 他们从结核病流行区旅行回来后，应在≥ 8周内接受潜伏性结核病感染检测，并强烈建议对任何出现≥ 5 mm硬结的患者进行潜伏性感染治疗(化学预防)
• 在对这些患者的不明原因疾病进行鉴别诊断时，尤其是在旅行后，应尽早考虑肺结核和地方性真菌感染。

旅行者服用皮质类固醇疗法和免疫抑制剂，如环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤

因风湿性疾病或其他疾病而服用这些药物的患者可能会出现临床显著程度的免疫抑制。长期治疗(> 2周)和剂量> 20毫克/天或2毫克/千克/天的儿童使用泼尼松³⁴通常被认为会导致临床上显著的免疫抑制³⁵。很少情况下，服用环磷酰胺等药物的患者会出现与晚期HIV感染患者相似的并发症，这表明细胞介导的免疫受到了严重抑制³⁶但是没有已知的临床或实验室标记物来预测那些高危人群。

建议:

• 关于活疫苗给药等决定，接受皮质类固醇治疗超过2周、剂量相当于每天> 20 mg泼尼松的患者应被视为与CD4细胞计数< 200细胞/mm的HIV感染患者相似³(见下文)。根据处方医师判断的免疫抑制程度，应根据具体情况建议接受其他免疫抑制药物的患者。

感染艾滋病毒的旅行者

免疫抑制的程度，特别是影响细胞介导的免疫，在HIV感染的个体中变化很大，反映了疾病阶段和对抗逆转录病毒治疗的反应，并且通过最近的CD4+细胞计数- > 500细胞/mm来近似预测³:相对正常，200至500个细胞/毫米³:轻度至中度免疫抑制，< 200个细胞/毫米³:相对严重的免疫抑制，< 50个细胞/毫米³:深度免疫抑制。

感染艾滋病毒的旅行者面临的第一个问题是因其感染状况而遭到排斥或歧视的风险。旅行者可以从网站上确定特定国家的法律要求³⁷ .

接受抗逆转录病毒(ARV)治疗的艾滋病毒感染者也需要在旅行期间计划药物供应和储存的后勤工作。几种抗逆转录病毒药物，特别是蛋白酶抑制剂(PI)和非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)在临床上与其他药物有重要的相互作用。目前，这两组药物之间相互作用的临床数据非常少；在大多数情况下，人们的担心是基于对药物的药代动力学和代谢的了解。这方面的知识发展迅速。对于抗疟药，利托那韦和其他蛋白酶抑制剂可能会降低阿托伐醌的水平，达到具有临床意义的程度。阿托伐醌还可导致齐多夫定水平适度升高，因此需要密切监测血红蛋白和中性粒细胞计数，并可能调整剂量。利托那韦增加血清奎宁水平，并可能对青蒿素衍生物有类似的作用。本芴醇(本芴醇)是一种目前在非洲广泛使用的药物，与蒿甲醚(Coartem)合用，其代谢受到蛋白酶抑制剂如利托那韦的抑制。在进行临床研究之前，对使用蛋白酶抑制剂的患者使用本芴醇或辅舒酮存在一些担忧，因为存在与QT间期延长相关的危及生命的心律失常风险，已知这是相关药物halofantrine38,39的严重问题38，39。

疫苗可能会导致艾滋病毒复制的短暂增加，但尚未发现这在临床上有显著意义。

艾滋病毒不仅会显著增加结核病复发的风险(40 ),还会显著增加急性接触后发生原发性进展性疾病的风险⁴¹以及治愈后的再感染⁴²。由非伤寒沙门氏菌引起的播散性感染长期以来被认为是一种艾滋病定义的疾病。肺炎球菌疾病的风险，虽然不是特别与旅行相关的感染，但在艾滋病毒感染者中可能高出约50倍⁴³.

艾滋病毒和疟疾之间存在重要的双向相互作用:艾滋病毒增加了疟疾寄生虫血症的频率和程度，而疟疾增加了艾滋病毒感染的程度(病毒载量)^44,45.

