1.1. 乙型肝炎病毒和甲型肝炎病毒感染的流行病学和疾病负担

2022 年，30 个欧盟/欧洲经济区（EU/EEA）国家报告了 28,855 例乙型肝炎病毒（HBV）感染病例，其中急性病例 1,971 例（7%），慢性乙型肝炎病例 11,388 例（40%）（其余病例报告为“未知”或无法分类）[6]。在世卫组织欧洲区域，每年约有 19,000 例新发病例，并有 43,000 人死于感染并发症[7]。尽管 2010 年至 2019 年间，欧洲报告的急性乙型肝炎新发病例数下降了 22%[8]，但该地区仍有约 360 万人患有慢性乙型肝炎病毒感染[9]。此外，2019 年报告了 9,000 例与乙型肝炎病毒相关的肝癌死亡病例[8]。欧盟/欧洲经济区国家普通人群中乙型肝炎表面抗原（HBsAg）的流行率在 0.1%至 3.8%之间[9,10]，近期估计平均流行率低于 1%[10,11]。值得注意的是，欧盟/欧洲经济区国家某些移民人群的流行率较高，在 0.9%至 31.7%之间[9]。

过去二十年间，欧洲甲型肝炎的流行病学发生了变化，男男性行为者（MSM）和老年人比旅行者和儿童更容易受到影响；此外，由于大多数欧洲国家的血清阳性率较低，很大一部分人群仍然易受甲型肝炎病毒感染及其后遗症的影响[12]。近年来，欧洲甲型肝炎的发病率呈下降趋势，从 2018 年报告的 14,999 例降至 2022 年的 4,548 例，大多数国家的甲型肝炎流行程度较低[13]。这种下降可能归因于 COVID-19 大流行期间实施的社会隔离措施和旅行限制、2017-2018 年大规模疫情后人群免疫力的提高，以及人们意识的增强和预防措施的推广，包括高危人群的疫苗接种率提高[13-17]。然而，疫情仍在持续爆发，尤其是在高危人群中（例如国际旅行者、男男性行为者、无家可归者、艾滋病毒感染者、注射吸毒者和老年人），这表明欧洲的疫苗接种策略可能并不理想。此外，各国的发病率和高危人群也存在差异，其中东欧受影响最为严重[18]。

过去十年，欧洲病毒性肝炎的流行病学模式部分受到来自高流行地区（例如撒哈拉以南非洲）的大规模移民潮的影响[19]。据报道，出生于高流行地区的难民、寻求庇护者和移居欧洲国家的移民中，乙型肝炎病毒（HBV）的感染率很高[11,20-24]。甲型肝炎的感染和暴发在这些人群中也很常见[25-28]，并且与恶劣的生活条件和低疫苗接种覆盖率有关[25]。移民群体尤其脆弱且难以接触，因此在制定旨在实现世卫组织全球消除病毒性肝炎目标的国家卫生政策时，应将他们纳入考虑范围。此外，乙型肝炎病毒（HBV）和甲型肝炎病毒（HAV）仍然是欧洲移民急性肝炎的常见病因，这可能是由于其原籍国缺乏或 HBV 和 HAV 疫苗接种计划覆盖率低所致[29]。

为与世卫组织全球战略保持一致，世卫组织欧洲区域制定了一项卫生部门应对行动计划，旨在到2030年消除病毒性肝炎（重点是乙型肝炎）在欧洲区域的公共卫生威胁。该计划旨在通过确保公平获得推荐的预防、检测、护理和治疗，降低病毒性肝炎的传播、发病率和死亡率[18,30]。实现这一目标的关键步骤包括：建立准确的监测系统；改善并公平地提供诊断和治疗；为儿童接种乙型肝炎疫苗；预防母婴传播；减少对弱势群体的污名化和歧视；以及制定国家消除肝炎目标[31]。

