Anaphylaxis and other acute reactions following vaccination: Canadian Immunization Guide
针对卫生专业人员
介绍
本章旨在为在社区环境(如学校、公共卫生诊所、健康中心)中出现急性不良反应的疫苗接种者的评估和初步管理提供指南。
两种类型的不良事件最有可能急性出现:
- 焦虑相关免疫接种后的不良事件(AEFI)，包括昏厥(血管迷走性晕厥)、过度换气和屏气
- 过敏性或对疫苗成分或容器(如乳胶)的其他速发型超敏反应。
这些事件的管理和对未来免疫接种的影响明显不同，重要的是在不延误适当治疗干预的情况下尽快将它们区分开来。
看见表1比较过敏反应和血管迷走性晕厥的表现特征。
焦虑相关的不良事件
屏住呼吸
当一些年幼的孩子心烦意乱并大哭时，会出现屏气发作。孩子突然变得沉默，但仍然很激动。随着屏气持续，面部潮红和口周发绀加深。有些发作以恢复哭闹结束，但其他发作则以短暂的无意识状态结束，在此期间呼吸恢复。除了让孩子和父母放心之外，不需要任何治疗。
过度换气
经历焦虑的人可能会显得恐惧、苍白和多汗。他们可能会抱怨头晕，头晕和麻木，以及面部和四肢刺痛。换气过度通常很明显。治疗包括安慰和鼓励患者缓慢深呼吸。开始一个重新聚焦的活动，比如让这个人数到十，可能会有帮助。如果有其他情况导致过度换气，如哮喘或心脏病发作，屏住呼吸可能会使情况恶化。
血管迷走性晕厥(昏厥)
昏厥本身没有不良后果，但在摔倒过程中，可能会发生严重的头部损伤。
大约3.5%的女性和3%的男性一生中至少会发生一次昏厥。免疫后晕厥的确切频率尚不清楚，但大多数晕厥不良事件报告涉及青少年或成人。婴儿和儿童很少晕倒。因此，一个幼儿突然失去知觉应被认为是过敏反应，尤其是如果存在过敏反应的其他临床特征。
表1列出了区分血管迷走性晕厥和过敏反应的临床特征。
晕厥通常发生在免疫过程中或免疫后几分钟内。患者可能会抱怨感到头晕或头晕，然后突然变得苍白，失去知觉并昏倒在地。这可能伴随着短暂的阵挛性癫痫发作(即，肢体的节律性抽搐)。一般来说，呼吸频率是正常的，不吃力，但可能很浅。心血管体征包括心动过缓和微弱的外周脉搏，但通常颈动脉脉搏很强。除了苍白，皮肤可能是凉爽和湿冷。可能会有相关的恶心和呕吐。通过将接种者置于仰卧位(仰卧)并抬高下肢来控制昏厥。如果呕吐已经发生或即将发生，让受种者侧卧。如果接种者怀孕了，让他们左侧躺着。意识的恢复和肢体抽搐的消失通常发生在一两分钟内。这个人可能会在几分钟内保持面色苍白、发汗和轻度低血压。继续监测并为晕倒的接种者提供支持，直到体征和症状稳定下来。
| 临床特征 | 过敏性 | 血管迷走性晕厥 |
|---|---|---|
| 从免疫接种时开始 | 注射后几分钟至4小时内；大多数在2小时内 | 在注射过程中或注射后几分钟内 |
| 皮肤 | 荨麻疹、血管性水肿、瘙痒、红斑 | 全身苍白，皮肤湿冷 |
| 呼吸的 | 咳嗽、喘息、喘鸣、呼吸窘迫、流鼻涕、打喷嚏 | 正常呼吸——可能很浅，但不费力 |
| 心脏的 | 心动过速 | 心动过缓 |
| 神经病学的 | 严重的焦虑和痛苦感；意识丧失——仰卧位或头低位无改善 | 头晕的感觉；意识丧失——仰卧位或头低位时有所改善；可能是短暂的四肢抽搐和翻白眼 |
经南澳大利亚卫生福利部免疫组许可改编。
有关过敏反应的系统特异性表现的更详细列表，请参见表2.
