慢性病患者的免疫:加拿大免疫指南

最后一次完整章节修订:2022年5月

介绍

慢性疾病可能会增加一个人感染的风险，或者增加一个人感染更严重疾病的风险。由于与慢性病相关的长期住院和频繁门诊的可能性增加，医院感染疫苗可预防疾病的风险也增加了。因此，根据常规免疫计划，对具有免疫活性的慢性病患者进行活疫苗和非活疫苗(例如灭活或重组)免疫是很重要的。疫苗在该人群中的免疫原性可能较低，可能需要额外的疫苗、额外剂量或更高剂量的疫苗来提供足够的保护。

理想情况下，疫苗接种最好在疾病早期完成，此时的反应可能与年龄相仿且无慢性疾病的其他人相似。如果疾病进展并需要免疫抑制治疗，疫苗要求和建议可能会改变。

总的来说，患有慢性疾病的人患侵袭性肺炎球菌疾病、流感和流感相关并发症的风险较高，应使用推荐的疫苗和时间表进行免疫接种。

新冠肺炎疫苗目前推荐给所有6个月大及以上的人，包括有慢性疾病的人。这种疫苗尚未添加到表1中，或添加到除自身免疫性疾病以外的慢性疾病的正文中，等待大流行后使用的建议。

有关免疫缺陷患者、免疫抑制患者、造血干细胞或实体器官移植患者或HIV感染患者的疫苗接种信息，请参阅免疫缺陷者的免疫接种在第3部分。

慢性病

无脾症或脾功能低下

无脾或脾功能低下的人脾功能缺失或有缺陷。这种情况可能是由于先天性脾缺失、手术切除脾或导致脾功能不良或缺失的医学状况(如镰状细胞病或重型地中海贫血等)所致。所有脾功能缺失或有缺陷的人，无论年龄大小，都有暴发性菌血症的风险增加，这与高死亡率有关。脾切除术后的头两年风险最高，但终生都会升高。

当计划进行选择性脾切除术时，应密切注意免疫状态，以便在手术前至少2周接种所有必要的疫苗。在紧急脾切除术的情况下，疫苗最好在脾切除术后2周接种，以获得最佳的疫苗反应。如果一个人提前出院，并担心她或他可能不会回来，则应在出院前接种疫苗。

患有功能性或解剖性无脾症或脾功能低下的人应接受所有常规疫苗接种，包括每年一次的流感疫苗。此外，应特别注意确保所有无脾或脾功能低下的患者 b型流感嗜血杆菌 (Hib ),不考虑年龄或既往免疫史，四价脑膜炎球菌结合疫苗、血清群B脑膜炎球菌疫苗和肺炎球菌结合疫苗(pnu-C-20 ),因为这些人非常容易感染胶囊化细菌。乙型肝炎疫苗适用于需要重复输血的人群，如镰状细胞贫血或地中海贫血患者。

涉及表1, 表2和到流感疫苗,  b型流感嗜血杆菌 疫苗, 脑膜炎球菌疫苗, 肺炎球菌疫苗，以及乙型肝炎疫苗更多信息，请参阅第4部分。

自身免疫性疾病

自身免疫性疾病(在CIG的早期版本中称为炎性疾病)包括一大类相关疾病，其中个体的免疫系统攻击他或她自己的细胞。自身免疫性疾病的范围是多样的。患有自身免疫性疾病的个体的自身免疫的相对程度是可变的，这取决于基础疾病、疾病的严重性和进展以及影响免疫功能的药物的使用。常见的自身免疫性疾病包括系统性炎性疾病，如系统性红斑狼疮、系统性血管炎、类风湿性关节炎和幼年关节炎；以及器官特异性炎性疾病如克罗恩病和溃疡性结肠炎、格雷夫斯病、桥本甲状腺炎、多发性硬化、重症肌无力、古德帕斯彻综合征、寻常性天疱疮、银屑病、特发性血小板减少性紫癜和自身免疫性溶血性贫血。

感染是自身免疫性疾病患者发病、住院和死亡的最常见原因。感染和感染相关并发症的风险增加被认为是由于与自身免疫性疾病本身相关的免疫反应改变和控制潜在炎症所需的治疗的免疫抑制性质。

未接受免疫抑制药物治疗的自身免疫性疾病患者不被认为有明显的免疫缺陷，可以接受常规免疫，包括活疫苗。风湿性疾病调节剂，如羟氯喹、柳氮磺胺吡啶或金诺芬通常不被认为是免疫抑制剂，也不是局部给药的不可吸收的类固醇制剂。对于因自身免疫性疾病接受慢性水杨酸盐治疗的儿童，应使用灭活流感疫苗(IIV)而非减毒活疫苗(LAIV )(参见儿童水杨酸盐疗法).