建议:

• 感染艾滋病毒的旅行者应抓住准备旅行的机会，确保他们及时接种常规疫苗，包括肺炎球菌和甲型和乙型肝炎疫苗。
• 感染艾滋病毒的旅行者应探讨他们在拟议的目的地国可能遇到的任何可能的法律或行政问题，并确保可靠的抗逆转录病毒药物供应(如果适用)。
• 在为服用抗逆转录病毒药物的患者开出用于预防或治疗的抗疟药物之前，检查频繁更新的来源以了解可能的相互作用。

疫苗

旅行前评估通常为所有旅行者提供更新“常规”疫苗接种的机会。

建议:

• 除了下面讨论的特殊情况，在免疫受损的宿主中应避免使用活疫苗。

卡介苗

卡介苗(BCG)在免疫活性宿主中具有可变且有限的功效，在免疫缺陷宿主中具有未知的益处，在旅行者的结核病保护中至多具有非常有限的作用。有一个很好的记录，虽然不常见的风险，在艾滋病毒感染的个人传播⁴⁶以及患有某些先天性免疫缺陷的患者。

建议:

• 卡介苗不推荐给任何免疫受损的病人。

霍乱

旅行者很少需要接种霍乱疫苗⁴⁷并且可能考虑使用它的环境(例如难民营)不太可能是免疫受损旅行者的目的地。减毒霍乱活疫苗(Mutacol)是安全的，但导致38名未患艾滋病的HIV感染者的血清学反应下降⁴⁸。B亚单位和灭活全细胞联合疫苗(Dukoral)对霍乱有效，即使在艾滋病毒高度流行的人群中也是如此⁴⁹。这可能会导致艾滋病毒载量暂时增加⁵⁰。它可能对一种旅行者腹泻提供一些短期保护，大肠杆菌LT毒素介导的腹泻⁴⁷。由于Dukoral在预防旅行相关腹泻方面的益处有限，因此不建议将其作为旅行者的首选药物，但可考虑用于腹泻风险增加的人群⁴⁷.

建议:

• Dukoral可作为预防旅行者腹泻的辅助措施，用于免疫受损或肾功能受损的旅行者。

白喉、百日咳、破伤风

在低收入国家，接触这些疾病的风险可能会增加。在免疫受抑制的情况下，这些疾病的风险似乎没有显著增加。已发现感染HIV的儿童对白喉和破伤风以及可能的百日咳疫苗的血清学反应减弱，但没有证据表明疫苗副作用的风险增加⁵¹ .

建议:

• 旅行者，包括那些免疫抑制的人，应该在旅行前确保他们的“常规”疫苗包括百白破疫苗是最新的。

甲型肝炎

甲型肝炎是旅行中最重要的可预防风险之一。在免疫受损和免疫正常的个体中，风险和疾病严重程度似乎相似。患有并存肝病(如丙型肝炎感染)的旅行者，在急性甲型肝炎感染后可能有较高的肝功能失代偿风险⁵²。疫苗接种后血清学反应失败在某些免疫缺陷患者群体中更为常见¹⁴。在HIV感染患者中，对甲型肝炎的应答率与CD4细胞计数呈负相关，但没有明确的临界值^53,54。现有的甲型肝炎诊断血清学检测不够敏感，不足以检测保护性疫苗反应。

建议:

• 甲型肝炎疫苗应该推荐给有轻度到中度免疫抑制的旅行者，就像推荐给所有去热带或低收入国家的旅行者一样。
• 免疫球蛋白应推荐给低收入国家的旅行者，他们有更严重程度的免疫抑制(例如，CD4细胞计数< 200细胞/毫米的HIV³)以及缺乏对自然感染免疫的血清学或令人信服的历史证据的人。对于前往高风险目的地的具有中度免疫抑制的非免疫旅行者(例如，CD4细胞计数为200至300的HIV ),免疫球蛋白可被视为甲型肝炎疫苗的替代物。