1.2. 乙肝疫苗和甲肝疫苗

欧洲目前已有多种安全性良好且疗效确切的乙肝疫苗和甲肝疫苗[32-34]，包括单价疫苗、二价疫苗（甲肝/乙肝）和含乙肝疫苗的六价疫苗[3,35-37]。一项数学模型研究表明，1990年至2020年间，全球乙肝疫苗接种计划估计避免了3.1亿例慢性乙肝新发病例[38]。此外，一项近期模型研究估计，2000年至2019年间，全球98个国家的乙肝疫苗接种计划避免了64万例死亡，其中包括27万例5岁以下儿童死亡；2000年至2030年间，估计避免了2200万例全球死亡，其中包括50万例5岁以下儿童死亡[39]。两种重组乙肝疫苗已证实具有可接受的安全性、有效性和长期保护作用，在婴幼儿中血清保护率≥96%，在健康成人中≥90% [40–42]。此外，基于长期研究，乙肝疫苗可提供至少40年的保护，甚至可能终身有效 [37,43]。灭活和减毒活甲肝疫苗也具有高度免疫原性和有效性，血清转化率达83–100%，疫苗效力达90–100%；此外，单剂即可提供长期免疫力 [44–47]。

世界卫生组织强调疫苗接种是预防病毒性肝炎的基石。截至 2023 年底，已有 190 个世卫组织成员国推行了婴儿乙肝疫苗普遍常规接种（URV），全球疫苗接种覆盖率估计达到 83%（三剂疫苗）[48]。随着儿童乙肝疫苗常规接种的推行，5 岁以下儿童慢性乙肝病毒感染的患病率从疫苗接种前的约 5%下降到 2019 年的不足 1%[2]。然而，成人疫苗接种覆盖率仍然很低，导致乙肝负担沉重，尤其是在高危人群和移民群体中[49]。例如，在美国，2018 年报告的成人（≥19 岁）乙肝疫苗接种覆盖率（≥3 剂）为 30%，而 50 岁以上人群的覆盖率仅为 19%[50]。此外，88% 的新报告慢性乙型肝炎病例发生在 30 岁及以上的人群中 [51]。为了解决这个问题并提高疫苗接种覆盖率，美国免疫实践咨询委员会 (ACIP) 最近更新了乙肝疫苗接种建议，将 19 至 59 岁的成年人纳入其中 [52]。

同样，由于成人甲型肝炎疫苗接种率低，且人群对甲型肝炎病毒（HAV）感染的易感性高，导致疫情暴发，甲型肝炎仍然是美国的主要公共卫生问题[53]。2021 年，19 岁及以上成年人的甲型肝炎疫苗接种率（≥1 剂）为 24.8%[54]。尽管 2022 年新报告的甲型肝炎病例数较 2015 年下降了近 60%，但仍比 2015 年高出 1.6 倍，主要影响 30-39 岁人群[55]。此外，自 2016 年以来，吸毒者或无家可归者之间因人际传播而导致的多起疫情暴发，标志着美国甲型肝炎流行病学发生了转变[56]。因此，美国卫生与公众服务部和疾病控制与预防中心呼吁到 2025 年将新发甲型肝炎病毒感染病例减少 40%，到 2030 年减少 65% [57,58]。为了实现这些目标，免疫实践咨询委员会 (ACIP) 建议对所有 12 至 23 个月大的儿童进行常规甲型肝炎疫苗接种，并为 2 至 18 岁的儿童和青少年进行补种，同时建议对有甲型肝炎病毒感染或重症风险的成年人进行疫苗接种 [53]。

尽管免疫接种是预防乙肝病毒（HBV）和甲肝病毒（HAV）感染最有效的策略，但欧洲各国的疫苗接种建议和覆盖率各不相同，许多国家仍然面临着严重的慢性乙肝疾病负担[18]。在欧盟/欧洲经济区，27 个国家建议儿童接种乙肝疫苗（丹麦、芬兰和冰岛没有国家级的乙肝疫苗接种政策），但只有 10 个国家达到了世卫组织欧洲区域办事处设定的到 2025 年疫苗接种覆盖率达到 95%的中期目标[9]。此外，确保重点人群（例如注射吸毒者和医护人员）的成人能够获得疫苗接种是乙肝预防策略的关键要素，但这些人群的疫苗接种率数据有限。同样，尽管大多数欧盟/欧洲经济区地区的甲肝流行率较低，但仍有相当一部分人口易感甲肝病毒，并可能出现疫情暴发[59]。虽然甲肝死亡率较低，但住院率和发病率仍然很高，尤其是在欧洲各地都建议接种疫苗的高危人群中[12,60]。