患有自身免疫性疾病的个体，除了常规免疫接种外，每年还应接种流感疫苗。应及时评估疫苗接种情况，必要时更新常规免疫接种。任何指明的活疫苗都应尽早接种，因为将来可能需要免疫抑制，而活疫苗可能会被禁用。如果预计在不久的将来进行免疫抑制治疗，应接种Pneu-C-20疫苗。由于与自身免疫性炎症疾病相关的免疫缺陷，一些专家建议在诊断时接种这些疫苗。

在一些人身上，新冠肺炎感染与强烈的炎症反应以及自身免疫现象的发展有关，尽管这些是否在患有自身免疫疾病的人中更常见尚不清楚。理论上担心新冠肺炎mRNA疫苗引发的炎症可能会加重现有的自身免疫性疾病，尽管事实上新冠肺炎疫苗的mRNA技术应用已经过优化，通过修饰RNA和脂质结构来降低这种风险。没有免疫抑制的自身免疫性疾病的参与者没有被排除在mRNA新冠肺炎疫苗的临床试验之外，但他们只占试验参与者的很小一部分，代表了非常狭窄的自身免疫性疾病范围。在患有自身免疫性疾病的个体中进行的观察性研究的数据表明，该人群中不良事件的频率和严重性与无自身免疫性疾病的个体和临床试验中报道的不良事件的频率和严重性相当。在接种mRNA新冠肺炎疫苗后，新的自身免疫性疾病或疾病恶化的发生率很少，或与普通人群中这些事件的背景发生率相当。NACI建议，应给患有自身免疫性疾病的授权年龄组的个体提供一整套含新冠肺炎mRNA疫苗的疫苗系列。

对于患有皮肤病的个人，应注意不要将疫苗注射到受影响的区域，因为这一过程可能会加重病情。如果注射部位或注射部位附近有大面积皮肤病，则禁用卡介苗。在非暴发情况下，禁用活复制天花疫苗。

对于正在接受免疫抑制治疗(包括生物反应调节剂)的慢性炎症患者，请参考免疫抑制治疗在免疫缺陷者的免疫接种在第3部分。

涉及表1, 表2和到肺炎球菌疫苗和流感疫苗更多信息，请参阅第4部分。

癌症

癌症患者感染传染病的风险更高，出现并发症的风险也更高，因为许多癌症及其治疗会影响免疫系统。因此，只要有可能，儿童和成人癌症患者接受疫苗预防疾病的保护是很重要的。

一般来说，癌症本身，如果不是血液学的，不足以引起免疫抑制到个体不能接受活疫苗的程度。如果不需要化疗，应接种所有常规疫苗。流感疫苗应该每年注射一次。根据肿瘤影响的器官或系统，可能需要其他疫苗。如果要进行化疗，应尽可能在开始化疗前完成所需的任何免疫接种以及年度流感疫苗接种。

对于血液肿瘤患者或正在接受免疫抑制治疗的患者，请参阅免疫抑制治疗在免疫缺陷者的免疫接种在第3部分。

人工耳蜗植入

接受人工耳蜗植入的人患细菌性脑膜炎和中耳炎的风险增加。除了所有适合年龄的疫苗接种，人工耳蜗植入者和正在接受人工耳蜗植入者应接受年度流感疫苗、肺炎球菌结合疫苗(pnu-C-20)和Hib疫苗(如果5岁或以上，无论Hib疫苗接种史如何)。