乙型肝炎

在免疫受损的情况下，乙肝疾病可能会更加严重，疫苗效力也会下降⁵¹。乙型肝炎在许多热带和低收入国家发病率很高，传播可能与血液/体液接触、性接触和与当地儿童的密切接触有关。在疫苗失败率较高的人群(如透析患者和HIV感染患者)中，高剂量乙型肝炎疫苗接种可增加血清转换率⁵⁵。在免疫受抑制的宿主中，即使在成功接种疫苗后，免疫力也可能减弱，导致出现症状性肝炎的风险。这些患者加强剂量的确切作用和时机尚不清楚。

建议:

• 缺乏乙肝表面抗原(HBsAb)抗体和乙肝表面抗原(HBsAg)阴性的免疫缺陷成年人，应在0、1和6个月时增加肝炎疫苗的剂量(40微克)²⁹并在完成课程后检查血清学反应。
• 在疫苗相关的血清转换后，应考虑定期监测抗-HBs的存在，考虑受损状态的严重性以及HBV风险是否仍然存在。如果抗体检测显示随后低于保护水平，必要时应进行加强剂量和重新检测。

球蛋白

因先天性或获得性体液免疫缺陷而需要替代(静脉注射)免疫球蛋白的旅行者，如果将他们的剂量安排在接近出发的时间，将会优化他们对旅行获得性感染的保护，因为在免疫球蛋白剂量前不久注射疫苗可能会增强疫苗效力，此时“供体”抗体的血液水平处于最低点。

流行性感冒

在免疫抑制患者中，流感或其并发症可能更严重。流感的季节性流行病学在热带地区和南半球有所不同。

建议:

• 可注射的灭活流感疫苗特别推荐给免疫受损的个体，无论其是否旅行，²⁸考虑到目的地的流感季节，应将其纳入旅行前疫苗接种⁵⁶。如果出发时加拿大没有流感疫苗，或者如果目的地国家的流行毒株与加拿大现有的疫苗不匹配，则应考虑在抵达目的地国家时从可靠的来源获得流感疫苗。

流行性乙型脑炎

总体而言，脑炎在前往流行地区的旅行者中非常罕见。感染日本乙型脑炎病毒(JEV)后发生临床脑炎的风险估计为百分之一。虽然老年人患病的风险可能更大，但还不知道免疫抑制的个体患病的风险会增加。这种疫苗在这类人群中可能不太有效⁵⁷ .

建议:

• JEV疫苗的适应症在免疫抑制和免疫活性旅行者中是相同的。

麻疹

在一些低收入国家，暴露的风险可能会大大增加。这种疾病在免疫受到抑制时会严重得多⁵⁸和艾滋病毒感染者⁵⁹报道的病死率为40%至70%。疫苗效力在免疫受损时显著降低⁵¹。尽管大量感染HIV的儿童已经接种了麻疹疫苗，但只有一例20岁晚期HIV感染者发生致命疫苗相关疾病的病例报告⁶⁰和罕见的报告传播的背景下，其他类型的免疫抑制⁶¹。绝大多数旅行者通过自然获得或疫苗介导的免疫获得麻疹保护。与其他疾病一样，接受异基因干细胞移植的患者通常会丧失麻疹免疫力。

建议:

• 干细胞(骨髓)移植受者应在移植后约24个月间隔6至12个月接受两次麻疹疫苗接种，只要他们已停用免疫抑制药物且未患有移植物抗宿主病。
• 对于1970年后出生的其他免疫缺陷旅行者，如果没有明确的麻疹病史或记录，或在免疫抑制前未接种过两剂麻疹疫苗，应考虑进行麻疹血清学检测。
• 应向被认为麻疹非免疫(无麻疹疾病或疫苗接种史，血清学阴性)的旅行者推荐麻疹疫苗，这些旅行者将在麻疹控制不良的低收入国家旅行，除非他们有非常严重的免疫抑制的临床或实验室指标。
• 免疫球蛋白应考虑用于免疫深度受抑制、麻疹非免疫的高传播地区旅行者⁸ .