在欧洲，只要有价格合理、安全性良好且疗效确切的疫苗，消除乙肝病毒（HBV）和甲肝病毒（HAV）的传播是完全可以实现的。提高疫苗接种覆盖率和疫苗可及性是消除病毒性肝炎战略的关键要素。欧洲目前已有乙肝疫苗和甲肝疫苗，但接种率仍然很低，各国的疫苗接种建议也存在差异。欧洲现在应该考虑修订疫苗接种政策，以加快消除病毒性肝炎的进程。虽然许多欧洲国家已经制定了国家肝炎消除计划，但其他一些国家进展缓慢。这些国家需要重新审视并加强其国家目标和疫苗接种战略，以推进消除病毒性肝炎的进程[61]。

2.1 概述

专家们一致认为，乙型肝炎是欧洲一项重大的公共卫生问题，需要加强监测，在欧洲范围内统一报告，并落实疫苗接种建议。此外，还需要对医护人员进行乙型肝炎风险方面的医学教育，并提高他们对疫苗接种指南的认识。欧洲各国的监测系统差异很大，一些国家仅报告急性或慢性乙型肝炎病例，且病例定义各不相同（2012/2018 年欧盟标准、2008 年欧盟标准或各国标准）[6]。这凸显了在欧洲范围内采用标准化报告和病例定义的必要性。

作为欧洲抗癌计划的一部分，欧盟委员会近期提出了一项建议，旨在通过支持欧盟成员国提高疫苗接种率来降低乙肝病毒（HBV）相关肝癌的负担[62]。相关策略包括改进疫苗接种覆盖率的监测和报告，加强各国为实现世界卫生组织 2030 年目标（儿童三剂疫苗接种覆盖率达到 95%）所做的努力，以及鼓励高覆盖率国家与其他国家之间交流最佳实践。虽然欧洲大多数已引入儿童乙肝疫苗（URV）的国家的疫苗接种覆盖率较高，但一些国家报告称，自 2019 年以来，接种覆盖率有所下降，这可能是由于新冠肺炎疫情及其相关的公共卫生措施，以及家长对疫苗犹豫情绪的增加所致[63]。因此，有必要在欧洲范围内改进儿童乙肝疫苗（URV）的实施，并为婴儿时期错过早期接种的较大儿童和青少年制定补种策略，同时协调疫苗接种建议。此外，医护人员应将为旅行儿童接种乙肝疫苗作为一项标准护理措施。需要继续通过对家长和医护人员进行教育来维持较高的儿童乙肝疫苗接种率。

2.2. 成人和高危人群的疫苗接种建议

在欧洲，一些国家建议未在儿童时期接种过乙肝疫苗的成年人和/或因个人、旅行或职业因素而处于高危人群接种乙肝疫苗，而另一些国家则没有针对成年人的具体接种建议[63,64]。然而，高危成年人的接种率可能低于欧洲疾病预防控制中心的报告（例如，注射吸毒者：18.2%–84.0%；医护人员：15.1%–100% [9,65]），因为这些高危人群难以识别。像美国那样，向所有未接种乙肝疫苗的成年人提供疫苗接种，是克服覆盖这些高危人群挑战的一种策略。新的政策和策略可以为感染乙肝病毒后最易患重症的老年人提供普遍保护。与要求提供风险史相比，普遍接种乙肝疫苗的成人政策可以简化医护人员的实施工作，也更容易被患者接受。然而，我们需要制定具有成本效益的策略来评估针对老年人群的接种计划，尤其是在低流行国家。然而，鉴于乙肝疫苗安全性良好且能提供终身保护，为所有希望预防乙肝的成年人提供乙肝疫苗接种是合理的。事实上，美国免疫实践咨询委员会（ACIP）早在 2006 年就首次建议所有希望预防乙肝的成年人接种乙肝疫苗[66]。为了实现世界卫生组织提出的 2030 年欧洲消除病毒性肝炎的目标，欧洲各国可以更新并积极推广本国的乙肝疫苗接种策略。