涉及流感疫苗, 肺炎球菌疫苗，以及 b型流感嗜血杆菌 疫苗更多信息，请参阅第4部分。

内分泌和代谢疾病

糖尿病患者的吞噬细胞和中性粒细胞功能有缺陷。此外，他们通常患有糖尿病并发症，如心血管、神经血管、肾脏和其他终末器官功能障碍，并且感染并发症的风险更大。患有其他代谢疾病(如甲状腺疾病)或病态肥胖(体重指数为40或更高)的人有患流感相关并发症的高风险。

建议患有内分泌和代谢疾病的人进行常规免疫接种，包括每年接种流感疫苗。除常规免疫接种外，如果糖尿病患者年龄小于18岁或大于50岁，则应接种肺炎球菌结合疫苗(pnu-C-20)。根据临床判断，18至49岁的成人可考虑接种Pneu-C-15或Pneu-C-20肺炎球菌结合疫苗。没有证据表明接种疫苗会干扰血糖控制。

黄热病疫苗相关的嗜内脏性疾病与胸腺疾病史之间存在关联。有与胸腺功能异常(如胸腺瘤、胸腺切除术或重症肌无力)相关的胸腺疾病病史的人禁用黄热病疫苗。如果去黄热病流行或流行地区旅行，应就接触黄热病的风险、遵守蚊虫保护措施的能力以及疫苗相关疾病的风险征求专家意见。

涉及流感疫苗和肺炎球菌疫苗在第4部分和表1了解更多信息。

心脏病

在患有慢性心脏病的个体中，病毒和细菌感染可能导致心脏代偿失调并导致住院。有证据表明，给冠心病患者注射流感疫苗对随后的心脏事件有一定的保护作用。

心脏病患者应接受常规免疫接种，包括每年一次的流感疫苗，因为他们存在流感相关并发症的高风险。患有慢性心脏病的50岁及以上儿童和成人也应接种肺炎球菌结合疫苗(Pneu-C-20)。根据临床判断，可考虑对患有慢性心脏病的50岁以下成人接种Pneu-C-15或Pneu-C-20肺炎球菌结合疫苗。

患有某些慢性心脏病的幼儿存在呼吸道合胞病毒(RSV)相关住院的高风险。单克隆抗体制剂palivizumab被推荐用于在RSV季节开始时，预防小于12个月的患有血流动力学显著先天性心脏病的婴儿的严重感染。

在特定心脏疾病的非暴发情况下，禁用活复制天花疫苗(表2)。

涉及表1, 表2和到流感疫苗, 肺炎球菌疫苗，以及呼吸道合胞体病毒更多信息，请参阅第4部分。

血液疾病(非恶性)

非恶性血液病包括不同类型的慢性贫血和血红蛋白病，以及出血性疾病。关于推荐给镰状细胞病或其他与脾功能障碍相关的血红蛋白病所致贫血患者的疫苗的进一步讨论，请参阅无脾症或脾功能低下.

一些血液疾病需要频繁或长期服用血液制品。最近使用血液制品可能会干扰对活疫苗的抗体反应，接受血浆或免疫球蛋白可能会导致假阳性抗体检测。涉及血液制品、人免疫球蛋白和免疫时间更多信息，请参阅第1部分。

贫血和血红蛋白病

贫血患者可能会增加疫苗可预防疾病并发症的风险。除常规免疫接种外，患有慢性贫血或血红蛋白病的人应每年接种流感疫苗。如果需要反复输血，就需要打乙肝疫苗。如果存在脾功能障碍，请参见无脾症和脾功能低下.

涉及表1, 表2和到流感疫苗，以及乙型肝炎疫苗更多信息，请参阅第4部分。

出血性疾病

患有出血性疾病(如血友病)的人可能与健康人群不同，因为他们暴露于血液制品可能会增加感染的风险，而且注射后可能会形成血肿。除常规免疫接种外，患有血友病和其他凝血因子障碍、反复接受输血或血液制品的患者应接种乙肝疫苗，除非已经感染或免疫。如果他们已经反复接触过血液制品，应进行乙肝免疫前血清学检测。此外，那些接受血浆衍生凝血因子反复输注的患者应接种甲型肝炎疫苗。