有关减少焦虑和昏厥的技巧，请参考疫苗管理实践在第1部分中。
过敏性
过敏反应是对外来抗原的一种严重的、潜在威胁生命的过敏反应；已经证明它与疫苗有因果关系，估计频率为每百万剂疫苗施用1.3次发作。过敏反应在许多情况下是可以预防的，在所有情况下都是可以治疗的。每一个接种者都应该预料到这一点。
接种前筛查
预防过敏反应至关重要。疫苗接种前筛查包括过敏反应史筛查和潜在危险因素识别。它应包括对预定疫苗的任何成分或容器可能过敏的问题，以确定是否有用药禁忌症。
涉及疫苗管理实践在第1部分中的疫苗接种前管理清单。
涉及加拿大现有免疫制剂的内容第1部分列出了免疫制剂中的潜在过敏原。
接种后观察
大多数对疫苗的过敏反应发生在接种疫苗后30分钟内。因此，疫苗接种者应在免疫后接受至少15分钟的观察；当特别担心可能的疫苗过敏时，30分钟是一个更安全的间隔。在低风险情况下，观察可以包括要求接种者观察症状，如果他们感到不适，立即返回进行评估。
涉及疫苗管理实践在第1部分，了解更多有关疫苗接种后咨询和观察的信息。
有关报告AEFI(如过敏反应)的信息，请参阅免疫接种后的不良事件(AEFI)。
过敏反应的体征和症状
在过敏反应中，体征和症状突然出现，并在几分钟内迅速发展，涉及两个或多个身体系统。最常涉及的系统是皮肤系统(80%至90%的过敏反应病例)、呼吸系统(高达70%的病例)和较少涉及的心血管和胃肠系统(各高达45%的病例)。高达15%的病例还可能表现出中枢神经系统的不安、精神状态改变、头晕或意识模糊。严重过敏反应的特征包括上呼吸道梗阻性肿胀、明显的支气管痉挛和低血压。低血压会导致休克和虚脱。
| 系统 | 体征和症状 |
|---|---|
| 常规/中枢神经系统 | 烦躁、易怒、困倦、嗜睡、意识水平下降、嗜睡 |
| 皮肤 | 荨麻疹、瘙痒、血管性水肿、潮红 |
| 上呼吸道 | 喘鸣、声音嘶哑、口咽或喉头水肿、悬雍垂水肿、嘴唇/舌头肿胀、打喷嚏、流鼻涕、上呼吸道阻塞 |
| 下呼吸道 | 咳嗽、呼吸困难、支气管痉挛、呼吸急促、呼吸停止 |
| 心血管的 | 心动过速、低血压、头晕、晕厥、心律失常、发汗、苍白、发绀、心脏骤停 |
| 胃肠的 | 恶心、呕吐、腹泻、腹痛 |
| CNS中枢神经系统 | |
经许可转载自:阿成；加拿大儿科学会急性护理委员会。婴儿和儿童过敏反应的急救。2011年儿童健康；16(1):35-40.2018年2月重申。
鉴别婴儿和幼儿(0-2岁)的过敏反应可能具有挑战性，因为他们无法描述自己的症状。婴儿可能出现呼吸窘迫(如呼吸功增加、咳嗽、喘息、喘鸣)或心动过速，而不是低血压。非特异性体征和症状可能包括突然安静或嗜睡、流口水、大小便失禁和行为改变，如伤心哭泣和易怒，所有这些在该年龄组中都很常见。全身性荨麻疹、潮红、呕吐(包括持续性呕吐)和血管性水肿是该年龄组的典型症状。过敏反应的临床诊断需要两种或多种身体器官系统的特异性或非特异性体征或症状。
严重过敏反应的危险因素
过敏反应是一种罕见的免疫并发症。过敏事件严重性增加的风险因素包括:
- 非常年轻或年老，
- 怀孕，
- 严重或无法控制的哮喘，
- 心血管疾病，
- 慢性阻塞性肺疾病，
- 系统性肥大细胞增多症，
- 同时使用某些药物(如血管紧张素转换酶[ACE]抑制剂和β受体阻滞剂)。
过敏反应管理工具包
适当的准备对过敏反应的良好结果是重要的。在接种疫苗的任何地方，过敏反应处理包都应随时可用。自动注射器或小瓶中的肾上腺素可用于治疗过敏反应；但是，必须准备好肾上腺素小瓶，用于治疗体重低于5 kg的婴儿(参见肾上腺素治疗-附加信息).肾上腺素和其他急救用品应定期检查，过期时应更换。
