改善卫生条件并不能代替接种疫苗。

改善卫生条件并不能替代疫苗接种——撒丁岛疫苗接种 — Improved hygiene conditions are no substitute for vaccinations – Vaccinarsi in Sardegna

改善卫生条件并不能代替接种疫苗。

• • 由 Serena Miotto (*)、Antonio Ferro (**) 编辑

• (*)帕多瓦大学卫生研究所分子医学系
  （**）帕多瓦东部 ULSS 17 预防部

• • 发布于 2017 年 4 月 22 日
  • 更新于 2020 年 10 月 3 日

假设

有些人认为，上个世纪传染病发病率的下降，是生活条件的改善，而不是疫苗。

与此假设相悖的科学论据

20 世纪初，传染病是美国和西方国家的主要死因，而如今在第三世界国家，传染病仍然是主要死因。

卫生条件的改善无疑对传染病死亡率的下降产生了显著影响。19世纪，大量人口从农村涌入城市，导致住房过度拥挤，而供水和污水处理系统却不足甚至缺失。这种情况引发了霍乱、痢疾、肺结核、伤寒、流感、黄热病和疟疾的反复流行。

从 1900 年开始，由于公共卫生措施和生活方式的改善，许多此类疾病的发病率开始间接下降：污水管网的建设和饮用水处理系统的使用，生活水平的提高和人口密度降低（使疾病传播更加困难），营养状况的改善，以及抗生素的发现和引入。

然而，除了这些改进之外，还必须考虑到疫苗对疾病过去和现在的影响所产生的直接作用。

请看下图： 图中包含两张图表，分别显示了加拿大报告的白喉病例数和发病率 ^¹ 。1924 年，白喉发病率（图中较大的图表）接近每 10 万居民 98 例。1926 年白喉类毒素的引入导致发病率急剧下降，自 1969 年以来一直保持在接近于零的水平。较小的图表显示了 1955 年至 2008 年的白喉病例数。尽管多年来病例数出现周期性波动，但总体呈下降趋势，到 1990 年降至零，此后一直保持在接近于零的水平。大多数疫苗可预防疾病的图表都显示出类似的模式。

图 1：1924 年至 2008 年加拿大白喉发病率 ¹ 。

尽管多年来白喉病例数出现周期性高峰和波动，但白喉病例数的真正永久性下降与 1926 年疫苗的引入和使用相吻合。大多数疫苗可预防疾病的图表都显示出类似的趋势。

如果假设是正确的 ——也就是说，如果疾病是由于生活条件的改善而消失的—— 我们应该预期疾病病例会逐渐减少，而不是迅速变化 。

然而，意大利关于脊髓灰质炎的数据却显示出相反的情况。疫苗接种始于1964年，疾病病例立即减少。1964年下半年，报告病例为212例，而前几年同期分别为1800例和2300例。换句话说，病例数下降了近10倍，而这不能归因于卫生条件的改善。

此外，如果该假设正确，则所有传染病的减少幅度应该相似且相互重叠。

然而，如果我们回顾一下上世纪九十年代美国的情况，与一些疾病（包括脊髓灰质炎、白喉、破伤风、麻疹）的病例数量^有限相比，水痘（当时还没有疫苗）的病例仍然很多。在美国，1995 年（疫苗引入的那一年）之前，每年约有 400 万例水痘病例，即使当时美国拥有良好的卫生条件，也无法预防^这些病例。疫苗的引入使水痘病例数量大幅下降，2000 年至 2005 年间下降了 45%，2006 年至 2010 年间（在建议接种两剂疫苗之后）进一步下降了 77%，2000 年至 2010 年^间病例总数下降了 82%。

那么，让我们考虑一下针对 b 型流感嗜血杆菌（Hib）的疫苗的情况。

可用于儿童接种的结合疫苗于 1990 年在美国引入。当时，b 型流感嗜血杆菌（Hib）是细菌性脑膜炎最常见的病原体，每年导致 15000 例病例和 400-500 例死亡。几十年来，Hib 脑膜炎的病例数和死亡人数一直保持稳定。流感嗜血杆菌疫苗引入后，Hib 脑膜炎的发病率下降到每年不足 50 例 ⁶ 。由于目前的卫生水平与 1990 年并无二致，因此很难将 Hib 疾病的急剧减少归因于疫苗以外的其他因素。

评估疫苗接种对疾病发病率影响的另一种方法是，考察社会经济条件良好但疫苗接种覆盖率低的社区中疾病的影响。由此，可以评估发达国家疫苗接种覆盖率下降的情况，并观察其后果。