在开始对任何儿童进行免疫接种之前，疫苗提供者应确保没有与未确诊的出血性疾病相符的症状或体征。如果出现这些指标，应在开始免疫前进行诊断。例如，对于任何有肌内注射后肌内血肿病史的儿童，应考虑未确诊的出血性疾病，如血友病。如果存在疾病，应在免疫接种前对其进行最佳处理，以最大限度地降低出血风险。血友病患者在接受注射疫苗或被动免疫制剂之前，可以接受凝血因子浓缩物以优化其凝血因子水平。

一般来说，没有证据表明，与皮下注射相比，肌肉注射后出血疾病患者的出血风险增加。有证据表明，当使用小规格针头(23号或更小规格)且在注射部位施加稳定压力≥ 2分钟时，肌内注射是安全的。也有证据表明，与肌肉注射途径相比，通过皮下途径免疫肌肉注射疫苗可能与更多的局部反应原性和减弱的免疫反应有关。

接受长期抗凝治疗的个体也可以通过特定疫苗推荐的IM或皮下途径安全免疫，使用与出血性疾病相同的预防措施，而不中断其抗凝治疗。

涉及表1, 表2和到流感疫苗, 甲型肝炎疫苗和乙型肝炎疫苗更多信息，请参阅第4部分。

肾脏疾病和透析患者

细菌和病毒感染是肾病患者或正在进行慢性透析(血液透析或腹膜透析)的患者发病和死亡的主要原因。患有慢性肾功能不全和透析的人可能在T细胞功能方面存在轻度缺陷，而在患有肾病综合征的个体中，可能会出现抗体的尿流失。此外，由于这些人也经常与卫生保健系统接触，他们更有可能从医院感染疫苗可预防的疾病。

患有慢性肾病或正在接受透析的人应接受所有常规疫苗接种，包括每年一次的流感疫苗。除常规免疫外，建议接种乙肝和肺炎球菌结合疫苗(pnu-C-20)。pnu-C-20也推荐用于肾病综合征患者。由于肾功能受损的个体可能对免疫反应不佳，因此可能需要更高的疫苗剂量和再次免疫。监测疫苗滴度可能会有所帮助。

有关肾移植候选人和受者的信息，请参阅实体器官移植在免疫缺陷者的免疫接种在第3部分。

涉及表1, 表2和到流感疫苗, 乙型肝炎疫苗，以及肺炎球菌疫苗更多信息，请参阅第4部分。

肝疾病

慢性肝病会影响先天和适应性免疫机制。如果肝病严重，脾功能障碍也可能发生。肝性脑病或长期饮酒可能导致吸入性肺炎。患有酒精使用障碍的人也有患侵袭性肺炎球菌疾病的风险。对于已经患有其他原因引起的慢性肝病的人，新获得的甲型肝炎或乙型肝炎可能导致更严重的疾病和快速的肝功能失代偿。腹水患者的免疫球蛋白产生和分布发生改变。

患有慢性肝病(包括肝硬化和胆道闭锁)的人应接受所有常规免疫接种，包括年度流感疫苗、结合肺炎球菌疫苗(pnu-C-20)，以及甲型肝炎疫苗和乙型肝炎疫苗(如果尚未感染或免疫)。疫苗接种应在肝病病程的早期完成，因为在晚期肝病中对疫苗的免疫应答是次优的。由于患有慢性肝病的个体可能经历对免疫的非最佳反应，因此可能需要更高的疫苗剂量和再次免疫。

涉及表1, 表2和到流感疫苗, 肺炎球菌疫苗, 甲型肝炎疫苗，以及乙型肝炎疫苗更多信息，请参阅第4部分。

肺病

患有慢性肺部疾病如支气管肺发育不良、囊性纤维化、哮喘或慢性阻塞性肺病(COPD)的个体患流感和肺炎球菌感染并发症的风险增加。那些患有囊性纤维化的人也增加了水痘感染并发症的风险，这可能导致肺功能的短暂恶化。患有慢性肺疾病的早产儿需要持续氧疗，他们面临呼吸道合胞病毒(RSV)相关住院和侵袭性肺炎球菌疾病的高风险。许多患有更严重慢性肺病的个体由于粘液纤毛清除不良和支气管扩张、积气或肺巨噬细胞功能缺陷而存在细菌定植。

