惠及众人 —— 人乳头瘤病毒（HPV）疫苗的群体层面影响

特蕾莎・M・因布尔贾（博士、公共卫生硕士）；雷切尔・A・卡岑埃伦博根（医学博士）

2019 年，全球范围内人乳头瘤病毒（HPV）导致女性新增癌症病例约 62 万例，男性新增癌症病例约 7 万例 ¹。在 HPV 疫苗推广前的未接种人群中，超过 80% 有性生活的人在一生中会感染 HPV²。HPV 相关癌症的高风险人群包括免疫系统较弱者、有多个性伴侣者以及吸烟者。过去 17 年间，已有超过 5900 万名女性接种了 HPV 疫苗 ¹。群体层面研究表明，该疫苗安全性良好，在预防 HPV 感染、癌前病变及宫颈癌方面效果显著 ³⁴⁵⁶。

DeSieghardt 及其同事的研究（发表于本期《美国医学会杂志・儿科》）在研究人群和方法上具有独特性：该研究采用类实验设计，通过医疗记录验证 HPV 疫苗接种情况，证实了在高风险人群中推广 HPV 疫苗后的真实世界有效性及群体保护作用⁷。2006 年至 2023 年，13-26 岁女性青少年及年轻成人的 HPV 疫苗接种率从 0% 升至 82%。研究人员通过倾向得分匹配平衡不同波次数据的差异，结果显示，在其开展的 6 项横断面监测研究中，接种疫苗的女性显著获益：检测出的二价 HPV 疫苗覆盖型别（2vHPV）减少 98.4%，四价 HPV 疫苗覆盖型别（4vHPV）减少 94.2%，九价 HPV 疫苗覆盖型别（9vHPV）减少 75.7%。有趣的是，即使是未接种 HPV 疫苗的女性，检测出的 2vHPV 和 4vHPV 疫苗覆盖型别也分别减少了 71.6% 和 75.8%。

该研究指出，接种与未接种 HPV 疫苗的女性中，4 种 HPV 疫苗覆盖型别（6、11、16、18 型）的阳性率均大幅下降，这与研究人群中极高的疫苗接种率密切相关 —— 该接种率甚至高于美国普通人群。尽管美国早期数据显示，20 岁出头的未接种疫苗女性中，HPV 疫苗覆盖型别的检出率有所下降，但降幅远不及本研究所述⁸。这可能是因为在量化人群达到的相对群体免疫水平时，接种率是关键变量，且许多群体免疫研究纳入的队列涵盖了不同接种状态的人群⁹。本研究样本 82% 的接种率高于 2023 年《全国青少年免疫调查》数据：该调查显示，13-17 岁女性青少年中，仅 78.6% 至少接种过 1 剂 HPV 疫苗，完成全程接种的比例仅为 64.0%¹⁰。因此，在多数女性完成疫苗接种的人群中，形成强效群体免疫是合理的。这些数据证实，在 HPV 疫苗推荐接种的前 17 年里，特定队列人群通过接种已获得显著成效。

若进一步关注 HPV 疫苗的直接与间接受益者，需注意 DeSieghardt 及其同事的这项纵向研究仅纳入了女性。其他多项关于 HPV 疫苗直接与间接保护作用的研究，在相似年龄队列中既纳入了普遍被建议接种 HPV 疫苗的女性，也纳入了因国家指南未推荐而未接种的男性。HPV 疫苗已为异性伴侣提供了显著的保护作用及群体免疫效应，还带来了更广泛的间接保护。澳大利亚早期研究便证实了这一点：针对女性的 HPV 疫苗接种建议，甚至让男男性行为的年轻男性同伴也获得了一定益处 ¹¹。如今，DeSieghardt 及其同事的研究进一步证实，该队列中的女性也获得了长期间接益处。

HPV 感染传染性强，因此，不仅需证实 HPV 疫苗的一级预防作用（直接预防感染），证实其二级和三级预防作用（间接保护）也具有重要意义。对于本研究纳入的、可能从疫苗中获益的年龄队列，考虑其性行为传播模式时，这一点尤为重要。青少年的性网络通常与成人不同，可描述为通过社区延伸的长链状关联结构 ¹²。在 HPV 预防背景下，这意味着个体无需与他人有直接性伴侣关系（二级预防层面），即可从 HPV 疫苗接种中获益 —— 青少年可能通过不断延伸的关联链（三级预防层面）相互产生间接关联，无论其是否知情。随着这些网络和关联链在其成年后不断扩大延伸，青少年时期实现的高 HPV 疫苗接种率，或许能为更广泛的人群减少感染、癌前病变及新增癌症病例。

本研究聚焦于接种疫苗的女性；但在 2009 年后的队列中，少数未接种疫苗且未检测出 HPV 感染的女性，可能从男性伴侣的疫苗接种中获得了二级预防益处 ——2009 年恰逢美国食品药品监督管理局（FDA）批准男性接种 HPV 疫苗。显然，在美国，男男性行为的年轻男性也能从无性别差异的疫苗接种建议中获益。目前尚不清楚的是，在男性性网络可能比女性更广泛的文化或国家中，男性接种疫苗是否会对普通人群产生影响。由于本研究在单一地点开展（该地点更易形成共同的性网络），因此，记录这种二级和三级群体免疫效应能否在其他人群中显现，具有重要意义。

本研究中的大多数女性参与者，可能通过医疗补助计划（Medicaid）或儿童疫苗计划（Vaccine For Children）使用公共资金接种疫苗。成年后，该人群 HPV 相关癌症的发病率和死亡率往往更高，因此，疫苗接种不仅是挽救生命的项目，也是节省成本的有效举措。HPV 疫苗接种可根除宫颈癌的根本病因，从而有望显著缩小癌症发病率和死亡率方面的健康差距。密切监测疫苗接种率可能出现的下降及其后续影响，至关重要。

一级预防保健服务的中断（如新冠疫情、诊所可及性降低、保险覆盖范围变化或国家指南更新），可能导致 HPV 疫苗接种率下降。从本研究中可推断，最后一个队列可能经历了预防保健中断，导致未接种人群获得的保护作用减弱。这或许预示着，若未来疫苗接种率下降，可能会出现类似情况。研究表明，需达到 80% 的 HPV 疫苗接种率才能维持群体免疫 ¹³，因此，在制定美国宫颈癌消除目标时，需考虑预防保健中断可能带来的影响。

从群体保护角度来看，这些发现令人鼓舞，尤其对于面临体系性问题、疫苗供应短缺或未推行无性别差异接种建议的国家而言。我们已看到 HPV 疫苗接种在降低宫颈癌发病率方面为所有人带来的益处，但未来若 HPV 疫苗接种建议发生变化（如转为单剂接种建议），我们仍需密切监测群体免疫水平。

DeSieghardt 及其同事的研究结果，为实现世界卫生组织（WHO）的宫颈癌消除计划提供了颇具前景的数据，但这些成果不仅源于疫苗本身，更源于疫苗的推广接种。我们在持续推进工作的过程中绝不能自满；相反，科学界应积极扩大疫苗接种相关项目的规模，并持续监测 HPV 疫苗接种的群体层面覆盖率及效果。