另一个与高危成人乙肝疫苗接种率不足相关的问题是公众、高危患者和医护人员对乙肝及其疫苗益处的认知不足。近期一项欧洲医护人员调查显示，虽然大多数医护人员了解并遵循国家疫苗接种建议，但许多人由于认为风险较低而不建议高危患者接种乙肝疫苗[67]。此外，缺乏相关知识的医护人员可能没有时间仔细阅读这些建议，而且建议本身的复杂性也可能构成障碍[68]。医护人员可能也会犹豫是否为患有污名化疾病的患者提供疫苗接种，因为识别“高危”患者需要询问一些可能涉及生活方式和性行为的敏感个人问题。此外，成年人通常不了解乙肝及其传播风险，也不认为自己属于高危人群，或者不愿被归类为高危人群，这使得识别此类患者变得更加复杂。例如，在美国基于人群的调查中，32%至50%的乙肝病毒感染者表示知道自己已被感染[69,70]。此外，一项针对美国医护人员的调查发现，68%的医生认为患者不披露风险因素是疫苗接种的障碍，44%的医生表示没有足够的时间进行常规的患者风险评估[71]。在美国，乙肝疫苗接种建议最近进行了修订，取消了接种前风险评估，以简化成人疫苗接种策略[52]，并承认社会歧视以及临床医生评估众多风险因素的负担是主要的实施障碍[72]。

由于部分高危人群不经常就诊于全科医生/家庭医生，因此应考虑将药房或社区中心等其他疫苗接种场所作为替代选择，因为这些场所曾在新冠疫情期间成功参与了检测和疫苗接种工作[72]。尽管药房可能面临疫苗供应不足​​以及工作人员对乙肝疫苗接种建议了解有限等挑战，但其作为便捷疫苗接种场所的重要性足以证明克服这些障碍的必要性。提高疫苗接种的便利性、公众意识和需求是提高欧洲成年人疫苗接种覆盖率的关键。

提高公众对乙肝疫苗预防可降低肝细胞癌发病率的认识，可能是提高疫苗接种覆盖率和减轻乙肝负担的又一潜在途径，这可能对患者产生更强、更有说服力的影响。欧盟委员会近期提出的建议强调，应开展公众宣传活动，准确传播乙肝疫苗作为癌症预防工具的信息，并强调现有疫苗的安全性和有效性[62]。此外，该建议还建议所有欧盟成员国向所有人免费或全额报销乙肝疫苗。目前，一些欧洲国家不报销乙肝疫苗费用，是高危成年人接种乙肝疫苗的主要障碍。在英国、德国和意大利，部分高危人群可免费接种乙肝疫苗[73-75]，而在法国，部分高危人群的乙肝疫苗接种费用可部分报销[76]。

目前，来自乙肝病毒（HBV）高流行国家的移民在易感人群中占有相当大的比例。由于语言障碍和缺乏与医护人员的定期接触，这一群体难以接触[19]。近年来，在来自高流行地区的移民和难民中观察到较高的 HBV 感染率（高达 33%）[10,11,20,21,24,63,77-82]，其中东非移民的感染率最高（56%）[77]。这些人群面临慢性 HBV 感染的风险。近期一项针对欧洲儿童和孕妇移民人群中 HBV 流行和传播情况的系统性综述表明，患有慢性乙型肝炎的儿童可能具有较高的病毒载量和 HBsAg 阳性，因此存在将病毒传染给他人的风险；同样，无法获得国家孕期筛查项目的孕妇移民也可能增加 HBV 的母婴传播[83]。由于移民群体受乙型肝炎的影响尤为严重，因此需要制定策略，以确保有效识别高危移民群体，以便进行筛查、疫苗接种和获得医疗保健服务[19,21,84-87]。这些策略可以包括：让社区代表参与筛查项目、疫苗接种活动和转诊服务；提供经济支持；促进医疗服务的连续性；提高公众对难民/移民健康的认识；以及消除围绕这些群体的歧视[87,88]。