慢性肺病患者除了其他常规免疫接种外，还应每年接种流感疫苗。流感减毒活疫苗(LAIV)禁用于目前患有严重哮喘的患者(目前正在口服或大剂量吸入糖皮质激素或出现活动性喘息，或在免疫接种前7天内有医疗护理的喘息患者)。在这些情况下，应使用非活流感疫苗。还建议接种肺炎球菌疫苗，包括那些在过去12个月内需要医疗护理的哮喘患者。对于患有慢性肺病的人，如果年龄小于18岁或大于50岁，应接种Pneu-C-20疫苗。对于18至49岁的成年人，临床上可酌情考虑接种Pneu-C-15或Pneu-C-20肺炎球菌疫苗。单克隆抗体制剂palivizumab被推荐用于预防小于24个月的患有早产儿慢性肺病的儿童的严重RSV感染，这些儿童在RSV季节之前的6个月或期间需要持续的氧气治疗。

涉及表1, 表2和到流感疫苗, 肺炎球菌疫苗，以及呼吸道合胞体病毒更多信息，请参阅第4部分。涉及免疫缺陷者的免疫接种在第3部分中，了解有关接受系统性类固醇或其他免疫抑制疗法治疗肺部疾病的个体的疫苗接种，以及肺移植候选人和接受者的疫苗接种的更多信息。

神经疾病

神经疾病患者因流感住院的风险增加。一些研究表明，流感疫苗也可以降低中风的风险。

除了所有常规免疫接种外，患有神经或神经发育疾病的人应每年接种流感疫苗(除了在前一剂流感疫苗后6周内出现格林-巴利综合征[GBS]的任何人，除非发现其他原因)。一些神经系统疾病也容易导致肺炎球菌感染。肺炎球菌疫苗推荐用于慢性脑脊液(CSF)渗漏或难以清除呼吸道分泌物的患者。18岁以下的儿童和50岁以上的成人应接种肺炎球菌结合疫苗(pnu-C-20)。年龄在18至49岁之间的成年人，患有影响口腔分泌物清除的慢性神经疾病，可根据临床判断考虑接种Pneu-C-15或Pneu-C-20疫苗。

神经系统疾病通常不是免疫的禁忌症。一些神经系统疾病，如自闭症谱系障碍，是在儿童期常规疫苗接种期间诊断出来的，这引起了人们对免疫接种可能导致这种疾病的担忧。其他在出生时出现或在婴儿期开始出现的疾病，如脑瘫、脊柱裂、癫痫、神经肌肉疾病和先天性代谢缺陷，可能在接受婴儿期常规推荐的疫苗之前出现症状。没有证据表明免疫接种会导致或加重这些情况，这些情况也不是推迟或避免接种疫苗的理由。相反，患有慢性神经疾病的患者从最佳疫苗接种中受益。

某些神经系统疾病(如多发性硬化症)可以用免疫抑制疗法治疗。在这种情况下，应采用针对免疫缺陷者的建议。有关信息，请参阅免疫缺陷者的免疫接种在第3部分。

涉及表1, 表2和到流感疫苗和肺炎球菌疫苗更多信息，请参阅第4部分。

儿童水杨酸盐疗法

18岁以下接受低剂量水杨酸盐治疗(如乙酰水杨酸[阿司匹林，ASA])的个体需要特别考虑流感和水痘活疫苗，因为野生型流感或水痘感染、水杨酸盐治疗和雷氏综合征之间存在关联。雷氏综合征会对大脑和肝脏造成损害，是一种罕见的并发症，最常见于服用ASA的儿童在野生型感染这些病毒时。

接受慢性水杨酸盐治疗的儿童和青少年具有流感相关并发症的高风险，应每年接种灭活流感疫苗(IIV)。目前正在服用ASA的儿童不应服用LAIV。

卫生保健提供者应权衡水痘疫苗的理论风险和野生型水痘感染的已知风险。因为水痘免疫接种后使用水杨酸盐没有不良事件的报告，需要长期水杨酸盐治疗的患者应考虑进行免疫接种，并进行密切的后续监测。