脑膜炎球菌的

脑膜炎球菌疾病的风险在大多数类型的免疫抑制中没有明显差异，但特定的补体障碍除外，但建议所有脾切除的个体接种疫苗，无论旅行与否⁶²。虽然没有很好地研究，但保护性反应可能会随着免疫抑制的程度而降低。最近批准的四价结合疫苗是首选产品。

建议:

• 四价脑膜炎球菌结合疫苗适用于高度流行地区和所有脾切除个体的旅行行程。

肺炎球菌

肺炎球菌疾病通常不被认为是旅行相关疾病，但在一些低收入国家更为常见。尽管肺炎球菌疾病的风险随免疫抑制的类型而变化，并且多糖疫苗的效力在这些人群中可能是有限的⁶³无论旅行计划如何，大多数免疫受抑制的个体都被认为是肺炎球菌疫苗的候选人。一些研究表明，免疫受损宿主对肺炎球菌结合疫苗的血清学反应优于多糖疫苗⁶⁴但是结合疫苗仅包含7种血清型，而不是23种血清型，并且缺乏在这些患者中保护效力的证据。

建议:

• 根据目前的指南，应向免疫受损患者提供初始剂量的肺炎球菌疫苗，并在初始剂量5年后进行加强剂量²⁹，不考虑旅行计划。

脊髓灰质炎

口服脊髓灰质炎活疫苗极少导致疫苗相关脊髓灰质炎，首剂风险为1/750，000。免疫受损的风险可能更高，但在非洲发现的病例非常少，那里有数百万感染艾滋病毒的儿童接受了疫苗⁵¹。密切接触者之间的疫苗病毒传播是常见的。

建议:

• 免疫受抑制前往流行地区的旅行者应确保接种灭活脊髓灰质炎疫苗是最新的。
• 口服脊髓灰质炎疫苗(在加拿大不可用)不应用于免疫功能低下的个人或其家庭接触者。

狂犬病

狂犬病是一种罕见的旅行风险，一旦确诊，即使在免疫能力正常的情况下，也几乎普遍致命。在CD4细胞计数< 200细胞/mm的HIV感染患者中，对暴露后疫苗接种的血清学反应降低⁶⁵ .

建议:

• 在暴露前接种狂犬病疫苗的任何免疫抑制个体中，应在接种疫苗后检查血清学反应。

伤寒

免疫受损患者对伤寒疫苗的反应可能会降低⁶⁶。活疫苗中使用的减毒活Ty21a生物被认为不能在人类宿主中持续复制。然而，多糖成分疫苗是可用的。

建议:

• 可注射的Vi荚膜多糖疫苗优选用于具有伤寒风险的免疫受损旅行者。

水痘

在许多热带国家，水痘的传播率反而较低⁶⁷因此，旅行不太可能是考虑在免疫受损患者中使用这种减毒活疫苗的主要因素。

建议:

• 应根据国家免疫咨询委员会(NACI)的指南或患者的医生或移植护理团队，对免疫抑制的个体进行水痘疫苗接种，无论旅行计划如何。

黄热病

黄热病在旅行者中是一种非常罕见的疾病，在公认的传播区域内，风险差异很大⁶⁸。前往非洲流行地区的旅行者的风险估计为23.8/100，000/周，在流行地区为357/100，000/周。由于这些估计是基于对当地人群的研究，他们可能高估了旅行者的风险。来自美国旅行者的数据产生了0.4至4.3例/百万前往黄热病流行地区的旅行者的估计⁶⁹。黄热病的死亡率很高，即使在免疫能力正常的情况下。