• 荷兰的国家疫苗接种计划始于 1957 年。尽管疫苗接种覆盖率很高，但近几十年来，该国仍爆发了脊髓灰质炎（1992-1993 年）、麻疹（1999-2000 年）、风疹（2004-2005 年）和腮腺炎（2007-2008 ^年 ）疫情。这些疫情大多集中在被称为“圣经地带”的地区，那里居住着正统新教徒。几乎所有这些疫情中的患者都属于正统新教徒少数群体，他们因宗教原因拒绝接种疫苗。另一个类似的例子是欧洲的正统犹太教徒，他们也是少数群体。许多正统犹太教徒拒绝接种疫苗，近年来也经历了严重的麻疹疫情。
• 麻疹、腮腺炎、风疹 (MMR) 疫苗于 1988 年在英国引入；7 年后（至 1995 年），疫苗接种率达到 90%，麻疹病例报告数量也随之下降。然而，在 20 世纪 90 年代末，围绕 MMR 疫苗安全性的争议（韦克菲尔德事件）导致疫苗接种率下降，麻疹疫情卷土重来。2006 年 5 月，确诊病例 449 例（2007 年为 77 例），并记录了自 1992 年以来的首例麻疹死亡病例。
• 20 世纪 70 年代中期，由于担心疫苗可能产生的副作用，许多国家的百日咳疫苗接种率有所下降。1979 年，日本报告了 13000 例百日咳病例，其中 41 例死亡。英国和瑞典也曾发生过类似的疫情 ^¹⁰ 。

再举两个例子 ：

英国——脑膜炎球菌疫苗接种

1999 年 11 月，英国开始将 C 群脑膜炎球菌结合疫苗纳入常规免疫接种计划。所有 18 岁以下的儿童和青少年在两年内均接种了疫苗（该接种活动于 2002 年扩大至所有 25 岁以下人群）。C 群脑膜炎球菌疫苗接种活动后，所有年龄组的接种者中，实验室确诊的 C 型脑膜炎球菌感染病例数下降了 90%。然而，B 群脑膜炎球菌的情况并非如此，该疫苗对 ^{B 群}脑膜炎球菌没有保护作用。

图 2：英格兰和威尔士实验室确诊的脑膜炎球菌病病例（1997-2009 年）

德国——脊髓灰质炎疫苗接种

这两张图表反映了东德（DDR）和西德（BRD）在脊髓灰质炎疫苗接种方面的实际情况。两国分别于 1960 年和 1962 年引入了萨宾疫苗，可以看出，脊髓灰质炎病例的下降与疫苗接种的引入时间相吻合。

图 3：1949 年至 1989 年东德和西德的小儿麻痹症病例。

结论

以上数据表明，如果没有疫苗，这些疾病不仅不会消失，而且如果停止接种疫苗，这些疾病还会卷土重来。遗憾的是，生活水平和卫生条件的改善并不能保证人们免受传染病的侵害。

资料来源/参考书目

1. 加拿大公共卫生署，《加拿大免疫接种指南》（第4部分），2012年
2. 阿萨尔·BM。 Il favoloso innesto: 疫苗社会故事，1995
3. 美国疾病控制与预防中心（CDC）。普遍推荐儿童接种疫苗的影响——美国，1990-1998 年。《发病率和死亡率周报》(MMWR)。1999 年 4 月 2 日；48(12):243-8。
4. 美国疾病控制与预防中心（CDC）。水痘年发病率下降——部分地区，1990-2001 年。《发病率和死亡率周报》（MMWR）。2003 年 9 月 19 日；52(37):884-5。
5. 美国疾病控制与预防中心监测水痘
6. Offit PA, Bell, LM. “疫苗：你应该知道什么”，2003 年，第 92-115 页
7. Ruijs WL、Hautvast JL、van der Velden K、de Vos S、Knippenberg H、Hulscher ME。影响荷兰圣经地带疫苗接种覆盖率的宗教亚群体：一项生态研究。 BMC 公共卫生。 2011 年 2 月 14 日；11:102
8. Muscat M、Bang H、Wohlfahrt J、Glismann S、Mølbak K； EUVAC.NET 集团。欧洲的麻疹：流行病学评估。柳叶刀。 2009 年 1 月 31 日；373(9661):383-9
9. Asaria P, MacMahon E, 英国的麻疹：我们能在 2010 年之前根除它吗？BMJ. 2006 年 10 月 28 日；333(7574): 890–895
10. Gangarosa EJ、Galazka AM、Wolfe CR、Phillips LM、Gangarosa RE、Miller E、Chen RT. 反疫苗运动对百日咳控制的影响：不为人知的故事。柳叶刀。1998 年 1 月 31 日；351(9099):356-61
11. 2011年绿皮书

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