3.1 概述

专家们一致认为，甲型肝炎疫情在欧洲仍然是一个公共卫生问题，因为欧洲各国已报告了多起疫情，主要集中在男男性行为者（MSM）群体中[89-91]。其中，葡萄牙近期爆发的 MSM 人群中甲型肝炎疫情，确诊病例达 71 例，但与任何旅行史均无关联，这表明近年来甲型肝炎病毒株一直在 MSM 人群中低水平传播。尽管葡萄牙建议 MSM 接种甲型肝炎疫苗，但在此次疫情中，仅有一例病例有接种记录[89]。这一案例表明，需要在国家和国际层面加强甲型肝炎监测，并更新针对高危人群和普通人群的疫苗接种建议。协调欧洲各地的接种建议有助于增强人们对疫苗接种策略的信心。

欧洲医护人员目前对甲型肝炎及其预防建议的认识不足。在欧洲，一些低流行或中等流行国家已引入儿童甲型肝炎疫苗（HAV URV），而大多数国家仅针对特定高危人群、前往甲型肝炎流行地区的旅行者和/或疫情控制人群提供疫苗接种[18,92]。然而，这些建议的了解程度和执行情况尚不明确，欧洲各地的疫苗接种覆盖率数据也十分匮乏。此外，尽管已有有效的甲型肝炎疫苗，但疫情仍时有发生，甚至影响到建议接种疫苗的人群。最后，人际传播或食源性感染的数量也在增加[12]。这凸显了改进甲型肝炎疫苗接种建议并将其推广至更多高危人群的必要性。

3.2. 成人和高危人群的疫苗接种建议

专家认为，各国政府应以流行病学数据和成本效益考量为指导，更新国家指南，确保所有高危人群均被推荐接种甲型肝炎疫苗。此外，欧洲各国应酌情协调甲型肝炎疫苗接种建议。健康促进活动可以提高公众对甲型肝炎疫苗接种政策和接种益处的认识。近期疫情也凸显了高危人群接种甲型肝炎疫苗的益处。成人疫苗接种建议应扩大范围，纳入更多人群，特别是受近期欧洲疫情影响的人群[12]。在美国，曾考虑建议餐饮服务人员接种甲型肝炎疫苗，但由于大多数病例与该群体无关，且考虑到员工流动率高，最终并未实施[53,93-96]。然而，欧洲的情况可能有所不同，许多餐饮服务人员长期从事餐饮业，他们可能受益于职业性甲型肝炎疫苗接种。

与乙型肝炎病毒（HBV）不同，甲型肝炎病毒（HAV）疫苗接种计划（URV）可能并非在 2030 年前消除病毒性肝炎的最佳策略。在美国，由于儿童接种了 URV，甲型肝炎的发病率有所下降，但相关住院和死亡的平均年龄却有所上升[97]。根据世界卫生组织（WHO）的建议，在以下情况下，可以考虑将 HAV URV 纳入国家免疫规划：儿童、青少年或成人甲型肝炎发病率上升；甲型肝炎流行程度从高流行过渡到中等流行；或者甲型肝炎疫苗接种具有成本效益[3]。例如，在美国，成本效益分析支持儿童接种 HAV URV[98]，而在另一个甲型肝炎低流行国家，如比利时，则不具有成本效益[99]。然而，在评估特定国家甲型肝炎疫苗接种的成本效益时，需要考虑多种因素，包括疾病发病率、疫苗价格和接种计划，以及社会成本[100]。然而，虽然在儿童中，尤其是在甲型肝炎病毒（HAV）中度流行地区以及从高流行地区过渡到中度流行地区的儿童中，使用常规轮状病毒疫苗（URV）可能具有成本效益，但在低流行地区，针对特定高危人群进行定向免疫接种似乎更可行且更合适[3,47,101-104]。在欧洲，应加强基于风险的接种建议，以提高高危人群的疫苗接种覆盖率。将高危成人的疫苗接种程序从两剂简化为单剂程序可以提高疫苗接种覆盖率。然而，通常建议接种两剂以确保持续、持久的保护[3]。此外，尽管单剂甲型肝炎疫苗可提供较高的保护率[105]，但缺乏成人长期保护的数据。