自1996年以来，黄热病减毒活疫苗与23例疫苗相关的嗜内脏和嗜神经疾病有关，其中61%是致命的。不成比例的数量(4，17%)与涉及胸腺的疾病有关⁷⁰。最近人们认识到，60岁以上的人接种黄热病疫苗的风险大大增加⁶⁹。迄今为止，仅报告了一例艾滋病毒感染者⁷¹。HIV感染儿童的血清学反应显著降低⁷²。世界卫生组织(世卫组织)建议对有症状的HIV感染儿童暂停接种黄热病疫苗⁵²。有限的经验表明，可以安全地接种黄热病疫苗，并在CD4细胞计数> 200细胞/mm3的HIV感染个体中产生保护性水平的抗体⁷³.

建议:

• 应使免疫功能低下的旅行者意识到访问黄热病传播活跃地区的风险。
• 一般来说，黄热病疫苗应避免用于免疫受抑制的个体。
• 当免疫抑制旅行者接种疫苗的主要原因是特定国家的疫苗需求，而不是重大的流行病学感染风险时，应提供豁免书。
• 被认为有轻度至中度免疫抑制(如CD4细胞计数> 200细胞/mm3的HIV感染)的旅行者将面临感染黄热病的重大风险，例如在记录的近期活动地区，应向其提供疫苗并告知其理论风险。
• 尽管被告知存在风险，但仍计划前往黄热病活跃地区的深度免疫抑制旅行者，应征求旅行医学专家的意见，并应严格遵守防蚊措施。

机会性疾病

旅行者腹泻

越来越多的人认识到，旅行者腹泻通常是一种食源性疾病，通常与低收入国家餐馆的食物处理方式有关⁷⁴.

在免疫受损的情况下，毒素介导的旅行者腹泻或霍乱似乎并不更常见或更严重。

一些特定的细菌感染，特别是非伤寒沙门氏菌^75,76和较小程度的弯曲杆菌属。⁷⁷，与低收入国家的旅行密切相关，在HIV感染和其他免疫抑制的宿主中更严重，更有可能引起菌血症^78,79。志贺氏菌可能会在艾滋病毒感染者身上产生更持久的疾病⁸¹.

除了IgA缺乏症患者的持续感染外，贾第虫感染与免疫抑制没有明显联系。免疫抑制和溶组织内阿米巴的关系很少被报道^81,82.

一些原生动物感染在低收入国家更常见，在免疫受损的宿主中更持久或严重，甚至威胁生命:隐孢子虫是健康宿主中的自限性感染，在晚期艾滋病毒感染中引起持续性消耗性疾病，在其他免疫抑制性疾病中很少发生。用硝唑尼特(目前在加拿大只能通过紧急释放获得)治疗免疫抑制已经取得了一些成功⁸³。环孢菌属和等孢菌属感染的表现相似，只是复方新诺明长期治疗有效。微孢子虫，在免疫活性体中通常不被识别，但可以通过旅行获得，⁸⁴在晚期HIV感染中是一种重要的病原体，并且已经在移植患者中被描述⁸⁵.

在免疫功能正常的旅行者中，定期预防性使用碱式水杨酸铋制剂可降低至少50%的旅行者腹泻风险⁸⁶。几乎没有关于免疫抑制个体的经验，肾功能不全患者的剂量也没有很好地确定。

建议:

• 在认识到“食物和水预防措施”的局限性的同时，应建议免疫力低下的旅行者严格遵守这些措施，特别是在低收入国家的各种餐馆选择热餐、水预防措施(瓶装、煮沸或过滤)以及避免所有未经高温消毒的牛奶和奶制品方面。
• 不推荐常规使用预防性抗菌药物，但在非常脆弱的宿主中，在有限的特别高风险时期，可以例外考虑使用。
• 每个免疫抑制的旅行者，特别是那些有任何程度肾功能障碍或服用环孢霉素等肾毒性药物的旅行者，应被告知保持水合作用的重要性，并接受口服补液方法的教育。
• 应根据目的地国家的耐药模式，为所有前往低收入国家的免疫抑制旅行者开出环丙沙星或阿奇霉素等抗生素⁸⁷并建议对除轻度水样腹泻之外的任何腹泻疾病采用低阈值。
• 如果出现任何脱水迹象(尿量减少、无法口服补液)、持续发烧或病情严重或持续时间较长，应建议免疫抑制的旅行者降低在当地寻求合格医疗建议的门槛。