| 项目 | 必要的 | 可选择的 |
|---|---|---|
| 层压文件 |
| 不适用的 |
| 药 | 肾上腺素脚注2:三瓶- 1:1000 (1毫克/毫升)肌肉注射用溶液脚注3 | 不适用的 |
| 注射用品脚注4 |
| 肾上腺素脚注2贴有年龄和重量标签的自动注射器 |
| 其他的 |
|
|
过敏反应的处理
过敏反应是一种医疗紧急情况，快速识别和处理可以挽救生命。每个疫苗提供者都应该熟悉过敏反应的迹象和症状，并准备迅速采取行动。在过敏反应开始时，过敏反应的进展速度或严重程度可能难以预测；然而，接种疫苗后过敏反应的快速发展表明可能会出现更严重的反应。死亡可能在几分钟内发生。肾上腺素是减少住院和死亡的唯一药物，应在过敏反应发作后立即给药。
协议
所有免疫提供者都应接受培训，以识别过敏反应，肌肉注射肾上腺素，并启动基本的生命支持措施，如心肺复苏术(心肺复苏术)。
出现严重过敏反应或过敏反应的疫苗接种者应尽快送往医院。为液体复苏建立静脉(IV)通路可能是必要的，并且可能需要气管插管和其他先进的生命支持干预。这些干预措施一般不在社区环境中进行，但有时可能由合格和训练有素的工作人员在安全和适当的护理环境中进行。
过敏反应紧急处理的预先准备是必要的。建议疫苗供应商制定、张贴并定期演练一份书面过敏反应紧急处理方案。方案应规定必要的急救设备、药物和剂量，以及安全有效处理过敏反应所需的医务人员。
社区环境中过敏反应的基本处理步骤
快速干预至关重要。第1、2、3和4步应该立即同时进行。
- 1. 指示某人拨打911(如果有)或者紧急医疗服务.
- 2. 评定气道、呼吸、循环、精神状态、皮肤和体重(质量)。如有必要，固定口腔导气管。
- 气道:具体看嘴唇、舌头、喉咙有无肿胀；如果合适，要求患者说出自己的姓名，以评估声门/声门周围肿胀
- 3. 地方个人仰卧(仰卧)并抬高下肢。受种者应该保持这个姿势。由于空腔静脉/空心室综合征，如果接种者突然站立或坐起，死亡可能在几秒钟内发生。仰卧位的例外情况:
- 如果呼吸困难，将其置于舒适的位置(抬高头部和胸部)
- 如果呕吐或昏迷，让他/她侧卧
- 如果怀孕了，就放在她们的左侧
- 4. 注射肾上腺素:
表4:按年龄或体重分类的肌肉注射肾上腺素1:1000 (1 mg/mL)溶液的剂量脚注1
| 年龄脚注1, 脚注2 如果可能，使用重量 | 重量脚注2(千克) | 肾上腺素剂量 (1毫克/毫升)安瓿/小瓶 | 肾上腺素 自动注射器剂量脚注5 仅在无法获得按体重计量的剂量时使用 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 毫克 或者 毫克/千克/剂量 | 卷 1毫克/毫升 (毫升) | ||||
| 出生体重少于 5公斤 | 不到5公斤 | 0.01 毫克/千克/剂量脚注3 或者 0.1毫克脚注3, 脚注4 | 0.01 毫升/千克/剂量 或者 0.1毫升脚注3, 脚注4 | 不适用的 | |
| 大于5千克和不到两岁 | 5 – 10 | 0.1毫克 | 0.1毫升 | 0.15毫克脚注4, 脚注6 | |
| 2至不足4岁 | 11 – 15 | 0.15毫克 | 0.15毫升 | ||
| 4岁到7年以下 | 16 – 20 | 0.2毫克 | 0.2毫升 | ||
| 21 – 25 | 0.25毫克 | 0.25毫升 | 0.3毫克脚注2,脚注7 | ||
| 7至10岁以下 | 26 – 30 | 0.3毫克 | 0.3毫升 | ||