甲型肝炎病毒（HAV）感染在移民、寻求庇护者和难民营中较为常见，欧洲也曾报道过这些人群中的疫情暴发[25,27,28,105]，这主要是由于生活和卫生条件恶劣以及医疗资源有限所致。虽然感染通常局限于收容机构，但也曾报道过继发病例或社区传播[25-27]。除乌克兰外，欧洲的大多数移民、难民和寻求庇护者来自甲型肝炎高流行国家，例如叙利亚、伊拉克、厄立特里亚和索马里[106,107]。在难民营和社区收容所中，甲型肝炎的防控可能面临巨大挑战，从而增加感染和疫情暴发的风险[106,108,109]。值得注意的是，儿童无症状甲型肝炎可能导致病毒进一步传播和疫情暴发[110]。这强调了加强对难民/移民营地或收容所中的移民、难民和工作人员/志愿者的甲型肝炎疫苗接种策略和医疗保健的重要性，因为这些地方卫生条件差，容易导致甲型肝炎疫情爆发。

3.3. 旅行者甲型肝炎疫苗接种建议

医护人员应考虑为所有前往甲型肝炎病毒（HAV）感染高风险国家/地区的成人和儿童接种 HAV 疫苗。尽管在 COVID-19 疫情期间旅行相关病例显著减少[13]，但近年来，旅行仍然是欧洲 HAV 感染的一个风险因素，旅行相关病例的比例一直保持稳定。此外，一项基于 GeoSentinel 监测网络数据库的最新研究分析了 2008 年至 2020 年间 254 例 HAV 感染的国际旅行者，结果显示，虽然大多数甲型肝炎病例发生在 HAV 中高流行国家，但也有 6%的感染发生在低流行国家，其中 3%发生在西欧[111]。

一些欧洲地区，例如某些地中海国家，被认为是甲型肝炎病毒（HAV）的流行区，这可能对游客构成风险[112]。该地区近期甲型肝炎病例的增加，主要通过食物、水和难民营传播，表明需要采取特定的控制策略，例如为旅行者和难民接种疫苗以预防疫情爆发。提高医护人员对旅行相关疫苗接种重要性的认识至关重要，因为他们是行前健康咨询的主要来源[113]。然而，医护人员可能会忽略看似低风险目的地的甲型肝炎疫苗接种信息，而旅行者可能由于不了解特定国家的甲型肝炎感染风险而不寻求行前医疗建议。药剂师和旅行社/公司可以向高危人群和旅行者推广甲型肝炎疫苗接种，和/或将他们转介给医护人员或旅行诊所。在英国，一些药房提供专家咨询和旅行疫苗接种服务，包括甲型肝炎疫苗，而无需正式的员工培训[114,115]。其他国家，例如瑞士、加拿大和美国，要求由经过培训和认证的药剂师提供甲型肝炎疫苗接种和旅行建议[116-118]。一项近期系统评价显示，超过 94%的患者对药剂师管理的旅行健康服务感到满意，并且对疫苗接种建议的接受度也很高[119]。药剂师参与欧洲各地的 COVID-19 疫苗接种工作，提高了疫苗的可及性和接种率，并受到民众的高度赞赏[120,121]。这表明药剂师在提供旅行健康服务（包括甲型肝炎疫苗接种）方面具有巨大潜力。 加强药剂师在欧洲甲型肝炎免疫接种中的作用，并确保他们接受甲型肝炎疾病和疫苗接种建议方面的教育和培训，可以改善人们获得旅行前咨询和预防措施的机会。