疟疾

记录在案的疟疾和免疫抑制之间的相互作用仅限于HIV感染^44,45和脾功能减退(见上文)。用于预防或治疗的抗疟药物可能会与某些抗逆转录病毒药物和移植相关免疫抑制剂相互作用。

肺结核

肺结核对免疫力低下的旅行者是一个潜在的重要风险。由于用于识别结核分枝杆菌感染的标准试验——结核菌素皮肤试验(TST)降低了细胞介导免疫功能低下个体的敏感性，因此对这种风险的管理变得更加复杂。最近开发了潜伏感染的替代试验，如体外淋巴细胞刺激试验，但这些工具的临床应用经验有限，特别是它们是否能提高免疫受损者的敏感性。

与旅行相关的结核病暴露风险可根据相应国家的世卫组织发病率数据进行估算⁸⁸。风险被认为与旅行或在流行国家停留的时间以及与当地人接触的程度直接相关，在卫生部门工作的风险最高⁸⁹。前往父母祖国的移民子女(探亲访友，VFR)构成了一个特殊的风险群体⁹⁰.

建议:

• 在结核病高发国家，应告知HIV感染患者或其他与细胞介导免疫显著抑制相关的疾病患者旅行和特定活动的风险，特别是卫生保健工作或与当地人的密切接触。
• 前往中度或高度结核病流行国家的有任何重大免疫妥协的旅行者应遵循CATMAT的建议^91,92关于旅行前和旅行后潜在结核感染的检测。
• 任何患有HIV感染或其他细胞介导免疫显著抑制的个体，如果发现有潜伏性结核感染的证据(TST硬结> 5 mm或淋巴细胞刺激试验阳性)，应强烈建议其在评估排除活动性疾病后采取化学预防措施(治疗潜伏性结核感染)。
• 不管TST的反应如何，照顾免疫受损旅行者的医生应该高度怀疑结核是不明原因的持续疾病的可能原因。

登革热

尚未发现登革热病毒感染的病程会因HIV感染或其他免疫抑制原因而改变。矛盾的是，一项研究发现登革热感染降低了HIV病毒载量⁹³.

蠕虫

除…外粪类圆线虫尚未证实包括囊虫病在内的肠道或组织蠕虫感染(94)的过程在免疫受损的宿主中有所不同。

粪类圆线虫可发展为“过度感染”,在免疫受抑制的个体中具有非常高的死亡率，尤其是那些使用高剂量糖皮质激素的个体95。也许令人惊讶的是，这些事件很少出现在艾滋病病毒感染者身上；事实上，类圆线虫和HTLV-1之间的关联比艾滋病毒更强。由于环孢菌素96，97的抗蠕虫活性，类圆线虫也可能是移植中不太常见的并发症。

建议:

• 应建议免疫受抑制的个人不要在可能流行类圆线虫的热带地区赤脚行走。
• 来自流行区的移民在移植前应考虑进行类圆线虫筛查或假定治疗。
• 尚不清楚HIV和血吸虫病之间的相互作用对旅行者是否具有临床重要性；据报道，HIV感染患者的虫卵排出量减少98，对曼氏血吸虫再感染的易感性增加99。

性传播感染

性传播感染(STI)，包括在加拿大不常见的疾病，如软下疳和淋巴肉芽肿、耐药微生物、梅毒和艾滋病毒，可能在许多旅游目的地国家非常流行。性传播感染应该是所有旅行者的预防重点；少数如梅毒可能在免疫受损的情况下呈现更具侵袭性的病程。

建议:

• 应向每个旅行者，包括免疫受抑制者(尤其是艾滋病毒感染者)告知预防性传播感染的重要性和方法，如果他们有风险，应在回国后提供检测¹⁰⁰.