涉及流感疫苗和水痘疫苗更多信息，请参阅第4部分。

并存疾病

为患有一种以上慢性病的人提供免疫指导是一个新兴的研究领域；缺乏证据支持对有合并症的人进行免疫接种的指导。有证据表明，共病可能会增加疫苗可预防疾病(如流感)并发症的风险。作为一般原则，当考虑对患有共病的人进行免疫接种时，应考虑与每种疫苗的适应症、预防措施和禁忌症相关的所有情况和药物。

密切接触者

建议慢性病患者的家庭成员和其他密切接触者以及他们的卫生保健工作者每年接种流感疫苗和最新的常规免疫接种。

家庭成员接受常规活疫苗没有禁忌症。

涉及工人免疫接种和免疫缺陷者的免疫接种更多信息，请参阅第3部分。

表1:慢性病患者的疫苗接种:非活疫苗

请注意，正文和表格中的信息是互补的，两者都应该使用。

涉及疫苗专用章节更多信息，特别是关于疫苗剂量、时间表和加强剂的信息。

表2:慢性病患者的疫苗接种:减毒活疫苗

请注意，正文和表格中的信息是互补的，两者都应该使用。

涉及疫苗专用章节了解更多信息，尤其是关于疫苗剂量、时间表和加强剂的信息。

章节修订方法

第3部分工作组对与胸腺功能相关的黄热病疫苗接种建议进行了文献综述。关于的部分内分泌和代谢疾病已更新，阐明有与胸腺功能异常(如胸腺瘤、胸腺切除术、重症肌无力)相关的胸腺疾病病史的人禁用黄热病疫苗。此前，YF疫苗在该人群中“不被普遍推荐”。

对个体进行免疫接种后注射部位压迫的持续时间出血性疾病接受长期抗凝治疗的个体被提出作为需要进一步评估的指南。先前的建议是在注射部位施加压力5-10分钟。我们进行了一项文献综述，以寻找证据，为在确定的群体中进行免疫接种后施加压力的持续时间提供建议。在Ovid MEDLINE、Embase、Scopus和PubMed上使用包括“免疫”、“疫苗*”、“抗凝剂”、“出血障碍或凝血障碍”、“压力”和“肌内注射”在内的关键词对1946年至2020年间发表的研究或报告进行独立和系统的搜索，产生了99篇关于出血障碍个体或接受抗凝剂个体免疫后对注射部位施加压力的出版物。搜索仅限于英语和人类研究的出版物。虽然与该主题相关的主要证据很少，但大多数出版物都提供了基于专家意见或Evans等人的主要研究结果的建议。该研究报告称，在血友病儿童接受乙肝疫苗注射后，使用23号针头并对注射部位施加1至2分钟的压力，153次肌肉注射中只有6次(4%)导致瘀伤，并且没有一名儿童需要凝血因子浓缩物治疗。文献审查的结果和提议的建议在工作组成员中传阅，他们同意在指定组中对注射部位施加≥ 2分钟的固定压力的建议。

使用搜索策略(疫苗或疫苗接种或免疫)搜索了与患有选定特定疾病的人的疫苗接种相关的出版物，以及(脾切除或脾缺失或脾功能低下或“慢性炎症性疾病”或风湿性或IBD或“肾病”或“肾病”或ESRD或糖尿病)。本次额外的文献综述旨在确定证据的变化或针对患有上述疾病的人的疫苗建议，但未发现任何新的发现，因此无法对相应章节进行进一步修订。

对“脾功能不全或脾功能低下”一节进行了修改，指出除了镰状细胞病或重型地中海贫血之外，还有其他与脾功能不全相关的情况值得关注。

更新了概述慢性病患者使用非活疫苗和减毒活疫苗建议的章节中的两个表格。这些表格的内容反映了本章正文中的一些信息，并包括额外的细节，旨在用作正文的补充资源。正文和表格的内容摘自中相应的疫苗特定章节第四部分公民身份与性别平等委员会和NACI的声明。

承认

加拿大公共卫生局(PHAC)在此感谢由D Moore(工作组主席)组成的第3部分工作组；NACI成员R Harrison、K . hil debrand和Susan Smith以及NACI联络代表A Pham-Huy和外部专家Deepali Kumar为修订这一章所作的贡献。第3部分工作组的PHAC成员包括C .詹森、N .穆罕默德、O .巴克利奇、E .艾布拉姆斯和L .科沃德。

选定的参考文献

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