| 31 – 35 | 0.35毫克 | 0.35毫升 | |||
| 10至12岁 | 36 – 40 | 0.4毫克 | 0.4毫升 | ||
| 41 – 45 | 0.45毫克 | 0.45毫升 | |||
| 12岁以上 | 46岁及以上 | 0.5毫克 | 0.5毫升 | 0.5毫克 | |
| |||||
- 5. 稳定接种者:如有必要，进行心肺复苏，给氧，如果可能，建立静脉通路
- 通过面罩或口咽导气管(如果有)给发绀、呼吸困难或任何其他需要重复使用肾上腺素的严重反应的患者补充氧气(6至8升/分钟)
- 如果低血压，考虑静脉注射生理盐水，20毫升/公斤，如果静脉通路已建立，如果可用。
- 6. 检测受接种者的血压、心率和功能以及呼吸状况。
- 7. 转送医院观察。所有接受紧急肾上腺素注射的疫苗接种者必须立即送往医院进行评估和观察。在高达23%的过敏反应患者中，过敏反应的症状可在初始反应(双相过敏反应)后复发。
肾上腺素治疗-附加信息
立即肌肉注射肾上腺素是首要任务不应拖延。在社区和医疗机构中，肾上腺素是控制过敏反应的首选治疗方法，因为它可以预防和缓解上呼吸道肿胀、低血压和休克。此外，它引起心率增加、心脏收缩力增加、支气管扩张增加以及组胺和其他炎症介质释放减少。肾上腺素迅速达到血浆和组织浓度峰值。
与肾上腺素使用不当相比，未能及时使用肾上腺素可能会给接种者带来更大的过敏反应风险。
如果不确定，宁可治疗；使用肾上腺素没有禁忌症。如果在急性过敏发作的早期治疗中失去了时间，随后的处理会变得更加困难。
肾上腺素0.01毫克/千克体重的1:1000 (1毫克/毫升)溶液(最多0.5毫克)应注射到大腿的中前外侧(股外侧肌肌肉)；不应使用手臂的三角肌，因为它在吸收肾上腺素方面不如大腿有效。可能需要剪刀来剪开衣服以建立通道。如果剪刀不容易得到，肾上腺素可以通过衣服给药。尽管感染风险略有增加，但及时注射肾上腺素仍是当务之急。一旦患者稳定下来，感染的风险就可以得到解决。对于体重小于5 kg的婴儿，如果可能，肾上腺素的剂量应根据体重确定。例如，一个体重4公斤(8.8磅)的婴儿应该接受0.04毫克的肾上腺素，这是1毫克/毫升溶液的0.04毫升。然而，如果过敏反应时没有小瓶可用，可以安全地使用0.15毫克肾上腺素自动注射器装置。(请参考表4肾上腺素剂量指南)。注射推荐剂量的肾上腺素后几分钟内会出现轻度和短暂的反应，如苍白、震颤、焦虑、心悸、头痛和头晕。这些效果证实已经给予了治疗剂量。
下载用于社区免疫接种后过敏反应管理的肾上腺素剂量可打印表格.
抗组胺药
在社区环境中，抗组胺药(第一代和第二代)在预防或治疗过敏反应的呼吸或心血管症状方面不起作用，并且决不能代替肾上腺素使用。
注射部位出现肿胀和荨麻疹
注射部位可能出现肿胀和荨麻疹(即荨麻疹)，这可能是过敏反应发展的第一个迹象。因此，虽然这些反应并不总是由过敏反应引起，但应至少观察患者30分钟，以确保肿胀或荨麻疹保持在局部。为了舒适起见，可以在注射部位敷上冰块。如果荨麻疹或肿胀消失，并且没有任何进展到身体其他部位的证据，并且在30分钟的观察期内没有其他症状，则没有必要进一步观察。然而，如果出现任何其他症状，即使被认为是轻微的(例如，打喷嚏、鼻塞、流泪、咳嗽、面部潮红)，或者如果在30分钟的观察期内有荨麻疹或身体其他部位肿胀进展的证据，则应给予肾上腺素(请参考非医院环境中过敏反应的基本处理步骤).
轻微的局部反应在几分钟内自行消退并不表示过敏反应，在随后的疫苗接种前不需要特别观察或专门评估。
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