地方性真菌感染

地方性真菌感染，包括隐球菌物种(世界性分布)，组织胞浆菌属(除了在寒冷或干燥地区以外，在全球广泛分布)，球孢子菌属(美国西南部和墨西哥的部分地区)，副球孢子菌属(南美)和青霉菌(主要是东南亚)在其各自的流行区是晚期HIV和其他免疫抑制疾病的重要并发症。一项研究表明，伊曲康唑预防对CD4计数< 200的泰国HIV感染患者的隐球菌和青霉菌有保护作用¹⁰¹。目前还没有关于旅行者感染这些疾病的风险或该类人群预防的疗效或适应症的具体信息。

建议:

• 对于CD4细胞计数< 50细胞/mm的HIV感染患者，在暴露于地方性真菌如青霉属真菌的风险被认为特别高的异常情况下，可考虑每天使用200 mg氟康唑或伊曲康唑进行抗真菌预防³¹⁰.

免疫抑制旅行者可能遇到的其他“外来”疾病的风险或与这些疾病的相互作用

几乎没有证据¹⁰³布鲁氏菌病的风险、表现或结果因免疫受损而不同。

恙虫病的病程(恙虫病立克次体)在这种情况下研究的唯一立克次体物种未被发现因共存的HIV感染而改变¹⁰⁴.

已经报告了几起艾滋病毒感染者患钩端螺旋体病的病例¹⁰⁵都是临床重症，但都康复了。而感染各种巴尔通氏体属其分布似乎是世界性的，被公认为是HIV感染的并发症¹⁰⁶, 杆菌状巴尔通体引起腐肉病(Oroya热和verruga peruana)的秘鲁物种很少在旅行者中诊断出来，也没有与艾滋病毒感染或其他免疫抑制疾病相关。

南美锥虫病的变异形式(克鲁斯氏锥体)导致脑脓肿被公认为是流行地区HIV感染和移植的并发症。这种疾病可能是来自流行地区的移民的一个重要问题，但这种感染在旅行者中几乎是未知的。

免疫抑制和非洲锥虫病之间没有公认的相互作用，非洲锥虫病是一种非常罕见的旅行者感染，即使在免疫活性宿主中死亡率也非常高，只是治疗反应可能会降低¹⁰⁷.

利什曼原虫是艾滋病毒的一个重要并发症¹⁰⁸和其他免疫抑制状态^109,110在南欧、非洲、美洲的部分地区以及亚洲和中东的部分地区。截至1999年，已经报告了超过1400例感染HIV的个体中的利什曼病，其中> 90%来自欧洲。皮肤利什曼病是亚洲、非洲和拉丁美洲部分地区公认的旅行风险，而内脏利什曼病在免疫功能正常的旅行者中很少报道。艾滋病毒相关的利什曼病主要见于注射毒品使用者，表明一些利什曼原虫可能通过该途径传播。迄今为止，仅报告了少数免疫抑制旅行者的利什曼病病例¹¹¹。在HIV感染的个体中，包括胃肠道、肺和中枢神经系统受累在内的不寻常的临床受累模式已被频繁报道，而内脏利什曼病的“典型”特征通常不可见。据描述，不寻常的利什曼原虫株会导致人类内脏疾病。在免疫抑制患者中，血清学检测不太敏感，治疗后复发率高得多。个人防护措施，包括防白蛉的驱虫蚊帐，以及避免共用针头的特别护理，可以最大限度地降低风险¹¹².

• CATMAT感谢Karen Doucette博士在移植患者方面做出的宝贵贡献。

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联络代表:C. Greenaway博士；a .汉拉汉夫人；许志安博士；r .萨基努尔博士；p .泰特尔鲍姆博士；吴博士。

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