How Human Conflict Accelerates Antimicrobial Resistance
人类冲突，从轻微的破坏到战争过于频繁的升级，使人类和环境达到极限。与此同时，微生物创造了一个同样具有破坏性的——但基本上看不见的——场景。
在人类冲突时期，感染在伤员和过度拥挤的人中猖獗，周围环境很可能被重金属和不安全的水污染，从而进一步传播疾病。与此同时，医院在资源有限的情况下努力挽救生命（例如，医务人员、药物和用品短缺），人们很难获得或根本无法获得医疗保健（如果/当可用时）。
简
而言之，冲突助长了感染在难以获得适当医疗保健的环境中不受控制的传播，从而导致在没有适当诊断和治疗的情况下滥用抗生素。这反过来又使病原体迅速产生抗菌素耐药性 （AMR）。
了解冲突地区导致抗微生物药物耐药性的因素可能很困难，并且需要时间来评估，因为可以理解的是，在分诊过程中研究并不优先。然而，回顾过去 20+ 年发生的冲突，会发现一些值得注意的趋势。
艰难的抉择：生命胜过抗微生物药物耐药性
在人类冲突时期，医疗专业人员面临着不可能的选择。例如，在加沙地带，已经筋疲力尽且资源不足的个人必须优先考虑在经常受到持续威胁或轰炸的地点立即进行救生干预。相反，可以花在确定适当的抗生素方案上的每一分钟都用于挽救肢体或生命，从而监测或解决抗微生物药物耐药性在战争期间可能传播的程度的能力有限。
研究支持了这一担忧：在2018年加沙的“回归大游行”抗议活动期间——这一事件的暴力程度远低于2023年开始的冲突——从伤者身上分离出来的微生物显示，与非伤者样本相比，特定抗生素的抗微生物药物耐药性增加了300%。虽然尚未获得数据，但目前的情况，伤亡和破坏规模更大，可能使抗菌素耐药性升级更加令人震惊。
抗生素混乱：过度使用导致抗菌素耐药性
当战争导致大范围感染、复杂伤口、卫生设施崩溃和供应链中断时，规范抗生素的使用几乎是不可能的。叙利亚就是一个鲜明的例子：2011 年内战爆发后，国内抗生素生产遭到破坏（此前满足了国家需求的 90%），超过 85% 的病例在没有处方的情况下出售抗生素。这种不受调节的分布为抗药性的发展创造了理想的条件。
在冲突肆虐的环境中过度使用抗菌素的影响也随着也门大环内酯类耐药霍乱弧菌分离株患病率的增加而得到认识。到2016年10月也门爆发霍乱疫情时，2014年9月开始的也门内战已经严重损害了本已脆弱的卫生系统，使超过1400万人获得医疗保健的机会有限，并为霍乱疫情的传播创造了理想的条件。
医生广泛使用大环内酯类药物来对抗也门的霍乱流行——该国历史上最大规模的霍乱流行——即使在世界卫生组织 2018 年大规模疫苗接种运动之后，霍乱仍在继续传播。到 2019 年初，所有测试的霍乱弧菌生物体都获得了一种新的质粒（移动遗传元件），该质粒对许多用于治疗霍乱的一线抗生素（包括大环内酯类药物）具有耐药性。疫情一直持续到 2022 年。
AMR 无国界
人口流离失所是抗微生物药物耐藥性在冲突地区以外扩散的另一个关键因素。自 2015 年以来，已有超过 300 万也门人流离失所，导致抵抗运动蔓延到新的地区。在接收来自伊拉克、利比亚、叙利亚和最近的乌克兰的难民的国家也出现了类似的模式——这是自二战以来欧洲增长最快的难民危机。
来自荷兰和德国的证据显示，在当前冲突期间流离失所的乌克兰人检测出多种耐药微生物 （MDRO） 呈阳性的比率明显高于来自同一地区的冲突前旅行者。这种模式表明，战争条件如何迅速改变地区抵抗状况。
加沙是一个独特的案例。大约有150万人流离失所;117,000 家医院用作避难所。仅希法医院大楼就收容了50 000多名国内流离失所者。三分之二的医院无法运作，而其余医院报告燃料短缺和缺乏医务人员。虽然我们还没有关于该地区耐药性扩散的数据，但上述情况创造了一个抗微生物药物耐药物耐药性可能蓬勃发展的环境。
环境加速剂
除了造成过度拥挤、无法获得医疗服务和人口流离失所的条件外，人类冲突还造成危险的环境污染。例如，基础设施破坏会破坏供水和卫生系统，为抗菌素耐药性微生物繁殖和传播创造宿主。在水和周围环境污染已经很高的地区，这种情况变得更加严重。例如，加沙地带 34% 的医院水样在 2023 年加沙战争之前就已经受到污染。
遭受重磅轰炸的地点也可能显示出重金属污染，这可能导致选择耐药病原体，包括鲍曼不动杆菌，这是一种因引起医院获得性感染而臭名昭著的机会性病原体。2022 年在乌克兰，鲍曼不动杆菌菌株对关键抗生素美罗培南和亚胺培南的耐药性分别增加了 72% 和 67%。
抗微生物药物耐药性是一项全球性挑战
抗微生物药物耐药性不仅仅是一个局限于冲突地区的局部问题，它代表着跨越国界的全球卫生安全威胁。然而，在微生物实验室活动受到干扰的冲突地区，它经常被受损的监测系统所掩盖。这表明，在冲突时期，抗微生物药物耐药性被严重低估、未被发现和未得到解决。
如果没有协调一致的国际应对措施，冲突加速的抗微生物药物耐药性将继续削弱我们治疗感染的能力，导致全球死亡率、发病率和医疗保健费用增加。对冲突的人道主义反应必须纳入抗微生物药物耐药性战略，即使在存在相互竞争的紧迫需求的情况下也是如此。这可以通过利用冲突前收集的有关当地抗微生物药物耐药性模式的现有数据来培训急救人员使用适当的抗生素（应包含在他们的应急包中）来实现。优先考虑国内流离失所者营地的清洁供水和废水管理也很重要。
此外，冲突后重建工作应重建强有力的抗菌药物管理计划和监测系统，可能借此在冲突期间人道主义组织的干预措施的基础上进行。例如，无国界医生在肯尼亚的电子临床决策支持系统（E-care）减少了50%的初级卫生机构中5岁以下儿童的抗生素处方，以及红十字国际委员会在黎巴嫩重建外科项目中实施的为期6年的抗菌药物管理计划（2015-2021年），该项目制定了专门的方案、实验室指导的处方和感染控制措施，可作为冲突后系统。
如果我们要为子孙后代保持最关键药物的有效性，那么与看不见的微生物敌人的战斗需要与战争的可见恐怖一样多的关注。
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